Педиатрия Life

Заочный диагноз. #рабочее На днях позвонил коллега (сильно далекий от педиатрии) и задал вопрос. Ребенку знакомых 4 года, сахар 16ммоль/л, что делать? - Сколько-сколько? - переспросила я - 16 ммоль/л. Чувствует себя нормально, ходит в сад. Сначала мелькнула мысль про лабораторную ошибку. Попросила дать мне маму и узнала историю целиком. 2 месяца назад ребенок начал посещать детский сад. И за эти 2 месяца похудел на 3кг (❗️) Родители запереживали, что он не ест в саду, но по рассказам воспитателей, камерам и, собственно аппетиту дома, проблем с питанием не нашли. Забила тревогу мудрая бабушка и они сдали кровь на глюкозу. Натощак. И получили результат 16ммоль/л. *норма 3,3-5,5 ммоль/л Но потом поступили не мудро. Очень опасно поступили. К врачу не обратились. Убрали сладкое из рациона ребенка и решили понаблюдать. Пересдали анализ через 5 (❗️) дней. И получили 14ммоль/л. Натощак. Хотели подождать еще, но снова включилась бабушка и позвонила знакомому доктору. NB❗️в данной ситуации правильным было бы пересдать глюкозу как можно скорее, а по-хорошему, сразу вызвать скорую❗️ Потому что конкретно этот ребенок имел практически все основные симптомы сахарного диабета и скорая увезла бы его очень быстро и очень адресно. 🚩 необъяснимая потеря веса 🚩 полидипсия (он очень много пил, пил и днем, и ночью - мог проснуться и выпить залпом бутылочку 0,3-0,5л) 🚩 полиурия (много мочился, в том числе и ночью - никтурия) 🚩 про нарастающую слабость и вялость я, впечатлившись уже услышанным, не спросила. Но это тоже важный симптом, про который нужно помнить. Ну, и гипергликемия. Вот такая. Это уже диагноз. К сожалению. Без вариантов. Так стартует сахарный диабет 1 типа. Ребенок госпитализирован. Родители недооценили тяжесть ситуации. Потому что не знали/не смогли правильно интерпретировать информацию (не поверю, что не гуглили). Чудом не ушел в кетоацидотическую кому. Повезло. Это был вопрос времени. Бдительная бабушка, возможно, спасла жизнь. В общем, надеюсь, что вам это нигде и никогда не пригодится, НО  нужно об этом знать и помнить. Вот тут по теме у С.Бутрия: https://t.me/DrButriy/5016 И еще раз про главные моменты: https://vk.com/wall-141911698_1188

Очевидное и невероятное. #рабочее - Нам нужно сдать анализы на пищевую аллергию! Что нам сдать? - Хорошо. Перечислите ПРОДУКТЫ, которые ребенок ест часто/ ежедневно/любит/просит/употребляет регулярно. - Ой, он ест всё! Мне так сложно перечислить. - Ок. Сдавайте на всё. - В смысле? На что нам сдавать-то? (с) Или другой вариант ответа (тоже очень частый) на вопрос о продуктах. - Всё ест! Хорошо ест! Борщ, котлеты, запеканки, мясо, колбасу, фрукты, овощи и т.п (с) Ребята, не существует анализа на борщ. И на котлеты тоже. И даже на компот нет. Как, впрочем и аллергии. Но было бы красиво, конечно. Специфические  IgE к борщу зеленому, к свекольнику, к рассольнику, к харчо... к гуляшу!🤪. Иногда прям хочется закинуть идею маркетологам мед.лабораторий. Скучные у них панели. Панель респираторных аллергенов - это... бездушно! Не то что "борщевая", или "шашлычная", или например, "тирамису". Приходишь в лабораторию и сообщаешь - мне нужно сдать панель "фондан"! И "божоле", пожалуйста! Но это не оправдано. Разве что, реально как маркетинговый ход. В общем, те самые сущности, которые сверх необходимости. У нас есть возможность определять IgE к монопродуктам и нет необходимости соединять их в "блюда". В многокомпонентной еде сложно именно то, что она многокомпонентна и нужно понять на что именно идет реакция. Поэтому и интересует всегда ПРОДУКТ. Не семейный рецепт и не кулинарные способности хозяйки. Нюансы, длительность термической обработки и пр. это все может быть интересно, но потом, позже. Изначально важен СОСТАВ. И я, не поверите, каждый раз медленно вдыхаю и выдыхаю перед тем как произношу/пишу слово "продукты". И каждый раз думаю - ну как же мне понятнее спросить? Прям проговариваю - внимание, сосредоточьтесь! Не блюда, ПРОДУКТЫ. И  все равно, блин, слышу - БОРЩ!🤦🏼‍♀️🤦🏼‍♀️🤦🏼‍♀️ Каждый раз одно и тоже. Памагити!😭😁

Напомню, что НЕ нужно делать стрептатест самостоятельно при каждой боли в горле. Есть определенные критерии для его проведения (шкала Макайзека). При стрептококковых ангинах улучшение на антибиотике наступает очень быстро, но несмотря на это, они требуют 10 дневного курса лечения для профилактики осложнений. А еще поприходили интересные груднички с разными вопросами по жкт. И может быть, ближе к отпуску, я таки сподвигнусь написать про запоры хотя бы в общих чертах🙈 Непростой АтД с экземой приезжал из края. Снимем  обострение и будем разбираться с питанием. Если мама разрешит, выложу позже фотки. Такие случаи очень показательны при разборе в ретроспективе. Было/стало и как к этому пришли. Обучение правильной тактике (атопия всегда игра вдолгую) работа с кожей, питанием, страхами. По графику на июнь. 20.06 (сб) в клинике сокращенный день. 21.06 (вс) выходной по случаю  профессионального праздника. С 27.06 я убегу в отпуск на 2 недели. Учитывайте это, планируя визиты 🌺🌺🌺

Про стрептококк. Или две субботы, три ангины. 🤒 Мальчик 4 года. Болеет 2-е сутки. жалобы на повышение температуры до 40С, каждые 5-7 часов, разово рвоту, также разово жидкий стул, отказ от еды. Пьет хорошо. В кабинете очень активен и общителен. Около месяца назад перенес стрептококковую ангину, получил правильный курс антибиотика. *что, к сожалению, не исключает возможность рецидива или повторного заражения* При осмотре яркая краснота в горле, отек миндалин с тонким налетом в лакунах (больше справа). Нос сухой, заложен. Лимфоузлы  безболезненны. Мама сообщила, что в саду, есть дети с аналогичными симптомами. Стрептатест отрицательный. 🤒 Девочка 2 года, 11 месяцев. Болеет вторые сутки. Температура до 38,5С (переносит ее неплохо, не сбивают), разово рвота в начале болезни, аппетит снижен, насморк с водянистым отделяемым, кожная сыпь по телу. На приеме активничает, но грустненько-капризненькая температура 38С. В горле яркая краснота и начинающий формироваться на миндалинах налет. По коже груди, живота и спины сыпь, настойчиво наводящая на мысли о скарлатине. Правда, нет характерного ее сгущения в складках, нет элементов на лице и бледной носогубки. НО во-первых, еще не вечер только вторые сутки болезни, все еще может стать красиво, во-вторых, есть же и стертые формы. Стрептатест положителен. 🤒 Девочка 11 лет. Из Ямало-Ненецкого АО. Приехали в отпуск. Болеет вторые сутки. Жалуется на боль в горле, повышение температуры до 39С, разово рвоту. Насморка нет. Внешне токсичная, вялая, несмотря на то, что перед приемом температуру сбили. На тошноту не жалуется, но пока я выхожу из кабинета за стрептатестом, ее рвет желчью. А вышла я за ним потому что краснейшее горло и обильный налет на миндалинах, на фоне болезненных подчелюстных л.у взывали - сделай! Заполосатиться стрептатесту буквально "на глазах" не помешали ни утреннее полоскание горла фурациллином, ни случившаяся рвота. Честно говоря, я хотела показать тут два разных тонзиллофарингита. Но первый мальчик с отрицательным стрептатестом, где я предполагала вирусную (возможно, старт мононуклеоза) историю, стал через сутки более токсичным, в анализах крови дал лейкоцитоз со сдвигом влево, соэ 39 и срб 135🤷‍♀ и получил антибиотик. Девочки получили амоксициллин в день осмотра. Все три ребенка нормализовали температуру и самочувствие сразу же, в первый день приема а.б., что дополнительно подтверждает бактериальный характер ангин. Несколько необычно, что всех троих рвало, но вот так интоксикация прошла.

❗️В городе появился Варилрикс. Не у нас, к сожалению. 5600р стоимость вместе с осмотром. Кто ждал, искал и хотел, напишите мне, сориентирую.

Клинический случай. На приеме родители с 8 месячным плачущим ребенком. Жалобы на полный отказ от груди в течение 3-х дней; иногда прожилки крови и обильную слизь в стуле (однократно в памперсе была одна слизь, почти без кала), сам стул жиже, чем обычно, но не водянистый и не чаще 4-х раз/сут; Очень капризен. Появились сложности с укладыванием, подъемы и плач ночью. Грудь либо не берет совсем, ни в какое время суток, либо если вдруг возьмет, то делает пару сосательных движений и заходится в крике. С лактацией у мамы все хорошо. Прикорм при этом ест неплохо, только воду пьет неохотно. Днем спокойнее, можно отвлечь. Ночами спал, но накануне визита полночи плакал, не могли успокоить. Режутся зубы. Новых продуктов прикорма в рацион не вводили, питание мамы было обычным. Не было испугов/стресса/ярких эмоций. Никто не болеет дома ни с диареей, ни без. Не было контактов с болеющими. Не поднималась температура и хорошо дышит нос. Мочится реже и меньше, чем обычно, но не менее 6 раз/сут. Перед тем как произошёл отказ от груди взвешивали ребенка в поликлинике и вес, со слов, был на 300г больше (?!) Возможно, родители ошиблись, но для грудничка такая потеря -  сильно настораживающий момент. ✅ Как мыслит врач. Логически😁 - И первая мысль - живот? Возможные варианты: инфекция, функциональный сбой, аллергия. Функциональное вероятнее, но остальное не исключено. Хирургические причины крови в стуле в голове обычно держим тоже, но тут на инвагинацию не было похоже. - Вторая мысль - уши? Во время сосания возникает перепад давления в полости среднего уха и при наличии отита, может появляться/резко усиливаться боль. - Третья мысль - стоматит? Маловероятно, т.к тогда был бы отказ и от прикорма. - Четвертая тоже из серии "сильно наврядли", но инфекции мочевыделительной системы у грудничков могут протекать  неспецифично. - Пятая - зубы? Я очень не люблю на них все спихивать, но как фактор, доставляющий физический дискомфорт, прорезывание имеет место быть. - Шестая - поведенческая реакция  по типу ложного отказа от груди. "По типу" потому что для ложного отказа все таки характерна возможность кормления в полусонном состоянии ночью и не характерны прожилки и такая история со стулом. - Седьмая - ваш вариант😁 ✅ При осмотре признаков обезвоживания нет. Спокойная носоглотка, чистые слизистые и нормальные уши (насколько удается их увидеть). Десна не выглядят как "зубы вот прям щас". В легких чисто. Памперс влажный, цвет и запах мочи обычные. Живот хорошо пропальпировать сложно потому что человек вопит и идти на контакт не хочет категорически, но настораживающего нет. Встречаются регулярно такие бояшки, которых видно по настороженому взгляду уже месяцев с 4-х. Смотреть их нужно только в тесном контакте с мамой, аккуратно отвлекая подручными средствами, и ни в коем случае не глядя им в глаза. Иногда прокатывает😁 Но не в этот раз, увы. В глазах был страхиужас😶‍🌫 ✅ По итогу осмотра ничего критичного в состоянии ребенка, требующего экстренных мер/госпитализации нет. - Пересчитываем объем прикорма в новых реалиях. - Делаем акцент на выпаивании. - Маме планируем сцеживания, для сохранения лактации. На груди не настаиваем и в принципе не заходим в "красную зону" кормления ребенка (тем более такого эмоционального), но периодически предлагать грудь обязательно будем. - Сдаем оак, оам, копрограмму и пцр к киш.инфекциям - Планируем контроль веса через 3 дня. - Проговариваем опасные моменты. Контролим пописы. - Симетикон, максилак. Нурофен разово при сильном беспокойстве с отслеживанием ответа. - Активное динамическое наблюдение (мама на связи) ✅ Контрольное взвешивание через 3 дня +50г. Вес не теряет - отлично. Анализы в норме. Сохраняется капризность. Грудь по прежнему не берет. Улучшился ночной сон. Прожилок крови в стуле не было, слизи меньше. Снова проговариваем "красные флаги". Тактику не меняем. Примерно через 10 дней ребенок берет грудь. Зубы не появились, продолжает все грызть. Констатируем ретроспективно: имел место ложный отказ от груди параллельно с функциональным каким-то нарушением и идущим фоном прорезыванием зубов🤪

Знакомьтесь , это Женя) он супер красавчик) и отлично умеет правильно мыть нос! Чем и делится с вами)

Про промывание носа. Балдежное! Делюсь😁

Аутизмом невозможно заболеть и его невозможно вылечить. Это генетическая программа, которая реализуется в детском возрасте и выявляется обычно в интервале от 1,5 до 3-х лет. Ни вакцина, ни болезнь, ни любое другое внешнее воздействие не могут привести к аутизму. Всё, что к нему приводит, случается еще до рождения ребенка. Внутриутробно. Проявляется РАС в нарушении социального взаимодействия и коммуникации. Такие дети не "ловят взгляд", не шилопопят, отслеживая реакцию родителя, не откликаются эмоционально, они замкнуты и закрыты, они в своем мире и на своей волне. "Как глухой" - очень точное определение. Для них характерны задержки речевого развития и стереотипии - бесконечно повторяющиеся однотипные движения/игры. Отмечается бОльшая склонность к эпиприступам. Часто дети имеют коморбидную (сопутствующую) патологию, накладывающую свой отпечаток на течение РАС. Не редка комбинация с СДВГ. Есть разные спектры аутизма от легких до тяжелых. Но, независимо от тяжести состояния, чем раньше установить диагноз и начать поведенческую терапию (единственный действенный метод помощи), тем лучше прогноз в плане адаптации ребенка к жизни. Поэтому, если есть настораживающие вас и вашего педиатра моменты, не нужно откладывать визит к психиатру. Это важно❗️

Освежаем в голове и раскладываем по полочкам🤪 Ребята из Питерского фонда "Антон тут рядом" проводили семинар для врачей. Было полезно. Вообще, они  большие молодцы в плане просвещения, маршрутизации и помощи родителям. Кому актуально, у них на сайте много качественной и полезной информации. https://antontut.ru/ Напомню про красные флаги РАС 🚩 не реагирует на имя (реагирует очень редко) 🚩 ведет себя как будто глухой 🚩 не улыбается другим людям (улыбается очень редко) 🚩 не использует указательный жест и другие жесты в возрасте 12мес. 🚩 нет лепета к 12 месяцам, нет слов к 16 месяцам 🚩 нет фразовой речи (т.е сочетания 2-х и более простых слов) к возрасту 24-х месяцев 🚩 потеря любых социальных или коммуникативных навыков в любой момент жизни Наличие хотя бы одного критерия НЕ диагноз, НО повод пройти M-CHAT-R, специальный тест на выявление аутизма https://test.autism.help/

Пренебречь, вальсируем! (с) Пару слов о рентгенографии органов грудной клетки (огк). Когда педиатр назначает рентген? Чаще всего, когда хочет исключить пневмонию. Т.е имеет достаточные подозрения (длительность температуры, затяжной/агрессивный характер кашля, токсичность ребенка, и/или определенная локализация хрипов, локальное ослабление дыхания, притупление перкуторного звука etc) Зачем ему это нужно? Чтобы точнее определиться с тактикой и объемом лечения. Что еще интересного мы можем увидеть на снимке огк кроме пневмонии? Ателектаз, плеврит, пневмоторакс, туберкулез, опухоли, смещение органов средостения, уровень диафрагмы, деформации костного скелета, переломы ребер/ключиц/позвонков и т.д. Как-то мне попалась киста/булла, достаточно большая, с уровнем жидкости. Но даже если мы возьмем лупу, даже, если две. Даже с двумя рентгенологами за плечами. Мы никогда не увидим на рентгеновском снимке бронхит. Потому что бронхит - это НЕ рентгенологический диагноз. Это хрипы, которые слышны фонендоскопом. Поэтому, если вы прочитали в заключении рентгенолога что-то типа "усиление легочного рисунка в прикорневой зоне", "усиление сосудистого рисунка", "косвенные признаки бронхита", выдыхайте, пневмонии нет и это всё, что вас должно интересовать. Ковид нас научил, что R огк не 100% метод, но в детской амбулаторной практике его сейчас вполне достаточно. А там где не достаточно, не к рентгенологу вопросы. Это стационарные пациенты. Рентгенолог - он художник, он так видит. Мы к нему не пристаем, ибо нам понятно, что некомильфо писать "без патологии" ребенку, который болеет. Усиление сосудистого рисунка - это вежливый посыл (врачу, не вам) лечить дальше то, что он там лечит, насморк/трахеит/бронхит. Т.е не впечатляемся, лечим ребенка в том объеме, которого требует ситуация или не лечим, если ситуация не требует. Рентгенография (как и анализы) - вспомогательный метод диагностики. Прошлой средой навеяно❤️

Не устали еще?😁 Я добралась до сути. Без антуража картина не была бы полной. Целью путешествия был курс лекций по гомеопатии у семьи Pareek. Дело в том, что в Индии гомеопатия является частью официальной медицины. Одним из инструментов. Знания традиционно передаются из поколения в поколение. Есть кафедры гомеопатии в медицинских вузах. Проводятся централизованные исследования. Да, их уровень доказательности не высок, но сам факт. Индусы лечат гомеопатией всё. Это дешево и практично. Лечат разумно, не впадая в крайности. Если видят хирургическую проблему, отправляют на диагностику и оперативное лечение и только после начинают свое. Я не слышала от них ни слова против вакцинации. В такой стране как Индия вакцинация - возможность выжить. Семья Pareek владеет клиникой, состоящей из 2-х небольших трехэтажных зданий. В первом корпусе расположены кабинеты амбулаторного приема, аптека, зал ожидания (человек на 30) и лекционный зал. В этом корпусе ведет гомеопатический прием патриарх семьи (90+ лет), его сын, который в свое время был председателем международного гомеопатического сообщества, а сейчас является главным врачом клиники, младший внук и его жена. Второй корпус хирургический. Он отдан старшему внуку, который гомеопатом не является, он хирург. Его жена работает там же, она врач-анестезиолог. Есть наемные врачи. В корпусе расположены, операционные, палаты для бедных и состоятельных людей, есть несколько коек для гемодиализа. И это очень круто для Индии. Пациентов всегда много. Не поместившиеся в приемном покое ждут во дворе или напротив, в зоне паркинга. Никто не лезет напролом, не шумит и не скандалит. Люди, познавшие дзен😁 Семья занимается благотворительностью, курирует/лечит население 2-х деревень. Визит министра, о котором я писала выше, был приурочен не столько к нашему обучению, сколько к получению д-ром Alok Pareek государственной награды за вклад в развитие медицины. Для семьи это посещение было очень почетно. Мы же ожидаемо не прониклись. Учеба была насыщенной и интересной. Увидели большое количество пациентов. Очень разных. От простых до паллиативных онкологических. Такая тяжелая не леченная патология в развитых странах почти не встречается. В перерывах нас кормили вкусным обедом во дворе своего дома, расположенного рядом с клиникой. Было ли все это мне полезно? Однозначно, да. Значит ли это, что я буду активно практиковать гомеопатию? Нет, не значит. Сложно, специфично, субъективно, очень времязатратно и подойдет далеко не каждому. Но страшно интересно. Никакие знания не бывают лишними. И развернусь сразу на 180. Для контраста. Недавно прочитала (коллега пишет) что в Германии, заканчивая мед вуз, сейчас можно не выбирать специализацию, а устроиться на любое место и попробовать себя в разных областях под контролем наставника. Прежде, чем сделать окончательный выбор. Хоть в реанимацию, хоть врачом УЗИ. И это звучит просто сказочно. Высокий уровень образования. Высокий уровень науки. Это другой полюс. Какой-то другой, параллельный мир. Еще читаю ТГ канал российского аллерголога, работающего в клинике Израиля и это третий или четвертый, или какой уже по счету мир😁 я сбилась. Такие тонкости, такой педантизм.. местами даже, как будто, излишний. И столько еще всего... Так хотелось бы рассмотреть это все поближе и пощупать руками. Но с учетом наших реалий, разве что в следующей жизни. Если верить индусам, она еще будет. Медицина разная, медицина сложная, медицина неоднозначная. Как и сам человек. Я иногда думаю - а как бы все сложилось, если бы все это было доступно (хотя бы информационно) 20 лет назад... в начале пути. Но история сослагательных наклонений не терпит. Поэтому продолжаем учиться и работаем с тем, что есть❤️