⚡ نشریه فرکانس ⚡

⁉️ ۱۳.کدوم دست🖐🏻غالبه؟ 📌 اغلب شانه غالب، پایین تر از شانه غیر غالبه و دامنه حرکتی ممکنه برای دو تا شونه یکسان نباشه. 🖇️ معمولا شونه غالب عضلانی تره و ممکنه دامنه حرکتی متفاوتی نسبت به شونه غیر غالب نشون بده. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️ ۱۳.کدوم دست🖐🏻غالبه؟ 📌 اغلب شانه غالب، پایین تر از شانه غیر غالبه و دامنه حرکتی ممکنه برای دو تا شونه یکسان نباشه. 🖇️ معمولا شونه غالب عضلانی تره و ممکنه دامنه حرکتی متفاوتی نسبت به شونه غیر غالب نشون بده. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

🔸️ معاینه‌کننده باید اعصاب و عضلاتی رو که توسط اعصاب تغذیه میشن، ارزیابی کنه تا آسیب عصبی احتمالی رو تعیین کنه. هرگونه سابقه ضعف، بی‌حسی یا پارستزی ممکنه نشون دهنده آسیب عصبی باشه (جدول ۵-۵). #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️12. آیا نشونه‌ای از آسیب عصبی وجود داره؟ 🔎 مثلا، عصب سوپرااسکاپولار ممکنه هنگام عبور از بریدگی سوپرااسکاپولار زیر رباط عرضی کتف آسیب ببینه و منجر به آتروفی و فلج عضلات سوپرااسپیناتوس و اینفرااسپیناتوس بشه. معاینه‌کننده باید به دقت به شرح حال بیمار گوش بده، زیرا این وضعیت می‌تونه کشیدگی درجه سه (پارگی) تاندون سوپرااسپیناتوس رو تقلید کنه. 🔸️ یکی دیگه از آسیب‌های عصبی بالقوه، آسیب به عصب زیر بغل (سیرکومفلکس) (شکل ۵-۱۳) یا عصب عضلانی-پوستی (شکل ۵-۱۴) پس از دررفتگی مفصل گلنوهومرال هست. 🔎در آسیب عصب آگزیلاری، عضله دلتوئید و عضله ترس مینور آتروفی شده و ضعیف یا فلج میشن. عصب رادیال (شکل 5-13 را ببینید) گاهی اوقات به دلیل پیچ خوردن به دور قسمت خلفی تنه استخوان بازو آسیب میبینه. این آسیب اغلب زمانی رخ می‌ده که تنه استخوان بازو شکسته بشه. اگر عصب در این محل آسیب ببینه، عضلات بازکننده آرنج، مچ دست و انگشتان تحت تأثیر قرار می‌گیرن و تغییر حس در توزیع حسی عصب رادیال رخ میده. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️ ۱۱. آیا بیمار از ضعف یا سنگینی در اندام، بعد از فعالیت شکایت میکنه؟ آیا اندام 💪🏻 بیمار زود خسته میشه؟ 📎 این یافته ها میتونن نشون‌دهنده درگیری عروقی باشن. ❓آیا علائم وریدی مثل تورم یا گرفتگی وجود دارن که گاهی اوقات در تمام مسیر تا انگشتان گسترش پیدا کنن؟ ❓آیا علائم شریانی مثل سردی یا رنگ پریدگی در اندام فوقانی 💪🏻 وجود دارن؟ 🖇️ این عارضه‌ها میتونن نتیجه فشار بر روی یه شریان، ورید یا هر دو باشن. سندرم thoracic outlet میتونه یه مثال از این مشکل باشه که در اون فشار به ساختار های عروقی و عصبی زمانی که از سه ناحیه به اندام فوقانی وارد میشن، اعمال میشه: در مثلث اسکالن ، در فضای کوستوکلاویکولار و زیر پکتورالیس مینور و زائده کوراکوئید . 📌فعالیت‌های تکراری و بیش از اندازه وارد بر شانه (مانند آنچه در پرتاب بیسبال دیده میشه) ممکنه منجر به سندرم thoracic outlet، انسداد شریان آگزیلار، effort thrombosis، یا فشار در فضای چهارگوش بشه. (فضای چهارگوش مرزهایی داره که شامل لبه میانی هومروس در سمت خارج، لبه لترال سر دراز عضله تریسپس در سمت داخل، لبه تحتانی تِرِس مینور، و لبه فوقانی تِرِس ماژور است.) #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️10.آیا نشانه‌ای از اسپاسم عضلانی، بدشکلی، کبودی، تحلیل رفتن، پارستزی(paresthesia) یا بی‌حسی وجود داره؟ 📌این یافته‌ها میتونن به معاینه‌کننده کمک کنن تا حاد بودن وضعیت و احتمالاً ساختارهای آسیب‌دیده رو تعیین کنه😎. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️۹. چند وقته که مشکل مد نظر بیمار رو اذیت میکنه؟ 🖇 مثلاً idiopathic frozen shoulder ( شانه یخ‌زده با علت ناشناخته) شامل سه مرحله میشه : 1⃣ وضع بیمار به طور پیش‌رونده بدتر میشه. 2⃣ثابت موندن وضعیت بیمار (plateaus) 3⃣مشکل بیمار به طور پیش‌رونده بهبود پیدا میکنه. 📎هر یک از این مراحل، ۳ تا ۵ ماه طول میکشن. #shoulder #history_taking 🆔@freqiency_magazine

⁉️8. بیمار از نظر عملکردی قادر به انجام چه کاری نیست؟ آیا بیمار قادر به صحبت کردن یا بلعیدن هست؟ آیا صدای بیمار 🗣گرفته ؟ 🔸️ این علائم می‌تونه  نشون دهنده آسیب به مفصل استرنوکلاویکولار (در صورت وجود تورم) یا دررفتگی خلفی مفصل به دلیل اعمال فشار به نای باشه. 🔎 علاوه بر این، تعیین اینکه آیا شانه💪 بیش از حد تحت فشار قرار گرفته یا بیش از حد استفاده شده، مهم هست. ⬅️ مثلا، در شناگران 🏊و پرتاب‌کنندگان بیسبال🤾، تعیین موارد زیر مهم هست: الف) سنی که بیمار برای اولین بار فعالیت رو شروع کرده ب)کل سال‌های فعالیت در رشته‌های پرتاب🤾/شنا🏊‍♂ ج)تعداد پرتاب‌های🤾 انجام شده در هر دور د)تعداد بازی‌ها/نوبت های انجام شده در هر سال ه) مسافت‌های شنا شده🏊‍♂ در هفته و)ضربات مورد استفاده/ انواع پرتاب‌ها ز) میزان استراحت بین رفت و آمدها🚶‍♀‍➡️ ح)آیا در طول سال استراحت کامل از فعالیت وجود داشته ط)آیا آسیب قبلی مربوط به فعالیت وجود داشته  یا خیر ی)مرحله فعالیتی که علائم رو ایجاد میکنه #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️ ۷. آیا وضعیت‌های خاصی درد رو تسکین میدن؟ 🖇️ بیماران با درد ریشه عصبی ممکنه با arm elevation تا بالای سر، علائمشون کمتر بشه. 📝 برای بیماری که دچار بی ثباتی یا عارضه التهابی هست، معمولاً بالا بردن بازو تا بالای سر مشکلات شونه رو بدتر میکنه. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️6. آیا فعالیت هایی وجود داره که باعث درد یا باعث افزایش درد بشه؟ 🔸️ مثلا، پاراتنونیت(paratenonit) بایسیپیتال یا تاندونوز(tendinosis)اغلب در اسکی بازان⛷ دیده میشه و ممکنه در اثر نگه داشتن تلسکی(سیم متحرک که اسکی بازان به آن دست می گیرند و از شیب بالا می روند) ایجاد بشه. در اسکی صحرایی، ممکنه از چوب اسکی (استفاده از چوب اسکی برای رانش) ناشی بشه. 🔎پاراتنونیت التهاب پاراتنون تاندونه. پاراتنون پوشش خارجی تاندونه خواه با سینوویوم پوشیده شده باشه یا نباشه. تاندونوز تخریب واقعی خود تاندونه. با استفاده بیش از حد مزمن، تاندونوز بیشتر از پارتنونیته (جدول 5-4؛ جدول 1-20 را ببینید). 🔸️شناگران زبده 🏊 ممکنه روزانه بیش از 15000 متر تمرین کنن که میتونه منجر به اضافه بار فشاری (آسیب‌های ریز مکرر) به ساختارهای شانه💪 بشه. ⁉️آیا پرتاب کردن یا دراز کردن دست درد رو تغییر میده؟ اگر اینطوره، چه موقعیت‌هایی باعث درد یا ناراحتی میشن؟ این سؤالات ممکنه نشون دهنده این باشه که کدوم ساختارها آسیب دیدن. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️ ۵.درد بیمار از نظر گستردگی و رفتار چطوریه؟ 📌به عنوان مثال درد عمیق، خسته کننده و شبیه دندون🦷 درد در گردن یا ناحیه شونه یا هر دوی اونا ممکنه نشون دهنده thoracic outlet syndrome یا نوروپاتی حاد شبکه عصبی بازویی باشه. 🖇️کشیدگی یا آسیب‌های روتیتور کاف معمولاً درد مبهم و‌ شبیه دندون درد ایجاد میکنن که شب‌ها بدتر میشه، درحالی که تاندونیت کلسیفیک حاد عموماً باعث ایجاد نوع گرم و سوزانِ🔥درد میشه. ‼️رگ به رگ شدن (sprain) دنده اول یا دوم در اثر ضربه مستقیم یا انقباض ناگهانی عضلات اسکالن ممکنه شبیه impingement حاد یا آسیب روتیتور کاف بروز کنه. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️4. آیا حرکات یا موقعیت‌هایی وجود داره که باعث درد یا علائم بیمار بشه؟ در این صورت، کدوما👀؟ 🔸️معاینه‌کننده باید در نظر داشته باشه که حرکات ستون فقرات گردنی ممکنه باعث درد توی شانه💪 بشه. افرادی که دچار دررفتگی/بی‌ثباتی مکرر شانه💪 شدن، ممکنه متوجه بشن که هر حرکتی که شامل چرخش خارجی باشه، اونا رو آزار میده، چون این حرکت در دررفتگی‌های قدامی شانه💪 نقش داره. ⁉️سوالات مربوط به بی‌ثباتی باید شامل موارد زیر باشه: الف. در سال گذشته چند بار وجود داشته ؟ ب. آیا آسیبی وجود داشته که اون رو تسریع کرده باشه؟ ج. شانه💪اغلب در چه جهتی به سمت "بیرون میره" و تمایل به بی ثباتی داره؟ د. آیا تا به حال برای قرار دادن شانه💪در موقعیت مناسب درون مفصل به کمک نیاز داشتی؟ 🔸️دررفتگی‌های مکرر ممکنه گاهی اوقات در انتهای چرخش داخلی، زمانی که سر استخوان بازو 🦴به گلنوئید قدامی "سفت" میشه، درد نشون بده. 🔎 آسیب سر بلند عضله دوسر بازو باعث دردی میشه که این درد با چرخش داخلی و خارجی شانه💪 به سمت داخل و خارج حرکت میکنه. ابداکشن و چرخش خارجی بیش از حد ممکنه منجر به سندرم بازوی مرده (dead arm syndrome) 😵 بشه که در اون بیمار درد و ضعف ناگهانی فلج کننده در شانه💪 رو احساس میکنه. ⬅️ این یافته اغلب نشون دهنده تغییر مکانیک شانه💪 هست که معمولاً شامل یک کپسول خلفی سفت، آرتروکینماتیک تغییر یافته مفصل گلنوهومرال، و دیس کینزی(diskynesia)کتف هست. 🔎 در پرتاب کننده ها، این وضعیت ممکنه به عنوان کتف SICK یا "بیمار" (پوریشن غیرطبیعی کتف، برجستگی کناره تحتانی داخلی کتف، درد کوراکوئید و دیس کینزی(diskynesia) کتف) نامیده بشه. بی‌ثباتی باید حتی در صورت وجود حداقل علائم بالینی در نظر گرفته بشه. معمولا بی ثباتی و impingement ثانویه با هم رخ میدن. گیر افتادگی (impingement) ثانویه به این معنی هست که اگرچه علائم impingement وجود داره، اما ناشی از یک مشکل اولیه در جای دیگه ای هست، معمولاً در عضلات کنترل کننده یا تثبیت کننده کتف یا بازو. Impingement اولیه به این معنیه که واقعا خود گیر افتادگی عناصر، علت اصلی درد هست. علل سندرم گیرافتادگی اولیه و ثانویه شانه: 🔅آرتروکینماتیک غیرطبیعی گلنوهومرال (ثانویه) 🔅آرتروکینماتیک غیرطبیعی اسکاپولوتوراسیک (ثانویه) 🔅پاسچر Slouch یا "خمیده" (چرانه زدن(chin poking)) (ثانویه) 🔅ضعف یا خستگی عضلانی (ثانویه) 🔅کم تحرکی عضلانی (ثانویه) 🔅سفتی کپسول به خصوص خلفی (ثانویه) 🔅التهاب در فضای ساب آکرومیال (اولیه) 🔅دژنراسیون تاندون روتاتور کاف (اولیه) 🔅چسبندگی ها به خصوص در سطح تحتانی (ثانویه) 🔅استئوفیت زیر مفصل آکرومیوکلاویکولار (اولیه) 🔅آکرومیون قلابی شکل (اولیه) 🔅بیش حرکتی مفصل گلنوهومرال (اولیه) 🔸️پایداری شانه💪هم به تثبیت کننده های دینامیک (عضلات) و هم به تثبیت کننده های استاتیک (مانند کپسول، لابروم) بستگی داره. 🔎 درد شب🌘 و درد در هنگام استراحت اغلب به پارگی روتاتور کاف و در مواردی به تومورها مربوط میشه. درد ناشی از فعالیت معمولاً نشان دهنده پارتنونیت (paratenonitis) هست. درد آرتریت معمولاً، حداقل در ابتدا، در حداکثر حرکت خودش رو نشون میده. درد آکرومیوکلاویکولار به ویژه در بیش از 90 درجه ابداکشن مشهوده و تمایل به موضعی شدن در مفصل داره. به طور مشابه، درد استرنوکلاویکولار در مفصل موضعیه و در اداکشن افقی افزایش⬆️ پیدا میکنه. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️ ۳. اگه آسیب دیدگی وجود داره، مکانیزم دقیق آسیب چیه؟ ❓آیا بیمار با زمین خوردن به شکل out_stretched hand (FOOSH) به خودش آسیب رسونده؟ این میتونه نشون دهنده شکستگی یا در رفتن مفصل گلنوهومرال باشه. ❓آیا بیمار روی نوک شانه‌اش زمین خورده یا ضربه ای به این ناحیه وارد شده یا اینکه روی آرنج فرود اومده به نحوی که هومروس به سمت آکرومیون به بالا هل داده شده؟ ✅این یافته‌ها میتونن نشون دهنده در رفتگی یا نیمه در رفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار باشن. ❓آیا بیمار در شونه احساس ناپایداری داره یا هنگام حرکت احساس میشه که شونه داره از جا درمیاد؟ ❓آیا بازو هنگام انجام فعالیت بی‌حرکت و بی‌‌حس میشه (go dead)؟ 🖇️بی‌حرکت شدن (going dead) یعنی اینکه بیمار به خاطر درد یا احساس ناخوشایند ذهنی هنگام استفاده از بازو💪🏻 ، نمیتونه از اون به صورت فانکشنال استفاده کنه. 📌بیمارانی که دچار بی‌ثباتی اند، ممکنه در معاینه بالینی نرمال به نظر برسن به ویژه اگر عضلات شونه دچار خستگی (fatigue) نشده باشن. 🖇️بسیاری از آسیب‌های ناشی از استفاده بیش از حد، بلافاصله بعد از انجام فعالیت‌های مکرر توسط بیمار آشکارتر میشن؛ این میتونه نشون دهنده بی‌ثباتی آناتومیکی مثل در رفتگی مکرر شانه، نیمه در رفتگی یا بی‌ثباتی translational جزئی باشه. 📝طیف بی‌ثباتی از بی ثباتی آناتومیک شدید (نوع TUBS: شروع traumatic ، به صورت یک جهته یا unidirectional به سمت قدام همراه با ضایعه Bankart که درمان اصلی اون جراحیه) تا بی‌ثباتی translational خفیف ( نوع AMBRI: علت غیر تروماتیک، چند جهته با درگیری دو طرفه شانه که درمان اصلی اون توانبخشی هست و به ندرت درمان جراحی inferior capsular shift نیاز داره) متغیر است . #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️2. آیا بیمار از اندام فوقانی توی وضعیت محافظت شده حمایت می کنه (شکل 5-10) یا در حرکت دادن اون تردید داره؟ 🔸️این عمل می تونه به این معنی باشه که یکی از مفاصل کمپلکس شونه💪 ناپایداره یا مشکل حاد توی شونه💪 وجود داره. 🔎 توی بعضی موارد، بیمارانی که بی ثباتی شونه (Lax shoulders) دارن می پرسن: "وقتی این کار رو انجام میدم چه اتفاقی می افته؟" در واقع، بیمار در حال سابلاکس کردن شونه💪 هست (شکل 5-11). این ممکنه پاتولوژیک باشه یا نباشه، اما نشانه ای از بی ثباتی ارادی هست که توی اون بیمار از عضلاتش برای نیمه دررفتگی استخوان بازو🦴 در حفره گلنوئید استفاده می‌کنه و به لَبروم و بافت‌های بی‌حرکت فشار میاره. #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

⁉️ ۱. بیمار چند سالشه؟ 📌 بسیاری از مشکلات شانه می‌تونن مرتبط با سن باشن. برای مثال، تخریب روتاتور کاف معمولاً در بیمارانی رخ میده که بین ۴۰ تا ۶۰ سال سن دارن. ❗️هر چند پارگی‌های روتاتور کاف میتونن در هر سنی رخ بدن. به گفته Litaker و همکارانش ضعف در external rotation، درد شبانه و سن بالای ۶۵ سال نشون دهنده پارگی روتاتور کاف هستن. 🖇 گیر افتادگی (impingement) اولیه به دلیل تخریب و ضعف عضلانی معمولاً در بیماران بالای ۳۵ سال دیده میشه، در حالی که impingement ثانویه به دلیل بی‌ثباتی ناشی از ضعف در عضلات کنترل کننده کتف یا بازو در افرادی که در اواخر نوجوانی یا دهه بیست سالگی اند، به ویژه کسانی که فعالیت های سنگین بالای سر (overhead) انجام میدن، مثل شناگرها🏊🏼 یا پرتاب‌کننده‌های بیسبال، شایع‌تره. 🖇 رسوبات کلسیم ممکنه بین سنین ۲۰ و ۴۰ سالگی تشکیل بشن. 🖇 کندروسارکوما (Chondrosarcomas) ممکنه در افراد بالای ۳۰ سال دیده بشه، در حالی که شانه یخ‌زده در افراد بین ۴۵ تا ۶۰ سال دیده میشه البته اگر ناشی از عللی غیر از تروما باشه. شانه یخ‌زده ناشی از ضربه (trauma) می‌تونه در هر سنی رخ بده اما با افزایش سن شایع‌تر میشه✅ #shoulder #history_taking 🆔@frequency_magazine

25.⁉️ آیا بیمار اختلال شناختی نشون می‌ده؟ 🔸️ اگر احتمال آسیب به سر🤕 وجود داشته باشه، پزشک باید آزمایش وضعیت روانی 🧠رو هم در نظر بگیره. #neck #history_taking 🆔@frequency_magazine

25.⁉️ آیا بیمار اختلال شناختی نشون می‌ده؟ 🔸️ اگر احتمال آسیب به سر🤕 وجود داشته باشه، پزشک باید آزمایش وضعیت روانی 🧠رو هم در نظر بگیره. #neck #history_taking 🆔@frequency_magazine