Ордовский-Танаевский Владимир

Шаблон МРТ ВНЧС

Отдаю шаблон описания МРТ ВНЧС Во вторник разбирали классификацию смещений диска и то, чего обычно не хватает в заключениях. Логичный следующий шаг: отдаю рабочий инструмент. В файле ниже шаблон описания МРТ (магнитно-резонансной томографии) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), каким я хочу видеть каждое заключение: технические требования к исследованию, структура описания отдельно для каждого сустава (положение диска в двух плоскостях, тип по Tasaki, вправление и его фаза, морфология, биламинарная зона, выпот, костный мозг), требования к заключению и источники. Как им пользоваться: ▪️ блок технических требований копируется прямо в направление ▪️ сам шаблон передаётся в рентген-центр вместе с пациентом ▪️ по пунктам шаблона проверяется полнота присланного заключения Если заключение отвечает на три вопроса (куда смещён диск, вправляется ли, что с костной тканью), значит рентгенолог и стоматолог говорят на одном языке. Сохраняйте файл и пересылайте коллегам и вашим рентгенологам. В понедельник Часть 2 серии: лечение смещений диска, что описывают метаанализы 2024-2025. Чтение МРТ и КЛКТ (конусно-лучевой компьютерной томографии) ВНЧС подробно разбираю на курсе «Функциональная диагностика в стоматологии», 16-18 октября 2026, Москва, программа на ordovskiyfdkurs.ru #гнатология #ВНЧС #ортопедия

Вертикальное соотношение: на каком основании принимается решение о повышении Продолжаю серию «Эстетика и функция», тема из голосования под постом о mock-up. Сценарий из практики: стёртые зубы, пациент просит «вернуть как было», в проекте длинные красивые резцы, и им не хватает места. Решение почти всегда звучит одинаково: поднимем прикус. Но ни стёртость, ни нехватка места такое решение не обосновывают. Что обосновывает, ниже. Стёртость не равна снижению. При медленной убыли твёрдых тканей включается дентоальвеолярная компенсация: зуб стирается, а альвеолярный отросток выдвигает его вслед, и высота нижней трети лица может сохраняться годами. Пациент со стёртыми на треть резцами нередко живёт при исходном вертикальном соотношении. Добавлю вывод обзора Abduo и Lyons (2012): методики количественной оценки «потерянной высоты» непоследовательны и ненадёжны. Строго измерить, сколько именно снизилось, нечем. Что говорит литература о самом повышении. Moreno-Hay и J. Okeson (2015): доказательная база небогатая, но однонаправленная. Жевательная система быстро адаптируется к умеренному изменению вертикального соотношения, возможные симптомы (мышечное напряжение, дискомфорт, изменение речи) транзиторны и проходят сами, данных о стойкой дисфункции после корректного повышения нет. Abduo и Lyons: оправдано минимально необходимое повышение, в пределах до 5 мм, если оно решает задачи реставрации и эстетики. Звучит успокаивающе, но у этих работ есть граница: они отвечают на вопрос «безопасно ли», а не «нужно ли и на сколько». Величину литература не выдаёт. Её выдаёт диагностика. Откуда величина берётся у меня: ▪️ Цефалометрия: скелетная вертикаль, положение резцов, наклон окклюзионной плоскости. Расчёт по концепции Р. Славичека. ▪️ Референтная позиция (RP, воспроизводимое положение мыщелков): от неё измеряю существующую вертикаль и проектирую новую. Без RP «плюс три миллиметра» это плюс три миллиметра неизвестно от чего ▪️ Фонетика и покой: S-проба на ближайшее речевое пространство, Ф и В по контакту режущего края с губой, свободное межокклюзионное расстояние ▪️ Потребности конструкции: место для материала это результат расчёта, а не причина повышения. Если места нет, сначала обсуждаю ортодонтию, наклон окклюзионной плоскости и выбор материала, и только потом вертикаль ▪️ Обратимый тест: сначала сплинт на новой вертикали, затем временные конструкции на недели. Речь, глотание и мышечный комфорт проверяются в жизни, а не за пятнадцать минут в кресле Практический вывод. Повышение вертикального соотношения это рассчитанная величина проекта: от черепа, сустава и функции, с обратимой проверкой до препарирования. «Стёрто, значит снизилось» это не диагноз, а «нужно место под керамику» это не расчёт. Коллеги, чем вы обосновываете величину повышения и оставляете ли пациента на временных конструкциях перед финальной работой? Планирование вертикального соотношения в тотальной работе разбираем на курсе «Тотальное протезирование», 25-27 сентября, Москва, программа на totalprotezkurs.ru #гнатология #окклюзия #ортопедия Источники к посту «Вертикальное соотношение»: ▪️ Abduo J., Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review. Australian Dental Journal, 2012;57(1):2-10. DOI: 10.1111/j.1834-7819.2011.01640.x ▪️ Moreno-Hay I., Okeson J.P. Does altering the occlusal vertical dimension produce temporomandibular disorders? A literature review. Journal of Oral Rehabilitation, 2015;42(11):875-882. DOI: 10.1111/joor.12326

Источники к посту «Смещения диска ВНЧС. Часть 1»: ▪️ Tasaki M.M., Westesson P.L., Isberg A.M., Ren Y.F., Tallents R.H. Classification and prevalence of temporomandibular joint disk displacement in patients and symptom-free volunteers. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1996;109(3):249-262. DOI: 10.1016/S0889-5406(96)70148-8 ▪️ Litko-Rola M., Szkutnik J., Rozylo-Kalinowska I. The importance of multisection sagittal and coronal magnetic resonance imaging evaluation in the assessment of temporomandibular joint disc position. Clinical Oral Investigations, 2021;25(1):159-168. DOI: 10.1007/s00784-020-03347-9 ▪️ Wilkes C.H. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1989;115(4):469-477. DOI: 10.1001/archotol.1989.01860280067019 ▪️ Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E. et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications. Journal of Oral and Facial Pain and Headache, 2014;28(1):6-27. DOI: 10.11607/jop.1151

Смещения диска ВНЧС. Часть 1: восемь типов вместо одной строки Начинаю серию о смещениях суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Сегодня база: какие бывают смещения и что с этим знанием делать в кресле. В следующий понедельник лечение, дальше пациентский разбор. С чего всё началось. В заключениях магнитно-резонансной томографии (МРТ) чаще всего стоит одна формула: «переднее смещение диска с вправлением». Звучит как диагноз. На деле это только часть картины. Факт 1. Диск смещается не только вперёд. Классификация Tasaki и соавт. (1996, МРТ 243 пациентов и 57 здоровых добровольцев) выделяет восемь типов: вперёд, вперёд и вбок с разворотом, вперёд и внутрь, чисто вбок, чисто внутрь, назад и частичные варианты. Самый частый тип у пациентов не «чисто вперёд» (22,6%), а вперёд и вбок с разворотом (23,3%). Ещё около 9% смещений чисто боковые, без переднего компонента вообще. Факт 2. На одной сагиттальной проекции боковое смещение не видно. Litko-Rola и соавт. (2021) перечитали снимки 382 суставов двумя способами. Итог: каждый шестой сустав с чисто боковым смещением по сагиттальному срезу выглядел здоровым, а больше половины «передних» смещений на самом деле имели нераспознанный боковой компонент. Подробно разбирал это в июльском посте про коронарную проекцию. Факт 3. Смещение диска есть у трети людей без единой жалобы. У Tasaki смещение нашлось у 82% пациентов, но и у 30% бессимптомных добровольцев. Поэтому строка «смещение диска» в заключении сама по себе не повод лечить. Как собрать это в систему. Три вопроса, три инструмента: ▪️ Куда смещён диск: МРТ в двух проекциях, тип по Tasaki ▪️ Есть ли диагноз: клинические критерии DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, Schiffman и соавт., 2014) плюс визуализация. Снимок без клиники диагнозом не является ▪️ Насколько процесс тяжёлый: стадия по Wilkes (1989) Стадии по Wilkes, коротко: ▪️ I, ранняя: безболезненный щелчок, движения в полном объёме, диск смещён, форма его сохранена ▪️ II, ранняя промежуточная: эпизоды болезненных щелчков, первые подклинивания, начальная деформация диска ▪️ III, промежуточная: частая боль, блокирования, ограничение открывания, выраженная деформация диска, костные структуры интактны ▪️ IV, поздняя промежуточная: хроническое волнообразное течение, на снимках первые костные изменения и ремоделирование ▪️ V, поздняя: крепитация, перфорация диска или заднего прикрепления, выраженные дегенеративные изменения кости Граница между III и IV это появление костных изменений, поэтому при подозрении на стадию IV и выше к МРТ добавляю КЛКТ (конусно-лучевую компьютерную томографию). Что применить уже завтра: ▪️ В направлении на МРТ пишу: косые сагиттальные и косые коронарные срезы, закрытый и открытый рот, оба сустава ▪️ Читаю заключение: если о коронарной проекции ни слова, боковое направление осталось неизвестным, прошу дописать ▪️ Вижу «переднее смещение» одной строкой: уточняю у рентгенолога боковой и ротационный компонент, от направления зависит конструкция репозиционирующего сплинта ▪️ Смещение есть, жалоб нет: наблюдаю, работаю с парафункцией, не лечу картинку. Но перед тотальной реабилитацией функциональная диагностика обязательна, потому что новая окклюзия изменит нагрузку на этот сустав В следующий понедельник Часть 2: лечение смещений диска, что описывают метаанализы 2024-2025. Источники первым комментарием. Чтение МРТ и КЛКТ ВНЧС подробно разбираю на курсе «Функциональная диагностика в стоматологии», 16-18 октября 2026, Москва, программа на ordovskiyfdkurs.ru #гнатология #ВНЧС #ортопедия

Источники: ▪️ Reshad M., Cascione D., Magne P. Diagnostic mock-up as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. Journal of Prosthetic Dentistry, 2008;99(5):333-339. doi 10.1016/S0022-3913(08)00056-5 ▪️ Gürel G., Morimoto S., Calamita M. A., Coachman C., Sesma N. Clinical performance of porcelain laminate veneers: outcomes of the aesthetic pre-evaluative temporary (APT) technique. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 2012;32(6):625-635. DOI не присвоен, PMID 23057051 ▪️ Pound E. Utilizing speech to simplify a personalized denture service. Journal of Prosthetic Dentistry.

Digital Smile Design. Часть 3: как встроить его в функциональный протокол В частях 1 и 2 разобрал, что DSD (цифровой дизайн улыбки) даёт и где перестаёт работать. Здесь практика: последовательность, в которой дизайн перестаёт быть эскизом и становится частью плана лечения. Принцип один. Эстетический проект не задаёт границы, он проектируется внутри границ, заданных раньше и другими инструментами. ▪️ В какой последовательности я это собираю? 1. Функциональная диагностика. Анамнез, мануальное обследование, оценка траектории открывания, пальпация мышц, при показаниях КЛКТ и МРТ. 2. Воспроизводимая референтная позиция. Определяется до любых решений о форме. Это точка отсчёта, а не подгонка под будущие коронки. 3. Кондилография. Индивидуальные значения угла сагиттального суставного пути (SCI, sagittal condylar inclination) и угла Беннетта. Средние не работают: разброс между пациентами больше клинически допустимой погрешности. 4. Перенос в артикулятор. Анатомическая или кинематическая лицевая дуга, артикулятор Reference с индивидуальной настройкой, анализ в Gamma Dental Software (GDSW). 5. Окклюзионная плоскость и вертикальное соотношение. Здесь определяется, где вообще может находиться режущий край. 6. Только теперь эстетический дизайн. И он делается внутри уже заданных величин. 7. Wax-up, восковое моделирование на индивидуально настроенном артикуляторе, либо цифровое моделирование с переносом кондилографических настроек в виртуальный артикулятор. Именно на этом шаге проект превращается в план: закладываются передняя и боковые направляющие, угол дезокклюзии, последовательная дезокклюзия. 8. Mock-up, макет проекта прямо во рту, без препарирования. Делаю из бис-акрилатной пластмассы. Не превью красоты, а тест. 9. Временные реставрации как длительный функциональный тест, если случай требует. 10. Финальная работа. ▪️ Что именно проверяет mock-up? Фонетику. F и V: режущие края верхних резцов контактируют с внутренней поверхностью нижней губы на границе влажной и сухой красной каймы. S-позиция: минимальное межокклюзионное расстояние. Если пациент не произносит «ф» и «в», план меняется до препарирования. Это правило, а не исключение. Опору губы и профиль в динамике, а не на фото. Смыкание и характер скольжения. Восприятие пациентом до необратимых шагов. M. Reshad, D. Cascione и P. Magne в 2008 году описали диагностический mock-up как объективный инструмент предсказуемости результата. Логика APT по G. Gürel (aesthetic pre-evaluative temporary, временная реставрация для предварительной оценки) из той же линии: препарирование ведётся через одобренную форму, а не до неё. ▪️ Чеклист перед препарированием Пять вопросов, на которые у меня должен быть письменный ответ: ▪️ Определена ли референтная позиция и чем она подтверждена ▪️ Известны ли индивидуальные SCI и угол Беннетта или взяты средние ▪️ Рассчитан ли угол дезокклюзии от суставного пути, а не подобран визуально ▪️ Проверен ли проект фонетически на mock-up ▪️ Согласована ли окклюзионная плоскость с лицевыми ориентирами и с суставом одновременно Если хотя бы на один ответа нет, препарирование откладывается. Это дешевле перепротезирования через два года. ▪️ Где здесь место DSD Ровно там, где его задумали авторы: это инструмент общения, а не инструмент расчёта. Он превращает разговор «будет красиво» в конкретный проект, который можно обсудить и утвердить с пациентом и техником. Он снимает часть постлечебных конфликтов и даёт пациенту информированное согласие на конкретную форму, а не на обещание. Он не отвечает на вопрос, по какой траектории эта форма будет работать пятнадцать лет. На него отвечает сустав. Шаги 1-5 разбираем на курсе «Функциональная диагностика в стоматологии», 16-18 октября 2026, ordovskiyfdkurs.ru. Шаги 6-10 на курсе «Тотальное протезирование», 25-26-27 сентября 2026, totalprotezkurs.ru. Оба курса в Москве, программы независимы, порядок прохождения свободный. #гнатология #окклюзия #DSD #эстетика #ортопедия #Славичек

Источники к предидущему посту: ▪️ Ortensi L., Sigari G., La Rosa G. R. M., Ferri A., Grande F., Pedullà E. Digital planning of composite customized veneers using Digital Smile Design: evaluation of its accuracy and manufacturing. Clinical and Experimental Dental Research, 2022;8(2):537-543. doi 10.1002/cre2.570 ▪️ Lavorgna L. и соавт. Reliability of a virtual prosthodontic project realized through a 2D and 3D photographic acquisition: an experimental study on the accuracy of different digital systems. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2019;16(24):5139. doi 10.3390/ijerph16245139 ▪️ Jokstad A. Computer-assisted technologies used in oral rehabilitation and the clinical documentation of alleged advantages: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation, 2017;44(3):261-290. doi 10.1111/joor.12483

Digital Smile Design. Часть 2: где метод даёт сбой? В части 1 разобрал, что DSD (цифровой дизайн улыбки) доказательно улучшает коммуникацию и удовлетворённость пациента. Теперь о границах. Их две: геометрическая и функциональная. И третья, самая неудобная, находится не в методе, а в голове того, кто им пользуется. ▪️ Граница первая: что теряется в проекции? Ortensi и соавт. (Clinical and Experimental Dental Research, 2022) взяли 30 пациентов и сопоставили линейные размеры на 2D-плане (two-dimensional, плоский дизайн поверх фотографии), на 3D-плане (three-dimensional, объёмная модель) и на готовых композитных реставрациях. Высоты резцов переносятся стабильно. А мезио-дистальные ширины бокового резца и клыка при переходе из 2D в 3D значимо расходятся. Причина в наклоне зубов: фотография это проекция, и по мере ухода в боковой сегмент искажение нарастает. Важная деталь: готовые реставрации значимо не отличались от 3D-плана. То есть цепочка «объёмный план, фрезерование, готовая работа» точна. Слабое звено находится раньше, на переходе из плоского изображения в объём. Схожий вывод у Lavorgna и соавт. (Int J Environ Res Public Health, 2019) при сравнении надёжности виртуального протетического проекта на плоской и объёмной основе. Практический вывод: плоский дизайн держит фронтальный сегмент и теряет точность к боковому. Для шести передних зубов это рабочий инструмент. Для тотальной реабилитации он недостаточен. ▪️ Граница вторая: чего в дизайне нет по определению? Дизайн задаёт положение режущих краёв. Он не задаёт траекторию, по которой эти края будут скользить. В цифровом изображении отсутствуют: ▪️ воспроизводимая референтная позиция, от которой строится вся конструкция ▪️ угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта ▪️ вертикальное соотношение ▪️ угол дезокклюзии и логика последовательной дезокклюзии Передняя направляющая в DSD это линия на фотографии. В функциональном проекте это угол относительно аксио-орбитальной плоскости, рассчитанный от суставного пути и обеспечивающий разобщение боковых зубов в протрузии и латеротрузии. Одно и то же слово, два разных объекта. Отсюда сценарий, который я регулярно вижу на перепротезировании. Работа эстетически безупречна на сдаче. Через полтора-два года: сколы режущих краёв, абфракционные дефекты, гипертрофия жевательных мышц, иногда суставные симптомы. Разбор показывает, что керамика и адгезивный протокол были в порядке. Ошибка допущена там, где эстетическая рамка стала единственной рамкой. ▪️ Граница третья: почему это трудно заметить? Три механизма, и работают они не только у пациента. Иллюзия завершённости. Пациент и врач видят готовое изображение и воспринимают задачу как решённую, хотя решена одна её часть. Сильнее всего это срабатывает после mock-up: во рту стоит нечто похожее на результат, и вопрос про движение просто не возникает. Убедительность изображения. Рендер, компьютерная визуализация проекта, выглядит достовернее, чем расчёт. Картинка вытесняет вопрос о том, откуда взяты её границы. Расчёт угла дезокклюзии нельзя показать пациенту так же эффектно, как проект улыбки, и потому его легче не делать. Present bias, смещение к настоящему. И пациент, и врач взвешивают видимый результат сегодня выше, чем состояние конструкции через десять лет. Это обычная работа Системы 1 по Д. Канеману, и она требует сознательного включения Системы 2, а не апелляции к страху. ▪️ Что из этого не следует Из сказанного не следует, что DSD плох. Следует другое: цифровой дизайн решает задачу формы и коммуникации, и решает её хорошо, а задачу детерминант движения не решает вовсе, потому что не для неё создан. Объёмный DSD с интеграцией интраорального и лицевого сканов, КЛКТ и виртуального артикулятора снимает большую часть претензии. Вопрос всегда один: доходит ли конкретный план до этого уровня или остаётся наложением в графическом редакторе. В части 3 дам последовательность, в которой я это собираю, и чеклист параметров, которые должны быть введены в дизайн до препарирования. #гнатология #окклюзия #DSD #эстетика #ортопедия

Источники: ▪️ Coachman C., Calamita M. A. Digital Smile Design: a tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. Quintessence of Dental Technology, 2012;35:103-111. ▪️ Alwabel L. K. и соавт. Digital Smile Design and patient-centered outcomes in esthetic restorative dentistry: a systematic review. Cureus, 2025. doi 10.7759/cureus.98084 ▪️ Jain A. и соавт. The recent use, patient satisfaction, and advancement in Digital Smile Designing: a systematic review. Cureus, 2024;16(6). doi 10.7759/cureus.62459 ▪️ Saini R. S. и соавт. Impact of artificial intelligence-based digital smile design on patient and clinician satisfaction and facial esthetic outcomes: a systematic review and meta-analysis. Digital Health, 2025;11. doi 10.1177/20552076251388392

Digital Smile Design (Цифровой Дизайн Улыбки). Часть 1: что метод действительно даёт Открываю разбор внутри серии «Эстетика и функция». В первой части разбираю, чем DSD является по замыслу и что за ним стоит доказательно. Во второй, где он даёт проблемы. В третьей, как я встраиваю его в функциональный протокол. Начну с того что: я пользуюсь цифровым дизайном каждый день. Проблематика, которую разверну в части 2, адресована не методу, а способу его применения. ▪️ Что предложили авторы DSD? C. Coachman и M. Calamita в 2012 году описали Digital Smile Design (DSD, цифровой дизайн улыбки) не как программу, а как протокол коммуникации и междисциплинарного планирования. Ключевая идея была в том, что эстетический проект становится точкой сборки плана лечения, а не приложением к нему. Базовые элементы протокола: ▪️ стандартизированный фотопротокол: лицо в покое, лицо при улыбке, профиль, вид 12 o'clock (съёмка сверху, «с двенадцати часов»), ретрагированный зубной ряд ▪️ видеозапись динамики улыбки и речи, потому что статичное фото не показывает, как губа работает в движении ▪️ дизайн по лицевым референсам: срединная линия лица, интерпупиллярная горизонталь, контур нижней губы ▪️ перенос дизайна в полость рта через mock-up (макет проекта из композита прямо во рту, без препарирования) ▪️ обсуждение с пациентом и с командой: техник, ортодонт, хирург, пародонтолог ▪️ Две концепции, которые стоит использовать даже без софта Smile frame, рамка улыбки. Восприятие улыбки структурируется рамкой из лицевых ориентиров раньше, чем зритель начинает оценивать отдельные зубы. Если рамка нарушена (наклон зубной срединной линии, асимметрия зенитов, несовпадение с ними), безупречные сами по себе зубы читаются как «что-то не так». Практический вывод: сначала выстраиваем рамку, потом зубы. Facially driven approach, подход, ведомый лицом. Проектируем от лица к зубам, а не от зубов к лицу. Обратный подход, tooth-driven, ведомый зубами, ограничен формой того, что уже есть во рту, и потому часто аккуратно воспроизводит существующую ошибку. ▪️ Что говорит доказательная база Систематический обзор Alwabel и соавт. (Cureus, 2025) собрал семь работ, включая рандомизированные контролируемые. Вывод устойчивый: планирование с DSD повышает удовлетворённость пациента, принятие плана лечения и качество коммуникации. Систематический обзор Jain и соавт. (Cureus, 2024) даёт ту же картину и добавляет практический аргумент: сокращение времени в кресле, потому что решения приняты до вмешательства. Метаанализ Saini и соавт. (Digital Health, 2025) по DSD с элементами искусственного интеллекта, семь работ после скрининга 387 записей, оценка риска смещения по ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomised Studies of Interventions, инструмент для нерандомизированных исследований). Значимые предикторы эстетического результата: высота фильтрума и буккальный коридор. ▪️ Что именно доказано, если читать точно Все перечисленные исходы относятся к одной категории. Это patient-centered outcomes, исходы, ориентированные на пациента: то, что пациент сам чувствует и оценивает, а не то, что измеряет прибор. Удовлетворённость, восприятие своей улыбки, психосоциальный эффект. Термин «повышает предсказуемость», кочующий из обзора в обзор, в оригинале звучит как perceived predictability, воспринимаемая предсказуемость. Пациент увереннее понимает, что получит. Это не то же самое, что доказанная предсказуемость биомеханического исхода. Работ, где сравнивались бы выживаемость реставраций, частота сколов, износ или состояние сустава при планировании с DSD и без него, на сегодня нет. И отдельно про уровень доказательности в этой дисциплине. В эстетической стоматологии метаанализы уступают консенсусным работам и опорным публикациям школ, и это нормальный ландшафт, а не изъян. Нужно понимать, что именно мы держим в руках, когда ссылаемся на «доказано». В части 2 разберу, где метод перестаёт работать: проекционная геометрия и функциональные детерминанты, которых в дизайне нет по определению. #гнатология #окклюзия #DSD #эстетика #ортопедия

Всю неделю разбирали, откуда берётся наклон окклюзионной плоскости. Заканчиваю практикой: четыре способа обесценить лицевую дугу, уже сняв её. ▪️ Ушные пелоты вставлены неодинаково. Наружные слуховые проходы асимметричны почти у всех, и если дуга села с перекосом, переносится не анатомия пациента, а этот перекос. Во фронтальной плоскости он даёт наклон, который потом читается как смещенная окклюзионная плоскость. Проверяется просто: посмотреть на дугу спереди, не с рабочего места, а встав напротив. ▪️ Прикусная вилка на мягком регистрате (базовая масса силикона). Или силикон не успел набрать жёсткость, при снятии деформируется, отпечатки бугров плывут. Дуга села безупречно, перенесено не то. ▪️ Дуга снята, а в лабораторию не ушла. Техник ждёт модели, сроки горят, монтаж делается по среднему столику. Формально работа выполнена по протоколу, фактически перенос не состоялся. ▪️ассистент раскрутил 3D суппорт и аккуратно сложил в коробочку вместо того чтобы упаковать 3D суппорт с прикусной вилкой целиком не раскручивая фиксирующие винты. Общее у всех четырёх пунктов одно. Лицевая дуга это не ритуал и не подтверждение квалификации клиники. Это способ передать технику пространственное положение верхней челюсти, и он либо передал его, либо нет. Промежуточных состояний здесь не бывает. Проверить просто: посмотрите смонтированные модели последней тотальной работы и спросите себя, откуда взялся их наклон. Если ответ «так поставил техник», дуга в этом случае была наложена зря. Хороших выходных, коллеги. #гнатология #окклюзия #ортопедия

Меня спросили про HIP-плоскость. Отвечаю развёрнуто, потому что за анатомическим на вид вопросом стоит выбор методологии. HIP это плоскость по трём внутриротовым ориентирам верхней челюсти: две крыловидно-челюстные выемки (hamular notches) и резцовый сосочек (incisive papilla). Отсюда название hamular notch-incisive papilla plane. Первоописание относят к публикации в Dent Surv, 1975. Главное, что стоит понимать сразу: HIP это не общий ортопедический стандарт. Это рабочий инструмент нейромышечной концепции. Именно там она применяется системно: модель верхней челюсти монтируется по трём точкам на плоскую площадку артикулятора Accu-Liner без лицевой дуги, и от полученной горизонтали строится вся конструкция. Через LVI и Международный колледж краниомандибулярной ортопедии (ICCMO) метод разошёлся широко, в русскоязычной среде его продвигали Шестопалов и Ронкин под названием ортокраниальной окклюзии. Понять притягательность метода легко. Не нужна лицевая дуга, не нужна телерентгенограмма (ТРГ), ориентиры лежат на модели, воспроизводятся техником и не исчезают при резорбции гребня. Для беззубого пациента это выглядит как решение проблемы. Что говорят измерения. Jayachandran и соавт. обследовали 90 человек и не нашли статистически значимых различий между HIP и окклюзионной плоскостью. Вывод в пользу метода. Но Fu и соавт. измерили то же самое трёхмерно на 100 моделях молодых взрослых и получили не один ответ, а четыре. Угол между HIP и окклюзионной плоскостью зависит от того, как определить саму окклюзионную плоскость. Вариант «режущий край центрального резца, щёчные бугры вторых моляров» дал 2,61 ± 0,81 градуса. Вариант «режущий край, мезиопалатинальные бугры первых моляров» дал 7,72 ± 1,60 градуса. Почти трёхкратный разброс на одной выборке. Отсюда первое. Утверждение «HIP параллельна окклюзионной плоскости» неполно. Она параллельна конкретной её версии, а разница между 2,6 и 7,7 градуса в тотальной работе это разница между приемлемым результатом и заметным наклоном. Второе, и для меня решающее. Accu-Liner относится к артикуляторам второго класса: он допускает вертикальные и горизонтальные перемещения, но не ориентирует их на височно-нижнечелюстные суставы. HIP тоже не содержит о суставе никакой информации, это морфология верхней челюсти и ничего больше. Получается конструкция, выстроенная от горизонтали черепа, но не согласованная с траекторией, по которой сустав реально работает. В концепции Р. Славичека логика обратная. Окклюзионная плоскость ориентируется на аксио-орбитальную плоскость (AxOrP), описывается параметром наклона OPI и согласуется с сагиттальным суставным путём (SCI) через относительный суставной путь. Чем круче SCI, тем круче допустимая плоскость и тем выраженнее задний компонент дезокклюзии. Плоскость здесь не находят по анатомическим точкам, её рассчитывают от сустава. Третье. Согласия нет и внутри нейромышечного лагеря. Сторонники GNM утверждают, что монтаж по HIP ставит череп в положение с запрокинутой головой и потому даёт неверную ориентацию плоскости. То есть спор идёт не между школами, а внутри той школы, где метод и родился. Мой вывод такой. HIP решает задачу переноса модели в артикулятор без лицевой дуги, и решает её удобно. Задачу обоснования наклона плоскости она не решает, потому что для этого нужны данные о суставе, которых в ней нет. Это инструмент монтажа, а не диагностический критерий, и подменять одно другим не стоит. #гнатология #окклюзия #ортопедия #Славичек Источники ▪️ Jayachandran S., Ramachandran C. R., Varghese R. Occlusal plane orientation: a statistical and clinical analysis in different clinical situations. J Prosthodont, 2008;17(7):572-575. doi:10.1111/j.1532-849X.2008.00341.x ▪️ Fu P. S., Hung C. C., Hong J. M., Wang J. C. Three-dimensional analysis of the occlusal plane related to the hamular-incisive-papilla occlusal plane in young adults. J Oral Rehabil, 2007;34(2):136-140. doi:10.1111/j.1365-2842.2006.01682.x ▪️ Shetty S. и соавт. Occlusal plane location in edentulous patients: a review. J Indian Prosthodont Soc, 2013;13(2):142-148. doi:10.1007/s13191-013-0288-0

Mock-up (пробные реставрации) обычно воспринимают как показ будущей улыбки. Пациент смотрит в зеркало, говорит «нравится», пластмассу (композит) снимают, через неделю начинается препарирование. На этом диагностическая ценность этапа заканчивается, толком не начавшись. Между тем mock-up это единственная точка, где проект проверяется во рту до необратимого вмешательства. И проверяется не только глазами. ▪️ Положение и длина режущих краёв. Работают фонетические пробы: звуки Ф и В показывают отношение края к красной кайме нижней губы, звук С показывает ближайшее речевое пространство. Подробно разбирал это в посте о фонетическом контроле. ▪️ Передняя направляющая. Прошу пациента вывести нижнюю челюсть вперёд и в стороны, смотрю, какие зубы ведут, на какой длине пути включается разобщение боковых зубов, нет ли рабочих и балансирующих контактов. Угол дезокклюзии, заложенный в проект, здесь либо подтверждается, либо нет. ▪️ Вертикальное соотношение, если проект его меняет. Речь, смыкание губ, ощущение при глотании. ▪️ Объём препарирования. P. Magne и U. Belser в 2004 году сформулировали принцип: редукция считается не от существующего зуба, а от будущей формы. В этом и состоит смысл аддитивного mock-up. Что этот подход даёт в цифрах. G. Gurel и соавт. проследили 580 виниров у 66 пациентов в течение 12 лет. При препарировании через mock-up более 80 процентов препарирований удалось удержать в пределах эмали, и именно в этой группе частота расцементировок и микроподтеканий оказалась ниже. Типичная ошибка выглядит так. Mock-up поставлен, пациент оценивает его фронтально, в зеркале, молча, несколько минут. Ни одной динамической пробы. Это не тест, это презентация. Дальше включается эффект завершённости: и врач, и пациент считают решение принятым, хотя проверена была одна плоскость из четырёх. Как это устроено у меня. Mock-up строится от воспроизводимой референтной позиции (RP), а не от привычной окклюзии. Диагностическое моделирование выполняется в артикуляторе Reference с индивидуальными настройками по данным кондилографиии цефалометрии . Если проект меняет вертикальное соотношение, пациент уходит с временной конструкцией на несколько дней: речь и мышечная адаптация за пятнадцать минут в кресле не оцениваются. Практический критерий простой. Если после mock-up в проекте не изменился ни один параметр, это была демонстрация, а не диагностика. Диагностический этап почти всегда что-то меняет: длину, наклон, угол ведения, вертикаль. Коллеги, на сколько времени вы оставляете mock-up пациенту и проверяете ли на нём динамику. Напишите в комментариях. Курс «Тотальное протезирование», Москва, 25-26-27 сентября. Программа и регистрация: totalprotezkurs.ru Какую тему серии «Эстетика и функция» разбираем следующей: 🔥 DSD: методология и слепое пятно по функции 👀 Вертикальное соотношение: на каком основании принимается решение о повышении ⭐️ Временные конструкции как долговременный функциональный тест #эстетика #гнатология #окклюзия #виниры #DSD

Реципрокный щелчок: как я его распознаю. Щелчок в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) слышал каждый из нас. Разберу коротко, что он значит на приёме и когда меняет план лечения. ▪️ Что происходит Диск смещён вперёд от головки мыщелка. При открывании мыщелок подныривает под задний полюс диска и ставит диск на место: щелчок. При закрывании диск снова уходит вперёд: второй щелчок. Два щелчка в двух фазах и есть реципрокный. Закрывающий почти всегда ближе к смыканию. Простое правило: чем позже по амплитуде открывания вправляется диск, тем дальше он ушёл. ▪️ Почему по одному щелчку диагноз не ставится По данным валидации DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) клинические критерии смещения диска с вправлением выявляют примерно треть таких суставов. Зато почти не дают ложных срабатываний. Для кресла это два правила: Есть щелчок плюс остальные признаки, скорее всего диск действительно смещён. Нет щелчка, это ничего не исключает. Тихий сустав бывает и при смещении. ▪️ Что важнее самого щелчка Динамика. Kalaykova и соавт. два года наблюдали пациентов со смещением с вправлением и фиксировали момент вправления инструментально. Там, где перемежающегося блокирования не было, момент вправления не менялся. Там, где оно было, вправление уходило на всё большее открывание. У части пациентов щелчок пропал совсем, но на МРТ (магнитно-резонансная томография) диск оставался смещённым и уже не вправлялся. Отсюда два вывода, которые я проговариваю и себе, и пациенту: Пропал щелчок не значит выздоровел. Тактику меняет блокирование, а не звук. ▪️ Что различаю на приёме Крепитация вместо щелчка: думаю о дегенеративных изменениях, назначаю КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография). Щелчок в самом конце открывания при большой амплитуде: гипермобильность и подвывих, другая история и другая тактика. Односторонний щелчок с девиацией, которая уходит в момент вправления: суставной генез подтверждается. Щелчок стал реже, а открывание меньше: настораживаюсь, это не улучшение. ▪️ Чего не даёт аускультация Ухо говорит, что щелчок есть. Оно не говорит, где он на суставном пути. Это показывает кондилография: на какой фазе вправляется диск, одинаково ли справа и слева, что меняется при пробном изменении положения нижней челюсти. МРТ в закрытом и открытом рте даёт две точки, кондилография даёт траекторию. ▪️ Когда безобидный щелчок перестаёт быть безобидным Щелчок без боли, без ограничения открывания и без блокирования это наблюдение и работа с парафункцией. Лечить сам звук не нужно. Но если планируется тотальная реабилитация, картина меняется. Меняя вертикальное соотношение и переднюю направляющую, я меняю нагрузку на сустав, который и сейчас работает с вывихнутым диском. Поэтому функциональная диагностика у меня стоит до препарирования, а не после жалоб на готовую работу. #ВНЧС #гнатология #кондилография #Славичек #окклюзия Источники: ▪️ Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E. и соавт. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications. J Oral Facial Pain Headache, 2014;28(1):6-27. doi:10.11607/jop.1151. Смещение диска с вправлением: чувствительность 0,34, специфичность 0,92 ▪️ Kalaykova S., Lobbezoo F., Naeije M. Two-year natural course of anterior disc displacement with reduction. J Orofac Pain, 2010;24(4):373-378. PMID: 21197509

Почему одонтогенная боль — это уникальный клинический феномен, а не просто еще одна ноцицепция? Одонтогенная боль занимает совершенно особое место в челюстно-лицевой неврологии. ​(Краткая справка: ноцицепция — это объективный физиологический процесс восприятия, проведения и нейрохимической обработки сигналов о повреждении нервной системой, в то время как боль — это уже конечная психоэмоциональная реакция коры головного мозга). ​Зуб — единственный орган в организме человека, где гиперестезия и аллодиния являются нормальным физиологическим ответом непораженного дентинно-пульпарного комплекса на внешние раздражители. ​Давайте освежим в памяти ключевые патофизиологические механизмы, которые мы каждый день учитываем в диагностике, но в рутине иногда воспринимаем как данность. ​1️⃣ Гидродинамический сдвиг, осмотика и Aδ-волокна ​Дентиновые трубочки у пульпарной стенки имеют плотность до 45 000/мм². Любой фактор — холод, механическая обработка или осмотические раздражители (концентрированные растворы простых сахаров, солей, кислот) — создают градиент осмотического давления. Дентинная жидкость мгновенно устремляется наружу к высококонцентрированной среде со скоростью 2–4 мм/с. ​Этот микроскопический сдвиг деформирует мембраны одонтобластов и по механизму Бреннстрёма активирует быстрые миелинизированные Aδ-волокна в субодонтобластическом сплетении Рашкова. ​💥 Результат в клинике: острая, четко локализованная, «простреливающая» боль при гиперестезии (в том числе от «сладкого/кислого») или начальном обратимом пульпите. ​2️⃣ Синдром «Low Compliance System» (Ловушка гидравлики) ​Главное отличие пульпы от любых других мягких тканей — отсутствие коллатерального кровообращения и замкнутый объем внутри твердого минерального футляра. ​При воспалении высвобождаются нейропептиды (CGRP, субстанция P), вызывая гиперемию. ​Экссудация моментально подбрасывает внутрипульпарное давление с нормальных 8–10 мм рт. ст. до >30 мм рт. ст. ​Тонкостенные венулы сдавливаются → ишемия → тканевой ацидоз → некроз. ​Гипоксия и простагландины E₂ задействуют медленные немиелинизированные C-волокна ядра пульпы. ​💥 Результат в клинике: мучительная, ночная, тупая, пульсирующая боль необратимого пульпита. ​3️⃣ «Слепое пятно» локализации, конвергенция и миофасциальная/суставная маскировка ​В самой пульпе полностью отсутствуют проприорецепторы. Пока процесс локализован в пределах пульпарной камеры, пациент искренне не способен указать причинный зуб. Четкая локализация появляется только при переходе экссудата на периодонт, богатый механорецепторами. ​Из-за конвергенции импульсов от C-волокон в каудальном ядре тройничного нерва (subnucleus caudalis) одонтогенная боль легко иррадиирует по ветвям нерва в противоположную челюсть, ухо или висок (но никогда не пересекает среднюю линию лица). ​⚠️ Критический нюанс дифференциальной диагностики: бруксизм и ВНЧС Локальная боль и чувствительность периодонта — далеко не всегда эндодонтия! ​Бруксизм и парафункции: Дневное стискивание или ночной скрежет зубами под воздействием стрессовых факторов приводят к выраженному гипертонусу жевательной мускулатуры и функциональной перегрузке пародонта. В мышцах (особенно в m. pterygoideus lateralis и m. masseter) формируются «курковые» триггерные зоны, которые провоцируют спазм и дают отраженную боль в тело челюсти и интактные моляры, имитируя клинику острого пульпита. ​Дисфункция ВНЧС (СБД / синдром Костена): Хронический эмоциональный стресс и травматическая окклюзия вызывают дискоординацию мышц и перегрузку элементов сустава. По данным современных метаанализов, у 63,5% пациентов с бруксизмом выявляются сопутствующие расстройства ВНЧС, при которых суставная боль и миофасциальный синдром маскируются под одонтогенные прострелы с иррадиацией в ухо, висок и затылок. ​💡 Клинический вывод: Глубокое понимание этих патофизиологических цепочек — единственная защита от врачебной ошибки: ошибочного депульпирования интактного зуба при миофасциальном болевом синдроме, пропущенной окклюзионной травмы или невралгии тройничного нерва. ​#стоматология #эндодонтия #гнатология #пульпит #ВНЧС #бруксизм

Источники: 1. Manfredini D., Lombardo L., Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017;44(11):908-923. DOI: 10.1111/joor.12531. PMID: 28600812. 2. Клинические рекомендации СтАР: синдром болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена), K07.60, 2022; бруксизм, F45.82, 2023; артроз ВНЧС, M19.0; рецидивирующий вывих и подвывих ВНЧС, K07.62, 2023. 3. Zieliński G. и соавт. Global co-occurrence of bruxism and temporomandibular disorders: a meta-regression analysis. Dent Med Probl. 2025;62(2):309-321. DOI: 10.17219/dmp/201376. PMID: 40099938. 4. Belenda González I. и соавт. Bruxism and/or TMD and stress, anxiety, depression in adults: systematic review. J Dent. 2025;156:105707. DOI: 10.1016/j.jdent.2025.105707. PMID: 40127752.

Коллеги, разошлось интервью Николая Михайловича Маркова под лозунгами «гнатология - афера века» и «гнатологов не существует». Я разобрал три его ролика по кадрам и отвечаю по существу: часть претензий верна, часть бьёт по чучелу. Начну с того, с чем согласен жёстко. В одном из роликов сценарий: у человека ноль жалоб, ничего не болит, рот открывается, а ему предлагают ортогнатическую операцию, репозицию диска, ортодонтию и тотальное протезирование. Если так, это не гнатология, это плохая медицина. Бессимптомного пациента необратимо лечить нельзя. Функциональная диагностика для того и нужна, чтобы отделить того, кому лечение показано, от того, кого надо оставить в покое. Внутри Венской школы это прямой принцип: по проспективному исследованию первой группы и РФ и Казахстана, защитивших Master of Science (Dental Sciences) у Рудольфа Славичека (Кремс, 2010) ни один функциональный параметр в отдельности не отличает пациента с дисфункцией от здорового, диагноз ставится по комплексу биомаркеров. Гипердиагностика и продажа лечения здоровому это ровно то, против чего строгая школа выступает. Здесь мы с Марковым по одну сторону. Дальше о том, где он неправ. «Нет мета-анализов, окклюзионная теория это химера». Тезис опирается на обзор Manfredini и соавт. (2017), тот самый «конец эры». Да, из почти 40 окклюзионных признаков связь с дисфункцией дали только два. Но проверяли статику: классы Энгля, перекрытия, асимметрии. Динамическую окклюзию, с которой работает концепция Славичека (последовательная дезокклюзия, угол дезокклюзии, направляющие, разделение референтной и терапевтической позиции), в первичных работах не измеряли. Показательно, что оба признака, давшие связь, соскальзывание из ретрузионного положения в межбугорковое и латеротрузионные интерференции, это динамика. «Конец эры» относится к статике прикуса, а не к функциональной динамике. Популяционная незначимость это не клиническая незначимость у пациента в реабилитации. «Лженаука, а гнатолог выдуманная специальность, корочки нет». Методы, которые называют лженаукой (анализ моделей в артикуляторе, аксиография, электромиография, компьютерный анализ окклюзионных контактов, окклюзионные шины), прописаны в клинических рекомендациях СтАР по синдрому Костена (K07.60, 2022), бруксизму (F45.82, 2023), артрозу ВНЧС (M19.0) и рецидивирующему вывиху (K07.62, 2023). В национальный стандарт лженаука не входит. Отдельной лицензии «гнатолог» действительно нет, но это подмена: гнатология не строка в номенклатуре, а раздел знаний внутри ортопедии и функциональной диагностики. По той же логике «эндодонтиста как специальности нет», значит эндодонтии не существует. Методами пользуются стоматолог-ортопед, ортодонт и врач функциональной диагностики, у которых корочки есть. «Высокоинвазивно и необратимо». Описание карикатуры, а не протокола. Лечение начинается с обратимого: стабилизационный сплинт в терапевтической позиции, это сплинт-диагностика, а не протезирование. Дефинитивная реконструкция это последний шаг, показана она, когда зубной ряд уже разрушен, а не как способ «полечить сустав» здоровому. КР СтАР выстроены так же: сначала консервативно, протезирование и хирургия ниже по лестнице. Резюме. За критику гиперлечения спасибо, тут мы союзники. Но «химера», «лженаука» и «выдуманная специальность» это спор со стоматологией шестидесятых, а не с современной функциональной диагностикой. Разница между нами не в том, лечить ли здоровых, тут двух мнений нет, а в том, что считать доказанным. #гнатология #ВНЧС #окклюзия #Славичек #бруксизм #дисфункцияВНЧС #доказательнаястоматология Источники в следующем сообщении.

Тотальное протезирование при почти полной потере зубов. Клинический разбор 📝 Краткое описание выпуска: Показываю сложный случай из нашей практики: пациент потерял все зубы на верхней челюсти и значительную часть на нижней. Тотальное протезирование, реабилитация на имплантах, восстановление функции и эстетики. Разбираю, почему мы выбрали именно такую тактику, планирование, имплантация, функциональная диагностика, цифровое моделирование и изготовление окончательной конструкции. Весь путь пациента от первого осмотра до финального результата. Выпуск будет полезен стоматологам, зубным техникам и всем, кто интересуется современной стоматологией. Методику тотального протезирования подробно разбираю на своём курсе: totalprotezkurs.ru совместно Арамисом Бабаевым. 🔗 Ссылка на выпуск: https://youtu.be/lc01L74SP6c

Буккальный коридор: тёмные пространства между щёчными поверхностями боковых зубов и углами рта при улыбке. Пациент формулирует запрос иначе: уберите эти тёмные углы, хочу широкую голливудскую улыбку. Разберу, почему широкая дуга ради заполнения углов это не эстетическая цель, а функциональное решение, и почему доказательная база не даёт здесь простого идеала. Сначала о доказательности. По влиянию ширины коридора на восприятие улыбки данные противоречивы, и это нормальный ландшафт эстетики, где метаанализ невозможен из-за разнородности методик. ▪️ Moore и соавт. (2005): минимальный коридор оценивался как более привлекательный, широкий коридор попадал в список проблем. ▪️ Roden-Johnson и соавт. (2005): ширина коридора значимо не влияла на оценку у ортодонтов, стоматологов и неспециалистов. Единого доказанного оптимума ширины нет. Эффект невелик и зависит от контекста, прежде всего от типа лица. Теперь функциональный аспект. Ширину видимой дуги задаёт трансверзальный размер зубного ряда и тип лица, а не желание закрыть углы. Дорисовать ширину это либо ортодонтическая или ортопедическая экспансия, либо изменение положения и формы боковых зубов. Любое изменение трансверзальной позиции боковых сегментов тянет за собой вертикальную позицию фронтальных зубов, то есть смайл-арку, и затрагивает окклюзию в боковых отделах. Коридор нельзя рассматривать отдельно от фронтальных резцов(клыков) и от прикуса, это один объект, показанный с другой стороны. Практический вывод. Умеренный коридор это признак естественности, а не дефект. Оценивать его нужно в контексте типа лица и функции, а не гнаться за нулевым коридором по чужой фотографии. Решение о расширении дуги принимается по функциональной диагностике, а не по эстетическому запросу, потому что оно меняет трансверзаль, боковую окклюзию и положение фронта. Если это игнорировать, широкая улыбка на фото оборачивается проблемами в работе. Это продолжение серии об эстетике и функции. Раньше разбирал передний фронт: пропорции, смайл-арку, переднюю направляющую. Коридор это про боковые сегменты и ширину дуги, но принцип тот же, форма проектируется от функции. Что разобрать следующим, выбираем реакциями: 🔥 Цифровой дизайн улыбки (DSD): методология и слепое пятно по функции 👀 Mock-up как функциональный и фонетический тест ❤️ Десневая улыбка: когда её действительно нужно исправлять #эстетика #DSD #пропорции #Славичек Источники: ▪️ Frush J. P., Fisher R. D. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent. 1958;8(4):558-581. ▪️ Moore T., Southard K. A., Casko J. S., Qian F., Southard T. E. Buccal corridors and smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(2):208-213. doi:10.1016/j.ajodo.2003.11.027 ▪️ Roden-Johnson D., Gallerano R., English J. The effects of buccal corridor spaces and arch form on smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(3):343-350.