Гематология. База

Как онкологи/гематологи лечат опухоль

https://med.studio/module/pacient-s-vteo-i-vysokim-riskom-krovotecenij-kak-podobrat-optimalnuu-antikoagulantnuu-terapiu Это всегда сложная категория пациентов. Надеюсь, будет интересно и полезно 🙂

Недавно недавно был небольшой опрос про эритроцитарные индексы. Абсолютное большинство ответило, что активно использует их для дифференциальной диагностики. И это прекрасно 👍 Конечно, пациент — всегда на первом месте. Никакой MCV и RDW не заменят тщательно собранного анамнеза и физикального осмотра. Но раз уж мы начали с лаборатории, то предлагаю давайте структурировать действия. Hb снижен, MCV < 80. Что делать? 1. Оцениваем обмен железа: коэффициент насыщения трансферрина железом, Ферритин. ✅Ферритин низкий (< 30 нг/мл)- железодефицит. Начинаем искать причину дефицита (чаще всего кровопотеря), назначаем терапию препаратами железа, которую продолжаем до достижения целевых значений ферритина (они разнятся в зависимости от клинической ситуации). ✅Если ферритин в норме или повышен, то в таком случае это может быть анемия хронического заболевания, при которой ферротерапия per os иногда может быть малоэффективной. ✅Или же пациент этнически из Средиземноморья, Средней Азии, Кавказа? В семейном анамнезе есть анемии? В таких ситуациях это может быть "Талассемия"🧬. Очень характерная картина: выраженный микроцитоз при относительно сохранном уровне гемоглобина, резко повышенное количество эритроцитов и «плоский» эритроцитарный график. Скрининговый метод: индекс Ментцера: MCV/RBC (первые 3 цифры). Для подтверждения – электрофорез гемоглобина. ✅Относительно редкий, но важный вариант – сидеробластная анемия. Здесь нарушено само использование железа в митохондриях нормобластов. Заподозрить можно при повышенном уровне железа сыворотки и ферритина. «Золотой стандарт» диагностики – трепанобиопсия и окраска на железо (кольцевидные сидеробласты). ** Ниже привожу алгоритм для наглядности🙂 #гематология #анемии #талассемия #ферротерапия

Вот такой интересный пациент был на приеме: М, 40 лет. В ходе предоперационного обследования выявлены изменения в коагулограмме. На момент осмотра геморрагических элементов выявлено не было, ранее операции не проводились. При активном опросе отмечает периодические носовые кровотечения из правой ноздри (только с одной стороны, ЛОР-патология не исключена). Ваши действия?

Какие препараты железа самые лучшие? Почти уверенна, что этот вопрос вам задавали пациенты. Мой ответ-спойлер: "такого не существует"😊 Волшебной таблетки для всех нет. Выбор — это всегда индивидуальная стратегия, которая зависит от степени дефицита, сопутствующих болезней и, что очень важно, от переносимости. Сразу важная оговорка: есть лекарственные формы с доказанной эффективностью и прошедшие клинические испытания), а есть БАДы. 💊Лекарственные 2️⃣➕Двухвалентное железо (солевые формы) • Железа сульфат ("Сорбифер Дурулес",Тардиферон" • Железа глюконат "Тотема" • Железа фумарат "Ферретаб" Из плюсов: высокая биодоступность (~10-15%) Из минусов: часто «грешат» побочными эффектами: тошнота, запоры, металлический привкус во рту. Обычно их назначаю пациентам без хронических заболеваний ЖКТ. 3️⃣➕Трехвалентное железо** Считается, что эти препараты железа переносятся лучше и имеют минимальный риск диспепсии, но при этом всасываются хуже. В своей практике я сталкиваюсь с тем, что такая хорошая переносимость далеко не всегда, и часто эффективность околонулевая (будет интересно услышать мнение коллег). К препаратам 3-валентного железа относятся: • Гидроксид-полимальтозный комплекс ("Мальтофер", "Феррум Лек") • Протеин-сукцинилат (Ферлатум): железо «упаковано» в белковую оболочку с целью повышения переносимости препарата. А что же БАДы и модные хелатные формы? В мире evidence-based medicine к БАДам действительно относятся с осторожностью. Я тоже против их бездумного приема. Но! Когда дело доходит до железа, я руководствуюсь принципом: «Работает — и хорошо». Если человеку отлично подходит и помогает какая-нибудь хелатная форма, и он хорошо ее переносит — я только «за». У нас, к сожалению, нет точного предсказателя, как отреагирует конкретный пациент. Кому-то мощно помогает Сорбифер, а кому-то от него плохо. Если заглянуть в рекомендации Американского сообщества гематологов (ASH), то там акцент сделан на двухвалентных солях, есть упоминание про хелатные формы, нет информации про трехвалентные формы, а при их непереносимости терапии per os предлагается сразу переход на внутривенное введение (в/м инъекции остались в прошлом! Их лучше там и оставить). В проведении ферротерапии важна хорошая переносимость, от которой зависит и приверженность пациентов лечению. Иногда пациенты вынуждены принимать железо долго или курсами. Поэтому, если нашелся препарат, который пациент переносит хорошо, и он помогает, то пусть его и продолжает принимать, даже если это БАД или 3-валентные препараты железа. Наша цель — эффективно и комфортно восполнить дефицит. Важно! Ни разу не реклама, а лишь мое субъективное мнение, основанное на опыте и последних клинических исследованиях. #гематолог #дефицитжелеза #анемия #здоровье #медицина #ферритин #терапия

Коллеги, какие препараты железа назначаете пациентам в своей практике?

Тромбоз и тромбофилия: разбор от гематолога Привет, коллеги! По вашим голосам выбрала тему антикоагулянтной терапии. Она огромная, поэтому начну с фундаментального принципа, который многие упускают. Сегодня ко мне обратился хирург с вопросом о ведении пациентки «с тромбофилией» на операцию. Прислал анализы. И знаете, что? Среди вас есть выпускники моего курса, и они уже в комментариях напишут, что по этим анализам никакой тромбофилии там и нет! 😉 Ведь правда? А почему? Давайте по порядку. Основа основ, которую мы проходим: Когда к нам поступает пациент с тромбозом глубоких вен (ТГВ), у многих врачей рука сама тянется назначить панель «на тромбофилию». Это не всегда оправдано и часто — ошибочно. Наша первоочередная задача — не слепой скрининг, а структурированная оценка состояния: 1. 🚨 Красные флаги: Нет ли симптомов ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)? Это угрожающее жизни состояние требует немедленных действий. 2. 🔍 Характер тромбоза: Был ли он спровоцированным (операция, травма, гипс, длительная иммобилизация, прием КОК) или неспровоцированным (возник на ровном месте)? Это ключевой фактор в определении длительности терапии. 3. 👤 Личные факторы риска: Ожирение, курение, онкология, хронические воспалительные заболевания и т.д. 4. 👨‍👩‍👧‍👦 Семейный анамнез (ОЧЕНЬ ВАЖНО!): Речь не об инфаркте у бабушки в 83 года. А о неспровоцированных тромбозах любой локализации у родственников 1-й линии родства (родители, siblings) в возрасте до 50 лет. Вот это — настоящий красный флаг для возможной наследственной тромбофилии. Главный вывод на сегодня: Лечение острого тромбоза НЕ зависит от наличия большинства видов тромбофилии. Стандарты терапии едины для всех. Единственное исключение — антифосфолипидный синдром (АФС), при котором препараты выбора — антагонисты витамина К (варфарин), а не ПОАК. Что мы назначаем в стартовой терапии? В амбулаторной практике предпочтение отдается прямым пероральным антикоагулянтам (ПОАК): - Ривароксабан (Ксарелто) и Апиксабан (Эликвис) — применяются чаще, так как не требуют начального периода с парентеральным антикоагулянтом (т.н. "монотерапия" с первого дня). - Дабигатран (Прадакса) — также эффективный препарат, но его схема приема обычно требует предварительного курса гепаринотерапии (5-10 дней), что может быть менее удобно в амбулаторных условиях. Минимальный срок лечения острой венозной тромбоэмболии (ВТЭ) — не менее 3 месяцев. Вопрос о продлении терапии beyond 3 months (после 3 месяцев) — это отдельная большая тема, которую мы обязательно разберем в следующих постах. Всем спасибо за внимание! Жду ваши вопросы и кейсы в комментариях! #гематология #тромбоз #тромбофилия #ПОАК #антикоагулянты #Ксарелто #Эликвис #Прадакса #врачам #медицина

🏥 Клинический кейс: Подросток с одышкой и кожным зудом 👤 Пациент:А., 16 лет. Жалобы при обращении: Нарастающая в течение 2-х месяцев одышка (сначала при физической нагрузке, далее и в покое), кожный зуд (усиливающийся после душа), повышенную потливость. Родители заметили бледность и потерю веса. 🔎 Теперь расскажу диагностический путь пациента: 🩸 Общий анализ крови не выявило патологию. ЭКГ: синусовая тахиаритмия. 3. 🩻 легких: расширение тени средостения. Заподозрен туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Пациент госпитализирован в противотуберкулезный диспансер для верификации диагноза. Диаскинтест: отрицательный. Анализы мокроты (ПЦР, посев) на МБТ — отрицательные. Далее пациенту была проведена КТ органов грудной клетки с к/у: конгломерат в переднем средостении до 8 см. При дальнейшем обследовании выявлена лимфаденопатия в брюшной полости до 3 см, увеличение подмышечных узлов до 2 см Выполнена эксцизионная биопсия, гистологическое заключение: Классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз. 🎯 Ключевые выводы: 1. "Красные флаги" онкопатологии: Триада * ночная потливость/лихорадка/ потеря веса >10% за короткий промежуток времени 2. Кожный зуд- очень характерный при лимфоме Ходжкина симптом. 3. Дифференциальная диагностика процессов в средостении у подростков всегда должна включать лимфому. На первом этапе ее часто путают с туберкулезом, саркоидозом или неспецифическим лимфаденитом. 4. Биопсия — золотой стандарт. Причем в случае лимфомы проводится именно эксцизионная биопсия (пункционная биопсия часто неинформативна). Никакие анализы или КТ не заменят гистологического подтверждения диагноза. Это правило в онкологии и онкогематологии. #лимфомаХоджкина #гематология #педиатрия #клиническийкейс

Итак, сегодня рубрика #доктордня и к нам с кейсом заглянула прекрасная Мария Благова, врач-гематолог 🩷Канал доктора Хочу представить клинический кейс. Пациент: Алексей, 16 лет. Жалобы при обращении: Нарастающая в течение 2-х месяцев одышка (сначала при физической нагрузке, далее и в покое), кожный зуд (усиливающийся после душа), повышенную потливость. Родители заметили бледность и потерю веса. Какой диагностический поиск предложили бы пациенту? Присоединяйтесь к обсуждению, делитесь с коллегами, также можно задать любые волнующие вопросы по профилю , с которыми Вы сталкиваетесь в работе педиатра ⚪️⚪️⚪️⚪️ доктор дня

В канале для педиатров решила поделиться наглядным клиническим кейсом. Желающие присоединяйтесь к обсуждению 🙂

Тут такое дело. Создала курс по гематологии. Он хороший, и совсем скоро уже третий поток. Буду всех Рада видеть среди участников 🙂 за подробностями по ссылке https://t.me/Medpowerbot?start=hematology1 #гематология

После долгого перерыва из-за затянувшейся простуды врываюсь с пользой 😊 Представила наглядно целевые уровни ферритина при терапии ЖДА и латентного дефицита железа

📕Прочла книгу Анастасии Долгановой "Повседневные психические расстройства". Это не справочник (психиатрам скорее всего будет не очень интересна), но другим специалистам будет полезной. Автор в своей книге рассказывает как работает тревога "в быту", где грань между нормой и расстройством, как выглядят депрессия, ОКР или ПТСР не в стационаре, а в обычной жизни. Без без сложных терминов и на понятных примерах. Зная "болевые точки" разных состояний, проще подобрать слова, донести информацию, избежать триггеров. Для меня, как гематолога, работающего с часто тревожными и уязвимыми пациентами, это оказалось неожиданно практично. Однозначно рекомендую #врачам #медицина #психиатрия

Кажется, про нормы ферритина не писал только ленивый. НО! Оказалось, что до сих пор не все врачи понимают, в каком случае нужно назначать препараты железа. Если сильно упростить: низкий ферритин = железодефицит= терапия препаратами железа. Ферритин < 30 нг/мл– это однозначный железодефицит, даже если гемоглобин пока в норме (латентный дефицит железа ). Недавно готовила сравнительный гайд для другого канала по рекомендациям лечения ЖДА (сверила ключевые международные и российские источники). Если интересно – пишите в комментах! Разберу нюансы диагностики и лечения ЖДС в следующем подробном посте. #гематология #ферритин #железодефицит #ЖДА #анемия

Мария Благова, врач-гематолог подготовила для вас видео на тему: «Множественная миелома» #гематология@tersuperpower