Neurocritical_doc

Channel photo updated

Прорыв во вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта и ТИА https://academic.oup.com/esj/article/11/1/aakaf017/8407782

Выводы по  кейсу 2:  1. При отборе пациентов на большие полостные операции необходимо тщательно оценивать риск не только таких традиционных осложнений,  как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, но и инфаркт, инсульт с акцентом на лекарственный анамнез.  2. Стандартного низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе в подобных ситуациях не достаточно. Следует добавлять в первые 24-72 часа один или два антиагреганта, подобранные пациенту на амбулаторном этапе в случае адекватного хирургического гемостаза и отсутствии других противопоказаний.  3. Не все случаи  периоперационного инсульта нуждаются в специализированной помощи (тромболизис, тромбэктомия или аспирация).   Переводить пациента в сосудистый центр в ситуации, когда требуется наблюдение профильного хирурга не целесообразно, так как чисто хирургические послеоперационные осложнения гораздо серьезнее и труднее курируются, чем свершившийся инсульт. Определить дальнейшую лечебную тактику периоперационного инсульта может невролог или кардиолог консультант, который распишет схему терапии. Общий вывод. Стратегии профилактики периоперационного инсульта. 1. Отсрочка плановой операции после ишемического инсульта. Стоит отложить плановую операцию на три или до девяти месяцев после инсульта, чтобы снизить риск повторного события. 2. Использовать кардиоселективные, а не неселективные бета-блокаторы. Для введения во время анестезии рекомендуется использовать кардиоселективные бета-блокаторы (эсмолол или лабеталол), а не некардиоселективные бета-блокаторы (метопролол), когда это возможно. 3. Поддержание артериального давления в пределах 20% от исходного. 4. Индивидуальный подход к назначению антикоагулянтов пациентам с фибрилляцией предсердий и другими состояниями, предрасполагающими к тромбоэмболии. 5. Пациенты, которые принимают статины, должны продолжать их, по возможности, в течение всего периоперационного периода. Кроме того, пациенты, которые не принимают статины, но подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, должны начать прием статинов как можно раньше перед плановой и срочной операцией. Специализированная помощь при периоперационном инсульте. Эндоваскулярные технологии, широко применяемые в кардиологии и сосудистой хирургии к моменту развития технологической помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях стали поводом для внедрения их при лечении инсультов. В настоящее время с помощью небольшого прокола в бедренной или лучевой артерии без боли и кровопотери стало возможным не только извлекать тромбы из артерий, питающих головной мозг, но и останавливать кровотечения из порвавшегося сосуда, причиной которого чаще всего являются врожденны аномалии развития (аневризмы, мальформации). Внутрисосудистые вмешательства на головном мозге более сложные, чем на сердце или конечностях, поэтому появилась отдельная ветвь эндоваскулярной хирургии- нейроинтервенция. Крайне важен выбор пациентов для нейроинтервенции , который часто строго индивидуальный , имеет ограничения и сопряжен с осложнениями, ведь основная его цель - вернуть человеку утраченные функции и навыки, а не освоить саму технологию. #периоперационныйинсульт

Кейс 2.   Мужчина, 84 года, перенес нефрэктомию с диагнозом «Рак почки». В анамнезе гипертоническая болезнь, атеросклероз сонных артерий со стенозированием до 20%, прием ингибитор АПФ и не селективных бета-блокаторов на постоянной основе. Наблюдался в палате интенсивной терапии. Через 8 часов после операции дежурный реаниматолог замечает нарушения речи и асимметрию лица, после чего вызывает невролога. На осмотре выявляются признаки грубой эфферентной моторной афазии с сохранением элементарных письменных навыков и легкий центральный парез лицевого нерва справа. Результаты МРТ головного мозга показывают очаг ишемии в речевой зоне коры доминантного левого полушария. Очаг соответствует зоне смежных артериальных бассейнов — "border zone infarcts" или "watershed stroke", которые составляют около 5–10% ишемических инсультов.   No thrombolysis. No thrombectomy.  Дальнейшее лечение включает антикоагулянтную терапию в период пребывания в палате интенсивной терапии, антиагреганты и гипотензивные препараты.

Эти цифры наглядно демонстрируют,  что даже  операции, направленные на профилактику инсульта, могут его спровоцировать. Выбор между малоинвазивной методикой  и большой хирургией не всегда имеет значения. Важным фактором профилактики периоперационного инсульта является правильный медикаментозный менеджмент. В зоне риска люди старше 60 лет со стажем сердечно -сосудистых и сопутствующих заболеваний.  Механизмы могут быть эмболические, тромботические или гемодинамические (т.е. гипоперфузия уязвимых зон) события, либо их комбинации (например, гипоперфузия при эмболическом инсульте).  Что делать, чтобы снизить риск?  Пациенты, длительно принимающие  препараты для профилактики тромбоза, такие как аспирин, клопидогрел, тикагрелор, цилостазол и антиакогулянты (варфарин, дабигатран, ривароксабин, апиксабан) особенно уязвимы.  Зачастую на практике такие больные попадают в 3 категории:   Которым слишком рано отменили препараты, например за 10 -14 дней до операции.  Которым слишком поздно после операции вернули препарат , на  5 , 7-10  сутки или позже. Которым дали недостаточные дозы или выбрали не правильную комбинацию «антиагрегант / антикоагулянт».  Опасения в раннем назначении или возврате  после операции препаратов связаны с кровотечением. Пока не существуют точных шкал или методов определения точного риска развития периоперационного инсульта, но на основе данных, указанных выше, можно провести общую оценку риска. Традиционно используют шкалу HAS -BLED, но для оценки операционного риска  она не учитывает прием антиагрегантов. Существует градация хирургического риска кровотечения в зависимости от вида операций, где учитываются доступ, объем/сложность/орган, на котором выполняются манипуляции. Кроме того, оцениваются шкалы анестезиологических рисков. Таким образом, ориентироваться необходимо на комбинацию факторов, тщательно взвешивая сроки отмены, возврата и раннего назначения препаратов.   В статье приводятся следующие рекомендации по профилактике периоперационного инсульта у пациента с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений: 1. НЕ ОТМЕНЯТЬ аспирин во время операции , если риск кровотечения не высокий. Отменять за 5-7 дней до операции пациентам с повышенным риском кровотечений.  2. Возвращать антиагрегант в максимально ранние сроки , не позже 24 часов после операции, если пациент его принимал ранее.  3. Варфарин отменять не позже, чем за 5 дней до операции, пероральные анткоагулянты за 2-3 дня  и корректировать дозу при почечной недостаточности.  4. Использовать бридж - терапию : низкомолекулярный гепарин  за 2-3 дня до операции у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты с последующим их возвратом в послеоперационном периоде без перерыва.  Алгоритм принятия решения экстренной специализированной помощи периоперационного ишемического инсульта наглядно представлен на блок-схеме.  Что делать, если инсульт уже развился?  При острой окклюзии крупной артерии попытка восстановить кровоток проводится с помощью энодоваскулярных методик (тромбаспирация, тромбоэкстракция). В случае инфаркта бассейна мелких сосудов системный тромболизис возможен при отсутствие противопоказаний через 14 дней после перенесенной операции. Продолжение 👇

За последние 3-4 года статистика регистра нашего  РСЦ показала возрастание  количество  инсультов  после операций на сердце и сонных артериях, нейрохирургических вмешательств. Такие инсульты я называю «рукотворными». Традиционный научный термин инсульта, развившегося во время или в течение 30 дней после операции -  периоперационный.   По данным мировой литературы, периоперационные инсульты  составляют 0,1-1% случаев, а при вмешательствах на сердце, сосудах шеи, головном мозге 10%.  Замена клапана сердца, шунтирование, установка стента осложняется инсультом в 1-3% событий, в ряде случаев  5%.  При каротидных эндартерэктомиях бессимптомный инсульт ( без клинических признаков) встречается у 10% пациентов, а  установка стента в сонную артерию сопровождается аналогичным осложнением у половины прооперированных. При этом инвалидизирующий инсульт или смерть в течение 30 дней от таких вмешательств составляют одинаковый процент.  Продолжение 👇

Спустя 14 часов после вмешательства левые конечности пациента внезапно ослабли. При осмотре выявилась нечеткость речи, асимметрия лица и синдром игнорирования парализованной половины тела (неглект). Компьютерная томография и ангиография головы и шеи показали тромбоз M2–M3 правой средней мозговой артерии, площадь поражения по ASPECTS 8 баллов.  Тромболизис был противопоказан из-за недавней операции. Ситуация вроде безвыходная, но благодаря современным возможностям пациенту провели тромбаспирацию в рентгеноперационной. Были извлечены фрагменты мелких тромбов и кровоток восстановился полностью.  Через сутки сила в левых конечностях увеличилась. Однако, впереди у больного долгий путь реабилитации, поскольку, несмотря на технический успех хирургического лечения, полное восстановление зачастую носит отсроченный характер. Кейс  отражает два важных аспекта:  1. Профилактики ишемического инсульта  во время операций.  2. Возможности лечения ишемического инсульта при ограниченных опциях специализированной терапии.

Я редко пишу, обычно при наличие повода.  Сегодня хочу разобрать относительно недавнюю и важную статью  Stroke journal на примере кейсов из собственной практики.  Кейс 1.  Пациент — мужчина, 63 года. Ему повезло: амбулаторный скрининг выявил атеросклеротическую бляшку в правой внутренней сонной артерии, суживающую просвет на 70–75%. Бляшка была потенциально тромбогенной, поэтому  начата терапия статинами и антиагрегантами. Через три месяца ему провели запланированную операцию - эндартерэктомию внутренней сонной артерии с аутопластикой стенки. Продложение 👇

Channel photo updated

Уважаемые коллеги! 🌟 27 февраля 2026 года мы приглашаем вас на нашу ежегодную конференцию «Неврология & Эпилепсия от 0 до 100» 📚 В этом году мы выбрали концепцию «библиотеки, книги, знания», отражая её в названиях секций. Доклады и мастер-классы охватывают все новейшие достижения в области эпилепсии, неврологии, нейрофизиологии, нейрохирургии, генетики и орфанных заболеваний, а также включают два практических мастер-класса: Видео-ЭЭГ-мониторинг Нервно-мышечные заболевания с клиническим разбором пациентов 📅 Дата: 27 февраля 2026г. 🕘 Время: 9:00 - 17:30 💻 Регистрация: Зал I: Ссылка для регистрации Зал II: Ссылка для регистрации Организаторы: ➡️При поддержке Российской Противоэпилептической Лиги ➡️Министерство здравоохранения Омской области ➡️OPOO «Омская ассоциация неврологов и нейрохирургов им. Ю.Н. Савченко» ➡️ООО «МЦСМ «Евромед» Центр неврологии и эпилепсии имени Святого Пантелеймона ❗Участие в конференции бесплатное. 🔗 Подробности и программа: omsk-nevrologia-epilepsy.ru 💬 Ждем вас на мероприятии!