Entre montañas y hospitales.

В четверг в SEM ничего толком интересного и не было… 1. «Без сознания», который был в сознании, но глубокой деменции 2. «Без сознания» который отменился 3. Геморрагический инсульт (всегда странно слышать такие диагнозы, которые предполагают после телефонного звонка) Пациент алкоголик, 60 лет, принимает acenocumarol по поводу механического клапана, найден лежащим на полу. Час назад был нормальный, вроде как не пил. В сознании, но сначала будто бы казалось гемипарезия справа. И запах алкоголя. Но клялся и божился что не пил )) И квартира, в старом здании, каких еще много в Барселоне, с кривой лестницей и узкими пролетами. То есть спустить сидя двумя техниками почти невозможно… Вызвали bomberos, они там намутили систему верёвок и цепей, чтоб спустить на три этажа. В итоге КТ нормально, анализы нормально… 4. Остановка сердца Вот мне кажется одно из самых сложных «на улице» решить кого не реанимировать… Если пациент палиативный, или категоризирован как MACA в atencion primària (Malalt Crónica Avanzada на каталанском) - то есть пациент смерть которого в ближайшие месяцы ожидаема, тут понятно, что не стоит. Но не всегда есть данные… Пока ехали, смогла зайти в историю этого пациента - 80 лет, паркинсонизм, дисфагия, Barthel 55, ждёт места в резиденцию. Но вроде как явного повода не реанимировать нет 🤷🏻‍♀️ Непонятно что делать… Когда зашли в квартиру - его качала внучка. И тут я не поняла в какой момент остальные поняли, что он не в остановке - потому что я сразу не поняла, почему мы не продолжаем качать… Точнее первый момент я подумала, что врач, мой тутор, сказал внучке перестать качать, потому что решил не реанимировать… И я пошла смотреть признаки жизни, и увидела что дышит, и реагирует на болевые стимулы. То есть был видимо просто синкопе. Мы его посадили, все параметры прекрасны, поговорили немного о жизни, и уехали. 5. Ножевое в шею в центре Барселоны (в 18.00 вечера 😳) Молодой марокканец, автор ножевого вроде тоже марокканец. Помимо ранения еще укус в руку… Но ранение без активного кровотечения, справа сзади шеи. Хоть и казалось что глубокое. Затампонировали рану гемостатиком и отвезли в больницу. Главный вывод - работа в Барселоне довольно сильно отличается от наших деревень. Там гораздо больше амбулансий с врачами, и их активируют на всякую ерунду. Но едешь один. В Жироне почти всегда вместе с básica (амбулансия с двумя техниками, которые приезжают чаще первые, и оценивают нужен ли врач. Плюс приносят кислород и материал)

Сегодня на практике в SEM. Точнее это уже не совсем практика, а некая передконтрактная проверка… То есть я вроде как должна работать под присмотром… На unidad в Барселоне, в hospital Sant Pau (на фото. Кстати в нем родилась Ульяна) Напряжения добавляет то, что врач сегодня со мной был лет 10 главным в SEM по Барселоне… Но сейчас в Барселоне народа мало, и работы соотвественно мало. Пока было только 3 вызова, и один из них по дороге отменили. Первый: без сознания (был в сознании и в нормальном состоянии, просто сильно пожилой и в деменции). Потом еще «без сознания», которые отменили по дороге. И потом еще без сознания, где часа два проводились с эвакуацией из квартиры, с bomberos (пожарными). Но по мед части делать ничего нигде не надо было…

Лошади же не дают скучать, ага. С утра поездили немного верхом, когда вернулись Суа вошла в паддок в дурном настроении, и ей под копыта подвернулась Бамбола. И так она ей неудачно врезала, что попала прямо по артерии (по анатомии видимо a. safena). Открылас небольшая рана, но с хорошим таким артериальным кровотечением… которое я заткнула пальцем. То еще то развлечение сидеть между задними ногами кобылы которая не стоит на месте, и прижимать артерию… Потом меня сменила Ульяна, я сбегала за материалом для повязки. Прихватила на всякий случай жгут, правда не знаю, удалось бы его наложить на заднюю ногу лошадь. И позвонили ветеринару. Пока она доехала под повязкой кровотечение уже остановилось. Рана совсем маленькая, но в ужасно неудобном месте, незашить. На всякий случай наложила две скобки, почти декоративные Поняла, что плохо готова к оказании первой помощи, по материалу Надо собрать сумку, ветеринарную и человечью. У меня была, с салфетками и бинтами, но все использовали на разбитые колени (мото и велосипед)

Надеюсь что все пойдет по плану и не сорвется моя поездка в Португалию в сентябре на европейский курс ATAM, по трудным дыхательным путям (видеоларингоскопия, фибробронхоскопия, надгортанные устройства, оксигенация и вентиляция, экстубация, eFONA/крикотиреотомия, чрескожная трахеостомия, УЗИ дыхательных путей и симуляция сложных клинических сценариев). Пока повторяю теорию. Vortex approach наверное же все знают? http://www.vortexapproach.org/ Ну и вот когда ты уже падаешь в водоворот, там и поджидает крикотиреотомия. Формула vortex: 3 lifelines × до 3 оптимизированных попыток → все best efforts исчерпаны → CICO → Neck Rescue. В основном используется две техники: 1. Хирургическая: скальпелем делаем горизонтальный разрез через перстневиднощитовидную мембрану, расширяем его до хрящей, поворачиваем скальпель на 180° и расширяем в противоположную сторону. Не вынимая скальпель вводится Frova, и далее по frova заводится трубка (6) Если мембрана плохо пальпируется, особенно при ожирении или выраженном отёке шеи, сначала делают вертикальный кожный разрез, пальцем находят гортань и мембрану и уже затем вскрывают её поперечно. (Потом в комментариях оставлю картинки) 2. Пункционно-дилатационная крикотиреотомия — Seldinger/Melker Находим мембрану, аспирируем шприцом с физ раствором, когда воздух - проводник, расширяем, и потом канюля. Пока на трупах и манекенах хирургический мне показался проще и быстрее. Ну или еще есть jet ventilation через внутривенный катетер.

Если меня возьмут, я бы брала пару дежурств в месяц. Больше по времени сложно организовать )) Но тогда я сохраню контакт с urgencias и буду набираться опыта в до госпитальном этапе. И если по бумагам в какой-то момент накроется анестезиология (из-за отсутствии омологированной в Испании специальности), тогда у меня будет не менее привлекательный запасной вариант. Собеседование было кстати непростое… Не сколько по клинической части, сколько по второй… я думала, то по ней облажалась, и не прошла… По клинике спрашивали: - Политравма (сбитый велосипедист agitado) - IMV / incidente con múltiples víctimas — METHANE, START, PMA, sectorización, hospital útil, evacuación. - Судороги у ребёнка - Приступ астмы у ребёнка 8 лет, параметры вентиляции если интубировал - Обострение EPOC, в том числе показания и параметры VMNI - Беременная 37 недель с судорогами — по прибытии Глазго 4. Поставили меня в тупик, чем бы я еще лечила (после интубации и магния). Потом уже сообразила, что наверное хотели чтоб если сохраняется высокое давление, снижать его… Или даже не знаю что еще И вот вторая часть, более сложная… Причем я заранее пыталась подготовиться, что могут спрашивать: про лидерство, про мед ошибки, и т.д. И все равно вопросы оказались для меня неожиданными 😂 Причем сказали приводить конкретные примеры. 1. «Как ты поступаешь, когда ты руководишь ситуацией, а другие начинают давать советы, которые противоречат твоему плану?» Я привела недавний пример с пациентом в шоке, релапаротомия, когда вокруг тебе давали советы, которые, по твоему мнению, в тот момент были не нужны (типа налей ему крахмал и потом фуросемид и т.д). Я сказала примерно: когда я уверена в своём решении, я просто не следую этим советам. Но вспомнила ситуацию на симуляции, где прямо сказала: «Нет, этого мы делать не будем, сейчас это не нужно». И оказалось что ответ прозвучал слишком жёстко, но недостаточно «командно»: я хотела передать способность удерживать лидерство и не позволять команде увести лечение в неправильную сторону, а получилось почти как «я просто игнорирую чужие советы». И на меня даже обиделись тогда )) 2. «Как бы ты сообщила плохие новости уязвимому человеку?» Я ответила как есть - никогда не сообщала плохие новости одна (ну а правда, в операционной это обычно хирурги. А за 4 года в урхенсияс у меня никто не умер…) Ну и сказала, что: говорила бы прямо и понятно; избегала бы двусмысленных формулировок, которые человек может неправильно интерпретировать; постаралась бы, чтобы уязвимый человек не был один, а рядом был кто-то близкий/поддерживающий. (Ну может не совсем так прозвучало - моя проблема что, когда пишу, я формулирую довольно ясно… а когда говорю - полный хаос если заранее не подготовилась 😂) 3. «Приведи пример ситуации, когда ты испытываешь фрустрацию на работе, и как ты с ней справляешься». Я рассказала про технические процедуры: когда у тебя что-то не получается, ты зовёшь коллегу, а у него получается сразу — и это тебя фрустрирует. Сказала, то успокаиваю себя тем, что такое может случиться с любым врачом; главное — вовремя понять, что попытки неудачны, остановиться и передать процедуру другому, а не продолжать любой ценой. Не знаю адекватный ли был пример…

У нас в Каталунии можно начать на амбулансии врачом двумя путями. 1. Некоторые районные больницы имеют свою амбулансию, которая работает в системе SEM, но ресурсы больничные. Там обычно работают врачи урхенсияс, когда набрались опыта в больнице. 2. База SEM Чтобы устроиться в SEM ты проходишь некий отбор. Отправляешь curriculum, дальше тебе назначают собеседование, где задают клинические и компетентностные (или как сказать?) вопросы. И, если прошел собеседование, назначают практику с реальной среде, где ты работаешь несколько дежурств, сам - но под присмотром. То есть второй путь сложнее, но как-то мне дает некое успокоение, что меня проверят перед тем как выпустят работать 😂 Сейчас я на этапе практики, предстоит 3 дежурства под присмотром… капец как страшно, справлюсь или нет!

Общая анестезия, например лапароскопическая холецистэктомия: три опиодида, это перебор, или нормально? Я когда вернулась в анестезиологию, начала как умела, на фентаниле. Потом ль разошлась, вошла во вкус - и сейчас fiesta de drogas, наркотический угар: фентанил на индукцию (причем как учили в Боткинской, хорошие дозы)→ ремифентанил на поддержании → при необходимости морфин до прекращения ремифентанила, плюс, разумеется, неопиоидная мультимодальная анальгезия. Карлос ругается, что три опиида это неуместно, перебор. Он предпочитает Фентанил на поддержание, да и на послеоперационное обезболивание. Как вариант, начать интубировать на ремифентаниле, и оставить их два, с морфином. Но пока не решилась, на фентаниле мне нагляднее (хотя детям ставлю ларингеальные маски на ремифентаниле, ну и севоран) Интраоперационно, после того как я начала работать на ремифентаниле, уже возвращаться к фентанилу уже конечно не хочется. Постоянная инфузия позволяет очень быстро менять уровень антиноцицепции вслед за хирургической стимуляцией, ну и главное преимущество эффект исчезает быстро. Я оставляю до экстубации, постепенно снижая. Ну и если используешь ремифентанил, то куда уж без морфина. Некоторые коллеги вводят трамадол, но как-то я его не чувствую, он менее предсказуем… А например пациенту с выраженной почечной недостаточностью можно было бы сделать как раз Фентанил вместо морфина. То есть, пока мой вывод: конечно не надо все мешать без необходимости. Но само по себе использование нескольких опиоидов в разумных пределах не видится мне какой-то дикостью.

Entre montañas y hospitales. pinned «Накопилось много разных тем. Продожу ссылки на некоторые сообщения Увлечения и ТЕА? Мой второй пробег 60 Транексамико GLP-1 и плановая хирургия Микродозинг и СМА Шамбала Из ветеринарии i-Gel Гипомагнезия и интубация Как связаны простата и хрусталик…»

Накопилось много разных тем. Продожу ссылки на некоторые сообщения Увлечения и ТЕА? Мой второй пробег 60 Транексамико GLP-1 и плановая хирургия Микродозинг и СМА Шамбала Из ветеринарии i-Gel Гипомагнезия и интубация Как связаны простата и хрусталик Чел Чел Аспирация ликвора? Шпаргалка для SEM1 Шпаргалка для SEM2 Шпаргалка для SEM3 Подмышечный день Терки с акушерами Кейс из Индии Схватки и эпидуральный катетер Возмутительная история Педиатрия и Incidente múltiples víctimas Матрица? Алгоритм инфаркта

Мысли про анестетики. Блабла, хэви содержит глюкозу, распространяется согласно силе тяжести. Изо в теории никуда не заливается (на практике иногда ведет себе как гипо. Вопрос - становиться ли сильно гипобаричнее когда добавляем Фентанил?) Хэви: - быстрее и короче блок - распространением можно управлять - чаще дает более высокий блок Изо: - менее предсказуемо распространение - более низкий но более плотный и долгий блок Пр инструкции: изобара - нижние конечности 3–4 часа; — гипербара: анальгезия в сегментах T10–T12 и моторный блок ног 2-3 часа Рекомендованные дозы: — 7,5–10 мг хэви — короткие вмешательства, односторонний или низкий блок, пожилые и хрупкие пациенты; — 10–12,5 мг хэви - вмешательства на нижних конечностях и нижнем этаже живота; — 12,5–15 мг изо— продолжительная ортопедическая хирургия нижних конечностей; — дозы около 15–17 мг изобарической могут использоваться у более молодых взрослых, когда требуется надежный продолжительный блок.

Сегодня была пациентка 72 лет с опухолью молочной железы: туморэктомия, двусторонняя онкомаммопластика и операция на подмышечных лимфоузлах. Без значимой сопутствующей патологии, но миниатюрная, 53 кг при росте 146 см, и довольно хрупкая, слабая после химии. И заранее не было понятно, понадобится ли пластическому хирургу брать лоскут со спины, потому что приезжал из Жироны не тот что всегда, а их заведующий с резидентом. Но меня предупредили, что если он берет лоскут, ему будет мешать грудной эпидуральный катетер, или фасциальные блоки в потенциальной зоне операции (типа контаминация). К тому же отправлять пожилую пациентку после химиотерапии в обычное отделение с грудной эпидуральной аналгезией мне самой не очень хотелось. И я выбрала интратекальный морфин 50 мкг без местного анестетика. Индукция — с фентанилом, поддержание — ремифентанил. Дополнительно использовала парацетамол, декскетопрофен, дексаметазон и магний. В конце операции, всё же опасаясь резкого обрыва аналгезии после прекращения ремифентанила, ввела ещё 1 мг морфина внутривенно. Пациентка проснулась спокойно и без боли. За три часа наблюдения у нас боли также не было. Интересно, насколько оправдан интратекальный морфин в такой операции? Для хирургии молочной железы современные рекомендации прежде всего предлагают парацетамол, НПВС и дексаметазон, а при больших вмешательствах — паравертебральный или PECS-блок либо местную инфильтрацию. Интратекальный морфин в стандартные алгоритмы не входит: специальных исследований именно при онкопластической хирургии груди мало. Тем не менее его способность обеспечивать продолжительную аналгезию и снижать потребность в системных опиоидах хорошо подтверждена в других видах большой хирургии. Также волнует не сильно ли я увеличила риски моим миллиграммом морфина вв. Хотя дозы все таки осторожные (мне кажется я играю в гомеопата, когда развожу морфин чтоб осталось 50 мкг )))