Гематоген, гранат и гречка (Екатерина Карели)

В идеальном мире: у каждой женщины в постменопаузе и каждого мужчины 40-50+ лет есть врач общей практики, который считает риски возрастных переломов костей по шкале FRAX. Риск низкий - наблюдаем. Риск средний - делаем денситометрию костей, смотрим на их плотность и решаем. Риск высокий - лечим, не дожидаясь переломов. Предотвратить всегда легче, чем вылечить. В реальном мире: диагноз остеопороз зачастую ставится уже по факту перелома. Или совершенно случайно при каком-нибудь другом исследовании. 50-летний герой моего поста, к счастью, пошел по второму сценарию. Пациенту была выполнена КТ органов грудной клетки по другой причине. К вопросу о ненужных обследованиях, которые иногда оказываются нужны, КТ ему назначили без показаний 😂 И позвонки, которые случайно попали в поле зрения, показались какими-то недостаточно плотными. Тогда пациенту выполнили денситометрию костей и действительно нашли снижение плотности костей - Т-критерий в разных костях был от -2,4 до -2,6. По упомянутой шкале FRAX этот пациент попадал в категорию низкого риска. То есть в норме мы бы не ожидали увидеть остеопороз и риски переломов, даже не стали бы проверять плотность костей, но случайно выявленный остеопороз все-таки был. Поэтому он сдал базовые эндокринологические анализы - это могло помочь определиться с причинами остеопороза. Анализы пришли чистыми. Ну а я тут причем? Меня в таких случаях зовут исключить множественную миелому. И я это, конечно, сделала. Но еще запросила один редкий, но важный анализ - сывороточную триптазу. Триптаза пришла 80 нг/мл при пороге до 20 нг/мл. Дальше я позвонила Джарият Исмаиловне и через месяц гематологический диагноз пациента был у нас в кармане - вялотекущий системный мастоцитоз. Это редкое заболевание. В Москве насчитывается около 15 пациентов с агрессивной формой заболевания и может быть пару сотен вялотекущих. Но реальная статистика хуже из-за того, что заболевание ведет себя как сифилис многоликий Янус, имея кучу проявлений, в том числе беспричинный остеопороз. Мы его просто недодиагностируем. Да что уж говорить, даже ИИ, с которым пациент общался параллельно общению со мной, забыл про мастоцитоз, и назвал диагностическим прорывом наше обследование 😂 Так что в следующий раз встретив такого пациента мы не забудем назначить триптазу и может быть тогда восстание машин нам будет не страшно

Жива ещё старая гвардия в медицине, которая учит молодых врачей тому, что с пациентами нужно вести себя максимально отстраненно, дистанцированно, формально. Иначе они они сядут на шею и свесят ножки, плюс неадекватов полно. А если вдруг появляются зачатки обычного доброго отношения, то это уже воспринимается практически как поцелуи в десны. Такие вот крайности. Я в свое время в это даже немножко поверила, но потом оказалось, что 99% моих пациентов отличные приятные люди, а 1% неадекватов и желающих сесть на шею в любой сфере найти можно, медицина не уникальна. Сейчас я в десны с пациентами не целуюсь, но нейтрально поболтать за жизнь - почему бы и нет иногда? Вот на днях заходила давняя пациентка Ирина на профилактический прием и рассказала, что после диагноза жизнь круто поменялась. Ирина уволилась с физически тяжелой нелюбимой работы и стала заниматься тем, чем хотела, а именно кондитерством. Угостила меня вкусным птичьим молоком. К чему это я. Я подумала, что врачи должны поддерживать врачей и пациентов, пациенты должны поддерживать пациентов и врачей. Все друг друга поддерживать должны, короче, а не барьеры строить. Поэтому вот вам канал свежеиспеченного кондитера Ирины. Доставка Озон по Щёлково, Московской области и Москве. Не реклама за еду, а человеческий порыв, все-таки я как бы приложила руку к тому, чтобы человек в 50 лет осмелился начать жизнь с чистого листа и ходит теперь довольный 😂 И в заключение. Хочу устроить ветку поддержки. Поэтому большая просьба поменьше стесняться и рассказывать о своих каналах в комментариях к этому посту. Или о каналах, которые вы от души хотели бы сами порекомендовать, пока телеграм с нами. Вдруг есть классные каналы, о которых нам всем надо знать. Жду. С Днём Святого Валентина 🤍🤍🤍

Молодая кровь Миелоциты и метамиелоциты - молодые костномозговые предшественники привычных нам нейтрофилов. Появление их в общем анализе крови всегда о чем-то говорит. К счастью, не всегда об онкозаболевании крови. Давайте сегодня это обсудим, но для начала короткая справка. Нейтрофилы развиваются, созревают и частично хранятся в костном мозге. Ткани запрашивают эти клетки у костного мозга для борьбы с инфекцией, при неинфекционном воспалении и других важных процессах. Есть два пула: 🟣Пролиферативный пул - миелобласты, промиелоциты, миелоциты. Они молодые и незрелые, но из них потом получатся зрелые функциональные нейтрофилы. Основная задача этих ребят размножаться по запросу тканей. Чем больше они размножатся, тем больше получится нейтрофилов и тем эффективнее запрос будет отработан. Находятся только в костном мозге. 🟣Непролиферативный пул - метамиелоциты, палочкоядерные нейтрофилы. Эти парни не размножаются, они только развиваются до конечной самой зрелой и функциональной клетки - сегментоядерного нейтрофила. Огромная масса этих клеток хранится в костном мозге и лишь некоторая часть сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов выходит в кровь, плывет в ткани по запросу или крепится на стенках сосудов. То есть в норме все эти клетки, кроме палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, в общем анализе крови не выявляются. Но при гиперстимуляции пролиферативного пула и гипермобилизации непролиферативного пула мы можем увидеть миелоциты и метамиелоциты в крови. Итак, некоторые неонкогематологические причины: Беременность Лейкоцитоз до 20 тыс. с 1-2% миелоцитов и метамиелоцитов в общем анализе крови может быть вариантом нормы в 3 триместре. Дышим спокойно, по гематологам пациентку не гоняем. Просматриваем талмуды с анализами внимательно: появление такой картины до беременности, на ранних сроках, тромбоцитоз, эозинофилия, базофилия - это 🚩Тогда к гематологу. В12-дефицитная анемия Анемия с высоким объемом эритроцитов (MCV более 100) и глубоким дефицитом В12 может сопровождаться появлением 1-5% миелоцитов и метамиелоцитов в крови. Также увидим гиперсегментированные нейтрофилы. Не начинайте лечить до подтверждения дефицита, а если кроме миелоцитов и метамиелоцитов есть ещё миелобласты - это 🚩Тоже к гематологу. Восстановление после химиотерапии На 10-15 день от начала некоторых видов химиотерапии (например, АС при раке груди, FOLFOX при колоректальном раке) костный мозг начинает активно восстанавливаться после воздействия и мы можем видеть до 1-10% миелоцитов и метамиелоцитов. Поэтому собираем анамнез и не паникуем. Если изменения сохраняются больше недели или нарастают, появляются миелобласты, углубляется анемия и тромбоцитопения - это 🚩К гематологу. Сепсис Сепсис может выглядеть и как ярчайшая инфекция с лихорадкой, гипотонией и тахикардией, и как общее недомогание без температуры, особенно у пожилых. Лейкоцитоз до 25 тыс. с 1-10% миелоцитов и метамиелоцитов может в таких случаях стать намеком, что пора бы поискать инфекцию, посчитать SOFA, позвать реаниматолога и подключить антибиотики. Все предыдущие 🚩, однако, сохраняются.

Такой вот анализ крови 😱 Анемия, тромбоцитопения, появление хоть и в небольших количествах бластов, метамиелоцитов, миелоцитов, нормобластов, которых быть не должно. Первая мысль - это такой острый лейкоз. Но как говорили Учителя: Хорошо собранная история болезни - это 50% диагноза А у человека тяжелая история. У человека рабдомиосаркома тканей таза - злокачественная опухоль из незрелых клеток скелетных мышц. На МРТ очаги метастазирования в костях таза, поясничных и грудных позвонках. Поэтому надо было исключать метастазы в костный мозг. Можно было пойти неинвазивным путем и сделать ПЭТ-КТ, но золотой стандарт диагностики - это аспирация и биопсия костного мозга. Мы делаем аспирацию и видим замещение костного мозга комплексами клеток, которые ему не принадлежат… В костном мозге уникальная сеть кровеносных сосудов и активное кровоснабжение, что делает его привлекательным местом для метастазирования. У взрослых наиболее часто в костный мозг метастазирует рак молочной железы, простаты, легких. При том, что метастазы в кости не равно метастазы в костный мозг, на практике мы можем видеть и то и другое. Опухоль в костном мозге выделяет вещества, которые активируют клетки, разрушающие костную ткань. Разрушенная костная ткань выделяет вещества, способствующие росту опухолевых клеток. Так по кругу. Захотелось узнать как мы можем поддержать таких пациентов гематологически. Пишут, что надеяться на огромные результаты по восстановлению показателей крови, используя стандартные препараты-стимуляторы из нашего арсенала, не стоит (ожидаемо). Получается, что основа это противоопухолевая терапия и трансфузии. В комментариях статья, которой нет в открытом доступе, но у меня есть Всем здоровья 💔

ВРАЧ: 💙график Начало работы в поликлинике 9:00, в отделении 9:30😭, после работы никто систематически не задерживается, а о том, чтобы приехать в выходные даже речи не идет 💙документы Бумага только для рецептов и выписок пациентам на руки, все остальное в цифровом формате. Консультацию врач начитывает на диктофон, затем его ассистент делает расшифровку и вносит информацию в протокол (хотя и это уже вообще-то прошлый век). Минимум текста и канцеляризмов, могут написать «печень ок», «ОАК норм». Самый ШОК. В дневном стационаре, плановой гематологии и отделении аутотрансплантации и CAR-T терапии нет миллиона дневниковых записей вообще, только поступление и выписка 💙быт Не надо покупать униформу за свои деньги и регулярно забирать всё это домой на стирку и глажку, на это есть больничная прачечная. Также есть столовая для врачей с огромным выбором еды за очень скромные деньги 💙досуг В стенах института работник может сходить на уроки игры на гитаре, йогу, в спортзал… есть даже прости господи заседания коммунистического кружка КОМАНДА: 🤍решения Реальны консилиумы, где врач делает презентацию с данными пациента, всеми анализами и снимками, своими предложениями по лечению. За раз 5-30 пациентов. Идет разделение на субспециализации: трансплантационный консилиум в пн, лимфо-консилиум в чт, миело-консилиум в пт. Результаты фиксирует секретарь. Понятно, что в экстренных случаях будет созываться экстренный консилиум, но планово так 🤍работа над ошибками Как отдельный пример такой работы, мой наставник написал в медицинский журнал статью с разбором ошибки (или заблуждения?), по причине которой пациентке без показаний была проведена аллотрансплантация костного мозга 🤍санитарки и медсестры За каждой санитаркой и медсестрой закреплены определенные пациенты. Сестры ведут ведут наблюдение за витальными функциями и выполняют назначения, утром доклад. Медсестры очень умные, знают заболевания, типы терапии, осложнения 🤍другие врачи Терапевты-умнички, в курсе клин исследований и критериев включения, поэтому иногда могут направить пациента на включение в это исследование. Также направление на консультацию гематолога только с сопроводительным письмом, где описывается конкретная цель консультации, вопросы к решению, проблемы, предложения и предположения. А ещё меня удивила неизвестная мне специальность - врач по уходу за стомами и дренажами ПАЦИЕНТ: ❤️доступность Любая молекулярка доступна по страховке. Таблетки по рецепту в городской аптеке по социалке. Вакцины какие хочешь, редкие и не очень, все в аптеке. Клинические исследования - открытая информация, пациенты сами могут посмотреть список и прийти на прием с вопросом о возможности включения ❤️максимальная амбулаторность и неинвазивность Я была в восторге от азацитидина в таблетках и даратумумаба подкожного. Также планируется проводить аутотрансплантации на дневном стационаре. Из необычного: хронически переливающиеся пациенты приходят раз в неделю на дневной стационар, таким образом удается поддерживать приемлемый уровень гемоглобина без резких падений и при этом не нагружать стационар. После переливания мочу и кровь не контролируют. Всё это сильно упрощает жизнь ❤️новые препараты, новые схемы Более продвинутое лечение острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) и миелодиспластического синдрома (МДС). Ивосидениб против ОМЛ и МДС с мутацией IDH1; ингибиторы менина против рефрактерных и рецидивных ОМЛ с реанжировкой KMTA2 или мутацией NPM1. Заигрывают с отменой терапии ОМЛ у пожилых пациентов с мутацией NPM1 со стойкой ремиссией. Пытаются модифицировать схему AzaVen без потери эффективности и иногда используют Vyxeos - липосомальный даунорубицин с цитарабином на замену более токсичной классической схеме 7+3 ❤️питание и проезд Пациенту с установленным диагнозом выдается карточка на бесплатные поездки на такси до больницы, скидка в больничном кафе и в некоторых случаях жилье рядом с больницей на время перерывов между курсами ❤️вид на Эйфелеву башню из окна палаты Ну что тут ещё скажешь? Лучше Эйфелевой башни из окна палаты только ремиссия и дом Про минусы рассказать?

Этрета, Нормандия, ноябрь 2025 Я и моя подруга психиатр/психотерапевт Алёна Пличко (кстати, приходите к ней онлайн) пытаемся удержать мою нервную систему от срыва после двух месяцев в отделении гематологии института Gustave Roussy, крупнейшей онкоклинике в Европе. Поездка туда - мой главный итог ушедшего года. Новый год хочу начать с чего-то легкого и расскажу о плюсах системы, внутри которой мне удалось побывать. Я их разделила на три категории: врач, команда, пациент. Заметка выходит после жесткого цензурирования и отказа от сравнений, чтобы вдруг кто-нибудь не подумал, что я токсичная критиканша нашей медицины. Поехали! ⤵️

Доброе новогоднее утро🎄Мы с моим лохматым ассистентом Хьюго желаем всем идеальных кроветворения и свертываемости крови в 2026🩸

«Плохо переношу препараты железа, что делать?» Рассказывает гематолог Карели Екатерина Георгиевна (канал автора @itsnotafoodblog) 🎄 Доктор, я не переношу таблетки железа. Назначьте капельницы! Знакомо? Прием таблетированного железа действительно часто вызывает боли в животе, тошноту, рвоту, запор, понос и желание бросить лечение. Этого можно избежать, если следовать простым принципам: 1️⃣ Соблюдайте лечебную дозировку элементарного железа Рекомендованная лечебная дозировка составляет 50-100 мг элементарного железа. Увеличение дозировки не приведет к ускоренному восполнению дефицита, но гарантированно спровоцирует побочные эффекты из-за избытка неусвоенного железа в кишечнике. 2️⃣ Поменяйте режим приема Ежедневный прием натощак – это золотой стандарт. Однако по данным исследований прием через день как минимум не уступает ежедневному по эффективности. Это объясняется тем, что в первые 24-48 часов после приема таблетки наблюдается рост уровня гепсидина, который блокирует всасывание железа и увеличивает его концентрацию в кишечнике. При этом режим через день сглаживает симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. 3️⃣ Модифицируйте способ приема Стоит разделять прием железа и пищи, содержащей танины (кофе, чай) и кальция (молочная продукция). То есть тех продуктов, которые задерживают всасывание железа, и таким образом способствуют его накоплению и раздражению слизистой кишечника. ! Достаточно перерыва в 2 часа – до приема железа и после приема не употребляйте чай, кофе и молочные продукты. Важно соблюдать баланс и в остальное время принимать достаточное количество воды и клетчатки, чтобы вести профилактику запоров. 4️⃣ Замените препарат на другой Двухвалентное железо (железа сульфат, железа фумарат, железа глюконат) потенциально более эффективно, потому что уже готово к всасыванию. Вместе с тем оно вызывает локальное воспаление в слизистой оболочке, что приводит к нежелательным явлениям. Переход на трехвалентное железо (железа сукцинилат, железа полимальтозат) поможет справиться. 5️⃣ Попробуйте другую форму препарата Жидкие формы железа (сироп или капли) дают возможность медленно наращивать дозировку и разводить препарат, что способствует адаптации желудочно-кишечного тракта к терапии и меньшей локальной концентрации железа в кишечнике. Чтобы не повредить эмаль зубов, пейте раствор через трубочку и после этого прополощите рот водой. 🖇Мы рассмотрели основные способы борьбы с непереносимостью таблетированного железа. Если эти способы не подействовали – обратитесь к врачу и обсудите назначение внутривенных препаратов. Также прочитайте нашу статью про формы препаратов железа. Больше полезных материалов можно найти в нашем боте @docma_bot 💙

На днях на канале DocMa выйдет моя заметка на тему, которая набила оскомину, но которая будет подниматься пока на планете живут люди. Как допить таблетки железа до конца 😈 Во время подготовки прочитала несколько клинических рекомендаций. Больше всех меня удивили канадские рекомендации. Они дают сравнение симптомов латентного дефицита железа (ЛДЖ) и железодефицитной анемии (ЖДА). Мало того, что такое сравнение мне кажется неадекватным, так ещё по их мнению при ЛДЖ пациентка ходит с более растрёпанными волосами, чем при ЖДА. Что это за закрашенные на половину ноги я бы вообще не поняла без подсказки… Оммаж Малевичу какой-то. В общем, скинемся канадцам на нормального иллюстратора?

Тромбоз путешественников Вы всё ещё на канале Екатерины Карели, врача-гематолога, который пишет раз в сто лет и не засоряет вам ленту 💅 Два месяца я была на стажировке во Франции и суммарно за этот период совершила шесть полётов на самолёте. Мои пациенты иногда спрашивают, насколько полёты опасны в отношении тромбозов и как уберечь себя просто не летайте. Пока летела, подготовила инфографику на эту тему.

ХОРОШАЯ НОВОСТЬ (наконец-то) Но сначала предыстория. 24 апреля 2024 года умер мой отец. В чудовищных условиях, при ужасно несправедливом стечении обстоятельств, из-за неадекватных действий врачей. Ему было 60 лет. В то время, как ты не без ошибок, но искренне стараешься делать для пациентов все возможное, иногда бьешься за пациентов как львица за львят, кто-то позволяет себе спустить рукава и забить на пациента. И этот пациент твой отец. Это было очень больно, до сих пор больно. Это был оглушительный удар, поставивший меня перед выбором. Либо я собираю свою злость в кулак и ухожу из медицины, либо я проявляю величайшую мудрость и продолжаю развиваться. Выбор был сделан. Сегодня я на стажировке в Париже, в больнице Gustave Roussy, крутейшем онкоцентре Европы. Буду тут 2 месяца. Поездка стала возможной благодаря ICF и их стипендии, моим заведующим - двум Алинам - Сергеевне и Ашотовне, и моим учителям французского - Жанú, Александрé и Екатеринé. Мерсибо вам. Что вам интересно было бы узнать о французской медицине/гематологии? Постараюсь этот свой удивительный график один пост в месяц как-то интенсифицировать и рассказать что могу. Salut 💔

6 коротких практических выводов по следам первого дня семинара по неонко гематологии от Еuropean Hematology Association в Белграде: 🚑 Помните о приобретенной гемофилии А. Бывает при онко, аутоиммунке, вирусных гепатитах, приеме некоторых лекарств. Женщины в течение года после родов и пожилые в особой группе риска. 50% случаев остаются без выявленной причины 🚑 Кровотечения в основном в кожу, мышцы и из слизистых. В отличие от наследственной гемофилии, спонтанные кровотечения в суставы случаются редко 🚑 Причина - нейтрализующие антитела (ингибиторы) против VIII фактора свертывания крови. База диагностики - найти удлинение АЧТВ в коагулограмме, обнаружить снижение активности VIII фактора, измерить активность ингибиторов VIII фактора 🚑 Три столпа ведения - убрать ингибитор, остановить кровотечение, полечить фоновое заболевание. На словах просто, на деле задачка со звездочкой. Убираем ингибитор при помощи преднизолона +/- ритуксимаба +/- циклофосфана. C кровотечениями боремся с помощью эптакога альфа, концентрата протромбинового комплекса, или эмицизумаба нуууунииизнааааююю 🚑 Помним о сопроводительной терапии. Пожилые погибают не от кровотечений, а от осложнений лечения 🚑 Рецидив может случиться. Контролируйте активность VIII фактора после выписки каждый месяц в первые полгода, каждые 2-3 месяца до года, и каждые 6 месяцев далее

Это наследственное? В середине десятых все обсуждали Анджелину Джоли. Ее мать умерла от рака молочной железы и в наследство оставила Анджелине мутантный вариант гена BRCA1, который наряду с мутантным вариантом гена BRCA2 ассоциирован с предрасположенностью к раку молочной железы и яичников (HBOC, или Hereditary Breast and Ovarian Cancer syndrome). Актриса пошла на профилактическую двустороннюю маст- и оофорэктомию, защитив себя от рака этих органов. В онкогематологии мы знаем немного официально установленных наследственных синдромов. Но и без этого мы замечаем, что иногда в семье кровные родственники заболевают одним и тем же. Бывает даже в одном и том же возрасте. Возьмем, например, множественную миелому. В мире насчитывается уже более 100 множественно миеломных семей. В 2024г Thibaud с соавторами опубликовал результат исследования патогенных вариантов генов среди пациентов с множественной миеломой. Особое внимание уделили уже упомянутым вариантам генов BRCA1 и BRCA2, хотя изначально смотрели не только на них. Что получилось: 😷Две группы пациентов с диагнозом множественная миелома: 895 из одного регистра и 786 из другого регистра 🧬10% пациентов в каждой группе имели патогенные варианты разных генов, со значимой насыщенностью вариантами генов BRCA1 и BRCA2 при сравнении с 134187 здоровых людей 📒Среди носителей патогенных вариантов генов BRCA1 и BRCA2 возраст начала множественной миеломы был ниже 😢У большинства была личная или семейная история других раков (каких не уточняется, вероятно, молочной железы, или яичников) 💉Эти пациенты демонстрируют лучшую выживаемость без прогрессии после высокодозного мелфалана и аутотрансплантации костного мозга в 1-й линии Исследователи задумались над: 👩🏻‍⚕️индивидуальным генетическим тестированием на мутации BRCA1 и BRCA2 у тех, чья болезнь стартовала в молодом возрасте, и кто имеет личную или семейную историю других раков 💊возможностью добавления к терапии препарата, используемого при раке ячников (ингибитора PARP олапариба) 🔬тем, что множественная миелома может быть компонентом синдрома наследственной предрасположенности, по аналогии с упомянутым НВОС Только родственникам пациентов с множественной миеломой удалить себе костный мозг для профилактики, как сделала Анджелина Джоли со своими грудью и яичниками, не получится. Что делать? Об этом часто спрашивают, но консенсуса нет. Я дважды спросила нейросеть, слегка переформулировав вопрос, и получила два совершенно разных ответа. Разумным мне кажется ежегодно делать электрофорез белков сыворотки крови начиная с 40 лет или на 10 лет раньше самого молодого случая в семье. Это простой и дешевый метод, который поможет держать руку на пульсе.