Доктор Бирюкова Анна

ДЕЛАЕТ ОН, А СТЫДНО МНЕ... Видели «скандал», как Абакумов пропагандирует уколы от холестерина и сейчас их демонстративно ввел Бородиной? На сегодняшний день «золотым стандартом» в терапии снижения холестерина остаются статины. Новый препарат и правда удобнее для приема: 1 инъекция раз в 6 месяцев, тогда как статины нужно принимать каждый день. Почему не новый препарат? Статины имеют за плечами более 30 лет клинического применения и колоссальное количество исследований с участием сотен тысяч пациентов. Что доказано: статины достоверно снижают не просто «цифры в анализах», а сердечно-сосудистую смертность и риск крупных неблагоприятных событий - инфарктов, инсультов, необходимости в стентировании. Статус инклисирана: серия исследований блестяще доказала снижение ЛПНП и безопасность. Однако масштабные исследования влияния инклисирана именно на смертность и инфаркты еще находятся в стадии набора данных и долгосрочного наблюдения. Поэтому пока не накоплен массив данных по выживаемости, препарат нельзя сделать терапией 1-й линии только на основе маркеров (уровня ЛПНП). «Новый препарат» имеет показания: • в случае недостаточного эффекта от приема статинов и их комбинации с другим препаратом для снижения уровня холестерина; • если есть истинная непереносимость статинов. P.S. В анализах моего пациента - пример динамики терапии статинами за 1 мес. По уровню его стартового ЛПНП делается вывод о наследственной патологии: метаболического синдрома нет, модифицировать образ жизни не требуется.

Дорогие пациенты! У меня осталось 2 последних рабочих дня перед длительным отпуском: пятница 9.00-15.00, воскресенье 10.00-21.00. Потом прием возобновится после 16 июля Не забывайте и сами уходить в отпуск и давать время себе отдохнуть 😌 Чаще всего симптомы слабости и утомляемости в молодом возрасте (напомню, молодой возраст считается до 45 лет по ВОЗ) связаны с выгоранием и психоэмоциональным напряжением. Первые мои вопросы при симптомах слабости пациентам: какой сон? Когда в последних раз отдыхали?

Upd: для моих подписчиков будет скидка 10% на тестирование до конца августа 2026г. Промокод: stophelic Для получения скидки сообщите промокод администратору

ОТМЕНА КАКАШЕЧНОЙ ЭРЫ В ГРУЗИИ! Появился «правильный» уреазный дыхательный тест с С13! И мы его установили в клинике 💅 Мы долго к нему присматривались в другом месте, отправляли некоторых пациентов на разведку и сверяли результаты с анализами кала на Хеликобактер, как положительные, так и отрицательные. Спасибо моей подписчице @Tregino за наводку, вам предоставляем бесплатно тест в нашей клинике 🌝

А ВЫ ЗНАЛИ, ЧТО ВЧЕРА БЫЛ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ДЕНЬ ПРАВОЙ ПОДМЫШКИ? Есть среди врачей такое поверье, что именно в один день приходят пациенты с чем-то необычным и подряд. Не знаю, как это работает, но это реально работает! Так вот, ко вчерашнему дню: обе пациентки - девушки молодого возраста обнаружили образование в области правой подмышечной впадины, подумали, что это лимфоузлы (ЛУ), и обратились на консультацию. В первом случае у пациентки манифестация гидраденита легкой степени - это воспалительное заболевание кожи, поражающее потовые железы. Оно НЕ связано с гигиеной или бритьем. Сами по себе очаги болезненные и доставляют дискомфорт. В лечении там вообще полный каламбур - от приема антибиотиков в течение нескольких месяцев, до использования Метформина (препарат для диабета) и КОКов. Во втором случае пациентка отмечает образование уже в течение трех месяцев, также в правой подмышечной области. Три недели назад была осмотрена врачом, который интерпретировал это как реактивный лимфаденит (транзиторные воспалительные реакции ЛУ на различные инфекции), хотя образование было безболезненным. При осмотре и пальпации я была в замешательстве, так как это образование (около 10 на 10 мм) НЕ имело структуры ЛУ, а при пальпации ощущалось как сосуд. Вот тут выполнение УЗИ имело смысл: по результатам и правда вена, но смутило, что в ней есть пульсация, так быть не должно, разберемся. Слева - точно такого же размера вена, то есть никакой патологии нет 🤔 Еще интересно, что на разных руках у нее получили разное давление: 140/85 (на правой) и 115/75 (на левой) мм рт. ст. Комментарий для врачей - пульс симметричный был. Что из этих историй можно вынести? Не всегда требуется выполнение УЗИ до визита к врачу. После осмотра и сбора анамнеза я лучше сама схожу с пациентом на УЗИ и посмотрю, как складывается картина, а врачу УЗИ сообщу анамнез, особенно те моменты, которые нужно подчеркнуть для диагностики (не люблю читать описания, люблю смотреть картинки 😁). PS: В том году Международный день правой подмышки выпал на 29 мая 🤣 Ну ладно, будет как Пасха — с плавающими датами 🤣

Я в Грузии уже повидала многое за 4 года…. НО, КАК ГОВОРИТСЯ, НИКОГДА НЕ ПОЗДНО ПРОБИТЬ НОВОЕ ДНО… Впечатлительных убрать от экрана! Я предупреждала! Итак, пациентка пожилая, лежачая, возникает двусторонняя бактериальная пневмония с осложнением в гидроторакс («жидкость в легких»), но там на копейку — 100-200 мл. Какая была клиника пневмонии? Да никакой не было, у пожилых это часто бывает, что клиническая картина атипичная и смазанная. Поднялась в один вечер температура до 38°C однократно(!), на следующий день уже было все вышеописанное диагностировано. Учитывая срочность и тяжесть, госпитализировала. От стационара было необходимо 2 функции — дать антибиотик внутривенно быстро и контролировать динамику. Через 5 дней выписка с улучшением — нормализация показателей воспаления и сатурации (насыщение крови кислородом). Но я рано радовалась… По результатам выписки оказывается, давали дексаметазон 4 мг (назначение гормонов при внебольничной пневмонии не является рутинным и требует оооочень хороших обоснований). Ладно, вдохнули-выдохнули. Не ушла в сепсис — и то хорошо. Дальше читаем выписку… фуросемид («мочегонное»/диуретик) давали и выписали еще принимать ДОМА. Назначение диуретика при отсутствии признаков перегрузки жидкостью в такой ситуации вызывает вопросы, так как может усугублять потерю калия. Обосновали назначение наличием хронической сердечной недостаточности (???). Пациентку наблюдаю длительно, и данных за наличие или декомпенсацию сердечной недостаточности ранее не было никогда (в т.ч. NT-proBNP* без отклонений). *Это высокочувствительный биомаркер крови, используемый для диагностики, исключения и мониторинга сердечной недостаточности. Продолжаем читать выписку дальше… назначили 2 таблетки Панангина (калий/магний) в сутки. Запомнили, мы еще к этому вернемся. А выписали его, потому что в стационаре они выявили ГИПОКАЛИЕМИЮ (снижение калия в крови). Ну в целом, могло и от воспаления упасть, да и они тоже могли усугубить это диуретиками без показаний… Итак, пациентка выписана, вернулась домой. Решаю перезабрать калий на дому сразу, надо все-таки понимать, что и как там. Приходит анализ… а там ТЯЖЕЛОЙ степени гипокалиемия (2.29 ммоль/л), это угрожающее жизни состояние! Оно ассоциировано с высоким риском фатальных аритмий и не только. С таким состоянием пациентов ведут в реанимации и вливают калий по вене с постоянным контролем ЭКГ и анализов, и еще перорально дают калий! Моя седая башка стала еще седее!!!! В таком шоке я не была уже давно… А теперь вишенка на этом торте! Снова возвращаемся к Панангину. Для пациента с тяжелой гипокалиемией перорально требуются высокие дозы калия: 40 mEq на 3-4 раза в сутки! Панангин 2 таблетки — это 2 mEq. Я ушла нервно курить.... 🚬🚬🚬🚬

ЕСЛИ БЫ МЫ ЗНАЛИ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ, НО МЫ НЕ ЗНАЕМ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ… Очень сложный кейс выдался 😮‍💨 Сначала начнем с предыстории и анамнеза пациентки, он очень «увлекательный». Жен, 35 лет. Перенесла в 2011 г. лимфому Ходжкина (онкология лимфоузлов) 3 стадии, было выполнено химио- и лучевая терапия, трансплантация костного мозга в 2014 г., ремиссия достигнута в 2018 г. Далее — открытая форма туберкулеза в 2018 г., ремиссия с 2020 г., множественные миоматозные узлы матки, в 2020 году аденокарцинома шейки матки in situ. Проведено три конизации шейки матки, последняя — в 2022 году. В 2025 г. появился увеличенный лимфоузел в области шеи, в связи с чем местные врачи, не делая почему-то предварительной биопсии, решили его сразу удалить для гистологии, все пришло доброкачественное. Но, после операции перестала двигаться рука, и состояние ухудшалось в динамике. На что местные врачи порекомендовали ЛФК (оно, конечно, хорошо, но что-то явно ведь не так). Далее пациентка в Москве выполнила ЭНМГ (исследование, которое оценивает функциональное состояние нервной системы и мышц, так как в Грузии нет места, где бы его проводили качественно). В итоге по результатам исследования определяется, что нерв был перерезан, и, учитывая давность операции, шансы на восстановление были минимальные. Врачи выполнили операцию по сшиванию нерва, и результат — восстановление функции руки приблизительно на 80%. Далее выполняется плановая операция по удалению миомы матки в 2025 г. Требовалось удаление большого узла… Через 2 месяца после операции по УЗИ узел никуда не делся, более вероятно, удалили другой, маленький… а в заключении по гистологии написали о другом… (немного с коллегами выяснили, что это их стандартная отписка в заключении…). Или!? Если узел был реально удален и так повторно он вырос быстро в динамике, что может быть косвенным критерием саркомы матки (?). С конца марта — появление и нарастание отека правой ноги до верхней трети… По УЗИ сосудов нижних конечностей — без признаков тромбоза, D-димер* - 1.45 (норма до 0.5) клинически значимое повышение. *это белковый фрагмент, образующийся в крови при тромбозе, но это не специфический показательно, он может даже увеличиваться просто при воспалении. Начало великой тряски — выполнение КТ брюшной полости, малого таза, ноги с контрастом с ангиографией артериальной и венозной фаз. Исключаем рецидив лимфомы, тромбоз, масс-эффект (когда какое-то образование может давить на сосуды). Результат всего - ничего, только отек подкожной клетчатки, как посмеялась пациентка, что и без КТ мы тоже это знали. Далее выполнили МРТ малого таза для точной диагностики шейки матки и миом матки. Продолжает сохраняться миома размером 7 см. В плане — выполнить КТ органов грудной клетки, чтобы точно исключить рецидив онкологии. Какие мысли… либо это состояние ассоциировано с онкологией, или вдруг смог миоматозный узел влиять на это (это конечно не точно, но шанс никогда не равен нулю), или первичное нарушение лимфооттока — лимфедема тарда**. В идеале, конечно, выполнение лимфосцинтиграфии (подсветить лимфатическую систему контрастом), но это такое редкое исследование, что его еще надо поискать будет…. **Lymphedema tarda — это первичная форма лимфатического отека, которая проявляется в возрасте старше 35 лет. Это редкое заболевание, связанное с генетической неполноценностью лимфатических сосудов, при котором нарушается отток лимфы, приводя к стойкому отеку, уплотнению кожи (фиброзу) и риску инфекций. Состояние не лечится, только поддерживается ремиссия. Основной метод - КФТ (комплексная физическая противоотечная терапия, в т.ч. ношение компрессионных чулок), липосакция может также выполняться, по необходимости. Картинки 1-3: измерение объемов ног, Картинка 4: пример односторонней лимфедемы

Картинка отображает мою подготовку к посту 🤣 ЖАЛЬ, ЧТО ПАЦИЕНТЫ ТАКИМ НЕ ДЕЛЯТСЯ, это было бы очень терапевтично для других... Молодая пациентка стала отмечать слабость. Обратилась к врачу, который назначил анализы на витамины В9, В12, витамин Д и ферритин. Результаты показали дефицит В9 и витамина Д. Девушка дисциплинированно принимала добавки в течение 6 месяцев, но без эффекта. Слабость купировалась только тогда, когда она начала спать отдельно от мужа. Просто потому, что наконец-то стала высыпаться. А теперь ниже посмотрите, какая клиническая картина характерна для дефицита витаминов. Понимаю, будет много медицинских терминов, простите (если захотите уточнить про них, велкам в комментарии), но стоит заметить: СЛАБОСТИ там нет. (Исключение — анемия: В12-дефицитная, железодефицитная или любая другая, но это уже стадия болезни, а не просто «нехватка витамина»). B1 (Тиамин) Дефицит часто встречается при мальабсорбции (снижение всасываемости в тонком кишечнике) или хроническом злоупотреблении алкоголем. Болезнь Бери-бери: Сухая: симметричная периферическая нейропатия (сенсорные и моторные нарушения) Влажная: сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом и отеками Синдром Вернике-Корсакова: классическая триада — офтальмоплегия (нарушение движения глаз), атаксия и спутанность сознания B2 (Рибофлавин) Проявляется преимущественно поражением слизистых и кожи (орально-окулярный синдром): • Ангулярный стоматит (заеды в углах рта) • Хейлоз (трещины на губах) • Глоссит (ярко-красный, «географический» язык) • Себорейный дерматит и васкуляризация роговицы B3 (Ниацин/Никотиновая кислота) Классическая картина — Пеллагра, характеризующаяся правилом «трех Д»: Дерматит: симметричная сыпь на участках, открытых солнцу («воротник Касаля») Диарея: воспаление слизистых ЖКТ Деменция: галлюцинации, дезориентация, в тяжелых случаях — энцефалопатия B6 (Пиридоксин) • Микроцитарная анемия (сидеробластная) • Судороги • Хейлоз и депрессивные состояния B9 (Фолиевая кислота) и B12 (Кобаламин) Оба дефицита вызывают мегалобластную анемию, но имеют ключевое различие: • B9: Анемия + риск дефектов нервной трубки плода (у беременных). Неврологических нарушений обычно нет. • B12: Анемия + фуникулярный миелоз (дегенерация спинного мозга). Характерны парестезии, потеря вибрационной чувствительности и нарушение походки. Витамин С (Аскорбиновая кислота) Цинга: нарушение синтеза коллагена • Перифолликулярные кровоизлияния (геморрагии вокруг волосяных фолликулов) • Кровоточивость десен и расшатывание зубов • Плохое заживление ран и характерные волосы в форме «штопора» Витамин D (Кальциферол) У детей: Рахит (деформация костей скелета, «четки» на ребрах) У взрослых: Остеомаляция (размягчение костей, боли в тазу и ногах) и мышечная слабость. Цинк (Zinc) • Акродерматит энтеропатический (сыпь вокруг естественных отверстий и на конечностях) • Нарушение вкуса (агевзия) и обоняния • Задержка роста и замедленное заживление ран Про "всем любимый" магний, наверно, напишу отдельно. Это стоит еще раз морально подготовиться...

Я смогла, к сожалению, пронаблюдать, КАК ПАЦИЕНТ БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МОЖЕТ ИЗМЕНИТЬСЯ… В августе впервые ко мне обратился пациент молодого возраста с симптомами ОРВИ и сыпи, по клинической картине был диагностирован вирус Коксаки, и на осмотре было выявлено повышение давления (170/100 мм рт. ст.) и пульса — 124/мин. Меня это смутило, так как лихорадки на осмотре зафиксировано не было, и я направила на анализ ТТГ (гормон щитовидной железы). Анализ пришел 0,01 мМЕ/л (норма 0,4–4,4). Это интерпретируется как состояние, при котором щитовидная железа сама по себе вырабатывает много гормонов, и поэтому закономерно снижается ТТГ. Учитывая наличие вирусной инфекции на тот момент, сниженный ТТГ мог быть на фоне подострого тиреоидита (когда происходит временное вирусное воспаление щитовидной железы). Данное состояние не требует лечения, оно проходит самостоятельно; иногда, по клинической картине, мы можем назначить терапию гормонами (да-да, те самые «страшные» гормоны в таблетках) и препараты для снижения пульса на время. Но для того, чтобы НЕ упустить другие причины, пациентам в такой ситуации требуется дообследование - антитела к щитовидной железе и УЗИ. На этом история прервалась до марта... В марте пациент повторно обратился ко мне уже с развернутой клинической картиной тиреотоксикоза. Появился выраженный тремор конечностей, приливы жара, вес снизился за 6 месяцев на 20 кг, изменились глаза. По анализам: ТТГ 0 мМЕ/л, Т4 >>7,77 (0,92–1,68). Пульс 134/мин в покое, давление 170/90 мм рт. ст. По УЗИ общий объем щитовидной железы 52 см³ (увеличена примерно в 2 раза). Скрин с УЗИ в комментариях. Антитела пришли положительные, диагноз — болезнь Грейвса. Вернемся к глазам… при болезни Грейвса образуются антитела, которые атакуют не только щитовидную железу, но и ткани за глазом. Это вызывает воспаление, отек и увеличение объема клетчатки и мышц глаз, из-за этого не хватает места в орбите, из-за чего глаза смещаются вперед. Картинка поста - пример из интернета, как выглядит офтальмопатия у пациентов и увеличенная щитовидная железа (зоб)

Теорию изучили — теперь к практике КОГДА СДАВАТЬ АНАЛИЗЫ И КАК ЧАСТО? Первый скрининг липидограммы проводится в детском возрасте: - до 2 лет только при наличии факторов риска или семейной гиперхолестеринемии - далее обязательно в 9–11 лет Липопротеин(a) рекомендуется определить однократно в жизни. Рутинный скрининг липидограммы у взрослых начинается примерно с 18–20 лет (ориентир — около 19 лет) и далее каждые 5 лет при низком риске. Ранее ориентировались на возраст: мужчины после 35 лет, женщины после 40 лет, но сейчас подход сместился в сторону более ранней оценки рисков. При наличии факторов риска (гипертония, ожирение, семейный анамнез и др.) — контроль проводится чаще, обычно 1 раз в год. Если назначена или изменена липидснижающая терапия — контроль эффективности через 4–12 недель, далее каждые 6–12 месяцев.

Липиды бывают разные: черные, белые, красные, Но всем одинаково хочется на уровне их заморочиться 😄 (надеюсь, вы это пропели) КАКОЙ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА — НОРМА? КОГДА СТОИТ НАЧИНАТЬ ПЕРЕЖИВАТЬ? Про липиды тема очень сложная: там столько нюансов и особенностей, что на вопрос «какая норма?» вы часто можете услышать от врача глубокий удручающий вздох. Начнём сразу с базы — универсальной нормы нет. Для каждого она определяется индивидуально. Есть такое понятие, как сердечно-сосудистый риск и его степень. Расчет риска относит каждого пациента к определенной группе: ⬛️ очень высокий риск 🟥 высокий риск 🟧 средний риск 🟩 низкий риск Эти риски рассчитываются для каждого пациента и не один раз в жизни, потому что учитываются: возраст, давление, пол, курение, прием препаратов, страну проживания (да, по регионам есть разная статистика), а также наличие сопутствующих заболеваний - например, диабета, инфаркта, инсульта, болезни почек. Теперь к уровню. Каждая группа риска определяет целевой уровень ЛПНП (липопротеидов низкой плотности - «плохого холестерина»): ⬛️ очень высокий риск — менее 1.4 ммоль/л (55 мг/дл) 🟥 высокий — менее 1.8 ммоль/л (70 мг/дл) 🟧 средний — менее 2.5 ммоль/л (100 мг/дл) 🟩 низкий — менее 3.0 ммоль/л (116 мг/дл) Но есть и «серые зоны», где вопрос назначения статинов (терапии снижающей холестерин) остается дискутабельным и обсуждается лично с пациентом. Например, для молодого здорового человека без гипертонии, лишнего веса и курения уровень ЛПНП выше 3.0 ммоль/л может быть не критичным. А вот ЛПНП выше 4.9 ммоль/л - это уже повод думать о семейной гиперхолестеринемии, и такой уровень всегда требует сразу назначения лечения. Как вы заметили, на общий холестерин мы сильно не ориентируемся - он нужен скорее для общей картины. С триглицеридами вообще отдельная история… А теперь новинка в мире кардиологии! Вышли новые американские рекомендации (март этого года), где официально добавили оценку Лп(а). Липопротеин(a) — это особая частица холестерина, «связанная» с белком. Он считается независимым генетическим фактором риска раннего атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов. Его уровень определяется наследственностью и не зависит от диеты, спорта или приема статинов. Поэтому его достаточно определить один раз в жизни! Лп(а) может «перевести» пациента в более высокую группу риска и, соответственно, повлиять на агрессивность/начало липидснижающей терапии. Если в молодом возрасте мы зафиксировали его повышение, то мы просто рекомендуем более частый контроль сердечно-сосудистых рисков. А еще! А еще! В рекомендации добавили оценку ApoB (аполипопротеина B) — это белок-переносчик «плохого холестерина». В отличие от Лп(а), он может меняться и используется для динамического контроля. Например, если ЛПНП уже в целевых значениях, но ApoB остается высоким — это повод усилить терапию.

Я тут недавно была на регби и сразу вспомнила про редкое заболевание - прионную болезнь. А почему у меня такая ассоциация случилась с регби, узнаете в тексте 😏 Начнем с начала, кто такие прионы - аномальной формы белки, являются нейротоксичными, поскольку накопление этих белков или их фрагментов в нейронах приводит к гибели клеток. Пока недостаточно изучены механизмы, но по каким-то причинам белок в нервной система из нормального превращается в ненормальный (иногда конечно причины генетические). Прионы вызывают заболевания с длительным инкубационным периодом, которые неумолимо прогрессируют после появления клинических симптомов. Эффективного лечения прионных заболеваний человека до сих пор не найдено, и они неизменно приводят к летальному исходу. Прионные болезни это собирательное понятие, они существуют разные: 1. БОЛЕЗНЬ КРЕЙЦФЕЛЬДТА-ЯКОБА (БКЯ) — наиболее распространенное прионное заболевание человека. Чаще всего БКЯ встречается спорадически, хотя описаны и генетические формы, и клинически проявляется быстро прогрессирующим ухудшением когнитивных функций, часто сопровождающимся поведенческими отклонениями и спонтанные сокращения мышц. Другой вариант болезни Крейцфельдта - Якоба— это отдельное заболевание, представляющее собой передачу бычьей губчатой ​​энцефалопатии; большинство пациентов заражаются этим заболеванием в результате употребления в пищу инфицированных мясных продуктов. 2. СИНДРОМ ГЕРСТМАННА-ШТРЕЙССЛЕРА-ШЕЙНКЕРА - редкое генетическое прионное заболевание человека с частотой встречаемости от 1 до 10 случаев на 100 миллионов населения в год. Заболевание обычно развивается в течение примерно пяти лет, прежде чем привести к смерти. 3. СМЕРТЕЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ БЕССОННИЦА впервые была выявлена ​​в итальянских семьях, но в настоящее время случаи этого заболевания регистрируются по всему миру. Это быстро прогрессирующее заболевание со средней продолжительностью 13 месяцев, приводящее к летальному исходу. Лечения также нет. 4. КУРУ - был первым заболеванием, выявленным у людей, и послужил прототипом человеческих прионных заболеваний. Куру, некогда эндемичный для Папуа-Новой Гвинеи среди языковой группы Форе, предположительно передавался от человека к человеку посредством ритуального каннибализма. Считалось, что прекращение этих практик в 1950-х годах положит конец новым случаям куру; однако усиление активного эпидемиологического надзора в Папуа-Новой Гвинее привело к выявлению 11 новых случаев куру в период с 1996 года по 2004 года, при этом инкубационный период в некоторых случаях, вероятно, составлял более 50 лет. И так, переходим к регби. Отдельная группа - “prion-like propagation" - прионоподобное распространение белков. Основное заболевание - ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (ХТЭ) — это диагноз, который ассоциируется с когнитивными нарушениями и нейропсихиатрических симптомов у лиц, подвергавшихся повторяющимся ударам по голове в результате контактных видов спорта, военной службы, насилия в интимных отношениях. ХТЭ часто описана у игроков американского футбола, происходит накопление tau-белка. Долгосрочные неврологические последствия повторяющихся травм головного мозга впервые были описаны в контексте бокса в 1928 году. Хотя описания ХТЭ у бывших боксеров продолжали появляться, осведомленность о ХТЭ начала расти только после смерти в 2002 году известного бывшего профессионального игрока в американский футбол и результатов его вскрытия, выявивших ХТЭ. Симптомы: изменение характера и поведения (импульсивность, ярость, вспышки насилия, эмоциональная нестабильность), тревожное и депрессивное расстройства, апатия, бред. Суицидальные наклонности не связаны напрямую с ХТЭ. Из-за освещения в СМИ случаев самоубийств среди бывших игроков в американский футбол и других людей, у которых в головном мозге была обнаружена патология, возникло ошибочное представление о том, что самоубийство в этих случаях было вызвано ХТЭ. Однако в отчете о 152 умерших участниках контактных видов спорта в возрасте до 30 лет 87 человек покончили жизнь самоубийством, 54 из которых не имели ХТЭ.

Хочу поделиться своими мыслями и ощущением распутья. Раньше меня бодрило быть врачом широкого профиля. Знать лечение всего от бронхиальной астмы до болезни Крона… А сейчас все-таки появилось желание уйти в узкую специализацию и только знать там все нюансы и подводные камни. Сижу и думаю, чего бы я хотела больше всего… И понимаю, что у меня одинаковое желание быть и кардиологом, и гастроэнтерологом, и эндокринологом, и ревматологом, и гематологом. И снова осознаю, что любовь ко всем направлениям и трудности выбора как будто опять намекают мне - не рыпаться 😮‍💨

ПАЦИЕНТКА ДЛИТЕЛЬНО НЕ МОГЛА ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ… а помог Золофт! История пациентки: попытки забеременеть начались с декабря 2024 г. По УЗИ малого таза сообщили, что фолликулярный аппарат одного яичника не функционирует, хотя за полгода до этого при обследовании в России (УЗИ в момент овуляции) всё было без особенностей, и на протяжении жизни менструальный цикл всегда оставался регулярным. Врач-гинеколог порекомендовала сразу приступить к планированию беременности, обозначив срок 3 месяца. Были назначены фолиевая кислота и Биостерон* по 1 таблетке в день, а также анализ на АМГ**. Результат составил 0,59 (расценивается как значительно сниженный). *Биостерон — БАД с недоказанной эффективностью. **АМГ — антимюллеров гормон, отражающий овариальный резерв женщины (количество потенциальных яйцеклеток). На повторной консультации вновь выполнили УЗИ, на котором доминантный фолликул не визуализировался. Врач прокомментировала, что к данному дню цикла он уже должен был сформироваться. Затем гинеколог увеличила дозировку Биостерона до 2 таблеток в день. Примерно через неделю на фоне повышенной дозировки Биостерона произошёл сбой цикла: возникло обильное кровотечение, что сильно испугало пациентку, в связи с чем препарат был отменён. Далее врач назначила приём «фертильного комплекса» Феминфертамикс (снова БАД) на 2 месяца с конца февраля. В конце марта возникла задержка, однако аптечный тест показал отрицательный результат. Менструация не наступала. Затем врач предложила начать гормональную стимуляцию. Пациентка продолжила попытки забеременеть естественным путём без стимуляции, временно решила сделать паузу в обследованиях, но морально готовилась к ЭКО. До ноября попытки продолжались без участия гинеколога. Затем пациентка обратилась ко мне с клинической картиной генерализованного тревожного расстройства, в связи с чем была назначена терапия Золофтом (Сертралин). Пациентка перестала высчитывать дни цикла, прекратила приём фолиевой кислоты. Наблюдение у гинеколога и возможную стимуляцию решила отложить до начала следующего года. В январе 2026 г. отметила задержку, но за тестом пошла не сразу, предположив очередной сбой цикла. 28 января по УЗИ была подтверждена беременность — двойня. Комментарий коллеги-гинеколога: при уровне АМГ 0,59 рекомендована следующая тактика: криоконсервация яйцеклеток, далее — по желанию пациентки — выполнение ЭКО или попытки естественного зачатия. Если выбран путь естественного зачатия без предварительной криоконсервации, в течение 3 месяцев проводится фолликулометрия (минимум 3 УЗИ яичников в течение одного менструального цикла). При отсутствии подтверждённой овуляции в течение 3 месяцев выполняется стимуляция овуляции препаратом летрозол с предварительной оценкой проходимости маточных труб. Стимуляция может проводиться до 6 месяцев. При отсутствии беременности далее рассматривается ЭКО. PS. Конечно нельзя утверждать, что терапия антидепрессантом помогла забеременеть, но не редко психоэмоциональное состояние влияет на попытки к беременности. Также делаем вывод, что сниженный АМГ не равно бесплодие. Для оптимальной тактики рекомендую обращаться к гинекологам, которые не рекомендует прием БАДов.

ЧАСТЬ 2. 💊Методы лечения: От вздутия: 1. Лечение основной причины – у лиц с непереносимостью лактозы лечение включает ограничение потребления лактозы и применение ферментных препаратов, принимаемых внутрь вместе с продуктами, содержащими лактозу. У пациентов с избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике лечение проводится антибиотикотерапией. 2. Изменение диеты – следует избегать продуктов, вызывающих газообразование (например, бобовых, капусты, лука, брокколи, брюссельской капусты, пшеницы и картофеля), и отмечать, улучшаются ли симптомы. Если не наблюдается значительного улучшения, несмотря на исключение продуктов, вызывающих газообразование, рекомендуется диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (lowFODMAP). Обучение по вопросам диеты с низким содержанием FODMAP должно проводиться врачом, чтобы избежать чрезмерного ограничения в питании и обеспечить полноценное питание. От неприятного запаха: Внешние устройства для дезодорации газов, например, бельё с угольной подкладкой, подушки (дада, я тоже в шоке) доступны в продаже, но их эффективность ещё не до конца изучена. От боли: Антидепрессанты (например, амитриптилин в низкой дозе) И самое главное! Пеногасители (Симетикон "Эспумизан"), адсорбенты (активированный уголь) и пробиотики - их эффективность не подтверждена. Хотя пробиотики были связаны с улучшением симптомов у пациентов с СРК, величина пользы и наиболее эффективные виды и штаммы остаются неопределёнными до сих пор. Вывод Вздутие и газы — это чаще всего норма или функциональная проблема, а не серьёзная болезнь. Главные помощники — питание, режим, понимание механизмов и спокойствие. И да — пуки бывают у всех. Это часть здоровой физиологии 💨

ОТКУДА ПУКИ? ПОЧЕМУ ПОЯВЛЯЕТСЯ ВЗДУТИЕ ЖИВОТА? 🤰🫃 В КОНЦЕ БОНУСОМ УЗНАЕТЕ, ПОМОГАЕТ ЛИ ИЗВЕСТНЫЙ ЭСПУМИЗАН! ЧАСТЬ 1. ✅Начнём с нормы: Объём газа в кишечнике составляет приблизительно 200 мл как натощак, так и после приёма пищи у здоровых людей и у лиц, жалующихся на вздутие. Поэтому фраза в заключении УЗИ «метеоризм» чаще всего означает не болезнь, а просто факт наличия газа (что абсолютно нормально). Объём газов, выделяемых через прямую кишку, варьируется приблизительно от 500 до 1500 мл в сутки (очень интересно, как в исследованиях это считали, но оставим это под занавесом). Частота отхождения газов у здоровых людей составляет от 10 до 20 раз в сутки. И самое важное: большинство людей, которые считают, что у них «слишком много газов», находятся ровно в этом нормальном диапазоне. Неприятный запах или частое отхождение газов могут смущать, но очень редко связаны с серьёзным заболеванием. 🤔Почему вообще образуются газы? Основных источника два: 1️⃣ Заглатывание воздуха (аэрофагия). Каждый раз, когда мы глотаем слюну, едим, пьём, разговариваем при курении, жевании жвачки, в желудок попадает немного воздуха. При тревожных состояниях аэрофагия встречается чаще. 2️⃣ Образование газов в кишечнике Часть газов (CO₂, водород, метан) образуется прямо в кишечнике под действием нашей микробиоты. И тут вступают в игру питание и работа кишечника. Причиной неприятных газов может быть: • Изменение моторики кишечника или состава кишечной микрофлоры. • Факторы питания, такие как повышенное потребление лактозы, фруктозы, сорбитола, неперевариваемые крахмалы во фруктах, овощах и бобовых и газированные напитки. Такие продукты, как свинина, могут выделять следовые количества неприятно пахнущих газов при переваривании. • Психологические факторы могут вызывать повышенную чувствительность к нормальному отхождению газов. Вздутие живота и растяжение, вызванные кишечными газами, могут быть обусловлены как органической этиологией, приводящей к избыточному газообразованию в кишечнике (например, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, целиакия, непереносимость лактозы), так и функциональными желудочно-кишечными расстройствами (СРК - синдром раздраженного кишечника, функциональный запор, диарея, вздутие). Патогенез вздутия изучен не полностью и, вероятно, носит многофакторный характер: значение имеют количество и тип кишечных газов, водное содержание в просвете кишечника, состав микробиоты, моторика и время транзита, а также изменения чувствительности кишечника. Ощущение вздутия часто связывают с избыточным газообразованием, однако связь между фактическим объёмом кишечных газов и выраженностью симптомов не является прямолинейной. ‼️Тревожные признаки — включают следующие: • Ночная боль в животе • Снижение веса • Кровь в кале • Системные симптомы, включая потерю веса или лихорадку • Диарея или стеаторея (жирный стул) • Рвота • Выраженная болезненность в области живота

КУДА ОТПРАВЛЯТЬ КАЛ В ГРУЗИИ? И НУЖЕН ЛИ ЕМУ ШЕНГЕН? Естественный вопрос — а зачем и для чего нести. Для диагностики Helicobacter pylori существуют два валидных неинвазивных метода с доказанной точностью. Гастроскопия показана далеко не всем и выполняется по строгим показаниям, а не по принципу «давайте всем засунем трубку». Два теста, которые действительно имеют клинический смысл: • С13/14 углеродный дыхательный тест, • кал на антиген к Helicobacter pylori. Более точным методом считается дыхательный тест, но тест на антиген в кале также включён во все международные рекомендации и имеет высокую чувствительность и специфичность. Корректный дыхательный тест выполняется с использованием специальных пробоотборных пакетов с последующим лабораторным анализом. Результат готовится несколько дней. Если вам сделали «дыхательный тест» за 10 минут в кабинете — это не дыхательный тест, а маркетинг, и его результаты можно смело выкидывать. В Грузии, к сожалению, нет дыхательного теста, поэтому остаётся выбор без выбора — нести анализ кала в лаборатории. По практике, анализ кала лучше выполнять через лаборатории, которые отправляют его именно в Германию, так как локально часто тестируют экспресс-методом. Да-да, уже сто раз пошучено, что ваши какашки больше путешествуют, чем вы. Точно отправляют в Германию — Mrcheveli и наша клиника (для нас это было принципиально). И отдельно — про анализ крови. Анализ крови на антитека к Helicobacter pylori НЕ рекомендуются ни для первичной диагностики, ни для контроля лечения. Антитела могут сохраняться годами после эрадикации и не отражают наличие активной инфекции. Поэтому если вам предлагают «просто сдать кровь на хеликобактер» — вас либо не лечат по гайдлайнам, либо просто продают анализ.