Все проснутся

Август. В больницы приходят новые ординаторы. Запускаем небольшой «курс молодого бойца» по анестезиологии. Начнём с одной из самых актуальных тем: антикоагулянты и регионарная анестезия. Когда можно делать спинальную или эпидуральную анестезию? А глубокий блок? Сколько ждать после эноксапарина, гепарина или ПОАК? Когда можно удалить катетер и возобновить антикоагуляцию? Собрали основное в трёх карточках. Шпаргалка для ординаторов и не только. Сохраняйте, пригодится на дежурстве.

Фрагильность (синдром старческой астении) - клиническое состояние, характеризующееся прогрессирующим снижением физиологического резерва и устойчивости, что ведет к высокой уязвимости к стрессовым факторам (включая хирургию и анестезию). Это мультисистемное нарушение, которое не сводится к хронологическому возрасту или количеству коморбидных заболеваний. ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 🔴 Интраоперационная нестабильность: Фрагильность является независимым фактором риска интраоперационной гипотензии. У пожилых пациентов риск возникновения гипотензивных эпизодов повышен на 16%. Особенно опасен период индукции анестезии, где риск возрастает на 28% у пре-фрагильных пациентов. 🔴 Послеоперационные осложнения: Риск осложнений (класс II и IV по Clavien-Dindo) и повторных госпитализаций в течение 30 дней значительно выше. Часто развиваются делирий и падения. 🔴 Влияние на исходы Фрагильность - предиктор неблагоприятных исходов, превосходящий по значимости возраст и статус ASA. 🔴 Смертность: Повышает шансы 30-дневной летальности в 3–5 раз по сравнению с не-фрагильными пациентами. 🔴Функциональный статус: Связана с потерей функциональной независимости после операции. 🔴 Длительность госпитализации: Приводит к более длительным срокам пребывания в стационаре. ВЛИЯНИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ 🟢 Обязательный скрининг: Рекомендован рутинный предоперационный скрининг (например, Клиническая шкала фрагильности - CFS) для объективной стратификации риска. 🟢 Выбор анестезии: У фрагильных пациентов нейроаксиальная анестезия может ассоциироваться с меньшим риском осложнений, чем общая, однако окончательные данные требуют дальнейшего изучения. 🟢 Дозирование препаратов: Дозы большинства современных анестетиков должны быть редуцированы на 25-75%. 🟢 Стратегия ведения: Ключевыми являются мультимодальная аналгезия с минимизацией опиоидов, тщательный гемодинамический мониторинг и профилактика делирия. Ключевое стратегическое направление - преабилитация Мультимодальная предоперационная подготовка (физические тренировки, нутритивная поддержка, коррекция анемии и полипрагмазии) рассматривается как основной модифицируемый фактор для улучшения исходов у данной группы пациентов.

i-gel не идёт. Давим сильнее? Наверное, почти каждый сталкивался с ситуацией: i-gel упирается в язык, не хочет проходить или после установки вентиляция есть, но положение устройства вызывает вопросы. Оказывается, вариантов кроме «достать и попробовать ещё раз» довольно много. И некоторые из них проверяли в рандомизированных исследованиях. После неудачной стандартной попытки можно: → Повернуть голову влево. В RCT 2024 года это увеличило успех первой попытки с 57,7% до 75% и уменьшило время установки.Lee et a l., 2024 → Попробовать введение с поворотом i-gel на 90°. Ротационные техники позволяют легче обойти язык при продвижении устройства. Стандартную, reverse и rotation-техники сравнивали в отдельном рандомизированном исследовании.Сравнение standard, reverse и rotation techniques → Reverse insertion, 180°. i-gel вводится обратной стороной, примерно как воздуховод Гведела, затем разворачивается в ротоглотке и устанавливается в обычное положение. В исследованиях эта техника показывала хороший успех и короткое время установки. → Macintosh и прямой контроль. Ларингоскопом поднимаем язык и надгортанные ткани и проводим i-gel под визуальным контролем. В RCT на 156 взрослых мальпозиция встречалась значительно реже: 3,85% против 39,4% при слепой установке. Выше было и oropharyngeal leak pressure: 26,9 против 24,4 см H₂O. Vyas et al., 2022 Получается простая практическая схема: Стандартная попытка ↓ поворот головы / 90° rotation ↓ 180° reverse insertion ↓ Macintosh + прямой контроль Это не готовый алгоритм из рекомендаций, а несколько изученных способов решить одну и ту же проблему. Но общий принцип нам нравится: i-gel не идёт → не дави. Измени траекторию.

Шкала Лараха. 30 лет спустя В 1994 году Larach и соавт. предложили шкалу для оценки того, насколько произошедший во время анестезии эпизод похож на злокачественную гипертермию. Принцип простой: за гиперкапнию, ригидность, гипертермию, ацидоз, рабдомиолиз и другие признаки начисляются баллы. Чем их больше, тем вероятнее ЗГ. Важный нюанс: внутри одной категории баллы не суммируются, учитывается максимальный. Например, генерализованная ригидность + спазм жевательных мышц = 15, а не 30 баллов. Спустя 30 лет наши коллеги из Франции решили проверить, насколько эта шкала работает. Из 1258 обследованных пациентов у 182 ранее подозревали криз ЗГ. Полностью обследовать удалось 93: у 49 предрасположенность к ЗГ подтвердили генетически и/или тестом на контрактуру in vitro, у 44 предрасположенность не подтвердилась. При пороге ≥45 баллов специфичность шкалы составила 90%, а чувствительность только 59%. То есть высокий балл хорошо поддерживает подозрение на ЗГ. Но низкий балл не позволяет ее исключить. Еще одна интересная цифра: гипертермия + гиперкапния + мышечная ригидность встречались у 86% пациентов с подтвержденной ЗГ. Шкала Лараха не нужна для решения «вводить ли дантролен сейчас». Ее место скорее после события, при разборе подозрительного эпизода. 📎 Pardesuz et al., EJA, 2026. DOI: 10.1097/EJA.0000000000002444

Нецелесообразная экстренная общая хирургия у пожилых людей с крайне высоким риском • Экстренная общая хирургия (ЭОХ) у пожилых людей представляет собой растущую проблему из-за старения населения, что приводит к увеличению числа операций высокого риска и росту послеоперационных осложнений, заболеваемости и смертности. • Концепция нецелесообразной хирургии возникает при проведении операций пациентам с крайне высокой прогнозируемой смертностью, однако определения остаются противоречивыми, что затрудняет принятие совместных решений и стратификацию риска. • В этом исследовании оценивалась частота ранней смертности и связанные с ней факторы среди пожилых людей с крайне высоким риском, перенесших ЭОХ, при этом нецелесообразной хирургией считалась смерть в течение 48 часов после процедуры. • Используя данные Национального проекта повышения качества хирургической помощи Американского колледжа хирургов (ACS) (NSQIP) за 2021-2023 годы, в исследование были включены пациенты в возрасте 65 лет и старше, перенесшие высокорискованные процедуры ЭОХ, при этом крайний риск определялся как прогнозируемая вероятность смертности не менее 75%. • Из 20 875 пожилых людей, перенесших высокорискованные экстренные хирургические вмешательства, 472 (2,3%) были отнесены к группе крайнего риска, с существенно более высоким уровнем 30-дневной смертности (72,7%) по сравнению с теми, кто не находился в группе крайнего риска (15,5%). • В группе крайнего риска 167 пациентов (35,4%) перенесли неэффективную операцию, при этом большинство (77,2%) выбрали паллиативную помощь или уход в конце жизни. • Многофакторный анализ показал, что женский пол (ОР, 2,55) и наличие в анамнезе падений за предыдущие 6 месяцев (ОР, 2,23) были связаны с неэффективными хирургическими вмешательствами, что подчеркивает необходимость тщательной предоперационной стратификации риска и совместного принятия решений. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851636?guestAccessKey=5f1fcc94-3366-4668-82ff-13f5addb6a96&utm_source=twitter&utm_medium=social_jamasurg&utm_term=21104278578&utm_campaign=article_alert&linkId=977693931

Осложнение и неаккуратная техника могут помочь при интубации? Epiglottic downfolding - заворот надгортанника в трахею, описан как редкое осложнение интубации. В 2014 году опубликованы сразу два таких случая после прямой ларингоскопии. В одном дислокацию обнаружили случайно, в другом надгортанник отек и вызвал дыхательную недостаточность, а после его освобождения улучшилась вентиляция. Позже похожий случай описали при интубации с McGRATH MAC. Надгортанник оказался сложен внутрь гортани вместе с интубационной трубкой. Его удалось вернуть в нормальное положение клинком видеоларингоскопа. Источник 1 Источник 2 А теперь самое интересное... Недавно попалось видео сложной интубации по заявлению оператора. Голосовой щели практически не видно. Вместо попытки поднять надгортанник и оптимизировать условия ларингоскопии анестезиолог делает противоположное: намеренно складывает его вниз и получает доступ к голосовой щели Intentional epiglottic downfolding Выглядит, мягко говоря, сомнительно. Доказательной базы практически нет, а сам downfolding может привести к травме, отеку и нарушению кровоснабжения надгортанника. Посмотреть интересно. Повторять, пожалуй, не хочется. LeHeR, BURP, BILP, изменение положения головы, наружные манипуляции с гортанью, нижней челюстью,  изменение глубины клинка и даже такие экзотические варианты. Прямая ларингоскопия как будто переживает вторую молодость и получает все большее развитие.

#всепроснутся_познавательное Как вентилировать зависимое лёгкое при ОЛВ? Во время однолегочной вентиляции зависимое лёгкое становится единственным, которое обеспечивает газообмен. Может показаться, что для поддержания оксигенации нужно увеличить дыхательный объём. Но это ошибочный подход. Большие дыхательные объёмы перерастягивают альвеолы, увеличивают риск вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких и не улучшают клинические исходы. Поэтому современная стратегия основана на протективной вентиляции. Рекомендуется использовать дыхательный объём 4-6 мл/кг идеальной массы тела, а не фактической. Такой подход позволяет уменьшить риск перераздувания лёгкого и развития послеоперационных лёгочных осложнений. При этом важно помнить. Малый дыхательный объём - это способ защитить единственное работающее лёгкое, а не попытка повысить сатурацию любой ценой. Практический вывод. Во время однолегочной вентиляции главная задача - не добиться максимально больших дыхательных объёмов, а обеспечить протективную вентиляцию зависимого лёгкого. Типичная ошибка. При снижении сатурации сразу увеличивать дыхательный объём до 8-10 мл/кг. Такой подход может усилить повреждение лёгкого и не устранить основную причину гипоксемии.

Постпункционная головная боль (ППГБ). Что нового? За последние годы вышли две интересные публикации. Первая. Большой систематический обзор по профилактике и лечению. (ссылка) Вторая. Исследование Berger и соавт. (2026) об оптимальном объеме крови при epidural blood patch. (ссылка) Основные выводы собрали в пяти карточках. 💬 Что из этого уже используете в своей практике?

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ: ГЛАВНОЕ, ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ Острая, часто предотвратимая дисфункция мозга, связанная с анестезиологическим + хирургическим стрессом, воспалением, сменой привычной обстановки.  Делирий увеличивает смертность, риски осложнений и длительность госпитализации . ❗️Ключевые факторы риска 🔴 Немодифицируемые: ✅ Пожилой возраст (>65 лет) и фрагильность (старческая хрупкость) . ✅ Деменция, делирий в анамнезе, сенсорные дефициты (нарушения слуха/зрения) . ✅ Хронические болезни (почек, легких), полипрагмазия ✅ Злоупотребление алкоголем . 🟢 Модифицируемые ➡️ основные цели профилактики ✅ Интраоперационная гипотензия: длительное снижение АД (особенно <55 мм рт.ст.) . ✅ Лекарственные препараты: бензодиазепины и опиоиды ✅ Боль ✅ Обезвоживание ✅ Нарушение сна ✅ Иммобилизация ✅ НЗГ, дренажи, мочевой катетер Эффективные методы профилактики Современные руководства рекомендуют мультикомпонентные немедикаментозные комплексы, снижающие риск на 30–40% : - Скрининг и образование: предоперационная оценка когнитивных функций и информирование семьи . - Сенсорная поддержка: использование очков и слуховых аппаратов с первых часов . - Ранняя мобилизация и гигиена сна: снижение ночных шумов, отказ от ненужных пробуждений. - Оптимизация анестезии: предпочтение регионарных методик или TIVA при отсутствии разницы в рисках; применение декмедетомидина в отдельных случаях . - Рациональная фармакотерапия: строгий контроль назначения опиоидов и бензодиазепинов (согласно критериям Бирса) . Рутинное применение антипсихотиков (галоперидол) или ингибиторов холинэстеразы для профилактики не рекомендуется . Профилактика требует командного подхода - анестезиолога, хирурга, сестринского персонала и родственников