💊Лиза в мире медицины💊

КАК ВЫБРАТЬ СИЛЬНЕЙШИЙ НПВС ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ?💥 Первое, что нужно сделать — это противостоять первоначальному порыву — пойти навстречу пациенту: что там посильнее, да ещё и в уколах? 💉 И дело не в том, что надо "не слушать просьб пациента", просто сместить свое внимание на другой способ выбора, так как 💡сила у всех НПВС в эквивалентных дозах сопоставима, инъекция лишь ускоряет наступление эффекта на минуты, поэтому «самого сильного» препарата нет💡 Поэтому ловите понятный алгоритм, по какой логике нужно выбирать НПВС ⬇️⬇️⬇️ Выбор препарата держится на трёх осях — риски по ЖКТ, ССС и стоп-факторы 💪 1️⃣ Ось ЖКТ = риск кровотечения Если у пациента есть что-то из перечисленного: ▫️возраст 65+ ▫️язва / ЖКК в анамнезе (уже сам по себе высокий риск) ▫️ антикоагулянты, антиагреганты, ГКС, СИОЗС ▫️ активная инфекция H. pylori ▫️необходимость использовать высокие дозы или два НПВС сразу ⬇️ считаем баллы (по 1 баллу за каждый пункт). Нет факторов — низкий риск.  1–2 балла — умеренный. Язва/ЖКК в анамнезе или ≥2 фактора — высокий. 2️⃣ Ось ССС — риск тромбоза Автоматически высокий риск при: ▫️ИБС, ▫️перенесённом ИМ/инсульте, ▫️ХСН, ▫️неконтролируемой АГ, ▫️высоком SCORE-2 3️⃣ Стоп-факторы: Избегаем использование НПВС до последнего: ▫️СКФ <30 (и осторожно при 30–60) ▫️ активное ЖКК / свежая язва ▫️ декомпенсированная ХСН ▫️ 3-й триместр беременности ▫️ «тройной удар»: НПВС + иАПФ/БРА + диуретик ▫️ тяжёлая печёночная недостаточность, декомпенсация. Решение по выбору конкретного препарата ищем на пересечении осей: 🟢 ЖКТ низкий + ССС низкий Подходит любой неселективный НПВС (ибупрофен; кеторолак — только короткими курсами) 🔵 ЖКТ высокий + ССС низкий Выбирай коксиб ИЛИ неселективный НПВС под прикрытием ИПП 🧥 🔴 ЖКТ низкий + ССС высокий Напроксен — первый выбор как самый кардиобезопасный; избегаем диклофенак и коксибы. Пациент на аспирине — добавляем ИПП и разводим приём по времени. ⚫ ЖКТ высокий + ССС высокий По возможности вести пациента без НПВС (парацетамол, топические формы, альтернативные методы). Если всё равно нужен НПВС — напроксен + ИПП в минимальных дозах и на минимальный срок. ✍Правило острой боли: используй самую низкую эффективную дозу самым коротким возможным курсом и подбирай НПВС по профилю безопасности Если стало понятнее и было полезно, поставьте ваши огонечки🔥🔥🔥, так как мы сводили информацию из 5ти разных источников, чтобы получилось так кратко и стройно🙂

ТОП-10 ошибок при назначении арГПП-1* и иНГКТ-2** Эти классы препаратов давно вышли за рамки эндокринологии, став основой рутинной кардиологической практики и базой для защиты органов-мишеней. Периодически мы продолжаем спотыкаться об одни и те же недочеты при ведении пациентов: 1⃣ Ошибка относиться к ним исключительно как к сахароснижающим препаратам Современные рекомендации предписывают назначать иНГКТ-2 при ХСН и ХБП, а арГПП-1 для снижения сердечно-сосудистых рисков независимо от уровня гликированного гемоглобина. Наш приоритет это кардио- и нефропротекция, а не уровень гликемии. 2⃣ Отменять из-за стартового падения СКФ Умеренное снижение рСКФ на 10-15% (и даже до 30% в первые 3 месяца) это нормальный внутриклубочковый гемодинамический эффект, обеспечивающий долгосрочную защиту почек. Бьем тревогу и ищем причину (гиповолемия, влияние НПВС) только при падении >30%. 3⃣ Слепо отменять при кандидозе Грибковые инфекции половых органов это не признак непереносимости, требующий отмены терапии. Пациентов нужно заранее предупреждать о гигиене, а при симптомах - назначать местные антимикотики, не прерывая лечение. 4⃣ Недооценивать риск эугликемического кетоацидоза Он коварен тем, что глюкоза может оставаться в норме. Важно проговорить с пациентом «правила больных дней» - это временная пауза в приеме препарата при острых инфекциях, голодании и безуглеводном рационе. 5⃣ Не отменять перед операцией Глифлозины необходимо отменять за 3 дня до любого хирургического вмешательства. Ошибки при ведении на арГПП-1: 6⃣ Рутинная отмена перед наркозом В отличие от иНГКТ-2, арГПП-1 не требуют обязательной отмены перед операциями, если у пациента нет выраженных факторов риска гастропареза. При сомнениях достаточно перевести пациента на жидкую диету за 24 часа. 7⃣ Игнорирование состояния сетчатки Быстрое снижение HbA1c на старте терапии может спровоцировать ухудшение имеющейся диабетической ретинопатии. Скрининг глазного дна перед началом лечения и плавная титрация дозы имеют большое значение. 8⃣ Сочетание с ингибиторами ДПП-4 В этой комбинации нет никаких дополнительных клинических преимуществ. Назначаем арГПП-1 ➡️ отменяем глиптины. 9⃣ Не корректировать сопутствующую терапию Сами по себе арГПП-1 имеют низкий риск гипогликемии, но в комбинации с сульфонилмочевиной или базальным инсулином этот риск возрастает. На старте лечения их дозу разумно снизить примерно на 50%. 1⃣0⃣ Забывать про абсолютные противопоказания Применение строго противопоказано при беременности (препарат отменяется минимум за 2 месяца до планируемого зачатия), а также при наличии медуллярного рака щитовидной железы (в том числе в семейном анамнезе) и синдрома МЭН 2 типа. Источник: Medscape ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ * семаглутид, тирзепатид ** дапаглифлозин, эмпаглифлозин 🌐 Дневник доктора: сердце - моя работа. Присоединяйся к ТГ каналу 🇷🇺 Дневник доктора в МАХ 📱 Дневник доктора ВК ❗️ В личные сообщения с любыми предложениями пишут только мошенники. Будьте бдительны.

5️⃣ смысловой посыл я хочу сказать, что нужно точно принять и признать, что врач не может знать всё это нормально это может вас расстраивать, может злить, но это так и в этой ситуации, как и на самом деле почти в любой в жизни, можно сделать вид, что это всё неправда и закрыть глаза, или можно принять эту не очень приятную точку и попробовать от неё действовать дальше меня двигает вперёд ощущение смысла, амбиции, тревога и гиперответственность: я хочу быть крутым врачом, чтобы я могла собой гордиться и в себе быть уверена моё эго, спасибо психотерапии, позволяет мне отстроиться от состояния "я нихуя не знаю системно" и начать двигаться из этой точки и я хочу находиться в контакте с реальностью и понимать, что я умею забывать и это нормально, что я не могу знать всех заболеваний в мире, что всё равно я буду учиться всю жизнь, и это только начальные шаги поэтому я считаю, что система знаний — это очень важная штука: чтобы не бояться забыть референсы анализов, какие-то редкие диф диагностические причины, чтобы не забивать себе голову бесполезными дозировками препаратов итд это супер нормально, когда врач использует доп материалы, в том числе прямо во время приёма: это правильно и это надёжнее, чем надеяться на свою память и мне нравится идея, что каждый врач должен эту систему себе создать сам, пронести через свою голову и сделать её именно своей в этом контексте использование ИИ для врача перестаёт быть страшилкой, что о боже они лучше меня знают фактологическую информацию и заменят меня (очевидно, они знают больше, у них буквально нет ограничений), ИИ становится помощником, с которым ты можешь работать вместе (скорее всего, это неизбежно) всех обнимаю мяу💙 напишите, что думаете

4️⃣как выглядит эта система и как её хранить я хотела очень, чтобы это было что-то крутое типа обсидиана или notion, потому что это модно и даже нишево, я думаю и я даже пробовала, но я столкнулась со следующими нюансами: - notion безбожно лагает, постоянно вылетает и долго загружается (из плюсов, есть версия на телефон и на компик) - обсидиан бесплатно только обходными путями можно настроить на несколько устройств главный минус обеих этих программ: ХУЙ ты их установишь на комп на работе :) никто не позволит тебе скачать впн и пользоваться этими программами на приёме, а это ключевой фактор на самом деле поэтому пришлось всё-таки остановиться на яндекс диске с резервным копированием информации раз в несколько месяцев на флешку, чтобы не потерялось что я сделала? я просто создала такие же папки, как те, которые мне предложил клод внутри папок - текстовые документы с темами, которые он мне придумал + я добавляю что-то, что мне нужно допом на каждую тему есть отдельный шаблон (тоже клод кстати составил, я пока пробовала только с юридическим, мб потом буду менять), прикреплю вам их сюда прикол в чем: сверху текстового файла краткая информация, которую я считаю полезной и важной быстро на приёме (дозировки препаратов, диф диагностика, симптомы, шаблоны для ИБ, что угодно), а ниже уже более полный конспект, если я захочу вчитаться так сказать по моей идее, это всё приобретёт единообразный вид, которым будет легко пользоваться и удобно работать именно с этой системой не знаю как вас, меня такое вдохновляет

3️⃣ лучшее враг хорошего вы знаете, что я та ещё любительница купить курсы за много денег (справедливости ради, я реально их все прохожу и умнею), НО на мой взгляд это всё реально не особенно эффективно без базы знаний, в которую ты понимаешь как вносить данные, как быстро ей воспользоваться, при необходимости углубиться и достать шаблон для работы на приёме в реальном времени поэтому на данный момент я решила начать просто с базы (опять же, на мой скромный взгляд, именно это и должен был делать университет, ну да ладно): - почитать юридическую часть - прочитать клинические рекомендации - по единым шаблонам сделать конспекты, которые можно использовать на любом устройстве, чтобы это было быстро, надёжно и легко - научиться работать с приказами и использовать их в работе на постоянной основе и уже только после того, как я это всё изучу, я буду двигаться дальше в сторону супер курсов, аптудейта, невероятных каких-то ещё вещей финансовый блогер, которого я смотрю и очень уважаю, сказал важную мысль про жизнь, и это ложится в том числе и на медицину, на мой взгляд. мысль примерно такая: "успех во многом зависит не от того, чтобы принимать невероятно удачные правильные решения, а от того, чтобы НЕ принимать очевидно неудачные и очень плохие" и я убеждена, что чтобы быть уверенным сильным врачом, нужно сначала хорошо понимать базу и не делать откровенную чушь, а потом на это уже как на фундамент по кирпичикам складывать доп знания, опыт, клиническое мышление, международные гайдлайны и многочисленные курсы

💊Лиза в мире медицины💊 pinned «🅰️🅰️🅰️ 😀🅰️🅰️🅰️😁 🅰️🅰️😀🅰️🅰️🅰️ итак, что же я сделала: 1️⃣начала ковыряться в ФЗ/приказах/стандартах мне было критически важно понять, как юридически выстроена работа врача, что я реально должна делать, знать и уметь я всё ещё продолжаю этот путь, но…»

2️⃣выгрузила это добро в Claude AI в какой-то момент меня осенило, что вообще-то ии не просто так существует, а может мне помогать. Claude AI мне понравился, потому что он не так активно к тебе подлизывается, достаточно неплохо работает с текстом и умеет…

2️⃣выгрузила это добро в Claude AI в какой-то момент меня осенило, что вообще-то ии не просто так существует, а может мне помогать. Claude AI мне понравился, потому что он не так активно к тебе подлизывается, достаточно неплохо работает с текстом и умеет довольно неплохо кодить ещё брат сказал мне, что он более добри, поэтому остановилась на нём вообще я долго не могла придумать, как я могу использовать ИИ не по приколу, и вот этот вариант меня сильно порадовал я скормила ему профстандарт, ФЗ 323, 168н, 203н, написала свои потребности, попросила помочь с перечнем тем, которые мне надо изучить как терапевту с ординатурой + добавила юридические темы + медицинскую коммуникацию и вот он собрал мне куррикулум ординатора, где указаны все темы, которые мы придумали, указано, как хорошо я должна их знать (лечить сама или распознавать и направлять), есть чек-лист с разным количеством галочек в зависимости от глубины изучения темы) - прикладываю картинки, как это выглядит + можно ему написать уже в чате проекта, чтобы он составил на основе документов мне самопроверку на 10 вопросов, где он придумывает реально практические задачи, чтобы я смогла проверить себя

🅰️🅰️🅰️ 😀🅰️🅰️🅰️😁 🅰️🅰️😀🅰️🅰️🅰️ итак, что же я сделала: 1️⃣начала ковыряться в ФЗ/приказах/стандартах мне было критически важно понять, как юридически выстроена работа врача, что я реально должна делать, знать и уметь я всё ещё продолжаю этот путь, но вот что я уже смогла узнать: - базовый 323 ФЗ стоит прочитать хотя бы один раз самому, чтобы основные моменты всё-таки увидеть - найти профстандарт по вашей специальности и прочитать его (в стандарте по терапии указаны прям нозологии, который врач должен вести сам, а какие должен направить другому) - посмотреть приказ 168н по диспансерному наблюдению и найти в нём свою специальность, узнать, кого же вы должны наблюдать и КАК это делать - также есть https://docs.cntd.ru/document/902358945 вот такой документик (Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)), в котором вы можете узнать примерные сроки ЭЛН, которые вы можете выдавать, чтобы у вас не было проблем с проверками в дальнейшем - а ещё я нашла крутой приказ 203н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=502354#h12378), в поиске по документу можно вбить коды по мкб и посмотреть, как именно оценивается эффективность оказания мед помощи (= за что вас будут штрафовать, если этого не будет в истории болезни). там супер удобный формат типа чек-листа, есть разделение на первичную и специализированную помощь как я уже сказала, я стараюсь ещё дальше погружаться в этот вопрос, хочу пройти курс по медицинской юриспруденции, чтобы реально в этом хорошо разбираться (пока что я ещё ищу, что я хотела бы изучить, но хотела начать с доступа на месяц вот сюда https://taplink.cc/mfcexpert) потому что чем больше я работаю/учусь, тем больше я понимаю, что кроме вас самих никто за ваши права впрягаться не будет, нужно уметь себя защищать и знать, что именно вы должны делать и как если у вас есть какие-то ещё юридические наработки (чем вы реально пользуетесь в работе), какие-то ссылки на курсы, пожалуйста, делитесь, я супер мега openminded получилось слишком обширная мысль, так что я буду по частям делать

уже долго вынашиваю идею поста-итога моих размышлений и изысканий если вы читаете этот канал какое-то время, то видели между репостами, которые я хочу сохранить и не забыть, мои тревожные мысли и рассуждения о том, что я не чувствую фундамента, недовольна образованием и всё такое очень давно я шла к тому, чтобы начать создавать свою рабочую систему знаний: куда можно заглянуть, разобраться, найти подходящие шаблоны итд сейчас я наконец-то могу сказать, что я нахожусь ближе чем когда-либо к решению данных задач всё ещё я считаю, что этим на самом деле и должен был заниматься университет :)))) но это уже совершенно другой разговор

френдли ремайндер для всех, кто работает или собирается работать терапевтом в полке в фз 323 указана вот такая милая информация, что вы не в праве принимать фармпредов, что-то у них брать, писать на бумажках с напечатанными там рекламными моментами это может для вас быть важным аргументом, чтобы им отказать они часто бывают очень наглыми и совершенно не уважающими личное пространство а ещё и оказывается подставляют молодых врачей :)

Не хочу пить лекарства - там побочки! Если у лекарства не описаны побочки, значит оно не работает. ЛЮБОЙ механизм действия лекарства может повести нашу физиологию не в ту сторону, куда планировалось Но вы же не просто так их пьете? Вы пьете потому что с вашей физиологией и так уже беда. И если это не исправить, то вы скорее всего умрете от осложнений заболевания Медицина - это всегда про выбор наименьшего из зол Лучше, конечно, быть здоровым и не принимать никаких лекарств. Но у жизни бывают другие планы.

хорошая мысль и аргумент, когда снова уговариваешь людей пить статины и АГТ неопределённо долгий срок :)