در مسیر پزشکی

✅اهمیت بالینی: LPFB ایزوله (یا همی‌بلاک) نادر است و به دلیل محل آناتومیک، کم‌شیوع‌ترین بیماری هدایتی فاسیکولار است. فاسیکول خلفی چپ اغلب در دیواره‌های خلفی و تحتانی-خلفی گسترش می‌یابد و کمتر تحت تأثیر فرآیندهای بیماری قرار می‌گیرد. علاوه بر این، این فاسیکول دارای خونرسانی دوگانه از شاخه‌های سپتوم شریان نزولی قدامی چپ و شاخه گره دهلیزی-بطنی از شریان نزولی خلفی است. ممکن است علت آن ناشناخته باشد (مانند بیماری‌های Lev's یا Lenègre's) یا همراه با کاردیومیوپاتی، فشار خون بالا، میوکاردیت، یا بیماری عروق کرونر گسترده و انفارکتوس میوکارد (MI) رخ دهد. هنگامی که LPFB ایزوله در شرایط بیماری عروق کرونر و MI قبلی رخ می‌دهد، عموماً نشان‌دهنده بیماری گسترده‌تر است. وجود LPFB و RBBB با افزایش خطر ۲۱ تا ۷۵ درصدی برای ایجاد بلاک کامل قلب در مقایسه با RBBB و بلاک فاسیکول قدامی چپ مرتبط است. هنگامی که LPFB در شرایط MI حاد رخ می‌دهد، مرگ و میر افزایش می‌یابد که عمدتاً نتیجه وجود بیماری عروق کرونر گسترده‌تر است.

در غیاب هر ویژگی دیگر در نوار قلب که انحراف محور به راست را توجیه کند (مانند هیپرتروفی بطن راست، جابجایی لیدهای دست راست به چپ، انفارکتوس جانبی، دکستروکاردی، سندرم ولف-پارکینسون-وایت)، این انحراف نتیجه بلاک فاسیکول خلفی چپ (LPFB) است. وجود RBBB و LPFB، "بلاک دوفاسیکولار" (Bifascicular Block) نامیده می‌شود. همچنین، موج Q در لیدهای V1 تا V2 (▼) وجود دارد که با یک انفارکتوس میوکارد (MI) قدیمی قدامی سپتوم سازگار است.

🔺یک ریتم منظم با سرعت ۷۲ ضربه در دقیقه (bpm) را نشان می‌دهد. 🔺یک موج P قبل از هر کمپلکس QRS وجود دارد که فاصله PR ثابت (۰.۱۶ ثانیه) است. 🔺 موج P در لیدهای I، II، aVF، و V4 تا V6 مثبت است. در نتیجه، این یک ریتم سینوسی طبیعی است. 🔺مدت زمان کمپلکس QRS طولانی (۰.۱۶ ثانیه) است و مورفولوژی بلاک شاخه‌ای راست (RBBB) را نشان می‌دهد؛ یعنی یک موج R پهن یا کمپلکس qR در لید V1 (←) و یک موج S پهن (→) در لیدهای I، aVL، و V5 تا V6 دیده می‌شود. 🔴محور (Axis) قلب به سمت راست منحرف شده است، بین ۹۰+ درجه و ۱۸۰+ درجه (کمپلکس QRS مثبت در لید aVF و منفی در لید I). موج S انتهایی پهن در لید I نتیجه RBBB است، بنابراین مهم است که این شکل موج برای تعیین محور در نظر گرفته نشود، زیرا نشان‌دهنده دپولاریزاسیون بطن راست است. 🔺برای تعیین محور، تنها ۰.۰۸ ثانیه اول کمپلکس QRS در نظر گرفته می‌شود. با این حال، حتی با نادیده گرفتن موج S انتهایی، کمپلکس QRS در لید I همچنان منفی است و در نتیجه محور واقعاً به سمت راست متمایل است.

#ecgcase 20 The following ECG was obtained from a patient who sustained a myocardial infarction (MI). The patient’s baseline ECG 6 months earlier was completely normal. ❓What is the most likely territory of this patient’s MI? ❓What is the patient’s overall prognosis given the presence of new conduction system disease?

در زمینه RBBB، انحراف محور به راست که نشان‌دهنده LPFB است ممکن است به دلیل علل دیگری مانند هیپرتروفی بطن راست باشد، و قبل از برچسب زدن نوار قلب به عنوان بلوک بای‌فاسیکولار، این علل باید رد شوند.

✅علل اصلی بلوک بای‌فاسیکولار علل مشابه علل RBBB و LAFB/LPFB هستند: بیماری ایسکمیک قلبی (۴۰-۶۰٪ موارد). بیماری قلبی ساختاری (۵۰-۸۰٪ همراهی). تنگی دریچه آئورت. MI قدامی (در ۵-۷٪ از AMI حاد رخ می‌دهد). بیماری لِنگر-لِو. بیماری مادرزادی قلب. هیپرکالمی (که با درمان برطرف می‌شود). یک بلوک بای‌فاسیکولار جدید در زمینه درد قفسه سینه به شدت با انسداد پروگزیمال LAD مرتبط است، حتی در غیاب تغییرات قطعه ST. در ۳۰٪ موارد، بیماران بدون بالا رفتن ST مراجعه می‌کنند و بلوک بای‌فاسیکولار تنها یافته حاد نوار قلب است.

✅الکتروفیزیولوژی بلوک بای‌فاسیکولار شامل تأخیر هدایتی در زیر گره دهلیزی-بطنی در دو فاسیکل از سه فاسیکل است. هدایت به بطن‌ها از طریق تنها فاسیکل باقی‌مانده صورت می‌گیرد. نوار قلب ویژگی‌های تیپیک RBBB را به علاوه انحراف محور به چپ یا راست نشان خواهد داد. RBBB + LAFB شایع‌ترین الگوی بین این دو است. این امر به دلیل خون‌رسانی از طریق یک شریان کرونر (LAD) به فاسیکل قدامی است. RBBB + LPFB به دلیل خون‌رسانی دوگانه (شریان‌های کرونر راست و سیرکومفلکس چپ)، کمتر شایع است و این ترکیب ممکن است با آسیب قلبی زمینه‌ای گسترده‌تری مرتبط باشد. الگوی تیپیک بلوک بای‌فاسیکولار: RBBB ترکیب شده با LAFB (که به صورت LAD تظاهر می‌یابد).

✅معیارهای تشخیصی بلوک بای‌فاسیکولار از نظر بالینی، بلوک بای‌فاسیکولار با یکی از دو الگوی نوار قلب (ECG) زیر تظاهر می‌یابد: 🔴بلوک شاخه‌ای راست (RBBB) با بلوک فاسیولار قدامی چپ (LAFB): که به صورت انحراف محور به چپ (LAD) ظاهر می‌شود. 🔴RBBB و بلوک فاسیولار خلفی چپ (LPFB): که به صورت انحراف محور به راست (RAD) در غیاب علل دیگر ظاهر می‌شود. * برخی نویسندگان بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB) را به عنوان یک بلوک بای‌فاسیکولار توصیف می‌کنند، زیرا ممکن است نشان‌دهنده LAFB + LPFB باشد. با این حال، اصطلاح بالینی "بلوک بای‌فاسیکولار" معمولاً برای RBBB همراه با LAFB یا LPFB استفاده می‌شود

یه مقدار حالا بیشتر میخوام در مورد این بلوک های بای فاسیکولار بخونیم

✅اهمیت بالینی بلوک بای فاسیکولار وجود بلوک دوفاسیکولار در بیمارانی که قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرند، به دلیل پتانسیل توسعه بلوک کامل قلب در نتیجه مشکلات بیشتر هدایتی، مورد نگرانی بوده است. با این حال، داده‌ای وجود ندارد که نشان دهد این اتفاق حتماً رخ خواهد داد، و وجود بلوک دوفاسیکولار اندیکاسیونی برای پیس‌گذاری موقت قبل از جراحی یا پیس‌گذاری دائم پس از جراحی نیست. 🔴پیس‌گذاری برای یک بیمار علامت‌دار که شواهدی از درگیری فاسیکل خلفی چپ (یعنی بیماری تریفاسیکولار) نیز دارد، اندیکاسیون خواهد داشت؛ مانند: ❗️بلوک شاخه‌ای چپ متناوب و RBBB RBBB❗️ همراه با LAFB و بلوک فاسیولار خلفی چپ متناوب ❗️شواهدی از بلوک موبیتز نوع II ❗️بلوک کامل قلب متناوب با ریتم گریز بطنی. سنکوپ یا پره‌سنکوپ در زمینه بلوک بای‌فاسیکولار، اندیکاسیونی برای بستری شدن و مونیتورینگ است. اگر علل دیگر سنکوپ در بررسی‌ها مشخص نشود، نصب پیس‌میکر توصیه می‌شود.

❌علاوه بر این، محور به شدت به چپ متمایل است، بین ۳۰- تا ۹۰- درجه (کمپلکس QRS در لید I مثبت و کمپلکس‌های QRS در لیدهای II و aVF منفی با مورفولوژی rS است). 🔴محور شدیداً چپ نتیجه انفارکتوس میوکارد دیواره تحتانی نیست، که در آن کمپلکس‌های QRS مورفولوژی QS یا Qr داشتند. 🔴در اینجا کمپلکس QRS مورفولوژی rS دارد، که نشان می‌دهد محور شدیداً چپ نتیجه بلوک فاسیولار قدامی چپ (LAFB) است. بنابراین، بلوک هدایتی در دو تا از سه فاسیکل اصلی (شاخه راست و فاسیکل قدامی چپ) وجود دارد؛ این حالت بلوک بای فاسیکولار (Bifascicular Block) نامیده می‌شود. 🔺فواصل QT/QTc با در نظر گرفتن مدت زمان طولانی شده کمپلکس QRS، طبیعی هستند (۴۰۰/۴۴۰ میلی‌ثانیه).

✅نوار قلب یک ریتم منظم با سرعت ۷۴ ضربه در دقیقه (bpm) را نشان می‌دهد. ✅یک موج P مثبت قبل از هر کمپلکس QRS وجود دارد و فاصله PR پایدار (۰.۱۶ ثانیه) است. ✅موج P در لیدهای I، II، aVF، و V4-V6 مثبت است. از این رو، این یک ریتم سینوسی طبیعی است. ✅مدت زمان کمپلکس QRS افزایش یافته (۰.۱۶ ثانیه) است و مورفولوژی آن یک الگوی تیپیک بلوک شاخه‌ای راست (RBBB) را نشان می‌دهد، با کمپلکس RSR' در لیدهای V1-V2 و موج‌های S انتهایی پهن در لیدهای I، aVL، و V5-V6. ناهنجاری‌های موج T که در لیدهای V1-V3 دیده می‌شوند، با RBBB مرتبط هستند.

#ecgcase 19 A75-year-old patient is seen in the emergency department for an acute abdomen that is believed to be due to acute cholecystitis. just before going to the operating room, an ECG is obtained and an abnormality is noted. ❗️❓Is any further workup or therapy indicated prior to surgery?

این دو تا عکس هم حسن ختام و جمعبندی بحث بلوک فاسیکولار

🔴تمایز بین محور شدیداً چپ ناشی از LAFB (که در آن کمپلکس QRS دارای مورفولوژی rS در لیدهای II و aVF است) و انفارکتوس میوکارد دیواره تحتانی (که در آن کمپلکس QRS دارای مورفولوژی Qr است) مهم است. ✅موج‌های Q کوچک در لیدهای V2-V3 مشاهده می‌شود. اگرچه پیشنهاد شده است که هرگونه موج Q قدامی نشان‌دهنده انفارکتوس میوکارد است، اما چنین موج‌های Q کوچک قدامی ممکن است در عوض نشان‌دهنده بلوک شاخه سپتالی از شاخه چپ باشند. این می‌تواند نویدبخش توسعه یک LBBB کامل باشد، که در بیماری که LAFB نیز دارد، احتمال آن بیشتر است. ✅بلوک‌های فاسیکولار اغلب به دلیل بیماری سیستم هدایتی ایدیوپاتیک (که بیماری لِو یا لِنگر نامیده می‌شود) هستند که منجر به فیبروز یا فیبروز کلسیمی شاخه‌ها می‌شود. این بلوک‌ها ممکن است به دلیل بیماری ایسکمیک قلبی با انفارکتوس قبلی و فیبروز سیستم هدایتی، کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک با فیبروز منتشر میوکارد، فشار خون بالا، یا داروهایی باشند که ممکن است هدایت از طریق سیستم هیس-پورکینج را تغییر دهند. ✅بلوک‌های فاسیکولار ممکن است دائمی، متناوب یا وابسته به ضربان قلب باشند.

این دو تا عکس هم خیلی خوبن

در حضور LAFB، فعال‌سازی بطن چپ از طریق فاسیکل خلفی چپ انجام می‌شود و جهت فعال‌سازی به سمت بالا و چپ است که محور بسیار متمایل به چپ را تولید می‌کند. تأخیر عمده‌ای در فعال‌سازی بطن چپ وجود ندارد و از این رو یک بلوک فاسیولار باعث IVCD نمی‌شود (یعنی مدت زمان QRS طبیعی است). وقتی یک کمپلکس QRS پهن وجود دارد، به معنای وجود IVCD نیز هست.

❗️محور به شدت به چپ متمایل است، بین ۳۰- تا ۹۰- درجه (کمپلکس QRS در لید I مثبت و در لیدهای II و aVF منفی با مورفولوژی rS است). این وضعیت بلوک فاسیولار قدامی چپ (LAFB) یا همی‌بلوک نامیده می‌شود. 🔺شاخه چپ که بطن چپ را فعال می‌کند، به یک فاسیکل فرعی (یک شاخه میانی یا سپتالی که سپتوم بین بطنی را عصب‌دهی می‌کند) و دو فاسیکل اصلی، فاسیکل قدامی چپ و فاسیکل خلفی چپ تقسیم می‌شود. 🔴فاسیکل قدامی چپ قاعده بطن چپ را عصب‌دهی می‌کند، 🔴در حالی که فاسیکل خلفی چپ در امتداد قسمت تحتانی بطن چپ حرکت می‌کند