Нахимичили

«Дорога ложка к обеду» часть 2 5️⃣ Сравнение самих исследований, а не заключений. Тоже частая история. По заключению рост размеров большой (больше 30%), а вот при сравнении картинок и размеров получается, что он совсем минимальный (меньше 5%). В идеале, первичное сравнение делают специалисты лучевой диагностики, а вот онколог пересматривает диски. Хотя я крайне скептически отношусь к в своим навыкам пересматривать диски. Если есть сомнения, то лучше получить второе мнение у специалистов. 6️⃣ Правильно выбранная точка сравнения. При длительной истории заболевания иногда видишь сравнение обследований, между которыми разница в год. За это время уже успели смениться пара линий терапии. Польза такой информации зачастую отсутствует. Такая же история с ростом опухоли после ее уменьшения. Когда сравниваются данные с первичным исследование. Опухоль успела уменьшится на 60%, потом вырасти на 40%. При сравнении с самым начальным периодом увидим уменьшение на 20%, а ведь в реальности это уже прогрессирование и нужно менять линию. Есть такое понятие в астрономии – «надир». На самом деле не только в астрономии, но мне нравится думать, что онкология соприкасается в этой точке с наукой о небесных телах. Это наименьшая точка объекта на наблюдаемой орбите. Так вот надир для онкологов – это наименьшие размеры образования, полученные на данном этапе лечения. И нужно оценивать дальнейшую динамику, сравнивая с размерами в этой точке. Вот такие нехитрые правила использую для попытки адекватной оценки динамики опухолевого процесса. Знаю, что у части коллег есть вопросы к методике RECIST, особенно при метастатических опухолях, что не везде она подходит и для части опухолей есть другие методы (моя личная боль и ошибка, которую я себе никогда не прощу, и за которую пришлось расплачиваться пациенту, но об этом как-нибудь в другой раз). Всегда обсуждайте с лечащим врачом сроки и методы проведения контрольного обследования, спрашивайте о возможных особенностях и принимаемых решениях на основании полученных данных. Иногда то, что мы предполагаем, не является этим в действительности. Берегите себя и своих близких.

«Дорога ложка к обеду» Очень часто на консультациях обсуждаем с пациентами правильность выполнения контрольных обследований. И, к несчастью, бывает так, что трудно разобраться в том, что происходит на основании имеющихся данных. Для чего нам нужны контрольные обследования? Всё просто. При лечении метастатических форм болезни - это основной способ понять, работает ли вообще та терапия, которую мы делаем. И для этого нужно соблюдать некоторые условия. 1️⃣ Всегда должна быть точка отсчёта, некий «нулевой уровень», от которого мы считаем. И чем она ближе выполнена к срокам начала терапии, тем лучше. В идеале нужно иметь такую точку при смене подхода: при переходе на новую линию или наблюдение. Пример из консультации на этой неделе. В январе делают КТ 3-х зон, поражения легких нет. В марте начинаю проводить химиотерапию, через 2 месяца при контрольном обследовании появление новых очагов в легких, остальные очаги стабильны. Формально – это прогрессирование. НО! за 2 месяца от исследования до начала терапии могло случиться всё, что угодно. И здесь принимать решение о смене терапии достаточно сложно. Хорошо, что пациентка перед началом лечения самостоятельно делает МРТ и повторяет его в сроки выполнения КТ. По данным этого МРТ – частичный регресс, все уменьшается. А вот опираясь на данные только КТ могли бы отменить эффективную терапию. Для меня оптимальный срок обследования перед лечением - 2 недели (иногда до 4-х недель). В противном случает приходится прибегать к оценке клинических факторов и дополнительных методов (маркеры и т.п.) или продолжать терапию, если есть сомнения и повторять всё снова через 4 недели. 2️⃣ Подобное сравнивается с подобным. Простой принцип, но иногда не соблюдается. Не стоит сравнивать размеры очагов по УЗИ или КТ. Они могут и зачастую будут разными. Даже МРТ сравнить с КТ – не лучшая идея. Исключение, пожалуй – это ПЭТ КТ. Там есть снимки обычного КТ, без наслоения РФП. Поэтому, теоретически, данное сравнение возможно. И снова пример из жизни. Лечим метастатическую опухоль поджелудочной железы, по данным КТ все стабильно, клиническая картина не ухудшается. Но дополнительно делается МРТ ОБП, на котором выявляются очаги в печени, которые на КТ видны не были. Это прогрессирование? Вряд ли. Просто чувствительность методик разная. И МРТ в дальнейшем следует снова сравнить с МРТ. 3️⃣ Адекватный интервал между исследованиями. Для всего есть свои подходящий сроки. И когда на метастатическую форму рака лёгкого назначается контроль эффективности лечения через 6 месяцев – это очень странно. В среднем эффект от химиотерапии можно будет увидеть уже через 6-8 недель от начала лечения. Для «медленно растущих» опухолей и на определенных вариантах терапии (иммунотерапия, гормонотерапия), данный период может быть увеличен до 12 недель. Но всегда стоит учитывать следующих пункт. 4️⃣ Клиническое прогрессирование. Это очень интересный зверь. Когда по КТ мы не видим или лучше сказать пока не видим прогрессирование по стандартным критериям, а человеку становиться хуже от растущей опухоли: появление болей, нарастание опухолевой интоксикации, появление механической желтухи/ непроходимости и т.д. Здесь бывает сложно отделить зерна от плевел. Ведь часть симптомов может быть проявлениями нежелательных явлений химиотерапии. В таких случаях я рекомендую пациентам сделать КТ вне плана. Например, если еще не делали. И там либо подтверждение прогрессирования, либо принятие решения о прогрессировании исходя из клинической картины. Продолжение следует...

"Встань, возьми постель твою и ходи. И он тотчас выздоровел, и взял постель свою и пошел". Сегодня мы поговорим о глюкокортикостероидах (ГКС) и, в частности, об одном из представителей данной группы препаратов - дексаметазоне, как наиболее распространённом препарате в онкологии. Механизм действия у всех ГКС схож, отличается дозировка и время действия в организме. ГКС - гормональные препараты, которые действуют как «дирижеры» иммунной системы, успокаивая её бурные реакции. Они подавляют выработку веществ, вызывающих воспаление, что делает их незаменимым при многих заболеваниях. В онкологии ГКС активно используют для профилактики тошноты и рвоты; при лечении иммуноопосредованных реакций; как один из препаратов при купировании астении и кахексии; в процессе облучения головного мозга и при его отёке. Учитывая огромное множество точек приложения в организме, многие коллеги до сих пор пытаются использовать ГКС для решения самых разных задач. И это иногда вызывает "вопросики". Например, при нейтропении. Да, цифры в клиническом анализе крови станут симпатичнее, но положительного эффекта в виде усиления защиты организма от инфекции не будет. ГКС мешают нейтрофилам проникать через стенки сосудов в ткани, где они и должны бороться с чужеродными микроорганизмами. Они скапливаются в крови и создают видимость позитивного лечения. Также глюкокортикоиды не оказывают непосредственного воздействия на количество эритроцитов и тромбоцитов. Единственные варианты анемии и тромбоцитопении, которые могут быть купированы ГКС - это аутоиммунные, но данные ситуации встречаются в онкологии достаточно редко. Улучшить самочувствие/аппетит/повысить давление - да, ГКС всё это могут, и в терминальных стадиях заболевания назначаются. Но стоит не терять критику, применяя эти препараты "направо и налево". Почему? Правильно, побочные эффекты. - ослабление иммунного ответа, что облегчит возможность получить или ухудшить инфекцию, которая уже есть или недавно была; - подавление гипоталамо-гипофизарной оси. Грубо говоря, организм отвыкает сам вырабатывать свои гормоны стресса, что приводит к симптомам надпочечниковой недостаточности при отмене. Поэтому отменять ГКС после длительного приёма нужно очень медленно и под контролем врача; - гипергликемия (повышение глюкозы в крови), особенно при сахарном диабете; - гипертония, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, тромбоэмболических осложнений; - язвенные осложнения со стороны ЖКТ; - жировая дистрофия печени, вплоть до цирроза; - остеопороз; - глаукома или катаракта; - кушингоидная внешность (перераспределение жира в организме с ожирением туловища, "горб буйвола" и лунообразное лицо); - истончение кожи, растяжки, синяки; - акне, отек лица; - эмоциональная лабильность, депрессия, снижение когнитивных способностей, нарушения сна. Большинство побочных эффектов проявляются при длительном постоянном приёме ГКС (от нескольких недель) и постепенно проходит после отмены препарата. Безусловно, у всех работающих лекарств есть показания и побочные эффекты, но всегда требуется взвешивать "за" и "против". Каждому врачу хочется, чтобы его пациенты переносили терапию хорошо, но субъективное улучшение самочувствия в данный момент, может негативно отразиться в будущем. Если вам назначили дексаметазон вне профилактики тошноты и рвоты, постарайтесь обсудить с врачом все "+" и "-". Берегите себя и своих близких.

"Я устал, я ухожу" "Я полон сил и снова в строю" Кажется, что постов не было целую вечность. Да и даты последних публикаций говорят, что я сильно "забегался". Я прошу прощения у всех за ожидание, отдельно - кому не ответил/ долго отвечал. Постараюсь вернуться к прежней активности и быть полезным. Спасибо вам, что остаетесь рядом и позволили мне этот незапланированный "отпуск".

«А ручки-то вот они» #ладонноподошвенныйсиндром #ЛПС #рекомендации Наиболее часто ладонно-подошвенный синдром (ЛПС) встречается при: Химиотерапии: капецитабин, липосомальный доксорубицин, 5ФУ, доцетаксел и др. Таргетной терапии: регорафениб, сорафениб, сунитиниб, кабозантиниб, ленватиниб и др. Сразу оговорюсь, что я объединяю ладонно-подошвенный синдром и ладонно-подошвенную кожную реакцию. Последняя встречается при приеме таргетных препаратов, характеризуется ограниченным поражением в области наибольшего воздействия на кожу и чаще всего начинается со стоп. Да, эти понятия различаются с точки зрения процессов, происходящих в клетках, но подход к терапии общий. Как понять, что это ЛПС? Начинается с покраснения и отека ладоней и стоп, может сопровождаться шелушением, формированием трещин и язв, нарушением чувствительности и болью. И вот тут интересная история. Пациенты, получающие таксаны и препараты платины (рак кишки) могут испытывать периферическую полинейропатию, которая характеризуется покалыванием, онемением и болью. Но в отличии ЛПС нейропатия редко дает воспаление. Кто подвержен больше? Все, в первую очередь зависит от препарата, но женщины, люди с избыточной массой тела и кожными заболеваниями исходно могут иметь большую вероятность данного осложнения. Для адекватной оценки возможности продолжения терапии мы разделяем ЛПС на несколько степеней. 1 ст. – есть симптомы воспаления, нет боли. 2 ст. – умеренные и выраженные проявления, влияет на выполнение повседневной активности (поход в магазин, выполнение работы и т.д.). 3 ст. – выраженные симптомы, влияющие на самообслуживание. Чаще всего при 1 ст лечение продолжается в прежней дозе, а вот при 2ст и выше могут отменить терапию до восстановления и/или редуцировать дозы препаратов. Основа профилактики – это уход за кожей. Базовые принципы вынес в отдельный документ (см. приложение). Кроме этого применяется крем с мочевиной 10% (рекомендации RUSSCO 5% для рук и 10% для стоп) 2 раза в день и диклофенак 1% 2 раза в день. Также в некоторых рекомендациях фигурирует охлаждение (непрямой холод – через ткань) 3-4 раза в сутки (лучше не сочетать с препаратами платины и таксанами за исключением непосредственного введения). Есть данные по эффективности целикоксиба (прием 12-18 недель 2 раза в день) но ограничивает этот подход риски серьезных нежелательных явлений (например, желудочно-кишечное кровотечение). Главный принцип лечения ЛПС – это коррекция дозы при выраженных симптомах. Обычно, симптомы начинают разрешаться через 2-3 недели отсутствия препарата. Кроме этого к проводимой терапии диклофенаком и кремами с мочевиной подключаются ГКС (я назначаю крем с бетаметазоном 0,05% или клобетазол 0.05%) 3 раза в день (данные средства не рекомендуется использовать более 4-х недель). Могут потребоваться обезболивающие препараты (НПВС чаще всего) и местные анестетики (лидокаин для местного применения). Контроль проявлений осуществляется каждые 2 недели. ЛПС не опасное для жизни осложнение, но способное влиять на качество жизни пациентов. Не забывайте, пожалуйста, все имеющиеся жалобы сообщать лечащему врачу. Профилактика и раннее воздействие на ЛПС способны значимо уменьшить проявления. Берегите себя и своих близких.

#идеальноелекарство #лечениерака Я позволю себе ещё немного подумать вслух по второй части комментария. (См. Предыдущий пост) Почему для некоторых пациентов используемый препарат оказывается эффективным, а кому-то как слону дробина? Медицина придумала много маркеров, чтобы определить вероятность ответа на лечения: PDL1, MSI, HER2, BRAF, NTRK и т.д. Но все это, к сожалению, не даёт 100% результат. Мне все это напоминает анекдот (см прикреплённую картинку). Вот только корова - это препарат, братья -это "медицина", которая ищет маркеры, а судья -это условный FDA/EMA, кто одобряет данный подход. Понятное дело, что я сильно упрощаю, но все же. На мой скромный взгляд, за счёт того, что вариабельность биологических систем огромна, а имеющиеся данные ограничены мы не можем четко прогнозировать результат. Нет, моделей много, к ним подбираются лекарства, исходя из существующей теории, а потом 80% из них разбиваются о практику клинических исследований. Мне кажется (не профессионал) у человечества лучше получается рассчитать посадку марсохода с погрешностью до 100м, чем точно предположить результат воздействия новых молекул на организм. Часть механизмов ухода от действия лекарств мы знаем, другую предполагаем, третью пока даже не представляем. Но в этом и есть смысл доказательной медицины. Испытывать, показывать эффективность или ее отсутствие имеющимися инструментами. Это я к чему. Мы понятия не имеем, когда видим человека перед собой, какое лекарство сработает конкретно у него, а кое нет. Лишь вероятность ответа при использовании определенного варианта лечения, не более того. Есть некоторые компании, которые пытаются определить чувствительность к препаратам, но выглядит крайне сомнительно (там иногда такая странная терапия "подходит", например иматиниб на лимфому Ходжкина или афатиниб на рак яичников). Генетическое тестирование тоже нужно не всем и не может гарантировать ответ даже при наличии мутации и таргетных препаратов к ним. Поэтому мы и пытаемся назначать множество исследований, чтобы найти как можно больше зацепок для подбора терапии. И даже с ними приходится "перебирать" варианты терапии в надежде получить ответ. Бывает, что работает, бывает что совсем нет. Но наша неспособность решать все вопросы на данном этапе развития медицины -это не повод отчаиваться и вешать руки. Просто нужно понимать ограниченность имеющихся методик и делать все возможное. Берегите себя и своих близких.

Мое стойкое убеждение, что мы должны бороться за каждую жизнь. Ничего ценнее человеческой жизни не существует. Но это борьба должна быть разумной и каждый случай ECOG 4 должен быть рассмотрен комиссией, которая умеет и знает как работать с такими пациентами. Возможность проведения симптоматики в специализированных отделениях с последующей повторной оценкой статуса и принятие решения снова должна быть доступна для пациентов. На самом деле, со временем становится лучше. За последние лет пять точно стало больше центров, где готовы браться за тяжелых пациентов или могут адекватно и аргументированно объяснить почему химиотерапия в данный момент сделает только хуже. Надеюсь, что будет только лучше. Берегите себя и своих близких.

#ECOG4 #лечениерака На сегодняшние размышления меня натолкнул комментарий под предыдущим постом. «Почему некоторым назначают лечение при ECOG 4, а кому-то нет? И как найти своё "чудодейственное" средство?». Для начала давайте определимся, что такое ECOG 4: пациент не может обслуживать себя, прикован к постели. Очень часто встречается неправильное определение данного статуса. Например, человек выходит на улицу, добирается до онколога на общественном транспорте, а на комиссии присваивают ECOG 3 и назначают наименее токсичную терапию или отказывают в лечении. ECOG статус – это простой инструмент оценки прогноза заболевания и ориентировочной продолжительности жизни. Грубо говоря, чем хуже чувствует себя человек от опухоли, тем меньше, скорее всего, он проживет. ECOG показал свою эффективность во многих исследованиях, посвященных различным локализациям рака. По мне ECOG – очень ограниченный инструмент принятия решения о начале терапии, но у нас нет лучше. Совсем уж разные случаи, когда у пациента ECOG 4 на фоне ранее нелеченого рака толстой кишки с MSI или рака желудка, прогрессирующего после последовательного применения 3-х линий терапии. Вообще принятие решения о начале терапии при ECOG 3-4 осуществляется комиссией или лечащим врачом. И здесь можно выделить три основные группы факторов, которые повлияют на этот выбор. 1. Ассоциированные с болезнью. Какой вид рака? Мелкоклеточный рак с большей вероятностью начнут лечить чем аденокарциному поджелудочной железы. Были ли ранее проведенные линии терапии? Чем меньше человек получил системной терапии, тем выше у него ответ на планируемое лечение. Можем ли мы началом терапии быстро улучшить соматический статус за счет борьбы с определенными симптомами? Например, при поражении костей и связанной с ней гиперкальциемией начало терапии с ОМА (золедроновая кислота или деносумаб) приведет к быстрому решению части вопросов. 2. Связанные с препаратами. Адекватность предшествующего лечения? Если проведено несколько линий, но они не включали эффективного лекарства, то вероятность начала лечения высока. Например, отсутствие ALK ингибиторов у пациента с метастатическим ALK мутированным раком легкого. Сроки наступления эффекта, ожидаемая вероятность ответа, спектр побочных эффектов? Большой комплекс вопросов. Но для BRAF mut меланомы скорость и вероятность ответа в разы выше на BRAF ингибиторах, чем у ГЦР на ленватиниб 3. Связанные с пациентом. Хочет ли пациент сам лечиться? Это краеугольный вопрос. Мне кажется, что это один из основных факторов принятия решения. Иногда мнение пациента совсем не учитывают, но мне кажется это абсолютно неверным. Какие есть еще заболевания, кроме опухоли? Чем больше «багаж» из заболеваний, тем меньше вероятность начала лечения. 4. Причины, зависящие от врача и системы здравоохранения. Основное – это наши рекомендации. В большинстве случаев там написано «Терапия проводится пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–2 балла)». Ты берешь пациента, начинаешь что-то пытаться сделать, пациент погибает и приходят проверяющие из страховой, которые говорят, что ты идиот и все сделал неправильно, на организацию накладываются санкции, они транслируются начальством на тебя. В такой системе легче не взять пациента, чем взять на лечение ( к моему великому сожалению). Второй момент –это знание самого врача, иногда его опыт и насмотренность ( не всегда решают), иногда «отчаянность» и готовность идти на риск. Все мы разные люди и многое, к сожалению, сейчас в медицине зависит от личных качеств врача. Поэтому всегда «за» второе мнение!

Как и обещал, мы не откладываем в долгий ящик терапию мукозита. Остановимся как на позициях общеизвестных рекомендаций, так и на менее популярных данных. Начнем снова с банального и простого, но что может быть легко забыто: диета. Лучше исключить сильно кислое, сильно острое, сильно сухое (что может дополнительно травмировать слизистую); Не забываем о гигиене полости рта (чистка зубов, ополаскивание, нить). Без сильно травмирующих манипуляций; Самостоятельно можно начать полоскание рта содо-солевым раствором (на 1 литр чистой воды 1 чайную ложку соли и чайную ложку соды). Полоскать можно 4-6 раз в сутки при необходимости больше; Очень интересная рекомендация – это мёд. Использование для полоскания местно (10-20 мл + немного воды) и приема внутрь. Также используется в профилактеке у пациентов с ОГШ на лучевой терапии. В исследованиях не было показано разницы между вариантом меда. Поэтому можно использовать любой. Да, про мёд были научные статьи и даже метаанализ. Так что исследования проводятся не только на препаратах с 6 нулями в ценниках; Продолжим список рекомендаций, имеющих слабую доказательную позицию, но результаты работы которых мы часто используем в практике: Метиленовый синий. Чаще всего в исследованиях фигурировал раствор 0,05%. (обычно продается 1%). Полоскание по 1-2 минут на пораженных областях 4-6 раз в день; Мне очень нравится название следующей комбинации: "волшебный ополаскиватель". Точного рецепта этой штуки не существуют, но чаще всего смешивают в равных пропорциях антацид (маалокс) + 2% лидокаин + димедрол. Ощущения, чаще всего, малоприятные, но обезболивающий эффект достигается достаточно неплохо; Но если обезболивающий эффект на предыдущем коктейле хороший, может быть стоит взять просто лидокаин 2%? Да. Такой вариант местной противоболевой терапии работает. Есть в спреях, может применяться в растворах и гелях; Еще один препарат, нацеленный на снижение болевого синдрома – бензидамид (тантум верде, оралмепт и др). Растворы или спреи, использовать каждые 4-6 часов. Показали свою эффективность для профилактики мукозита на фоне лучевой терапии; При самых тяжелых мукозитах для купирования болевого синдрома мы обычно используем опиоидные анальгетики. Морфин или фентанил; Хлоргексидин не рекомендован для использования, т.к. в исследованиях не смог превзойти обычную воду. Все методы медикаментозного лечения мукозитов необходимо обсуждать с лечащим врачом. Симптомы могут как уходить, так и нарастать в динамике. При развитии неконтролируемой боли, невозможности приема пищи и особенно воды, кровотечений, фебрильной нейтропении, лихорадки требуется госпитализация! Берегите себя и своих близких

#мукозит #профилактика #рекомендации Мукозит ротовой полости является достаточно частым нежелательным явлением, развивающимся на фоне противоопухолевой терапии. При этом мы видим его как при применении химио-, так и при таргетной и иммунной терапии. Вероятность развития зависит от проводимого лечения и при использовании некоторых препаратов может достигать 70%. Когда с большой вероятностью ждать мукозита? Химиолучевое лечение рака головы и шеи, у молодых женщин и пациентов, получающих высокодозную химиотерапию. Я предлагаю посмотреть на проблему с двух сторон: профилактика и лечение уже развившегося мукозита. Начнем по традиции с предотвращения. Профилактический подход сильнее выражен при лечении гематологических заболеваний. Помню, меня очень поразило строгое отношение к лечению всех проблем ротовой полости перед проведением высокодозной терапии с последующей трансплантацией костного мозга и на индукции острого лейкоза. В солидной онкологии отношение гораздо проще, но все-таки стоит обращать на нее внимание. 1. Адекватная гигиена полости рта и лечение стоматологических проблем (удаление зубного камня, лечение кариеса и воспалительных заболеваний десен). Желательно перед проведением противоопухолевой терапии до стоматолога добраться всем. Но это не должно быть причиной задержки терапии. Также стоит обращать внимание на ежедневную гигиену: чистка зубов щеткой, использование зубной нити и раствор для полоскания рта. В этот же пункт может попасть отказ от курения и употребления алкоголя (актуально не только для профилактики мукозита), отказ от травмирующей пищи (например, сухари, чипсы); 2. По схеме клиники Мейо при лечении мелфаланом (чаще используется при множественной миеломе) и болюсным 5ФУ пациентам дают подержать кубики льда во рту на фоне введения препаратов. Это заставляет сосуды сжиматься, из-за чего меньше препарата поступает в слизистую ротовой полости, что уменьшает нежелательные явления; 3. Теоретически (сам ни разу не применял) могут использоваться препараты, стимулирующие рост клеток эпителия в ротовой полости (палифермин). Почти как КСФ для нейтрофилов. Используются при высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга; 4. Лазерная терапия на ротовую полость. Эта процедура существует уже сейчас в стоматологических клиниках. Суть – это уменьшить количество бактерий/грибов на поверхности слизистой, т.к. при нарушении барьера это все условно доброе многообразие станет причиной выраженного инфекционного воспаления. Профилактика не станет 100% гарантией отсутствия мукозита, но позволит минимизировать риск. В следующем посте остановимся на лечении и в этот раз ждать его будет недолго: отпуск - это хорошее время более активно публиковать информацию. Берегите себя и своих близких.

Мне кажется, что мы мало делимся позитивными случаями лечения. Из-за этого складывается впечатление, что вся наша терапия не несет ничего позитивного. Что-то назначили, чем-то полечили, а потом опять пациенту плохо и все бессмысленно. Сегодня на конференции в Казани поделился с коллегами случаем лечения пациентки с раком молочной железы 4 стадии. Решил, что его можно показать более широкой аудитории. Мы знаем, что рак молочной железы бывает разный. И у этой пациентки имелись свои особенности: есть рецепторы гормонов (и эстрогены, и прогестероны) и Her2 3+. Так называемый трижды позитивный рак молочной железы. Пациентка приехала в клинику РАН в тяжелом состоянии. Боль, тошнота и рвота, «неработающие» почки. Собрав все данные, мы поняли, что можем быстро решить проблему с почками применением препаратов «для костей». Бывает, что при множественных костных метастазах кальций в крови «забивает» почки и мешает выделению мочи и продуктов обмена в организме. Кроме этого, Her2 позитивные опухоли молочной железы очень хорошо отвечают на проведение таргетной и химиотерапии. Несмотря на плохой общий соматический статус (ECOG 4), осложнения основного заболевания (боль, низкие тромбоциты и гемоглобин, повышение креатинина), распространенность процесса, мы начали проведение таргетной терапии трастузумаб + пертузумаб + доцетаксел. На комплексной терапии (симптоматика + противоопухолевая терапия) удалось значимо уменьшить образования в костях, печени, лимфатических узлах и самой молочной железе. Пациентка вернулась к нормальной жизни с некоторыми ограничениями, ECOG 0-1 максимум, качество жизни выросло в несколько раз. Да, были проблемы с переносимостью, которые решались по мере поступления (с разной степенью успеха). Мы вместе с пациенткой были окрылены результатами и продолжали лечение. Разочарование пришло через 9 месяцев, когда на фоне сохранения хорошего эффекта во всем теле, появились очаги в головном мозге. Эти метастазы проявились нарушением походки, головокружением, эпилепсией. Катастрофа. Весь достигнутый эффект и наша радость канули в Лету. Психологическое состояние пациентки трудно представить, но стоить отметить ту стойкость и рациональность, которые они проявили вместе с супругом! И тогда мы предложили относительно новый препарат, который был недоступен по ОМС (да и сейчас с ним есть большие сложности): Трастузумаб Дерукстекан. Есть несколько мнений, насколько этично предлагать пациентам схему лечения, которая стоит как крыло от боинга, но может быть эффективна. Я считаю, что пациент в праве знать всю информацию. К счастью для нас и пациентки, была возможность купить препарат. Мы начали лечение через сутки после получения «плохого» МРТ. И эффект был потрясающий уже через несколько недель. При контрольном МРТ очаги практически полностью исчезли (см. картинку). И снова были сложности с тошнотой и рвотой, слабостью. Пришлось дважды снижать дозу. Но уже около года у пациентки нет признаков активного заболевания, что позволяет жить обычную жизнь (из той информации, которую мне сообщают пациентка и родственники). Сразу отмечу, что я не рекламирую препараты, «более дорогие» или «персонализированные» подходы к терапии. Я хотел сказать, что медицина развивается, у нас есть новые препараты, которые позволяют делать то, о чем 10 лет назад ты мог только мечтать. Многие "продавцы чудес" сказали бы, что пациентка излечилась. Но мы понимаем, что любой эффект от терапии временный и супер лекарства не существует. Да, есть сложности с доступностью препарата, но можно попробовать решить их через фонды, фармкопанию, производящую препарат (нередко они идут навстречу пациентам и помогают добиться препарата), через консилиум в федеральном центре. Сложно, иногда совсем невыполнимо, но есть хоть какие-то пути решения. Уверен, что со временем доступность препаратов будет увеличиваться (внедрение программы финансирования, снижение стоимости производства, появление дженериков) 30 лет назад паклитаксел был дорогостоящим препаратом, а теперь стоит как 12 чашек кофе. Помним, что медицина не стоит на месте. Берегите себя и своих близких.

«Я пытаюсь разучиться дышать, чтоб тебе хоть на минуту отдать…» #одышка #онкология #рекомендации Сегодня снова длинный пост, посвященный возможным способам снижения одышки при опухолевом заболевании. Надеюсь, что будет кому-то полезно. В прикрепленном файле варианты упражнений при одышке. Приятного чтения! https://telegra.ph/Odyshka-u-onkologicheskih-pacie-03-15

Не могу сказать, что принес свежую новость. Но, может быть, есть ещё те, кто не успел послушать. Мы начали серию подкастов про паллиативную помощь. Тема важная, сложная и требующая обсуждения. Приятного прослушивания. https://t.me/second_opinion_kbran/74

“Истина где-то рядом” #offtop #исследования #вакцины Мне казалось, что шумиха вокруг противораковых вакцин немного улеглась в последний месяц, но недавно наткнулся снова на статью в медиа, где рассказывают о мРНК вакцине, разрабатываемой в США. И снова получается, что из уст журналистов все выглядит гораздо радужнее, чем есть на самом деле. Поэтому предлагаю внимательно посмотреть на данные и понять, есть ли повод для безграничного оптимизма. https://telegra.ph/Vakcina-i-rak-podzheludochnoj-zhelezy-03-09

В качестве кульминации к запорам предлагаю посмотреть на грозное осложнение, называется кишечная непроходимость (КН). Причин возникновения КН может быть несколько. Кроме обычного отсутствия прохождения по кишке в связи с наличием «закупорки», иногда пациентам выполняются операции на брюшной полости, что может приводить к формированию спаек и развитию КН, проведение лучевой терапии может настолько заставить кишку «сиять» от воспалительного процесса, что появляется риск КН на фоне постлучевого энтерита. Кроме этого, мы обсуждали в разделе диарея, ишемия кишки способна вызвать сначала диарею, а потом развитие кишечной непроходимости, когда кишка перестает сокращаться совсем. Но чаще всего кишечная непроходимость у пациентов с онкологическим заболеванием вызвана опухолевым процессом. При этом опухоль может как находиться в просвете кишки, так и сдавливать ее снаружи или даже просто «заковывать» кишку в панцирь, мешая сокращению. Клинические проявления, как и причины, тоже бывают разные. Безусловно, отмечается формирование тошноты, рвоты, перестает отходить стул, но полнота этих проявлений зависит от того, где сформировалась непроходимость. Одно дело, если проблемное место находится сразу за желудком (проксимальная КН) и совсем другое, когда оно в области прямой кишки (дистальная КН). При проксимальной КН симптомы появляются достаточно быстро, рвота с большим объемом, практически без запаха, может быть с примесями желчи, рвота приносит облегчение, вздутие живота может отсутствовать, а активность кишечника - сохраняться. При дистальной КН симптомы нарастают в течение некоторого времени. Отмечается вздутие живота, рвота имеет резкий неприятный запах, кишечник «замолкает». Отсутствие нормальной перистальтики может приводить к нарушению обмена электролитов и жидкости в организме, в раздутой стенке кишки может развиваться некроз, перфорация и перитонит. Как мы диагностируем КН: 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (лучше сидя или стоя); 2. КТ органов брюшной полости может быть единственным возможным методом для лежачих пациентов. Позволяет определить «очаг» проблемы.Посмотреть уровни сдавления для принятия решения о возможности операции; 3. Исследование с контрастом, принимаемым через рот (предпочтительнее водорастворимый); 4. Контроль клинического анализа крови, водно-электролитного баланса в динамике. После диагностики встает сложный вопрос: можно/нужно ли делать операцию для разрешения КН. Оперативное лечение является основным вариантом терапии, но вот перенести его могут не все. И здесь собирается консилиум, который принимает решение о целесообразности и безопасности операции. Из практики могу сказать, что мы не рекомендуем операцию пациентам в терминальном состоянии, а также при невозможности адекватно решить проблему хирургическим путем (канцероматоз со множественными участками сдавления). Но все случаи индивидуальны. Бывают ситуации, когда КН «неполная», хирурги в замешательстве, химиотерапевты тоже не в восторге, и мы начинаем пробовать решить проблему с помощью лекарственных препаратов. Для попытки разрешения КН обычно назначают октреотид, метоклопрамид, дексаметазон и инфузии (также иногда назначают прозерин). Инъекции делают по часам, могут дополнять клизмами. Основная задача мероприятий: «запустить кишку». Если через 2-3 дня ситуация не налаживается, то принимается решение о проведении операции или симптоматической терапии, если пациенту не подходит оперативное лечение. При дальнейшем симптоматическом подходе основной задачей становится остановить рвоту, уменьшить боли. Мы прибегаем к использованию октреотида, оланзапина, галоперидола. Метоклопрамид в данной ситуации лучше заменить на ондансетрон, отказаться от стимуляции кишки(прозерин). Безусловно, все решения по диагностики и лечению каждого конкретного случая принимаются лечащим врачом. Единого механизма, который подходит всем одинаково хорошо, не существует. Если вы отмечаете длительное отсутствие стула (более 3-х дней), боли в животе, повторяющуюся рвоту, срочно обратитесь за медицинской помощью. Берегите себя и своих близких

«Опиоидные анальгетики и запор» #запор #опиоиды Боль – достаточно частый симптом онкологического заболевания. Особенно на поздних стадиях. Нередко назначают опиоидные анальгетики. Общаясь с пациентами понимаешь, что принимать эти препараты часто боятся. Конечно, у любых препаратов есть определенный спектр побочных эффектов и нежелательных явлений. И при приеме опиоидных анальгетиков он большой. Одной из проблем, с которой сталкиваются пациенты на опиоидах, является запор. Он наблюдается почти у 90% пациентов. И это, безусловно, негативно влияет на качество жизни пациента. Причина такого влияния кроется в воздействии на опиоидные рецепторы ЖКТ. Мы обсуждали лоперамид как средство борьбы с диареей. Так вот, он тоже действует на эти рецепторы, за счет чего перистальтика замедляется. Чем дольше содержимое кишки задерживается в организме, тем больше из него будет «забрано» воды. А это еще больше замедляет эвакуацию. Получается почти замкнутый круг. Лучший подход к лечению такого осложнения - профилактика. Начать действовать заранее, до появления ярких симптомов, особенно у пациентов с ограниченной подвижностью, возрастом старше 65 лет, выраженными нарушениями приема пищи. Общие подходы ничем не отличаются от того, что мы обсуждали ранее. Если кратко: жидкость, клетчатка, движение, комфорт, слабительные. По слабительным препаратам ситуация аналогична подходам без опиоидных анальгетиков. Я обычно рекомендую пациентам ежедневный прием лактулозы при хорошей переносимости или полиэтиленгликоль. Если стул отсутствует в течение 2-3 дней - применение препаратов сенны или свечей с глицерином, или микроклизм. Но комбинации препаратов и подходы могут быть разные. Кто-то боится вздутия на лактулозе и назначает в качестве первой лини пикосульфат натрия. При отсутствии эффекта от стандартных методик возможно применение специальных лекарственных препаратов, которые будут блокировать воздействие опиоидов на кишку. Изучая эту тему меня посетило уныние: ни один из рекомендованных препаратов на сегодняшний день не доступен в России (Метилналтрексон, Налоксегол, Налдемедин, Альвимопан). Потом я посмотрел сколько стоят эти препараты. Волна уныния накрыла сильнее. Дошел до налоксона, вспомнил хороший опыт применения комбинации налоксон + оксикодон. Погрустил по поводу препарата «Таргин» (он исчез), а потом увидел, что осенью- зимой 2024 вышла комбинация налоксон + оксикодон от российского производителя. Порадовался доступности. К чему я тут рассказываю весь спектр своих эмоций. При нарастании запора от опиоидных анальгетиков и отсутствии эффекта от проводимой терапии можно обсудить с онкологом переход на оксикодон + налоксон в эквивалентной дозе (есть специальные калькуляторы для пересчета дозы опиоида при переходе с одного на другой). Перед столь решительным шагом еще можно попробовать средство, которое заставляет сокращаться кишку немного через другие рецепторы: прукалоприд. У него слабее доказательная база, но эффективность наблюдается и некоторые профессиональные сообщества включили его в список возможных препаратов для купирования данной проблемы. И раз уж мы говорим про слабые доказательства, нельзя не упомянуть пробиотики. Здесь нет четкого представления о лучшем препарате и его необходимых дозах. Но под контролем лечащего врача попробовать что-то из бифидобактерий можно в сложных случаях. Берегите себя и своих близких.

И снова я предлагаю в ожидании постов по темам послушать подкаст, который может помочь немного разобраться в информационном шуме последнего времени. Мы постарались простым (иногда, к сожалению, не очень) языком поговорить о месте вакцин в онкологии на сегодняшний день. Есть полезная информация как для специалистов, так и для пациентов. Приятного прослушивания. https://t.me/second_opinion_kbran/69

https://t.me/legkie1ru/1150 Недавно принял участие в новом для меня формате "прямой эфир" на канале пациентского сообщества "Легкие". Обсудили вопросы опухолевой интоксикации, синдрома лизиса опухоли, возможных маркеров прогрессирования, поговорили про профилактику тошноты и рвоты, лечение кахексии. И это мы затронули только половину первичного плана :) Мне было очень интересно. Спасибо сообществу пациентов и лично Альбине за приглашение. Информации по некоторым вопросам пока не было на моём канале, поэтому оставлю ссылку для прослушивания/ просмотра. Может быть кому-нибудь будет полезно. Берегите себя и своих близких.