Изобретаем Велосипед

Мы продолжаем выпускать наш самый нерегулярный подкаст. Сегодняшний выпуск на нашу любимую тему — про периоперационную медицину. Разговор получился скорее философский, чем практический. Зачем она вообще нужна? Как ни странно, вопрос не праздный. В том виде, в котором она существует, она часто нужна врачу, а не пациенту. Списки анализов и обследований, консультации специалистов и пр. часто не улучшают исходы хирургического лечения у пациентов, но улучшают исходы хирургического лечения в клинике (за счет того, что более больные пациенты просто не получают лечения). Обсуждаем как оно есть и как оно могло бы быть. https://www.izobretaemvelosiped.ru/s5e3 Фотография: By http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Willem_Einthoven_ECG.jpg, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1153294 На фото: первый коммерческий аппарат ЭКГ. ЭКГ начали использовать для отбора пациентов на хирургию еще до того, как научились лечить болезни сердца, которые она позволяет диагностировать.

https://www.izobretaemvelosiped.ru/s5e2 Выпуск подкаста Охотин&Сизов про венозный доступ, в основном периферический. Вроде тема небольшая, но получился целый час интересного разговора.

После долгого перерыва (целый год) мы вновь выпускаем подксат Охотин и Сизов. Первый выпуск нового сезона — про работу Вадима в новом месте — больнице Университетского колледжа Лондона. https://www.izobretaemvelosiped.ru/s5e1 Будем рады обратной связи. И пишите, о чем было бы интересно поговорить в следующем выпуске.

Вышел очередной выпуск нашего подкаста про медицину и медицинское образование https://www.izobretaemvelosiped.ru/s4e1 #s4e1 Из анестезиолога в терапевты: путь самурая В гостях Алексей Баженов, когда-то анестезиолог, а теперь врач-резидент по терапии. Из анестезиолога в терапевты -- взлет или падение? Или просто способ лететь дальше? Что такое резидентура -- работа или учеба? И почему первый год такой трудный? Что такое компетентностный подход? И существует ли он на самом деле? Медицина загадок и медицина чеклистов -- в чем разница? Ну и всякое другое интересное.

p.s. Ну и конечно в списке обследований по м/ж есть эхокардиография. Куда же без нее 40-летней женщине. Делали полтора месяц назад, но заключение годно месяц. Вдруг у нее фракция выброса снизилась за это время? А перед фиброронхоскопией консультация фтизиатра. А то вдруг это все туберкулез!

Закон обратной доступности (inverse care law) в действии или breaking bad news по-русски. Еще лет 10 назад онкологи писали таким пациентам на клочке бумажки "лечение по м/ж", и все понимали, что это способ сообщить плохие новости. Ну как умели. Сейчас вместо этого гоняют по ПЭТ/КТ и МРТ, добиться которых трудно. Лечить пациентку, конечно, никто не собриается, но хоть погоняют. У нее большой асцит и от него ей плохо. Но сделать лапароцентез — проблема, потому что во вторник опять к онкологам на консультцию или еще на что-то. Все будние дни расписаны обследованиями, договорились, что сделаем лапароцентез, но чтобы заодно сдать анализы и во вторник утром уже куда-то ехать. А то очередь пройдет и у анализов истечет срок годности. Больше всего пациенты боятся этого, что не запрыгнут в какой-то мифический поезд. Сообщение плохих новостей выглядит как-то иначе, чем в системе SPIKES. Диагноз больные уже знают, а сообщить им надо, что лечить их никто не будет, а все эти дообследования — обман и способ затянуть. Тут и этические сложности какие-то другие. В общем, начинаю ценить советскую онкологию, жестокую как ссаная тряпка, но хотя бы не дающую никаких надежд.

конечно прокомментирую: когда принимали порядок оказания медпомощи по онкологии, где закрепляли пациентов за учреждениями по району, отменяли выбор врача и медорганизации пациентами да еще по сути и онкологию как специальность отменили (путем запрета на принятие решения по определенными нозологиям без нмиц), то Боровова улыбалась и махали, говорила, что все правильно и химиотерапию нельзя делать в квартире (в которых расположены некоторые частные клиники))

Ещё хорошее. ИИ попытался распознать врачебный почерк и завис. Точнее, оказалось, что дело было не в почерке. Как думаете, кто раньше устанет, цифровизаторы или врачи?

На Сахалине 70% выписанных врачами рецептов не соответствовало клиническим рекомендациям Об этом заявил министр здравоохранения региона Владимир Кузнецов на пленарном заседании конгресса «Информационные технологии в медицине». Ведомство проанализировало соответствие льготных рецептов клиническим рекомендациям. Результаты получили после обработки данных о врачебных назначениях с помощью цифрового сервиса «Электронный клинический фармаколог». Проверка показала, что только треть льготных рецептов, выписанных региональными врачами, соответствует клиническим рекомендациям. В остальных случаях, по словам главы сахалинского Минздрава, происходило прямое противоречие в действии препаратов по возрасту, по дозировке, по снижению эффективности каждого лекарства в отдельности, а также «имели факты недопустимого одновременного назначения медикаментов». В завершении темы, Кузнецов отметил, что ведомство пытается сделать так, чтобы «врач не мог выписать не тот препарат». В свою очередь, Минздрав будет подсказывать и помогать «правильно назначать лекарственные препараты».

У меня ни одна из упомянутых инстанций, включая неупомянутых экспертов, не вызывает ни малейшего доверия, ни в плане компетенции, ни в плане репутации и чистоты помыслов. Тем не менее, даже такая дискуссия — уже хорошо. На мой взгляд, непременным условием всех таких решений должна быть полная открытость всех обсуждений, с публикацией протоколов и обоснований. "Чтобы глупость всякого видна была." Но сам конфликт вполне реальный: государство не может оплачивать всё, особенно с учетом того, что современные онкологические препараты стоят очень дорого (сотни тысяч рублей), а эффективность их иногда близка к нулю (типа статистически значимого увеличения медианы выживаемости вдвое, с двух месяцев до четырех).

Может быть Михаил Ласков прокоментирует. На мой взгляд интересная новость. Какой-то зачаток общественной дискуссии по поводу клинреков и госгарантий. Если бы еще не тошнило от всех участников :)

Лига защитников пациентов обвинила Минздрав в давлении и намеренном удешевлении клинреков Глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский пожаловался в письме премьер-министру России Михаилу Мишустину, что Минздрав оказывает давление на членов рабочих групп по разработке обновлённых клинических рекомендаций по лечению онкологических заболеваний, передаёт Медвестник. По словам Саверского, разработчики стали получать неофициальные рекомендации от Минздрава исключить некоторые дорогостоящие инновационные методы противоопухолевой терапии, так как «текущее финансирование не позволяет обеспечить исполнение КР в необходимом объеме». В итоге некоторые врачи-эксперты отказались участвовать в разработке новых КР. В доказательство Саверский приложил к письму протокол совещания рабочей группы по эффективности применения противоопухолевой терапии во главе с министром здравоохранения РФ Михаилом Мурашко, где замминистра Евгению Камкину дали поручение совместно с Депздравом Москвы, Научным центром экспертизы средств медицинского применения, Центром экспертизы и контроля качества медпомощи и Росздравнадзором «проработать предложения по доработке клинических рекомендаций по раку легкого, молочной железы, почки, предстательной железы, колоректальному раку и меланоме, включая подходы к определению показаний, назначению и проведению противоопухолевой терапии онкологическим пациентам». По словам главы пациентской Лиги, эти органы и организации по закону не вправе участвовать в «доработке клинических рекомендаций», а такое поручение — грубое вмешательство в компетенции врачебного профессионального сообщества. Кроме того, глава ассоциации онкопациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова отметила, что в некоторых уже готовых клинических рекомендациях, по которым ведётся обсуждение, перенесли на более поздний срок или вообще отменили введение ряда инновационных лекарственных препаратов либо что лекарственные схемы не соответствуют международным рекомендациям: сочетания препаратов и дозировки вызывают сомнения в эффективности терапии. Ассоциация также готовит обращения в госорганы с требованием вернуть КР в полном объеме. В Минздрав России «МВ» направил запрос по этому поводу.

https://t.me/sir_William_Osler/750

Позволю себе и в этом канале разместить ссылку на наше исследование обучения кардиохирургов. Не с целью похвастаться, а потому что мне это кажется действительно важным. Не только говорить о том, как все плохо (или хорошо), но и попытаться понять, как же оно все работает на самом деле.

Но в целом, это вполне закономерный результат стратегии "главное оборудование, с врачами разберемся". Думаю, что и правда разберутся: привлекут из регионов, из соседних стран.

А что вдруг с кадрами стряслось? Все было нормально)

При этом по моим экспертным оценкам, примерно 80-90% КТ делается не по показаниям: тогда, когда достаточно было бы сделать рентген или даже не делать ничего. Скажем, в некоторых московских больницах требуют КТ грудной клетки при устройстве на работу. Количество КТ у некоторых московских пациентов, случайно попадающих в наши края, зашкаливает, а понять, для чего они делались довольно трудно. Многие врачи искренне верят, что рентгенография при пневмонии — устаревший метод. Ну и т. д.

А что вдруг с кадрами стряслось? Все было нормально)

Продолжение истории с самой большой базой КТ.

Коллапс с доступностью КТ и МРТ-исследований в Москве Как сообщили «ДТ» сразу три источника в столичной системе здравоохранения, за последние несколько месяцев значимо снизилась доступность лучевой диагностики. Отчасти на это влияет то, что в стационарах из-за поломок и простоя оборудования пациенты перераспределяются «по месту жительства», а в поликлиниках увеличивается очередь. Впрочем, простой - стандартная проблема, этим никого не удивить (пример 1, пример 2). В Москве же на пути пациента к диагнозу образовалось еще одно «бутылочное горлышко». Поликлиники производят исследования, но самостоятельно не описывают снимки. Они направляются в референс-центр Центра диагностики и телемедицины Депздрава Москвы (ДЗМ). Он рассчитан на еженедельный анализ 80 тысяч снимков КТ, МРТ, маммограмм и рентгеновских снимков, денситометрии и флюорографии пациентов взрослых поликлиник Москвы. Исходная цель была благая - сократить сроки ожидания результатов диагностики, несмотря на нехватку кадров в поликлиниках. Но из-за жесткого дефицита кадров в самом Центре, подготовка результатов исследования затягивается - ожидание составляет до месяца. На это указывают даже пациенты - в отзывах на «Яндекс.Картах». Согласно действующим регламентам и клиентским путям самого ДЗМ, срок ожидания результатов диагностики при онкологических заболеваниях не может превышать 7 дней. В остальных случаях - не более 14 дней. Возможно, проблему решит ИИ, о котором так увлеченно рассказывает директор Центра Юрий Васильев: «Для пациента изменится скорость получения результатов своего исследования. По нашим прогнозам, описанное исследование будет возвращаться в личный кабинет пациента в случае нормы через 5 минут. Автоматизация ускорит процесс описания профилактических исследований, а значит — сделает данную услугу доступнее для населения».