Наставники участковых терапевтов👨‍⚕🩻🚑 (НУТ)

Обычный прием в поликлинике😂

Доброе утро, трудяги 😘

Привет, привет 😁 помним свой первый день в орде?

К посту выше. Виновник найден.

«Буквы вижу, а слово прочитать не могу». Пациент 🥸 настоящий арменин: приехал летом из Сочи в Питер на полтора месяца😂 Неделю назад отмечал эпизод общей слабости + легкое головокружение при ходьбе, головную боль. День пролежал на диване, все прошло. Кроме головной боли ВАШ 1-2б. На следущий день пошел за люля кебаб, смотрит на вывески магазинов и… не может прочитать. Буквы «танцуют», и в слова не складываются. 🔨Неврологический осмотр: рефлексы сохранны, пробы (пальце-носовая, поза Ромберга) — норма. Выпадения полей зрения нет. Говорит четко, пишет тоже. 🕶️Даю лист А4 с крупным шрифтом — «читайте». Пациент ведет себя как типичный взрослый без очков: отодвигает лист на вытянутые руки, щурится, пытается угадать. Начинает вроде правильно (первая буква), а дальше — додумывает слова. А вот это уже не аметропия (нарушение преломляющей способности глаза), это алексия — нарушение чтения при сохранном зрении. Короче, отправляю по скорой с диагназом ОНМК в бассейне задней мозговой артерии (левая затылочная доля — центр зрения). 🩻Но на КТ: Кистозно-солидное образование левой затылочной доли, 50×48×51 мм, с перифокальным отеком, поддавливает боковой желудочек. Подозрение на вторичный характер (метастаз). 💊Дан дексаметазон (борьба с отеком и уменьшение головных болей) и направлен к онкологам. Самое стремное это размер 5 см и отек. Есть риск вклинения. Так что красные флаги для этого пациента: рвота, спутанность сознания, нарастающая головная боль.

Доброе 😄

Доброе утро, коллеги 😂

Посвящается всем, кто сегодня на работе в первый день после отпуска❤️

🚫Системные ГКС для лечения ЭоЭ не рекомендованы из-за высоких рисков побочных эффектов («кушингоид», прибавка веса) при равной эффективности с тГКС. 3. Элиминационная диета Эмпирическое исключение 6, 4, 2 или 1 группы частых триггеров (молоко, пшеница, яйца, соя, орехи, морепродукты). Наибольшую эффективность показывает диета с исключением 6 продуктов. 🚫 Оставим это в прошлом: Выбор диеты на основе аллергологических панелей (IgE в крови или кожные пробы) не рекомендован, так как их эффективность у взрослых не превышает 45,5% и не выявляет истинные не-IgE-опосредованные пищевые триггеры. 💉 Таргетная терапия и резистентные формы 🧬Генно-инженерная терапия: При неэффективности базисной терапии у пациентов с тяжелым течением КР 2025 рекомендуют дупилумаб (одобрен в РФ для детей от 1 года весом ≥5 кг и взрослых). 👎 Что НЕ работает: Антигистаминные препараты, монтелукаст, кромоглициевая кислота, азатиоприн, а также другие биопрепараты (омализумаб, меполизумаб) показали свою неэффективность и не рекомендованы. 🐍Что делать при стриктуре/стенозе? Бужирование и баллонная дилатация устраняют симптомы, но не лечат воспаление. Применяются только при стриктурах на фоне базисной противовоспалительной терапии. 🔄Алгоритм мониторинга ЭоЭ — хроническое заболевание. Оценка эффективности (клинической и гистологической) проводится через 8–12 недель после старта или смены терапии путем контрольной ЭГДС с биопсией. 🎺 При достижении ремиссии терапия не должна прекращаться, а контроль показан 1 раз в год.

📌 Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) Глубокоуважаемые коллеги! 🤓 В 2025 году вышли обновленные клинические рекомендации по ЭоЭ, которые расставляют точки над «i» в вопросах патогенеза, диагностики и маршрутизации пациентов. ЭоЭ больше не считается редкой патологией (заболеваемость 🔝), а парадигма ведения сместилась к долгосрочному контролю Т2-воспаления для предотвращения фиброза. Предлагаю почитать за чашкой кофе ☕️ в ожидании следующего пациента (понимаю , покой нам только снился😅, поэтому особый респект коллегам из поликлиники). Из важного: из определения исключен термин «антиген-опосредованное» заболевание. Патогенез завязан на Т2-воспалении (каскад ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), нарушении барьерной функции эпителия и генетической предрасположенности. 🧬 Классификация 1️⃣Легкий (ЭoЭ1) — эндоскопическая картина нормальная или с минимальными изменениями, хороший ответ на терапию. 2️⃣Воспалительный (ЭoЭ2) — выраженный отек, экссудат, борозды. Отличается плохим ответом на терапию. Чаще доминирует у детей. 3️⃣Фибростенозирующий (ЭoЭ3) — развитие колец и стриктур пищевода, подслизистый фиброз. Типичен для взрослых и подростков. 🩺 Клиническая картина Жалобы при ЭоЭ зависят от возраста пациента и длительности нелеченого воспаления. 👶 Младенцы и дети раннего возраста Симптоматика неспецифична. Доминируют поперхивание при кормлении, срыгивания, рвота во время еды, отказ от приема пищи, боли в животе. Возможна задержка физического развития вплоть до белково-энергетической недостаточности. 🧒 Дети дошкольного и школьного возраста На первый план выходят абдоминальная боль, упорная тошнота, рвота и изжога. Начинают формироваться изменения пищевого поведения: избирательный подход к еде. 🧔 Подростки и взрослые Преобладают симптомы дисфункции и механического сужения пищевода — стойкая дисфагия, загрудинные боли (ГЭРБ-подобные) и эпизоды острой обтурации пищевода (вклинение пищевого комка). 🚩 Скрытый паттерн пищевого поведения Пациенты часто бессознательно адаптируются к болезни. Обращайте внимание на феномен «медленно едящих и много пьющих» пациентов: они долго пережевывают пищу, измельчают ее на мелкие кусочки, избегают твердой еды (мясо, хлеб) и вынуждены обильно запивать каждый кусок водой. 🚨Cito: На фоне обтурации пищевым комком у больных ЭоЭ описаны случаи спонтанного разрыва пищевода (синдром Бурхаве). Невольно вспомнилось 2 случая Бурхаве из интернатуры на фоне 🥃(надеюсь , дело было только в нем). 🎯Диагностика Диагноз устанавливается строго по триаде: клиника + эндоскопия + гистология (≥ 15 эозинофилов в поле зрения (HPF) при увеличении х400). ✅Если позволяет состояние, отмените ИПН и любые глюкокортикоиды минимум за 3 недели до ЭГДС с биопсией для исключения ложноотрицательных результатов. ✅Обязательно взятие не менее 6 биоптатов из 2 отделов (по 3 из дистального и среднего/проксимального), даже если слизистая визуально не изменена. У 10-25% больных эндоскопическая картина в норме. ✅ У всех пациентов с эпизодом острой обтурации пищевода (даже при спонтанном разрешении) после извлечения комка должна быть выполнена множественная биопсия. 💧 «Прозрачность»: Эндоскописты должны использовать валидированную шкалу ERExFS (Отек, Кольца, Экссудат, Борозды, Стриктуры), а морфологи — шкалу EoEHSS. 💊Лечение Цель — гистологическая ремиссия (<15 эозинофилов/HPF). 1. Ингибиторы протонного насоса (ИПН) Около 50% пациентов достигают гистологической ремиссии на ИПН, так как они восстанавливают целостность эпителиального барьера. Схема: стандартная доза 2 раза в день (взрослым — омепразол 20 мг х 2 р/сут; детям — 1 мг/кг х 2 р/сут) на 8–12 недель. При достижении ремиссии терапия продолжается длительно в минимально эффективной дозе. 2. Топические глюкокортикоиды (тГКС) Используется густая суспензия будесонида (смешивается с сукралозой). Доза: взрослым 2–4 мг/сут, детям 1–2 мг/сут. ☝️ После проглатывания суспензии пациент не должен есть и пить 30–60 минут. Принимать лучше на ночь, уже находясь в постели.

Доброе утро, коллеги😂 Как дела на работе?

Привет, коллеги ❤️ Сейчас я в отпуске, сижу в филиале Третьяковской галереи в Калининграде. Медицина меня преследует. 🔍 Нашёл здесь книгу об искусственном интеллекте в медицине. 👨‍⚕Вкратце: у докторов поверхностный подход. Из 12 минут на приёме только 3 уходят на общение с пациентом, остальные — на заполнение бумаг. Времени пациенту просто не остаётся. И здесь автор абсолютно прав — это можно и нужно делегировать. Особенно расшифровку речи и внесение её в протокол осмотра. 🩻Дальше автор восхищается опытом рентгенологов: современные аппараты уже имеют ПО, которое помогает расшифровывать КТ и рентген лёгких, но, конечно, это требует контроля оператора. ✝Что меня смутило? В США идут разговоры о том, чтобы на основе медицинских баз данных, загруженных в ИИ, создать список приоритетности оказания помощи. В том плане, что если пациент безнадёжен, то его лечить не надо — просто оказывать паллиатив. И дальше вдогонку — статистика: у пациентов старше 65 лет со страховкой Medicare многие назначения необоснованны. Например, из самых частых исследований, которые выписывают этой группе (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, УЗИ), две трети не обоснованы. 🤔 В общем, мне интересно: будет ли ИИ сам отвечать на запрос страховой компании, почему не назначили обследование, так как автор предлагает заменить руководителей тоже на ИИ? И вообще, механизм выставления счетов и оплаты сделать полностью автоматизированным, чтобы им управлял искусственный интеллект. 😂 Я прямо представил, как ИИ от больницы будет бодаться с ИИ от страховой. Майк Тайсон против Холифилда — только без уха, потому что откусить у ИИ нечего 😄

💊 Симптоматическая терапия (работа над качеством жизни) 🦟 Кожный зуд: 1-я линия — фенофибрат. Если он не справляется, 2-я линия — рифампицин (150–300 мг 2 р/сут). Препараты резерва — налтрексон или сертралин (Холестирамин в РФ не зарегистрирован). 😴Слабость и утомляемость: Это самый частый и изматывающий симптом ПБХ. Для его коррекции рекомендован адеметионин 1200 мг/сут перорально. 🦴Остеопороз: ПБХ часто ведет к потере костной массы. Необходим контроль витамина D, прием колекальциферола + кальция. При подтвержденном остеопорозе — бисфосфонаты (с осторожностью при варикозе вен пищевода) или деносумаб. 💦«Сухой синдром»: Регулярное использование увлажняющих капель (искусственная слеза) и спреев для полости рта.

• Декомпенсированный цирроз: 🚫 Фибраты и ОБХК запрещены. ✅ УДХК (off-label) применяется крайне осторожно для возможной рекомпенсации. ✅ Показаны регулярные инфузии высокодозового 20% альбумина. •Беременные: 🚫Не рекомендуется применять ОБХК на протяжении всей беременности и грудного вскармливания, а также фенофибрат в I триместре беременности для предотвращения осложнений 🔄 Показания к трансплантации печени (ТП): своевременно направляем пациента в центр ТП при декомпенсированном циррозе, MELD-Na ≥ 15 баллов, уровне билирубина ≥ 102,6 мкмоль/л, прогностической оценке Мейо ≥ 7,8, а также при мучительном рефрактерном кожном зуде или выявлении ГЦР.

📌 Первичный билиарный холангит (ПБХ), КР РФ 2026 ПБХ — аутоиммунный холестаз, ведущий к разрушению мелких желчных протоков (дуктопении) и циррозу. 🌍 Эпидемиология и патогенез ✅ Типичный пациент — женщина 40–60 лет, однако заболеваемость среди мужчин растет. Важно: у мужчин ПБХ выявляется позже, протекает агрессивнее, хуже отвечает на терапию и несет повышенный риск развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). ✅ Патогенез связан с атакой собственных T-лимфоцитов на клетки желчных протоков. Это лишает билиарный эпителий защитного «бикарбонатного зонтика», из-за чего токсичные желчные кислоты накапливаются в печени, вызывая апоптоз клеток и гибель протоков. 🆕 Что изменилось в КР 2026 и что ушло в прошлое? ❌ Термин «перекрестный синдром» (overlap syndrome) ушел в прошлое. Он не отражает суть состояния. Теперь используется термин «вариантный синдром» с указанием ведущего процесса (например, ПБХ с признаками АИГ). ❌ Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты (будесонид, преднизолон, метотрексат, азатиоприн, ритуксимаб и др.) ушли в прошлое для лечения классического ПБХ. Они признаны неэффективными и потенциально опасными: не влияют на гистологию, но при этом усугубляют остеопороз (частое осложнение ПБХ), а будесонид повышает риск тромбозов воротной вены при портальной гипертензии. Их ниша теперь строго ограничена вариантным синдромом ПБХ/АИГ. ⚠️ Ограничение обетихолевой кислоты (ОБХК). Пострегистрационное исследование COBALT не подтвердило прежнюю высокую эффективность ОБХК. Напротив, выявлен высокий риск тяжелого поражения печени и появления/нарастания зуда. ❗️ Однако важно отметить, что в исследовании наблюдалось функциональное раскрытие данных и переход пациентов на другую терапию, особенно в группе плацебо, что ставит под сомнение его результаты. Другие данные: ✅ Открытое КИ с внешними контрольными группами показало при шестилетнем наблюдении снижение риска смерти и ТП при терапии ОБХК. ✅ В КИ в реальной клинической практике прием ОБХК приводил к позитивным эффектам, в том числе к снижению риска госпитализации по поводу печеночной декомпенсации, ТП или смерти на 63% 🚫 Препарат строго противопоказан при декомпенсированном циррозе печени (Чайлд-Пью В и С) или любых признаках портальной гипертензии. ✅ ОБХК следует назначать при ПБХ, когда другие возможности для лечения исчерпаны. 📝 Диагностика и показания к биопсии При формулировке диагноза обязательно стадирование (по эластометрии и биохимии): ранняя стадия (< 9,3 кПа, норма альбумина/билирубина) или поздняя (≥ 9,3 кПа). 🩺 Диагноз правомочен при 2 из 3 критериев: 1. ЩФ > 1,5 ВГН (> 24 нед.) + рост ГГТП. 2. Позитивные АМА/АМА-М2 (или специфичные анти-sp100/gp210). 3. Гистология ✓ 🔬 Показания к биопсии резко сужены: она нужна только при АМА-негативном ПБХ, подозрении на вариантный синдром (например, АЛТ > 5 ВГН) или для дифференциальной диагностики. 💊 Алгоритм лечения и мониторинг ответа • Базис (1-я линия): Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) 13–15 мг/кг/сут пожизненно. ☝️ Оценка ответа на УДХК (шкалы «Париж»): ✅ «Париж I» (для поздней стадии, оценка через 6 мес.): цель — ЩФ ≤ 3 ВГН, АСТ ≤ 2 ВГН и нормальный билирубин. ✅ «Париж II» (для ранней стадии, оценка через 12 мес.): цель — ЩФ ≤ 1,5 ВГН, АСТ ≤ 1,5 ВГН и нормальный билирубин. Интерпретация: Если пациент не достигает этих цифр, он считается «неответчиком» с риском быстрого исхода в цирроз. • Смена тактики: неответчикам без декомпенсированного ЦП добавляется 2-я линия — Фенофибрат 100–200 мг/сут. ✅ Важным дополнительным эффектом фибратов является способность купировать холестатический зуд. ✅ В систематическом обзоре, включившем 37 КИ, указано на низкую частоту нежелательных • явлений при терапии холестатических заболеваний фибратами • При неэффективности назначается 3-я линия (ОБХК 5–10 мг/сут), но строго при отсутствии противопоказаний. 🚨 Тяжелые клинические случаи и трансплантация • ПБХ/АИГ (вариантный синдром): к УДХК обязательно добавляется: ✅ иммуносупрессия (преднизолон 30–60 мг/сут + азатиоприн 50–150 мг/сут)

А я пойду съем однократно доксициклин )

Привет, коллеги❤️ Отдыхаю в эндемическим районе по боррелиозу и клещевому энцефалиту. На днях снял с себе клеща😂 В апреле уже делал пост про иксодовых. Давайте вспоминать, какая тактика, если такой как я, придет к Вам на прием👨‍⚕️ p.s. от клещевого энцефалита привит.

Сегодня участковый врач — это квинтэссенция вашей здоровой жизни и вашего долголетия. Потому что настолько, насколько качественно вы посещаете врача, профилактические осмотры делаете, и насколько эти данные собираются, потом возможности прогнозирования и рекомендаций становятся более персонализированными, более важными. М.А. Мурашко Долголетие это про месячные очереди на запись к узким спецам?😂

Каждый 4-ый врач-терапевт в России имеет высокий уровень выгорания, а каждый 3-ий - крайний. И только у 0,3% терапевтов не было обнаружено признаков выгорания (Алена Левко, Сибирский государственный медицинский университет). Исследования в других странах подтверждают эти данные. Так, по данным Medscape врачи терапевтического профиля выгорают больше, чем других специальностей. Много бумажной работы, много бюрократии и мало влияния на результат. Комбо, которое истощает врачей. Моя коллега врач-диетолог Марина Когай недавно рассказала в своем блоге для врачей о 3-х когнитивных стилях мышления, которые готовят почву для истощения. Подробнее здесь. Чтобы узнать выраженность выгорания у себя, пройдите специальный тест Какой результат получился по тесту?