ОколоДок

Что такое счастье и с чем оно связано? Деньгами? Жильем? Здоровьем? Близкими людьми? Возможностью заниматься любимым делом? Возможно с количеством метал-групп на душу населения? Я не вру, вот посмотрите: чем больше в стране метал-групп на миллион жителей, тем выше средняя оценка счастья. Получается, уровень доходов, социальная защищенность, свобода самовыражения, развитая культурная среда - все туфта, секрет национального благополучия найден.. Что же тогда делать любителям рэпа из России ? Статистика прекрасная и ужасная наука, одновременно, при желании можно притянуть что угодно к носу, но это не значит что все ложь, нужно понимать как интерпретировать данные. Корреляция не равна причинности, помимо того что может быть обратная причинность.

Попалось видео про традиционную осторожность статистического языка и его расхождения с реальными научными вопросами, такое введение в причинное мышление. Все эти "возможно ассоциировано", "более вероятно может соответствовать" и так далее, нельзя что-ли сказать уверенно ? Исследователь обычно интересуется изменится ли исход при изменении воздействия, но статистические данные показывают только то, как исходы распределены среди людей, фактически получивших или не получивших воздействие. Если эти люди исходно сильно различаются, то наблюдаемая разница не равна причинному эффекту. Для причинного вывода необходимо обосновать, что сравниваемая группа отражает исходы, которые наблюдались бы без исследуемого воздействия. Рандомизация является наиболее прямым способом создать такое сравнение, но она не устраняет все остальные источники систематической ошибки, да и не всегда возможна. В наблюдательных исследованиях используются различные дизайны, специальные модели и поправки на исходные различия. Однако все они могут сами вызвать смещения. Есть такая штука, DAG (directed acyclic graph), по сути схема предполагаемых причинно-следственных отношений между переменными (используется в ИИ кстати), которая схематично отражает эти предположения и помогает определить допустимые наборы поправок, но опять же не подтверждает их истинность. Например: Лечение → Артериальное давление → Инсульт Физическая активность ← Возраст → Смертность Лечение → Нежелательное явление ← "Исходная хрупкость" Либо применительно к влиянию радиойодтерапии на риск рецидива дифференцированного рака щитовидной железы: Исходный риск ─> РЙТ │ │ │ └─>Рецидив │ └────────> Рецидив Обьем операции ─> РЙТ │ │ │ └─>Рецидив │ └────────> Рецидив И т.д. Исходный риск рецидива и объем операции могут влиять как на решение о проведении РЙТ, так и на последующий исход. Они являются потенциальными смешивающими факторами. Поэтому мы сравниваем пациентов с учетом как минимум этих переменных и ещё большого количества других, на самом деле. Но больше переменных не означает качественней или лучше анализ, к сожалению. Может и наоборот. Все не просто, поэтому мы чаще всего и не можем давать однозначных ответов, это вам не биохакинг.

Супрессия ТТГ при раке щитовидной железы: польза или лишний риск? В 2010 году Biondi и Cooper (то на что ссылалось большинство прошлых руководств и клинических рекомендаций), предложили разумную для... https://teletype.in/@slashuk_k/FR5mVehmYR_

Про активность. Во всех нынешних рекомендациях значатся цифры 150-300 минут умеренной интенсивности или 75-150 минут интенсивной физической активности в неделю (типа 1 к 2). Тут британские ученые) в результате проспективного когортного исследования пришли к выводу, что вероятно 1 минута интенсивной нагрузки не эквивалента 2 минутам, а может считаться скорее за 4-9 минут умеренной нагрузки. Так что возможно даже короткие ~ 30 минут (да что уже там, даже всего пара минут в день лучше чем ноль) эпизоды интенсивной нагрузки могут не уступать по своим положительным эффектам более длительным тренировкам. Если долго сидите или Вам кажется что не можете найти время - самое время подвигаться.

Сроки проведения радиойодтерапии после операции по поводу рака щитовидной железы Поговорим про очень частый вопрос пациентов, вокруг которого слишком много каких-то мнений "экспертов", предубеждений и просто... https://teletype.in/@slashuk_k/SOUjDcu8CB21

Сегодня про старую, но в целом актуальную статью с провокационным названием "Why Most Published Research Findings Are False". Опубликованные научные результаты иногда опровергаются последующими данными, при чем вне зависимости от дизайна исследования. Смысл не в том, что вся наука ложь, а скорее в том, что один статистически значимый результат сам по себе еще не означает, что найденная связь действительно существует и нужно бегом менять рутинную практику. Привычно смотреть на p < 0,05 как на некий знак качества. Но p-value не отвечает на главный клинический вопрос - насколько вероятно, что этот результат реален и воспроизводим? На это влияет: какая гипотеза была до начала исследования, была ли достаточная мощность, сколько гипотез и подгрупп проверяли, был ли анализ заранее запланирован или найден уже после, есть ли смещения, конфликты интересов, выборочная публикация результатов, подтвердил ли кто-то этот результат независимо. Именно поэтому маленькие исследования, слабые эффекты, пост-хок подгруппы, ассоциации и ретроспективные анализы нужно читать особенно осторожно. Если проверять много гипотез, что-нибудь почти обязательно окажется значимым на бумаге. И часто это просто статистический шум, аналитическая гибкость или удачно выбранная подгруппа. Для клинической медицины это очень важная мысль. Не всегда можно принимать решение только потому, что в статье написано p < 0,05. Нужно смотреть на дизайн, абсолютный эффект, доверительные интервалы, число событий, биологическую правдоподобность и воспроизводимость на ваших пациентах. Особенно это касается ситуаций, где эффект небольшой. Например, условный HR 1,12 в наблюдательном исследовании может выглядеть статистически значимым, но клинически и причинно сомнительным. Поэтому полученный p-value это только повод внимательнее посмотреть на данные. А практику меняет совокупность доказательств: хороший дизайн, достаточная мощность, клинически значимый эффект, независимое подтверждение и понятный баланс пользы и вреда. В итоге эта публикация хорошее напоминание о научной гигиене. Чем красивее и неожиданнее результат, тем важнее спросить - а насколько вероятно, что это правда?

Тема давным давно назрела - какими нейросетями, ЛЛМками, ЭйАй агентами Вы пользуетесь ? Именно так я бы ставил вопрос сегодня, потому как их использование колоссально сокращает время затрачиваемое на рутинную работу. Без них Вы все также хороши, но медленнее. Другой вопрос, что потом делать с освободившимся временем? Но это не философский пост. Про универсальные "general" нейронки, типа ChatGPT, Claude, Gemini, Perplexity, Grok, DeepSeak и другие, более или менее понятно. Каждая из них имеет какие-то свои фичи и плюшки, которые могут кому-то больше зайти, имеет смысл попробовать разные, чтобы понять что больше нравится или подходит Вам. Есть отдельные, для генерации изображений (MidJourney), видео (Sora), презентаций, приложений/сайтов (Gamma, Lovable) и т.д. Конечно же платные версии всегда работают лучше. Ну и фактически все только через ВПН. Для медицинских же целей есть более специализированные модели, которые намного меньше галюцинируют, вот про них и хотел поговорить. Consensus - поисковик по научным статьям, показывает что «говорит» большинство исследований на тему, согласованность мнений, проверка гипотез ResearchRabbit - ищет связи между публикациями и авторами, проверить не забыл ли какую-то важную работу на тему которую хочешь изучить Elicit - штука для систематизации статей и извлечения данных, сравнения исследований, полезен например для обзора литературы Scite - для поиска, анализа и проверки научной литературы, анализирует цитирования статей (поддержка, опровержение, упоминание), помогает оценить надежность источника, тоже для обзоров NotebookLM, такой мультифункциональный инструмент - туда можно загрузить сразу несколько документов (любых - книги, ссылки, видео) и сделать из них краткое резюме/подкаст, ответы на вопросы, либо презентацию. На мой вкус последние получаются довольно упоротыми визуально, но по содержанию классные и инфографика вполне достойная. OpenEvidence (правда скорее всего там уже не зарегистрироваться новым пользователям, к сожалению. Но можем порадоваться за врачей в США, не от всей души конечно, там эту модель интегрировали в МИС!!) - вообще достаточно хорошо отвечает на клинические вопросы, подбирает статьи на тему Есть инструменты для цитирования, например paperpile - довольно удобно, в дополнение/вместо zotero и mendeley. Полезная (лично для меня) штука - grammarly, для проверки грамматики В жизни, я чаще всего пользуюсь сразу несколькими ресурсами, под разные задачи или для перепроверки/правок. ВАЖНО помнить, что за все что Вы создали и несете в массы с помощью ИИ отвечаете только Вы и больше никто. Поэтому не забывайте про факт чекинг абсолютно всего! А еще эта информация может потерять актуальность довольно быстро, с учетом скорости развития направления. Пишите в комментариях что думаете на эту тему и чем пользуетесь.

Коллега тут поделился со мной статьей, где рассматривали занятный вопрос, уже набивший оскомину - точно ли надо принимать тироксин строго натощак или можно слегка накинуть дозу и пить с едой ? Клиническое исследование которые мы заслужили. Действие проходило…

Продолжая тему нелинейности, т.е. когда ответ не пропорционален воздействию. Попалась статья про антихрупкость, от Нассима Талеба, где предлагается попробовать перенести некоторые инструменты анализа из экономики в онкологию. Раньше читал его одноименную книгу, довольно занятная. Рекомендовал бы почитать/послушать, если тема Вам интересна. Несколько мыслей из публикации: 🟣важно анализировать не только среднюю дозу / суммарную дозу / средний эффект (то к чему мы привыкли в медицине), но и распределение дозы во времени. Одинаковая средняя доза, распределенная по-разному во времени, может давать разные результаты, а связывается этот эффект с неравенством Йенсена. Если функция доза-ответ "выпуклая", вариабельное воздействие (с пиками и паузами) может быть эффективнее равномерного, при той же средней дозе, а если функция "вогнутая" - наоборот, ухудшит результаты. Например в онкологии, мы часто идем от максимально переносимой дозы, ограничиваясь токсичностью. Интуитивно кажется, что иногда "пик" воздействия может преодолеть биологический порог, которого не достигает равномерная умеренная экспозиция, типа вариабельность дозы может помогать "перепрыгнуть" через порог ответа. Для таких исследований конечно нужна фармакодинамическая модель, потому как иногда это может приносить пользу, а иногда вредить. Уже другой момент, прерывание терапии из-за токсичности, происходит достаточно часто, но это не обязательно делает лечение существенно менее эффективным, а в ряде случаев может даже сделать более эффективным из-за того что терапия суммарно будет продолжаться дольше. Мы помним, что опухоль это не однородная масса клеток, а смесь популяций с разной чувствительностью к лечению. Поэтому режим, который хорош для чувствительной популяции, может одновременно создавать селективное преимущество для резистентной популяции. Поэтому надо как-то учитывать риск отбора резистентных клонов. 🟣другая, большая проблема в медицине - это ятрогения (не умышленное нанесение вреда медицинскими манипуляциями, "перелечивание"). Так решения, оправданные при каких-то тяжелых состояниях нельзя автоматически переносить на ситуации низкого/умеренного риска, где абсолютная польза может оказаться мала, а вероятность вреда ощутима. Например, слишком активное лечение опухоли, которая никогда не стала бы причиной смерти, может снижать ожидаемую продолжительность или качество жизни из-за осложнений. Так адъювантная РЙТ рака щитовидной железы несет сомнительную пользу для большинства пациентоа не высокого риска рецидива. Какой там NNT ? Тоже самое касается НЕ рационального скрининга - случайные находки и каскад манипуляций следом. Это дополнительное напоминание, что в первую очередь стоит оценивать риски и пользу от проведения любого вмешательства или невмешательства. По всей видимости, математический язык может быть достаточно полезен для клинической медицины, в части прогнозирования и критической оценки режимов терапии, особенно там, где есть пороговые эффекты, токсичность и риск резистентности. Это не отменяет стандартный подход, скорее дополняет его.

Прекрасный, небольшой подкаст о истории медицинской этики и коммуникации, и канал, кстати! grande recommandation https://t.me/how_say/702

Сегодня занимательные истории из мира медицины - парадокс Пето. На секунду представьте что у Вас пентхаус на Остоженке в 666 метров. Помимо головной боли с уборкой всех комнат, вам, вероятно, пришлось бы постоянно бороться с не заканчивающимся ремонтом (в этих квартирах вообще кто-то живет?). Соответственно чем больше площадь жилья, тем больше проблем. Сформулировал этот парадокс (разумеется не так как я написал), британский ученый Ричард Пето в 1977 году, он размышлял о риске онкологии и теоретически, если у крупных животных больше клеток, а значит больше клеточных делений и больше возможностей для мутаций, они должны чаще болеть раком. Однако на уровне видов такая прямая зависимость долго не подтверждалась. Крупные животные не демонстрировали ожидаемо высокой частоты рака. Наоборот, по сравнению с человеком, у мышей или попугаев сравнительно выше риск онкологии, а у слонов и китов он оказался значительно ниже. Впрочем, как позднее выяснилось, в огромном исследовании опубликованном в 2025 году, все же есть зависимость - более крупные виды действительно имеют более высокую распространенность рака, чем более мелкие животные, во всех четырех основных классах наземных позвоночных: амфибии, рептилии, птицы и млекопитающие. Казалось бы, вроде бы это опровергает парадокс, однако мы видим что, хотя частота рака в целом увеличивается с размером тела, она растет меньше, чем ожидалось. Это позволяет предположить, что механизмы подавления рака, превосходящие человеческие, возникали в ходе эволюции и зависят от ее скорости. Т.е. это особенности отдельных видов, так у дельфинов, голых землекопов (это животные) и слонов (особенно азиатских) есть увеличенное количество разных генов онкосупрессоров. У последних имеется 20 копий гена TP53 (у человека только один к примеру). А у китов специальный РНК-связывающий белок, который в сочетании низким темпом метаболизма и физическими размерами тела делает риск онкологии просто мизерным. Почему это важно? Если подавление рака многократно возникало как эволюционный признак, то фундаментальные исследования разных организмов могут в конечном итоге привести к новым терапевтическим стратегиям у человека. Да и не только в онкологии, вспомнить те же аГПП-1 (семаглутид, оземпик), жила-жила себе ящерица в северной Америке, не переедала..

Где-то параллельно с онковакцинами:

На этой неделе закончился конгресс ASCO, пожалуй одно из главных ежегодных событий в мире онкологии. Снимаю шляпу перед онкологами, которые умудряются за всем следить и участвовать в этом. На этом фоне в СМИ неизбежно появляются новости в духе "рак ВСЁ", про очередные онковакцины или биспецифические таргетные препараты, конечно же нужно относиться к таким новостям критически. Чаще всего, в реальности, речь про какие-то успехи в ранних фазах клин.исследований и пока рано для громких заявлений. Но при этом есть и по истине фантастические результаты. Очень много крутых работ, я для себя отметил несколько: 🟣исследование RASolute32 у предлеченных, метастатических пациентов с раком поджелудочной железы. Поразительное почти удвоение медианы общей выживаемости (да, в цифрах это + ~6 месяцев жизни), на мой взгляд это очень много для таких тяжелых пациентов, более того это первый в своем роде препарат, длительно не получалось таргетировать RAS-мутацию, в будущем ждем применение на более ранних стадиях и при других нозологиях. Абсолютно заслуженные, стоячие овации от полного зала онкологов! 🟣исследование CROWN у пациентов с ALK-позитивным раком легкого, за 7 лет наблюдения не достигнута медиана выживаемости без прогрессироаания! 🟣 исследование KEYNOTE-942 при меланоме высокого риска, онковакцина в сочетании с пембролизумабом на 50% снижала риск рецидива и смерти через 5 лет! 🟣 исследование SAKK 96/12 REDUSE показали допустимую деэскалацию антирезорбтивной терапии Деносумабом у пациентов с костными метастазами, не менее эффективно делать это 1 раз в 3 месяца (после 4 введений 1 р/мес), вместо раз в месяц постоянно, при несколько лучшей безопасности. Про подобную схему для бисфосфонатов мы уже знали раньше. 🟣несколько доп. опций при анапластическом раке щитовидной железы без BRAF-мутации, комбинация ниволумаб+ленватиниб, либо двойная иммунотерапия ипилимумаб+ниволумаб, работает, но токсичность конечно... тут главное ей управлять. Это то что мне запомнилось, еще пару занятных исследований в комментариях. Если тоже следили, поделитесь - что впечатлило Вас.

Как интерпретировать РКИ Или почему недостаточная мощность ≠ неубедительный результат ≠ отрицательное исследование ≠ нейтральное исследование. https://teletype.in/@slashuk_k/UzrGYZyy5Eq

Сегодня всемирный день щитовидной железы! У меня не нашлось забавных/интересных фактов об этом. Но хочу еще раз напомнить, в большинстве случаев для оценки функции достаточно посмотреть только ТТГ, незначительное его повышение не требует незамедлительного назначения тироксина, при снижении ТТГ нужно дообследоваться. Узлы не всегда нужно пунктировать, решение зависит от размера и УЗ-признаков. Большинство узлов доброкачественные. Глобально, не все проблемы от щитовидки, в том числе похудеть не получается не из-за неё. А также сегодня день диагностики меланомы! Будьте внимательны к себе, если заметили какие-то изменения в родинке или у Вас их просто много - покажитесь специалисту, это важно. Ещё, в этот день, в 1977 году состоялась премьера IV эпизода "Звездных войн", он же Новая надежда. Если Вы ждали знака, чтобы пересмотреть - то вот он. Больше бесполезных фактов примерно раз в неделю, stay tuned

Коллега тут поделился со мной статьей, где рассматривали занятный вопрос, уже набивший оскомину - точно ли надо принимать тироксин строго натощак или можно слегка накинуть дозу и пить с едой ? Клиническое исследование которые мы заслужили. Действие проходило в Нидерландах (во загнили там совсем, а!), включали 88 взрослых пациентов с гипотиреозом (80% женщины, медиана возраста 62 года), уже получавших ЛТ4 и имевших стабильный ТТГ до включения. Пациентов рандомизировали 43 - стандартный прием натощак за 30-60 минут до завтрака или 45 - прием ЛТ4 вместе с завтраком и эмпирическим увеличением дозы на 15%. Причины гипотиреоза включали первичный гипотиреоз после тиреоидэктомии или РЙТ при тиреотоксикозе, раке щитовидной железы и схема “блокируй-замещай” при ДТЗ. Первичная конечная точка - стабильность ТТГ (два последовательных ТТГ в референсном диапазоне или изменение не более чем на ±1 мМЕ/л от исходного уровня). Лабораторный контроль проводили каждые 6 недель, максимум до 24 недель. Основные результаты: стабильность ТТГ была одинаковой, 74,4% в группе натощак против 73,3% в группе ЛТ4 с завтраком, различие статистически незначимо. Среднее изменение ТТГ от исходного уровня до конца исследования также не различалось. По пациент-репортированным исходам группа завтрака выглядела предпочтительнее, улучшение самочувствия отметили 33,3% против 16,3% в группе натощак (хотя не значимо, p = 0,07). Предпочтение приему ЛТ4 с завтраком было очевидно выше. Часть пациентов из группы натощак перешла на схему с завтраком. В этой подгруппе стабильность ТТГ также была сопоставимой, 72,2% нпротив 66,7%, различие статистически незначимо. После завершения исследования 88,9% пациентов выбрали продолжить прием ЛТ4 с завтраком. Соответственно никаких нежелательных явлений не наблюдали. Работа показывает, что стандарт “строго натощак” может быть не единственно возможной стратегией. У стабильных пациентов с гипотиреозом, которым трудно ждать 30-60 минут до завтрака (или чашечки эспрессо), прием ЛТ4 вместе с завтраком может быть рабочей альтернативой, если дозу заранее увеличить примерно на 15% и затем контролировать ТТГ. Ограничения - это одноцентровое исследование с небольшой выборкой, что не соответствует полноценному non-inferiority trial, то есть формально исследование не доказывает не меньшую эффективность. Кроме того, пациент-репортированные исходы, включая самочувствие и предпочтения, могли быть подвержены bias ожиданий. Это взрослые пациенты, в исследование не включали беременных, пациентов с вторичным гипотиреозом, мальабсорбцией, тяжелыми хроническими состояниями, РЩЖ высокого риска рецидива и некоторыми другими клиническими ситуациями. Таким образом, это не отменяет стандартной рекомендации, а просто добавляет пациент-ориентированную альтернативу для отдельных стабильных пациентов, которые слишком любят свой эспрессо по утрам. Но вообще, если что, можно просто купить жидкую форму тироксина (ликватирол) и вообще не думать об этом.

Здесь, кроме заголовка-приманки, Вас ждет чтение многобуквенное, повесть долгая посвящена эндокринным хворям да бедам, иммунитетом воздвигнутым (избегаем англицизмов). Конечно же в таком стиле я бы просто не сдюжил написать всю статью, поэтому дальше все привычно. Если совсем лень, в конце есть ультракороткое резюме. https://teletype.in/@slashuk_k/PDlaFMW8stP

ПОВ: произошла резекция щитовидной железы. Спасибо нашим замечательным ординаторам, это очень приятно! Углеводики мы любим

Мне тут прилетел комментарий и я решил что стоит более развернуто обсудить эту тему, к дискуссии приглашаются все желающие. Медицина, это в принципе искусство работать с неопределенностью и критически нужно относиться абсолютно ко всему, в первую очередь к своим предубеждениям по любому поводу. В общем-то можно согласиться с большинством озвученных тезисов. Если прочесть пост, я отдельно написал там про ограничения. Да стресс измеряли не идеально, психосоциальные факторы оценивали однократно, хронический "фоновый" стресс действительно может ускользать от стандартных опросников, а "утрата" или "стресс" для разных людей могут быть совершенно разными по силе событиями. НО предварительно я прочитал про авторов, посмотрл места где они работают, другие их публикации и само по себе то, что работу выполнила не какая-то одна лаборатория а консорциум специалистов Psychosocial Factors and Cancer Incidence, т.е. группа чуваков которые реально шарят в этой теме, на столько чтобы по меньшей мере сделать годные опросники. В целом мы почти никогда не можем идеально измерить такие эфемерные вещи, как стресс (т.к. это целый каскад патофизиологических реакций) или качество жизни (максимально субъективная история). Вопрос не в том, можно ли измерить стресс, а в том, появляется ли устойчивый сигнал риска на больших проспективных данных, если использовать доступные, на сколько это возможно, валидированные инструменты, плюс поправки на известные факторы риска. Чтобы не скатываться в область "ОБС" или "охотничьих историй", все же стоит признать что есть некоторая иерархия степени доказательности, и метаанализ, особенно такой масштабный имеет вес. Конечно, как и не все йогурты одинаково полезны, не любой манускрипт озаглавленный метаанализом стоит потраченного времени на прочтение. Но при грамотном дизайне это сильный инструмент для оценки подобных вопросов. Согласен, что хронический стресс потенциально может негативно влиять на ВСЁ. С этим точно нужно работать отдельно. Но из этого никак не следует, что стресс = рак. Причинно-следственную связь здесь практически невозможно ни окончательно доказать, ни полностью опровергнуть. Но имеющиеся данные скорее говорят, что для большинства людей и большинства изученных опухолей явной независимой связи не видно. Гораздо вероятнее, что стресс влияет опосредованно через курение, алкоголь, физическую неактивность, сон, питание, позднее обращение, низкую приверженность скринингу и лечению. Главный практический смысл, который я хотел донести - НЕ СТОИТ ВИНИТЬ СЕБЯ, других людей, жизненные обстоятельства и любые перипетии судьбы, в том что появился рак. Для канцерогенеза должно сложиться множество факторов, стресс скорее не является здесь главным и определяющим. А вот помогать себе при хроническом стрессе безусловно нужно, но не через самообвинение, а через изменение поведения, поддержку (психотерапию, лол) и нормальную медицинскую профилактику. Но кто-то скажет что я просто докмед-дрочер. Для них есть более короткий ответ 🙃