Профессор Пучков К.В.👨‍⚕️🏥

Сегодня поговорим об инвазивном эндометриозе мочевыводящих путей и кишечника. ⠀ Инфильтративный эндометриоз характеризуется разрастанием тканей эндометрия за пределами матки с вовлечением окружающих органов и тканей. Одним из наиболее грозных поражений эндометриозом является инфильтрация мочевого пузыря, мочеточников и кишечника. ⠀ При эндометриозе кишечника повреждения чаще всего распространяются на брюшину и толстую (чаще прямую) кишку. ⠀ Наиболее часто поражаются ткани в передней части прямой кишки, прилегающей к верхней части влагалища. Чаще поражается наружный слизистый и подслизистый слои кишечника, более глубокий мышечный слой поражается реже – в 18 % случаев. ⠀ Прорастание стенки мочевого пузыря эндометриодными очагами начинается с наружного слоя – серозного (обращенного в брюшную полость) и постепенно распространяется, поражая мышечный слой и затем слизистую оболочку. ⠀ При распространении эндометриоидных очагов в стороны стенок таза в процесс могут вовлекаться мочеточники. При этом нарушается отток мочи из почки и, как следствие, развивается гидронефроз – постепенное расширение почечной лоханки и чашечек, приводящее к постепенной атрофии почечной паренхимы. В результате происходит снижение функции почки. ⠀ ⚠️Концепция, которая используется при хирургическом лечении инвазивных форм эндометриоза, заключается в обязательной интра- операционной ревизии органов брюшной полости и ❗️особенно тщательно червеобразного отростка, подвздошной и слепой кишки в целях обнаружения очагов эндометриоза. ⠀ Своевременное лечение эндометриоза необходимо для сохранения органов малого таза, поскольку позволяет избежать гистерэктомии и резекции кишки, и необходимо для восстановления репродуктивной функции женщины. ⠀ Я располагаю личным опытом более 3500 успешных лапароскопических оперативных вмешательств при эндометриозе.

Несколько фото с курса 🤗

Отзывы курсантов

До и После обучения

☝🏻Хирург, не владеющий ручным швом при лапароскопии или владеющий очень плохо, лишает себя возможности выполнять основной объем гинекологических операций, где без ручного шва сделать это невозможно. ⠀ Я 20 лет преподаю методику обучения ручному шву под лапароскопическим контролем. Могу любого студента научить накладывать шов правильно на тренажере за 7 дней. ⠀ 💡 На базе Швейцарской университетской клиники с 10 по 14 августа состоялся интенсив-курс по ручному эндоскопическому шву. ⠀ 👉🏻Отзывы курсантов, которые проходят наш интенсивный курс по ручному эндоскопическому шву, дают нам понять, что курс получился продуманным, практическим и, действительно, интенсивным. Ведь всего за одну рабочую неделю мануальные навыки наших курсантов выходят на совершенно новый уровень 🙌🏻 ⠀ Ниже вы это можете наглядно увидеть в видео До и После. ⠀ Для этого курса мы продумали методику обучения с индивидуальным инструктором, так, чтобы каждый курсант мог последовательно и методично освоить эндоскопический ручной шов, в зависимости от исходных навыков. ⠀ Преподаватели: - Профессор кафедры хирургии и гинекологии ФПДО РязГМУ Пучков К.В. - Ординатор Швейцарской университетской клиники Лосев Д.В. ⠀ 👉Наш курс - это: ✅40 часов работы на тренажере с инструктором от А до Я ✅20 часов ассистенций на операциях с ручным швом ⠀ Посвятите курсу всего 5 дней и наслаждайтесь своей техникой лапароскопического ручного шва. ⠀ 👉Занятия проходят с 8:00 до 20:00. ⠀ 👉Для записи на курс свяжитесь со мной puchkovkv@mail.ru

Уважаемые подписчики, сегодня хочу с вами поделиться отзывом своей пациентки, Кирдеевой Светланы Ивановны, для которой в 2024 году я выполнил лапаротомную (открытую) миомэктомию, а в 2013 лапароскопическую нефропексия. ⠀ 👉В настоящее время для выполнения миомэктомии используется и лапароскопический, и лапаротомный доступы. ⠀ Лапароскопически можно удалить как единичный узел диаметром до 12-13 см, так и до 5-8 узлов меньшего диаметра. ⠀ Но при узлах диаметром менее 3 см с глубоким расположением или размерах узла более 15 см показан лапаротомный доступ, т.к. при лапароскопии отсутствует тактильный контакт рук хирурга с органом и мелкие узлы миомы могут остаться незамеченными, а при наличии узлов очень больших размеров доступ к сосудам становится затруднительным, а объём брюшной полости, свободной для манипуляций, практически отсутствует. ⠀ Возможности миомэктомии широки, а выбор оперативного доступа зависит от ряда факторов (размеры матки, её подвижность, количество узлов, наличие сопутствующей соматической патологии и др.). Необходимо понимать, что речь идёт не о различных видах операций, а о разных способах, с помощью которых хирург получает доступ к оперируемому органу. ⠀ Я отлично владею всеми этими способами и могу комбинировать методики, чтобы выбрать наиболее подходящий вариант каждой конкретной пациентки.

Сегодня мне хочется поговорить с вами об экстрагенитальном эндометриозе. ⠀ Поражение правых отделов толстой кишки – это один из вариантов экстрагенитального эндометриоза, что сопровождается серьёзными осложнениями. ⠀ ☝Чем больше распространенность генитального эндометриоза, тем выше вероятность поражения кишки. ⠀ ⚠️Ревизия органов брюшной полости при операции крайне важна,  и ❗️особенно тщательно червеобразного отростка, подвздошной и слепой кишки в целях обнаружения очагов. ⠀ 👉При поражении червеобразного отростка я провожу аппендэктомию, при поражении слепой кишки - убирается ее участок, а восходящего отдела - резекция с формированием анастомоза между тонкой и ободочной кишкой. ⠀ Эндометриоз кишки опасен осложнениями: ▪ Спаечный процесс Развивается асептическое воспаление, и образуются спайки. В малом тазу спайки препятствуют зачатию ребенка и ведут к бесплодию. В брюшной полости спаечный процесс мешает полноценной работе внутренних органов и становится причиной постоянной боли  ▪ Кишечное кровотечение. При больших и глубоких очагах во время менструации возможна значительная кровопотеря, что грозит развитием анемии ▪ Малигнизация. Только в моей практике я оперировал трёх пациенток с перерождением ретроцервикального эндометриоза в эндометриодный рак толстой кишки. ▪️Кишечная непроходимость. За счёт спаек или стеноза кишки нарушается пассаж кишечного содержимого с развитием кишечной непроходимости, что часто заканчивается на первом этапе выведением стомы на брюшную стенку. ⠀ 👉Напомню, хирургический метод лечения эндометриоза (лапароскопическая операция) это единственный радикальный метод его лечения. ⠀ В зависимости от глубины поражения, может применяться техника шейвинга, когда я  тонким игольчатым монополярным электродом со сниженной мощностью воздействия выполняю рассечение тонких структур, четко отделяя здоровые и поражённые ткани, либо резекция кишки. ⠀

Где граница возможностей миомэктомии при лечении миомы матки? ⠀ По факту, границ нет. Препятствием могут стать лишь онкология и менопауза. ⠀ 👉В настоящее время для выполнения миомэктомии используется и лапароскопический, и лапаротомный доступы. ⠀ Лапароскопически можно удалить как единичный узел диаметром до 12-13 см, так и до 5-8 узлов меньшего диаметра. ⠀ Но при узлах диаметром менее 3 см с глубоким расположением или размерах узла более 15 см показан лапаротомный доступ, т.к. при лапароскопии отсутствует тактильный контакт рук хирурга с органом и мелкие узлы миомы могут остаться незамеченными, а при наличии узлов очень больших размеров доступ к сосудам становится затруднительным, а объём брюшной полости, свободной для манипуляций, практически отсутствует. ⠀ Максимальный вес матки, удаленной мной лапароскопически, составляет 3,5кг. ⠀ Многие спрашивают меня, как я извлекаю такие крупные препараты через 10мм проколы. ⠀ В нашей операционной имеется ряд медицинских инструментов, которые называются морцелляторами. ⠀ 🤲🏻Сегодня также продемонстрирую вам одно из клинических наблюдений надвлагалищной ампутации матки больших размеров с сохранением шейки и яичников. Вес матки - 2,5кг, размер - 30 нед. беременности, максимальная длина непрерывно удаленнного фрагмента составила 180см. ⠀ Еще раз повторюсь, возможности миомэктомии широки, а выбор оперативного доступа зависит от ряда факторов (размеры матки, её подвижность, количество узлов, наличие сопутствующей соматической патологии и др.). Необходимо понимать, что речь идёт не о различных видах операций, а о разных способах, с помощью которых хирург получает доступ к оперируемому органу. ⠀ Я отлично владею всеми этими способами и могу комбинировать методики, чтобы выбрать наиболее подходящий вариант каждой конкретной пациентке. ⠀

Дорогие подписчики, сегодня мне хочется поговорить с вами о таком заболевании, как миома матки, в частности, о лечении гигантских и множественных миом. ⠀ Напомню, даже небольшая по размеру миома оказывает влияние на женский организм☝🏻 Рост опухоли сопровождается нарушением ее питания, болью, бесплодием, кровотечениями и т.д.❗️ ⠀ В результате 15-летней работы мной была разработана методика, позволяющая успешно проводить операции при больших и сложных миомах без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза. ⠀ Кроме того, эта методика позволяет даже в сложных и трудных случаях проводить органосохраняющие операции!☝ ⠀ Сохранение матки особенно важно для пациенток, планирующих в дальнейшем иметь детей! ⠀ Противопоказанием для проведения органосохраняющей операции является имеющееся злокачественное заболевание или наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. ⠀ 🔹Миомэктомия по моей авторской методике даже при узлах больших размеров 12 см проводится лапароскопически практически бескровно, а это залог успешного формирования полноценного рубца и возможности не только выносить беременность, но и самостоятельно родить ребёнка (без кесарева сечения). ⠀ 🔹Если мы говорим о минидоступе, то эта методика позволяет удалять 60-220 узлов. Часто мне приходится удалять узлы по 3,5кг, 5кг, максимально 7 кг. ⠀ 👉🏻Суть миомэктомии по оригинальной методике заключается во временной окклюзии внутренних подвздошных артерий с помощью мягких атравматических клипс. После их наложения кровоток к матке приостанавливается. Затем проводится разрез миометрия над миоматозным узлом, после чего узел вылущивается. Зона операции остается сухой и хорошо визуализируемой, нет необходимости в использовании коагуляции. После полного ушивания ложа удаленного узла сосудистые зажимы снимаются, приток крови к матке восстанавливается. Длительность оперативного вмешательства с использованием бескровной методики аналогична операции, проводимой стандартным способом. Однако существует целый ряд достоинств, которые существенно увеличивают безопасность и качество операции.

Пищевод Барретта - это предраковое состояние, которое протекает бессимптомно. ⠀ Диагностируется при эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. ⠀ Исследование проводится на видеоэзофагогастроскопе с NBI или хромоскопией с взятием биопсии, не менее, чем из 4 участков. Препараты подвергаются гистологическому или иммуногистохимическому исследованию. При этом визуально в нижней трети пищевода определяются изменения слизистой с яркой красной окраской как «языки пламени». ⠀ Высота изменений слизистой (протяженность пищевода Барретта) может быть трех типов: 🔻короткая – когда длина пораженного участка менее 3 см, 🔻средняя – 3-5 см, 🔺длинная – более 5 см. ⠀ ☝Стоит отметить, что пищевод Барретта в 70% развивается на фоне ГПОД и ГЭРБ без ГПОД. ⠀ 👉Только в результате четкого и полного обследования мы можем получить достаточного много информации о пациенте. При обнаружении пищевода Барретта ставится вопрос об обязательном его лечении, так как риск перерождения в рак очень велик. ⠀ ✔️Если в результате проведенного эндоскопического исследования, гистологических и иммуногистохимических исследований не выявлена дисплазия тяжелой степени и аденокарцинома пищевода, мы должны вести речь только об органосохраняющем лечении пищевода Барретта. ⠀ В случае отсутствия ГПОД, особенно у молодых пациентов, мы используем радиочастотную абляцию (РЧА), которую я и демонстрирую в сегодняшнем видео. ⠀ При наличии ГПОД, на первом этапе необходимо выполнение хирургического вмешательства - лапароскопической фундопликации по Тоупе (двухсторонняя фундопликация на 270 градусов) и крурорафии. Это вмешательство ликвидирует грыжу и прекращает патологический заброс агрессивного содержимого желудка в пищевод. Без этого этапа, дальнейшее лечение пищевода Барретта, как правило, не приносит положительного результата❗️ ⠀ Мой опыт лечения пациентов с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности 24 года. Мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 2000 пациентов. У 10% из них был выявлен пищевод Барретта, с которым в 97% мы успешно справились, используя комплексный подход малоинвазивного лечения🙌

Уважаемые подписчики, приветствую вас в операционной Швейцарской университетской клиники, где мы оперируем пациентку с гигантской грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. ⠀ По данным предоперационного обследования, весь желудок расположен в грудной полости. Дефект в диафрагме около 10см. Будем стараться исправить данную ситуацию. ⠀ Все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. ⠀ В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита. ⠀ Однако, после фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции. ⠀ ☝🏻 Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы - отрыжку и рвотный рефлекс, важность которых для поддержания качества жизни пациентов нельзя переоценить. ⠀ С начала 90-х годов, для коррекции ГПОД стали использовать лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом. ⠀ После лапароскопической операции на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. ⠀ Лапароскопическая операция при ГПОД - самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.

Сегодня поговорим об осложнениях, которые могут вызвать грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а именно о пищеводе Барретта. ⠀ ☝🏻Пищевод Барретта - это предраковое состояние, которое протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при гастроскопическом исследовании. ⠀ К счастью, на сегодняшний день есть эффективные малоинвазивные методики борьбы с этим заболеванием, я говорю о радиочастотной абляции (РЧА) пищевода. ⠀ При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и выраженной ГЭРБ, на первом этапе необходимо выполнение хирургической операции - лапароскопической фундопликации и крурорафии. Без этого этапа, дальнейшее лечение пищевода Барретта, при наличии ГПОД мало эффективно. ⠀ Затем оптимально выполнить эндоскопическую РЧА поражённой слизистой. На фоне фундопликации процесс замещения нормальной слизистой происходит довольно быстро. ⠀ Суть методики РЧА👇🏻 Заключается в применении физического воздействия на клетки измененного эпителия слизистой оболочки. Для этого во время гастроскопии, под контролем зрения, в просвет пищевода вводится специальный катетер. ⠀ Его воздействие на метаплазированный (измененный) эпителий приводит к локальному значительному повышению температуры в тканях с гибелью патологически измененных клеток (искусственное создание регулируемого термического ожога). ⠀ Отличительной особенностью этого вида воздействия от аргон усиленной плазмы, является удаление только измененной слизистой пищевода, без повреждения здоровой и более глубоко лежащих тканей пищевода. ⠀ В своей работе мы используем само настраиваемый баллонный катетер (Barrx 360 Express RFA компании Medtronic). Он позволяет проводить процедуру на 20% быстрее. ⠀ Вся процедура в среднем занимает не более 25-30 минут. После ее проведения пациент в течение часа остается под наблюдением врача в палате и через несколько часов может покинуть клинику. ⠀ Методика РЧА получила широкое распространение в США и Европе. К сожалению, в России очень мало центров, где проводится этот вид малоинвазивного лечения ПБ.

Я придерживаюсь определенной стратегии в лечении этой категории больных, позволяющей быстро поставить правильный диагноз, обойтись малоинвазивными методами операций и в большинстве случаев сохранить возможность женщины к беременности и родам. Важен индивидуальный подход, т.к. в каждом конкретном случае решается не только судьба пациентки и ее семьи, но и судьба будущих детей. ⠀ Такой подход позволяет, с одной стороны, поставить ранний правильный диагноз у женщин с большими кистами и опухолями неясного генеза и, с другой стороны, избежать не нужного и не обоснованного удаления органов и не проводить операции через большие, косметически не оправданные разрезы. ⠀ Необходимо тщательное обследование для более точного понимания стадии болезни. ⠀ На I этапе я выполняю лапароскопию и ревизию органов брюшной полости и малого таза. ⠀ В случае получения по результатам гистологии диагноза рака, тактика дальнейшего лечения обсуждается на консилиуме специалистов: хирург, онколог, химиотерапевт, морфолог. ⠀ Если в конкретном случае не показана предоперационная химиотерапия (как правило, этого не требуется у большинства пациенток), то через 4-5 дн. повторно проводится лапароскопия с выполнением всего необходимого онкологического объема. ⠀ К счастью, диагноз подтверждается только у 5-10% пациенток с подозрением на рак яичника (поэтому я и не стремлюсь сразу проводить органоуносящую операцию у молодых пациенток). ⠀ Длительность повторной лапароскопии составляет около 2ч., проводится под общим обезболиванием, находиться в клинике необходимо максимум 2-3дн. ⠀ У пациенток в менопаузе и четкими предоперационными данными, я предлагаю сразу проведение радикальной операции, т.к. вероятность обнаружения злокачественной опухоли возрастает и, как правило, в силу возраста у них больше сопутствующих заболеваний со стороны сердца и легких, при которых лучше выполнить одну операцию, чем две. ⠀

Я придерживаюсь определенной стратегии в лечении этой категории больных, позволяющей быстро поставить правильный диагноз, обойтись малоинвазивными методами операций и в большинстве случаев сохранить возможность женщины к беременности и родам. Важен индивидуальный подход, т.к. в каждом конкретном случае решается не только судьба пациентки и ее семьи, но и судьба будущих детей. ⠀ Такой подход позволяет, с одной стороны, поставить ранний правильный диагноз у женщин с большими кистами и опухолями неясного генеза и, с другой стороны, избежать не нужного и не обоснованного удаления органов и не проводить операции через большие, косметически не оправданные разрезы. ⠀ Необходимо тщательное обследование для более точного понимания стадии болезни. ⠀ На I этапе я выполняю лапароскопию и ревизию органов брюшной полости и малого таза. ⠀ В случае получения по результатам гистологии диагноза рака, тактика дальнейшего лечения обсуждается на консилиуме специалистов: хирург, онколог, химиотерапевт, морфолог. ⠀ Если в конкретном случае не показана предоперационная химиотерапия (как правило, этого не требуется у большинства пациенток), то через 4-5 дн. повторно проводится лапароскопия с выполнением всего необходимого онкологического объема. ⠀ К счастью, диагноз подтверждается только у 5-10% пациенток с подозрением на рак яичника (поэтому я и не стремлюсь сразу проводить органоуносящую операцию у молодых пациенток). ⠀ Длительность повторной лапароскопии составляет около 2ч., проводится под общим обезболиванием, находиться в клинике необходимо максимум 2-3дн. ⠀ У пациенток в менопаузе и четкими предоперационными данными, я предлагаю сразу проведение радикальной операции, т.к. вероятность обнаружения злокачественной опухоли возрастает и, как правило, в силу возраста у них больше сопутствующих заболеваний со стороны сердца и легких, при которых лучше выполнить одну операцию, чем две. ⠀

Селезенка – многофункциональный орган, поэтому его удаление должно проводиться только в крайнем случае ☝🏻 ⠀ И в сегодняшнем посте я продемонстрирую лапароскопическое удаление кисты селезенки с сохранением органа по авторской методике с временной окклюзией артериального русла. На данную методику получено положительное решение, патент «Способ лапароскопической резекции селезенки» от 21.05.2021 года N 2021114481/14(030775), которую я и продемонстрирую вам. ⠀ Резекция кисты селезенки осуществляется мной следующим образом. После обзорной лапароскопии я провожу пункцию кисты с эвакуацией содержимого, с последующей отправкой на цитологическое исследование. ⠀ Далее стенка кисты вскрывается и по границе с неизмененной тканью селезенки иссекается, при этом удаляется 50-70% стенки кисты, затем оболочка помещается в пластиковый контейнер и извлекается из брюшной полости. ⠀ Обязательно ложе кисты (ее внутренняя оболочка) обрабатывается биполярно или аргон усиленной плазмой с помощью аппарата COVIDIEN (Швейцария). Это необходимо для нежной деструкции внутренней выстилки и профилактики рецидива кисты. ⠀ Приглашаю вас к просмотру видео, где вы можете подробно увидеть все этапы оперативного вмешательства. ⠀

Я занимаюсь хирургическим лечением болезней селезенки с 1992 года и хочу поделиться некоторыми знаниями🙌 ⠀ Морфологии очаговых поражений селезенки уделяется достаточно много внимания. Выделяют злокачественные, доброкачественные опухоли и кисты селезёнки. ⠀ 👉К первым относят плазмоцитому и саркомы, которые в зависимости от основной ткани могут быть четырёх форм: фибросаркома, лимфосаркома, ретикулосаркома и ангиосаркома. Подобные поражения селезёнки крайне редки. ⠀ 👉Среди доброкачественных опухолей чаще встречаются лимфангиомы и гемангиомы. Кисты могут быть простыми и паразитарными. У пациентов с очаговыми образованиями селезёнки наиболее частыми являются жалобы на наличие опухолевидного образования в верхнем этаже брюшной полости, чувство тяжести либо распирания в левом подреберье и эпигастрии, увеличение живота и асимметрия его, снижение аппетита, похудание. ⠀ Таким образом, клиническая картина опухолей и кист селезёнки крайне бедна и неспецифична. ⠀ Все методы хирургического лечения можно свести к следующему: ⠀ 1️⃣Органоуносящие – спленэктомия (открытым или лапароскопическим доступом) 2️⃣Органосохраняющие – резекция селезенки или спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной ткани в большой сальник. 3️⃣Чрескожные пункции при кистозных образованиях селезенки. ⠀ ✅Я одним из первых в России выполнил лапароскопическую спленэктомию в апреле 1995 года и с тех пор накопил достаточно большой опыт в хирургии селезенки. ☝Особое внимание уделяю органосохраняющим операциям - удаление образований и сохранение селезенки. Если по техническим причинам это невозможно выполнить, то использую уникальную методику аутоимплантации селезеночной ткани в большой сальник. В таких случаях, после спленэктомии, имплантированные участки дополнительно замещают функцию удаленного органа.