Хирург-Онколог Арсен Расулов

У вас в кишечнике обнаружили дивертикулы, а лечение не назначили. Врач что-то упустил? Вероятнее всего – нет. В медицине далеко не каждая обнаруженная особенность требует таблеток или операции. Если дивертикулы не воспалены и не вызывают симптомов, безопаснее бывает наблюдать за состоянием кишечника, чем лечить находку, которая не мешает. Дивертикулы – это небольшие выпячивания стенки толстой кишки. Их наличие без каких-либо проявлений называется дивертикулёзом. Многие люди живут с ним всю жизнь, не сталкиваясь с воспалением или другими осложнениями. Но важно различать три состояния: → Дивертикулёз: дивертикулы есть – жалоб нет. Специальное лечение обычно не требуется. → Дивертикулярная болезнь: появляются повторяющиеся боли, вздутие, запоры или диарея, однако признаков острого воспаления нет. В этом случае необходимо исключить другие заболевания кишечника и подобрать тактику с учётом симптомов. → Дивертикулит: один или несколько дивертикулов воспалились. Возможны боль, чаще слева внизу живота, повышение температуры, тошнота и изменение стула. Здесь уже требуется медицинская помощь. Нужно ли соблюдать строгую диету после случайного обнаружения дивертикулов? Нет. Орехи, семечки и продукты с мелкими косточками запрещать не нужно. Рацион должен оставаться полноценным, с достаточным количеством клетчатки, если она хорошо переносится. Также имеют значение физическая активность, нормальная масса тела и профилактика запоров. Отдельная колоноскопия через определённые промежутки времени только из-за дивертикулов обычно не требуется. Обследование выполняют согласно возрастным рекомендациям, в рамках скрининга колоректального рака, при наличии жалоб и по индивидуальным показаниям.  Обратиться к врачу следует при нарастающей или постоянной боли в животе, лихорадке, рвоте, выраженном нарушении стула либо появлении крови. Самостоятельно принимать антибиотики и пытаться “лечить дивертикулы” не стоит. Поэтому мой ответ – да, с бессимптомными дивертикулами можно прожить всю жизнь без специального лечения. Главное – вовремя реагировать, если меняется самочувствие.

Продолжаю новую рубрику, где буду отвечать на вопросы подписчиков и гостей моего блога, которые мы собираем в историях раз в месяц. Сегодня уже второй пост-карусель с видео-ответами. 👉 Листайте, слушайте, сохраняйте, если было полезно. И прошу ответить в комментариях 👇, нравится ли вам такой формат публикации.

Один снимок может изменить план всей операции. Перед хирургическим лечением онкологу важно знать не только размер опухоли, но и её отношение к окружающим структурам. Иногда именно несколько миллиметров до крупного сосуда или нервного пучка определяют, какой будет тактика врачей. Пациенты часто думают, что КТ или МРТ перед операцией нужны только для одного: подтвердить наличие опухоли и понять её размеры. Но для хирурга-онколога это гораздо больше, чем просто снимки самого образования. Для начала необходимо понять стадию опухоли, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Перед операцией важно оценить распространённость опухолевого процесса: где именно расположено образование, насколько глубоко оно прорастает в окружающие ткани, затронуты ли лимфоузлы, есть ли признаки метастазирования. Например, опухоль может находиться рядом с крупным сосудом. В одном случае это потребует особой подготовки и изменения хирургической тактики, в другом – позволит выполнить стандартное вмешательство. Также врач оценивает состояние соседних органов и анатомические особенности конкретного пациента. Эти данные помогают определить хирургический доступ, необходимый объём операции и возможность радикального удаления опухоли. Именно поэтому КТ и МРТ перед операцией при раке являются важной частью подготовки к хирургическому лечению. Хирург должен заранее понимать не только то, что именно предстоит удалить, но и как сделать это безопасно. От качества предоперационной диагностики во многом зависит план операции. Иногда результаты обследования могут изменить первоначальную тактику: выбрать другой доступ, привлечь дополнительных специалистов или изменить объём вмешательства. В онкологии хорошая операция начинается задолго до того, как пациент оказывается в операционной. Она строится на тщательном изучении всех данных и понимании особенностей конкретной опухоли.

“Опухоль небольшая – можно не переживать?” На самом деле одна из самых опасных ошибок – оценивать новообразование только по его размеру. В онкологии несколько миллиметров иногда имеют большее значение, чем десятки сантиметров. Потому что прогноз определяет не только вероятность сдавливания опухолью соседних структур, но и её способность к агрессивному росту, проникновению в окружающие ткани и распространению по организму. Почему всё именно так? Потому что опухоли отличаются не только размером, но и своей биологией. → Доброкачественное образование может достигать больших размеров, но при этом медленно расти годами, не затрагивать окружающие ткани и не давать метастазов. → Злокачественная опухоль, напротив, может быть небольшой, но обладать высокой агрессивностью. Она способна проникать в сосуды и лимфатические пути, распространяться за пределы первичного очага и формировать вторичные опухолевые очаги – метастазы. Именно поэтому при диагностике врачи оценивают не только размер опухоли. Важно понять её тип, строение клеток, скорость роста, степень злокачественности, наличие поражения лимфоузлов, а также признаки сосудистой и периневральной инвазии – проникновения опухолевых клеток в кровеносные сосуды или прорастания внутрь нервных волокон или вокруг них. Например, небольшая опухоль с признаками распространения в сосуды может представлять гораздо большую опасность, чем крупное образование, которое остаётся ограниченным одной областью и не проявляет агрессивных свойств. Поэтому крайне важно понять: какая это опухоль, как она ведёт себя и есть ли у неё способность активно распространяться. Именно совокупность этих факторов определяет тактику лечения и прогноз для пациента. В онкологии размер – это лишь часть картины заболевания. Важнейшее значение имеют биология опухоли и ее локализация.

Почему нужно серьезно относиться к изменениям стула

Иногда, чтобы удалить одну опухоль, приходится оперировать сразу несколько органов. Для многих пациентов это звучит пугающе. Они не понимают, как будут дальше жить после настолько обширного вмешательства. Но именно такой подход нередко даёт шанс выполнить радикальное лечение. А сложность ситуации в онкологии не всегда означает отсутствие возможностей. Задача хирурга заключается не просто в том, чтобы удалить видимую часть опухоли. Главная цель – убрать образование полностью в необходимых границах здоровых тканей, если это возможно и безопасно для пациента. Иногда для этого действительно требуется расширенная операция. Например, при распространении опухоли на соседние структуры может понадобиться удаление не только поражённого органа, но и участка того органа, в который произошло прорастание. Такие вмешательства требуют тщательной подготовки, оценки распространённости заболевания и командной работы специалистов. Решение о проведении операции принимается на основании данных компьютерной томографии, МРТ, эндоскопических исследований, с учётом состояния пациента и особенности конкретной опухоли. Важно понимать: прорастание опухоли в соседние органы – это серьёзный признак, но не приговор. В некоторых случаях именно хирургическое лечение позволяет добиться контроля над заболеванием и увеличить продолжительность жизни пациента. Иногда пациенты больше боятся объёма операции, чем самой опухоли. Но в онкологии главный вопрос звучит иначе: какое лечение даст человеку больше шансов на долгую жизнь без возвращения заболевания? Поэтому задача онколога-хирурга – выбрать такую тактику, которая имеет наибольший потенциал для конкретного пациента.

Как выглядит сторожевой лимфатический узел?

“Доктор, почему вы не оперируете сразу? Опухоль ведь уже нашли…” Это один из самых частых вопросов после постановки диагноза, если пациенту предстоят какие-то другие этапы лечения. Кажется логичным как можно быстрее удалить опухоль. Но в онкологии главное не то, какой этап лечения будет первым. Гораздо важнее, чтобы правильной была вся последовательность. Когда пациенту говорят, что сначала потребуется химиолучевая терапия, многие воспринимают это как плохую новость. Возникает мысль: “Раз операцию откладывают, значит опухоль уже невозможно удалить”. На самом деле нередко всё наоборот. При раке прямой кишки и некоторых других злокачественных опухолях лечение в ряде случаев начинают с предоперационной химиолучевой терапии. Её задача – уменьшить опухоль, воздействовать на возможные микроскопические очаги заболевания и создать лучшие условия для последующей операции. Во многих случаях такой подход позволяет выполнить радикальное удаление опухоли, снизить риск местного рецидива и увеличить вероятность выполнения органосохраняющей операции с сохранением естественного пути опорожнения кишечника. Тактика лечения определяется не желанием как можно быстрее попасть в операционную, а результатами МРТ, КТ, эндоскопии, биопсии, стадией заболевания, расположением опухоли и данными онкологического консилиума. Именно поэтому у двух пациентов с одинаковым диагнозом лечебная стратегия может быть разной. Иногда после предоперационной терапии опухоль значительно уменьшается, а в отдельных ситуациях даже достигается полный клинический ответ. Но это не отменяет необходимости тщательно контролировать ситуацию и принимать решение индивидуально. Если хирург не спешит в операционную – это не потеря времени. Иногда несколько недель лечения перед операцией существенно повышают шансы на лучший онкологический результат, чем немедленное вмешательство. В онкологии цель врача – не провести операцию как можно раньше, а выбрать такую тактику лечения рака, которая даст пациенту максимальные шансы на долгую жизнь без рецидива.

Простой тест на выявление колоректального рака

Отдалённые метастазы практически всегда соответствуют IV стадии рака. Но у части пациентов лечение всё ещё может быть активным и направленным не только на облегчение симптомов. Ещё недавно обнаружение метастазов чаще означало преимущественно системную лекарственную терапию. Сегодня у некоторых пациентов возможны резекция, абляция, циторедукция и другие методы локального контроля. Почему тактика может отличаться? Метастатический рак – это не одна клиническая ситуация. Несколько очагов в одном органе и множественное поражение печени, лёгких, брюшины и других зон требуют совершенно разного подхода. → При отдельных метастазах в печени основным вариантом локального лечения может стать хирургическая резекция. Если удалить очаги технически невозможно, в некоторых случаях применяют радиочастотную или микроволновую абляцию, стереотаксическую лучевую терапию и другие методы, направленные на печень. → При ограниченных метастазах в лёгких может рассматриваться метастазэктомия. Пациентам, которым операция противопоказана, иногда проводят стереотаксическую лучевую терапию или абляцию. → При метастазах по брюшине у тщательно отобранных пациентов возможна циторедуктивная операция – удаление всех видимых опухолевых очагов. В отдельных клинических ситуациях её дополняют HIPEC – внутрибрюшной химиотерапией подогретым раствором. Этот метод подходит не всем, а его роль и режимы проведения продолжают обсуждаться. Системная химиотерапия, таргетная или иммунотерапия при этом остаются важной частью лечения. Они могут уменьшить опухолевые очаги, воздействовать на микрометастазы и иногда перевести исходно нерезектабельный процесс в состояние, при котором становится возможна операция. Решение зависит от количества и расположения метастазов, биологии опухоли, ответа на лечение, состояния пациента и возможности контролировать все проявления болезни. Самая опасная ошибка при обнаружении метастазов – решить, что «уже ничего не поделать», не получив оценку мультидисциплинарной профессиональной команды врачей.

Helicobacter pylori – доказанный канцероген

При раке прямой кишки важно не только удалить опухоль. Не менее важно сохранить нервы, от которых зависят мочеиспускание, половая функция и качество жизни после операции. Прямая кишка расположена глубоко в малом тазу. Рядом проходят тазовые вегетативные нервы, участвующие в работе мочевого пузыря и половых органов. Во время операции хирург работает буквально в нескольких миллиметрах от этих структур. Что означает нервосберегающая операция при раке прямой кишки? Хирург выполняет точную диссекцию в правильном анатомическом слое, выделяет прямую кишку с окружающей клетчаткой и старается сохранить автономные нервные сплетения. Это помогает снизить риск нарушений мочеиспускания, эректильной дисфункции и других изменений. Однако онкологическая безопасность всегда на первом месте. Если опухоль прорастает в нервные структуры или расположена вплотную к ним, полностью сохранить нервы удаётся не всегда. Нельзя оставлять опухолевую ткань ради сохранения функции. После операции могут возникнуть: → затруднённое или учащённое мочеиспускание → ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря → снижение чувствительности → нарушения эрекции или эякуляции у мужчин → изменения сексуальной функции у женщин Часть нарушений бывает временной: по мере уменьшения отёка и восстановления нервных структур функции могут улучшаться. Но сроки и полноту восстановления нельзя гарантировать заранее. На результат влияют объём операции, локализация опухоли, лучевая терапия, исходное состояние пациента и опыт команды. Опыт хирурга здесь имеет критическое значение. Важно идеально знать анатомию малого таза, видеть границы опухоли и соблюдать принципы тотальной мезоректумэктомии (удаления прямой кишки с окружающей жировой клетчаткой, лимфатическими узлами и фасцией). Можно удалить опухоль радикально, но при этом серьёзно изменить жизнь пациента. Поэтому современная хирургия прямой кишки стремится сохранять не только органы, но и нервные структуры.

Рак эндометрия нередко даёт ранний сигнал. Проблема в том, что женщины принимают его за гормональный сбой, стресс или возрастные изменения. Кровянистые выделения после менопаузы – это не тот симптом, который можно «понаблюдать». Пока врач не исключил патологию эндометрия, откладывать обследование опасно. Главный симптом рака тела матки – аномальное кровотечение из половых путей. Насторожить должны даже несколько капель крови, коричневатая «мазня» или водянистые выделения с примесью крови, если менструации уже прекратились. Кровотечение после менопаузы не всегда означает рак. Оно может быть связано с атрофическими изменениями слизистой, полипом, гиперплазией эндометрия или другими заболеваниями. Но определить причину без обследования невозможно. К факторам риска рака эндометрия относятся ожирение, сахарный диабет, длительное воздействие эстрогенов без достаточного влияния прогестерона, приём некоторых гормональных препаратов и наследственная предрасположенность, в том числе синдром Линча. Стресс, «женские переживания» и проблемы в личной жизни причиной опухоли не являются. Что делать при кровянистых выделениях после менопаузы? Обратиться к гинекологу. Врач проводит осмотр, назначает трансвагинальное УЗИ органов малого таза и оценивает толщину и структуру эндометрия. При наличии показаний выполняют биопсию эндометрия или гистероскопию с забором ткани. Только гистологическое исследование позволяет подтвердить или исключить предраковые изменения и рак. Именно ранняя диагностика рака тела матки особенно важна: большинство опухолей, выявленных на начальной стадии, можно эффективно лечить хирургически, а объём дополнительной терапии зависит от стадии и биологических особенностей заболевания. Женщина может чувствовать себя хорошо, даже когда ранний рак эндометрия уже сформировался. Поэтому кровянистые выделения после менопаузы нельзя объяснять «возрастом» без результатов обследования. Если менструаций уже давно нет, а кровь появилась снова, это повод для скорейшего обращения к врачу.

Иногда пациент думает, что просто «не переплачивает за то же самое лечение». На деле он может сэкономить на точности диагностики, качестве операции и собственном прогнозе. Дешёвая операция может обойтись гораздо дороже (во всех смыслах), если после неё придётся исправлять ошибки, лечить осложнения или снова бороться с опухолью. При онкологическом диагнозе не стоит выбирать врача и клинику только по цене. Важны опыт онкохирурга, специализация медицинского центра, качество обследования, оснащение операционной и других отделений. Результат лечения рака зависит не только от того, удалили саму опухоль или нет. Значение имеют правильное стадирование процесса, объём хирургического вмешательства, соблюдение принципов онкологической радикальности, удаление не только поражённых тканей, но и лимфоузлов по показаниям. Опытный онколог оценивает весь маршрут пациента: от эндоскопии, биопсии, КТ и МРТ до операции, гистологии и последующей лекарственной или лучевой терапии. Ошибка на любом этапе может повлиять на риск рецидива, осложнения и долгосрочный прогноз (Takvorian et al., 2021; Schnipper et al., 2015). Современная онкохирургия требует не только мастерства врача. Нужны качественная визуализация, лапароскопическое и роботическое оборудование, надёжная анестезиологическая поддержка, реанимация и сильная команда. Экономия на лечении рака может обернуться повторной операцией, задержкой начала терапии, тяжёлым восстановлением и дополнительными расходами. Грамотно выбранная тактика – от диагностики до послеоперационного лечения – влияет на результаты и выживаемость пациентов (Sardenberg et al., 2025; Shih et al., 2022). При этом высокая стоимость сама по себе не гарантирует качества. Выбирать нужно не самый дорогой вариант, а специалиста и клинику, где лечение проведут полноценно, безопасно и без потери времени.

Рак за последние 10 лет не стал менее опасным. Но у врачей появилось гораздо больше возможностей лечить его точнее, оперировать бережнее и сохранять пациенту не только жизнь, но и функцию органов. Стало ли лечение рака эффективнее? Безусловно. Прогресс обеспечивают современные хирургические технологии, молекулярная диагностика, лучевая, таргетная и иммунная терапия. → Лапароскопические операции стали привычной частью онкохирургии. Через небольшие доступы выполняются сложные вмешательства на кишечнике и других органах брюшной полости. Для пациента это означает меньшую хирургическую травму и более быстрое восстановление. → Роботическая хирургия расширила возможности работы в малом тазу и других сложных зонах. Робот не оперирует сам: он даёт увеличение, точность движений и свободу для инструментов. Но результат зависит от опыта хирурга и команды. → Изменились и цели хирургического лечения рака. Важно радикально удалить опухоль и по возможности сохранить сфинктер, тазовые нервы, естественный путь опорожнения и функцию органа. Для этого применяют органосохраняющие и реконструктивно-восстановительные операции. → При раке прямой кишки лечение всё чаще начинают до операции. Тотальная неоадъювантная терапия сочетает химиотерапию и облучение, уменьшая опухоль в размерах и воздействуя на возможные микрометастазы. → Современное лечение рака стало персонализированным. Молекулярно-генетическое исследование помогает определить, кому подойдут таргетная или иммунотерапия. → Даже при метастатическом раке возможностей стало больше. Иногда метастазы можно удалить, подвергнуть абляции или контролировать сочетанием локального и системного лечения. Но технологии сами по себе не гарантируют результат. Его определяют точная диагностика, последовательность лечения, онкологическая радикальность, работа мультидисциплинарной команды и возможности клиники.