Мне только спросить 🧘‍♀️

Оценочные мероприятия перед работой терапевта в Москве Я сдавала этот экзамен несколько лет назад, спустя полгода работы участковым терапевтом, и суть экзамена трактовалась как «понять слабые места, чтобы понимать, чему учить». Не уволить, не посмеяться, а помочь. Алгоритм проведения: 1) В отделе кадров записывают на оценочные процедуры. 2) На почту приходит время и день экзамена, за день звонят и напоминают. 3) В назначенный день приходите в Кадровый центр ДЗМ. 4) Регистрируетесь, получаете бейдж. 5) Первый этап - тест (100 вопросов, 3 часа). Вопросы теста не пересекаются с банком аккредитации после 6 курса, вопросы объективно и субъективно нормальные. Сдать - набрать больше 60%. 6) Второй этап - 2 задачи, на каждую по 20 минут. Сдать - набрать больше 60%. Как было раньше: Если не получилось сдать с первого раза тест или задачи - ничего страшного, идем дальше сдавать станции, а тест и задачи в другой раз. Работодатель идет навстречу. И это никак не влияет на трудоустройство. Как сейчас: Вчера в запрещенной соцсети под рилсом мы обсуждали обстоятельства сдачи на сегодняшний день. Выяснили, что сейчас, если не сдал один из этапов - идешь домой. Пересдача через 1 месяц. Без экзамена не принимают на работу. Здесь я сомневаюсь, нужны комментарии сдающих. 7) 3 этап - станции. Всего 6 станций: 1 - аускультация легких. Отличается от аккредитации. Здесь надо представиться, прочитать на столе карточку с вводными данными и ответить на вопросы из карточки, произнести вслух все точки аускультации и то, что слышите. 2 - аускультация сердца. Заранее посмотрите дома видео. 3 - сбор жалоб и анамнеза. Здесь надо поздороваться, предложить пациенту сесть на стул и обязательно взять информированное добровольное согласие. Расспросить, предварительно поставить диагноз, обосновать его и провести дифдиагностику. 4 - пальпация молочных желез. Молочные железы пальпируют от периферии к центру. Женщина поднимает правую руку за голову, и от правой подмышечной впадины мы аккуратно круговыми движениями пальпируем по кругу молочную железу. В молочной железе: верхний/нижний, внутренний/наружный квадранты. 5 - осмотр живота. Есть задача с жалобами, нужно выполнить пальпацию живота во всех отделах, печени, селезенки и поставить предварительный диагноз. Шаблон осмотра есть на ФМЗА (как и аускультация сердца, легких, экстренная медпомощь). 6 - экстренная медпомощь. Перед входом написана ситуация (введен антибиотик, случился анафилактический шок). 7 - сдать бейджик администратору, результаты в течение 2 рабочих дней. На каждом этапе нужно набрать больше 60%. Если меньше 60% - пересдача через 1 месяц (раньше было через 3 месяца). Я до сих пор не знаю свои оценки и проценты. Если у Вас есть опыт сдачи данных оценочных процедур, пожалуйста, поделитесь им в комментариях. Так мы станем ближе к истине, а многим сдающим станет хоть немного легче.

Анонимные вопросы! Спасибо за вопросы, спасибо за интерес 🤍 💡 Здравствуйте. Хочу узнать, в какой поликлинике в Москве вы работали? Здравствуйте! Напишите, пожалуйста, в личные сообщения. В комментариях оставлю личный аккаунт. 💡 Хотелось бы узнать про работу дежурным терапевтом в приёмном отделении, в Москве, если есть информация. Подрабатывала на этой должности в ЦРБ в др. области - это было ужасно, когда я тебе привозят умирающую бабушку, а ты одна во всей больнице врач и т.п... Здравствуйте! У меня не было опыта работы дежурным терапевтом в приемном отделении. Если у кого-то был такой опыт, напишите, пожалуйста в комментариях. 💡 Добрый вечер! Хотела узнать, у вас было эмоциональное выгорание на этой работе? Я работаю уже год в поликлинике, у меня целевое от ДЗМ, и стабильно раз в 2 месяца кто-нибудь меня доводит до слез так, что о медицине хочется забыть… Здравствуйте! Для меня выгорание - это начать вредить и, как следствие, уйти из медицины. Такого не было. Тяжелые периоды точно были, я брала больничный 1 раз в год на 3-4 дня, когда чувствовала, что всё, больше нет сил. Мне очень хочется вас поддержать ❤️. Работа с людьми - это всегда эмоциональные качели, никогда не знаешь кто зайдет, как будет разговаривать и что скажет. Может попробовать как-то сублимировать эти моменты? 💡 А как в начале убрать сильный страх работать терапевтом? И успевать совмещать с ординатурой? Здравствуйте! По поводу страха в начале работы терапевтом: 1) принять факт «нельзя знать все», главное не пропустить красные флаги (инфаркт, инсульт, тэла, острый живот и тд.) 2) использовать шпаргалки - это профессионально, несмотря на разные мнения. Использовать калькуляторы, убедиться в дозировке - это нормально 3) брать паузу - нормально. Я в начале говорила (если проблема не острая) «мне нужно детально изучить вашу карту и анализы, я вам перезвоню и назначу повторную дату консультации. И пациенты такой подход ценили, хотя казалось бы.. 4) не бойтесь спрашивать у коллег и заведующей Как совмещать с ординатурой: 1) заранее согласовать график с поликлиникой. Например, работа с 16:00 до 20:00 или в выходные, или один день в неделю полный день + выходные 2) отказаться от перфекционизма. Делать «достаточно хорошо», а не идеально. Чтобы добиться синергии ординатуры и работы, а не выгорания __ Здесь можно задать анонимный вопрос по работе участковым терапевтом в Москве и Санкт-Петербурге, по ординатуре в кардиологии @AnonAskBot

Общение с пациентами 😶 В июне у нас был курс по общению с пациентами. В основе, Калгари-Кембриджская модель - это протокол, «золотой стандарт» общения врача и пациента во всем мире. Сначала кратко откуда взялась эта модель общения. До 1980-х годов медицина строилась на основе непререкаемого авторитета «слушайте, что говорю и пейте таблетки». Позже стало ясно: 50% пациентов не выполняют рекомендации. Почему? «нужно лучше доносить смысл лечения до пациента» 😂 На основе 1800 аудио и видеозаписей реальных приемов родился Калгари-Кембриджский документ (1998г.) Его структура: 1) начало приема 2) сбор информации 3) осмотр 4) объяснение и партнерство 5) завершение консультации Я подумала: каждый врач на приеме в той или иной форме применяет этот протокол общения. У каждого он разный. Какой у меня? Что можно сделать лучше? У всех была ситуация на приеме, когда приходишь к врачу и думаешь «уже можно начинать говорить?» 🌚 Иногда я тоже пациент и: 🤩для меня доверительный контакт устанавливается в первые 10-15 секунд 🤩у меня всегда есть 3-х минутная заготовленная речь Что делала/делаю я на своих приемах в рамках «начала консультации» ⤵️ 1) закрыть информацию по прошлому пациенту и сделать маленький ритуал: - помыть руки - отложить листок с назначениями - закрыть талон - ответить в телефоне (если срочно) - протереть стол, тонометр 2) посмотреть ФИО, возраст следующего пациента и того, кто после него 3) выйти в коридор, посмотреть кто подходит по описанию (пол, возраст) и пригласить в кабинет Какие плюсы? ✔️Снижается тревожность очереди, люди понимают что им не нужно стучаться, заглядывать, прислушиваться в ожидании приглашения. За ними выйдут. ✔️Физическая активность врача даже на приеме «Слушаю Вас» - выделила для себя эту универсальную фразу, чтобы понимать причину обращения, повестку дня. Какие минусы фразы? Пациент может ответить «это я вас слушаю», но бывает редко. Мое непопулярное мнение. У вас может быть другое мнение - это нормально. Человеку всегда будет на что пожаловаться, даже если он только что вышел от профильного специалиста. Представим вам надо принять 10 человек, 5 за справками , которые оформляются 5 минут, а другие 5 по заболеваниям, на которые нужно 25 минут. Эти 25 минут можно «найти», если пациентам по справкам задавать меньше вопросов, которые их в данную консультацию НЕ БЕСПОКОЯТ. Меньше вопросов. Цель - решить повестку дня, конкретную задачу. 4) дать пациенту рассказать заготовленную историю. Если не дать проговорить то, что человек приготовил дома, высока вероятность «синдрома дверной ручки» - когда выходя, человек вспомнит ту самую, «главную» жалобу, по поводу которой пришел. Нужно дать возможность завершить рассказ, хотя бы до логичной точки. Можно записывать себе на листок вопросы, но не перебивать. 5) Закрепить повестку: мы сегодня разбираем это, правильно? ✅ Тогда пациент выйдет с приема с чувством «я сделал то, ради чего пришел». Безусловно! Параллельно нужно напомнить про диспансеризацию, вакцинацию, но сейчас в поликлиниках постепенно приходят к оптимизации и у нас были кабинеты диспансеризации, медсестры на приемах, которые очень хорошо помогали в этом вопросе. Все, спасибо ❤. Есть ли у вас «фишки», которые вы используете на приемах?

Размышления о 1 годе ординатуры врачом-кардиологом 🔒 Начать хочу с того, что в моей жизни не было большей уверенности ни в чем, кроме своей принадлежности к терапевтическим специальностям. Выпускаясь 3 года назад из медицинского университета, своим главным достижением я считала определенность «точно терапевт, а не хирург». Ирония заключалась в том, что я никогда не работала в хирургическом отделении. Я не полюбила хирургию ни после первой операции, ни после ведения пациентов после операций, нет, это было по-другому. Первая мысль о том, что со мной происходит что-то новое появилось в апреле в отделении реанимации. Я поймала себя на мысли, что мне нравится делать минимальные манипуляции руками. Поставить кислород - вызывало у меня восторг. Мне хотелось оставаться в реанимации долго, мне нравилось наблюдать за тем, как работают анестезиологи-реаниматологи. Тогда я подошла к куратору в ординатуре и попросила отправить меня повторно в отделение реанимации. Мне пошли навстречу. - Евгения, мне казалось вы сильный теоретик, вы меня удивили - Может я просто сорняк, который приживается и хочет остаться везде? Далее было отделение реабилитации, где одним из самых запоминающихся моментов стала пункция плевральной полости, мне показали и рассказали подробно как это происходит. Затем отделение, в котором мне в очередной раз очень понравилось, особенно удаление центрального венозного катетера. Также на протяжении полугода я часто говорила о процедуре TAVI, которую делают в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии (РЭХ). Летом меня отправили на 2 недели туда. Меня отправили в хирургию! Наверное этого поста бы не было, если в стенах РЭХа я столкнулась с маскулинностью, равнодушием и суровостью, но все оказалось полярно иначе. Я столкнулась с добротой, вниманием, желанием рассказывать, учить и помогать. Я не знаю, что будет дальше, но опыт приобретенный в стенах хирургического отделения мне трудно игнорировать. Я очень благодарна каждому человеку, с которым мне довелось работать/познакомиться в этом году 🤍

Часть 2. Когда назначение Аспирина (АСК) дискутабельно 💡 В предыдущем посте разобрали, когда Аспирин нужен строго, обязательно. Напомню, при вторичной профилактике ССЗ (ИБС, ПИКС, ОКС, ЧКВ, ишемический ОНМК, ТИА, стенозы БЦА больше 50%, симптомный атеросклероз артерий н/к). Сегодня о первичной профилактике, когда назначение Аспирина имеет определенные правила и ограничения. Цель первичной профилактики предотвратить первую сердечно-сосудистую катастрофу у клинически здоровых людей. ❗️Назначение АСК рутинно НЕ РЕКОМЕНДОВАНО при первичной профилактике ССЗ (на основании клинических рекомендаций РФ от 2022-2023г.)❗️ Крупные исследования последних лет (ASCEND, ARRIVE, ASPREE) доказали: «у бессимптомных пациентов без доказанного атеросклероза, риск тяжелых кровотечений перевешивает пользу от предотвращения ишемических событий» ❗️Кому можно рассмотреть назначение АСК в рамках первичной профилактики? Назначение АСК (75–100 мг/сут) может быть рассмотрено (класс рекомендации IIb) только при сочетании трех условий: 1️⃣Возраст 40–59 лет. У пациентов ≥ 60 лет АСК для первичной профилактики противопоказан. 2️⃣Экстремально высокий сердечно-сосудистый риск 🤩10-летний риск событий ≥ 10% по шкале SCORE2/SCORE2-OP 🤩или наличие сахарного диабета очень высокого риска с поражением органов-мишеней/длительностью >20 лет 3️⃣Низкий риск кровотечений Факторы риска кровотечений: 🤩возраст >65 лет 🤩язвенная болезнь ЖКТ в анамнезе 🤩тромбоцитопения 🤩неконтролируемая артериальная гипертензия 🤩сопутствующий прием пероральных антикоагулянтов, НПВП или системных ГКС

Часть 1. Обязательное применение Аспирина (АСК). Да, вопреки мифам, Аспирин (он же Ацетилсалициловая кислота, ТромбоАсс, Кардиомагнил и тд., не показан рутинно всем пациентам старше 40 лет). Подробнее🔽 В кардиологии существует два понятия: первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Разница между ними проста: 🚩 Первичная профилактика = у пациента НЕТ установленного ССЗ, и наша цель - предотвратить его появление (например, первый инфаркт или инсульт). 🚩 Вторичная профилактика = заболевание УЖЕ ЕСТЬ (был инфаркт, инсульт или диагностированы значимые стенозы коронарных, брахиоцефальных (шейных) артерий или артерий нижних конечностей), и наша задача - защитить пациента от повторной катастрофы. В этом посте подробно разберем ситуации вторичной профилактики, то есть когда заболевание уже есть и прием АСК является обязательным. 1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 🤩хронический коронарный синдром: Все пациенты с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий или перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) должны ежедневно принимать либо АСК (75–100 мг/сут), либо Клопидогрел (75 мг/сут). 🤩острый коронарный синдром (ОКС / подозрение на инфаркт): При первых симптомах ОКС пациент должен как можно быстрее разжевать «насыщающую» дозу Аспирина 150–300 мг. 💡 Даже если пациент уже принимает АСК ежедневно, при подозрении на ИМ нужно дать дополнительную дозу для максимально быстрого и полного эффекта. 🤩после стентирования (ЧКВ): Для предотвращения тромбоза стента, пациент должен принимать ДАТТ (двойную антитромбоцитарную терапию): АСК 75–100 мг/сут + второй препарат (Клопидогрел, Прасугрел или Тикагрелор). По длительности: Если стент установлен во время острого состояния (ОКС/инфаркта) - длительность ДАТТ 12 месяцев. Если стент установлен в плановом порядке - длительность ДАТТ обычно 6 месяцев. • После окончания этого срока пациент переходит на пожизненный прием только АСК. 🤩после аортокоронарного шунтирования (АКШ): Пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут начинается в первые 24 часа после операции. 2. Атеросклеротические бляшки в сосудах шеи (Стеноз брахиоцефальных артерий - БЦА) Брахиоцефальные артерии (БЦА) несут кровь к головному мозгу. Тактика приема АСК здесь зависит от того, были ли у пациента симптомы нарушения мозгового кровообращения: ➡️ симптомный пациент (была угроза инсульта): Если у человека в течение последних 6 месяцев были транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт в бассейне БЦА, Аспирин (75–100 мг/сут) обязателен при любом проценте стеноза артерий шеи (даже если бляшка незначительная). В первые сутки ишемического инсульта/ТИА (только после КТ) назначается АСК 160–325 мг/сут (если проводился тромболизис, то не ранее, чем через 24 часа после КТ-контроля отсутствия кровоизлияния). В первые 21–90 дней после инсульта/ТИА неврологи часто назначают ДАТТ (АСК + Клопидогрел), а затем переводят на пожизненную монотерапию АСК. ➡️ бессимптомный пациент (бляшка в БЦА - случайная находка на УЗИ/КТ): 🤩стеноз БЦА 50% и более: АСК 75–100 мг/сут рекомендован для снижения риска инсульта. 🤩стеноз БЦА < 50% (малые бляшки): рутинное назначение АСК не рекомендуется. 💡 Исключение: если бляшка «опасная» по данным УЗИ (изъязвленная, гетерогенная, с липидным ядром) или у пациента имеется экстремально высокий общий сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE2. ❗️При небольших бляшках (20–49%) статины и целевой уровень холестерина гораздо важнее Аспирина! 3. Заболевания периферических артерий Симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей (когда при ходьбе появляются боль, онемение или слабость в мышцах ног - перемежающаяся хромота): показан пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут. После операций на сосудах ног (шунтирование, баллонная ангиопластика) часто назначают комбинацию: АСК 100 мг + низкая доза антикоагулянта Ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день (на основании исследования COMPASS)

Правило 3-2-1 для селезенки 🦆 Недавно увидела видео в запрещенной соц сети про вышеупомянутое правило. Стало интересно, тем более селезенка - орган, про который клинически я знаю, наверное, меньше всего. Про образования селезенки: бОльшая часть «случайных образований селезенки» - доброкачественные (80-90%). Это могут быть: 1) доброкачественные непаразитарные кисты - жидкостные очаги 🤩По УЗИ выглядит как: анаэхогенный очаг с ровными тонкими стенками. Часто имеют плотные фиброзные стенки, нередко с кальцинозом. Кисты бывают: а) истинные (врожденные) б) ложные (вторичные/посттравматические). Появляются после травм, даже небольших или мелких инфарктов селезенки. 2) паразитарные кисты Эхинококкоз любит селезенку. Это 3-е по распространенности место после печени и легких. 🤩На УЗИ: двухконтурная (двойная) стенка, внутри могут быть дочерние цисты (перегородки). Категорически нельзя брать биопсию из этих кист. 3) сосудистые доброкачественные образования - тканевые очаги Разновидности: а) гемангиома селезенки 🤩На УЗИ: яркое, однородное гиперэхогенное (белое) округлое образование с четкими контурами б) лимфангиома - доброобразование из лимфатических сосудов 🤩На УЗИ: может быть многокамерным и выглядеть как скопление мелких кист. в) гамартома - доброкачественная опухоль, которая состоит из аномально смешанных здоровых тканей селезенки. 4) последствия инфекций - кальцинаты (после туберкулеза, саркоидоза, гистоплазмоза, зашившего абсцесса). Не требуют лечения. 🤩На УЗИ: мелкие (5-10 мм) гиперэхогенные очаги с акустической (черной) тенью. 5) инфаркты селезенки Возникают из-за тромбоэмболии селезеночной артерии (часто у пациентов с фибрилляцией предсердий или инфекционным эндокардитом) 🤩По УЗИ (в острой фазе): клиновидный треугольный гипоэхогенный (темный) очаг, обращенный к капсуле. 🤩По УЗИ (в дальнейшем): ложная киста или рубец на капсуле. 6) злокачественные образования Селезенка - орган иммунной системы. а) Лимфома (Ходжкина и неходжкинские) 🤩По УЗИ: может быть как крупный гипоэхогенный (темный) очаг, так и множественные очаги + спленомегалия. б) метастазы - редко, но могут быть в) ангиосаркома - агрессивная раковая опухоль селезенки. Быстро растет, метастазирует, склонна к разрывам. Теперь к правилу 3-2-1 Он относится к размерам найденного образования. Что было сказано в видео из запрещенной сети? 3 см очаг: удаление или, как минимум, активное обсуждение с хирургами. 1-2 см очаг: контроль через 6-8 недель (киста и гемангиома не изменятся), (онкология, метастаз, абсцесс, паразитарная киста увеличатся) В этом есть доля истины, нужно лишь немного дополнить. 🤩Про 3 см: если по УЗИ/МРТ это типичная простая доброкачественная киста (тонкая стенка, внутри чистая вода, нет перегородок, не копит контраст) - ее удаляют, только если есть симптомы. Даже если она больше 3 см. Просим пациента избегать контактного спорта и наблюдаем за кистой 1 раз в год по УЗИ. 🤩Про 2 см: если у пациента сепсис, эндокардит или лихорадка: очаг 2 см - это,возможно, формирующийся абсцесс. Здесь нельзя просто наблюдать 6–8 недель. Пациента нужно госпитализировать, брать посевы крови, начинать антибиотикотерапию и тд. 🤩Про 1 см: если у пациента в анамнезе есть рак (особенно меланома, рак легкого, груди или подозрение на лимфому) - мы не ждем 6–8 недель. Дообследование проводят немедленно. Если на УЗИ мы видим яркую белую точку размером 0,5 см с четкой черной тенью позади нее (петрификат/кальцинат) - мы вообще не назначаем контроль через 6–8 недель. Он никогда не превратится в рак и не лопнет. Забываем про него и не пугаем пациента. Если Вам есть, что добавить, напишите в комментариях

Вопросы по работе участковым терапевтом 🥰 На что ориентироваться при выборе поликлиники? (Вакансий много, куда именно податься) По каким материалам готовиться к оценке квалификации в кадровом центре ДЗМ? Конкретно эти вопросы были заданы по работе терапевтом в поликлиниках г. Москвы На что ориентироваться при выборе поликлиники? 1) территориальная близость к вашему дому Особенно если дело касается Москвы. У меня было так: в 2023 году я приехала к жениху в Москву, а точнее в Московскую область. На следующий день поехала разбираться с военкоматом и устраиваться в областную поликлинику. В областной поликлинике мне сказали, что молодые врачи им не нужны, но мне (возможно) перезвонят. Тогда я решила попытать удачу в ближайшей поликлинике Москвы. Суммарный путь до нее был такой: 35 минут пешком до станции, затем 20 минут на электричке и еще 15 минут пешком. В московской поликлинике настрой на молодого врача был полярно другой. Меня сразу отвели к зам главного врача, где рассказали все подробности работы, зарплаты, приказов, внутреннего распорядка, ФИО всех ключевых для моего будущего работников,объяснили по мед осмотру и военкомату (куда идти, что предъявлять). Затем познакомили с заведующими и врачами. Далее неделя в качестве стажера, параллельно проходя мед осмотр. пишу этот текст и понимаю сколько сил в зеленого врача было вложено! Безумно благодарна 🥹❤️ Р.S. Я не отвечала на вакансии, не звонила, ходила в поликлиники лично. Может я хотела застать кого-то врасплох? 🙄 P.S. [2] из областной поликлиники все-таки перезвонили, но я уже была в другом городе трудоустроена 2) опыт знакомых Наверное сейчас я бы не хотела узнавать на собственной шкур(к)е тонкости работы и характеры коллег в коллективе. Проще спросить у того, кто уже работает/работал в конкретной поликлинике и понять подходит или нет. Я считаю себя то ли удачливым человеком, то ли терпеливо-благодарным, но мне, честное слово, повезло с поликлиниками и я не скрываю их номеров в личных сообщениях, поэтому, пожалуйста, пишите! Не стесняйтесь 😏 По каким материалам готовиться к сдаче экзамена ДЗМ? Здесь есть пост https://t.me/mne_ts/552 по горячим следам 2024 года Расскажу как было у меня с экзаменом ДЗМ. Во-первых, материалов для подготовки либо нет, либо их от меня до сих пор скрывают 😄 Во-вторых, я сдавала экзамен спустя полгода работы. Экзамен позиционируется как «подсветить слабые места», то есть по результатам сформировать лекции, практические занятия для повышения уровня знаний врачей. Я так и отнеслась к этому. К слову, не слышала ни одной истории, чтоб кого-то уволили или не приняли на работу по результатам этого экзамена🚩 У меня в начале работы было много вопросов к тем, кто работает/работал терапевтом. Теперь я сама готова ответить на Ваши вопросы: t.me/anonaskbot?start=0iw1ztp

Уважаемые кардиологи, дорогие учителя ❤️ От всего сердца поздравляю Вас с Днём Кардиолога! Мне понравилась цитата: закаленные временем, а не сломленные им И она - про нас всех. Про людей, которые среди ночных дежурств, тяжелых операций, колоссальной ответственности сохраняют безупречную точность ума и тепло рук. Я пока только прохожу этот сложный, но красивый путь ординатуры и для меня огромная честь - расти рядом с Вами, перенимать Ваш опыт. Пусть Ваше личное сердце бьется в правильном ритме, фракция выброса жизненных сил будет максимальной, а время только закаляет, принося новые победы!🫀

📍 Дозировки Дозы фиксированы, что очень удобно. 🤩Дапаглифлозин (Форсига): 10 мг 1 раз в день утром (при СКФ ≥ 25 мл/мин/1,73м²) 🤩Эмпаглифлозин (Джардинс): 10 мг 1 раз в день утром (при СКФ ≥ 20 мл/мин/1,73м²) При сахарном диабете 2 типа для лучшего контроля гликемии доза может быть увеличена до 25 мг 1 раз в день, но стандартная кардиопротективная доза для обоих препаратов - 10 мг. Предостережения 😡 ❗В первые 2–4 недели от начала приема СКФ может снизиться до 30% от исходной. Это связано с сужением приносящей артериолы: она сужается - снижается внутриклубочковая гипертензия - временно снижается СКФ. ❗Глюкоза в моче - рай для бактерий, поэтому нужна гигиена наружных мочеполовых органов. ❗Глифлозины отменяют за 48–72 часа до любых оперативных вмешательств и коронарографии в частности. Для профилактики развития эугликемического кетоацидоза. 📚 Эугликемический кетоацидоз - это редкое опасное состояние при котором в организме накапливается большое количество кетоновых тел, но глюкоза при этом держится в пределах нормы или чуть выше нормы. Почему? Глюкоза уходит с мочой, организм думает, что наступил голод. Чтобы выжить, печень начинает экстренно растворять жиры, один из продуктов расщепления - кетоны. Глифлозины чуть снижают выработку инсулина и повышают уровень глюкагона. Организм переходит в режим активного кетогенеза, кетонов становится много, рН крови падает, но глюкоза предательски остается в норме. Симптомы: рвота, тошнота, боль в животе, резкая слабость. Что делать? Отменить глифлозин. Инфузия 500-1000 физраствора 0,9% в/в капельно. Контроль калия. Если калий меньше 3,3 ммоль/л - коррекция калия и только потом инсулин. Если калий 3,3-5,2 ммоль/л, то добавить KCl в инфузию физраствора 500-1000 мл в/в капельно. В/в капельно 5–10% глюкоза (декстроза) одновременно с инсулином короткого действия (через инфузомат 0,05–0,1 ед/кг/ч) для подавления кетогенеза под контролем гликемии (держать сахар в районе 8–10 ммоль/л)

Ингибиторы SGLT2📍 Что за препараты, когда уместно назначить, как работают 🤔 Речь пойдет про Дапаглифлозин (Форсига) и Эмпаглифлозин (Джардинс) 🤩SGLT2 (натрий-глюкозный котранспортер 2 типа) - это специфический транспортный белок, расположенный в мембране клеток проксимальных канальцев почек. Физиологическая роль🚩 В норме этот белок из первичной мочи всасывает (реабсорбирует) примерно 90% всей глюкозы и связанного с ней натрия обратно в кровь. Ингибиторы SGLT2 (иSGLT2 или далее в тексте «глифлозины») блокируют этот замок, глюкоза и натрий выходят из организма, что дает нам снижение глюкозы в крови, выведение лишней жидкости из интерстиция (межклеточного пространства), мягкое снижение АД и защиту почек. Далее конкретнее за счет чего это реализуется ⤵️ Когда и при каких обстоятельствах эти препараты будут работать идеально: 1️⃣ Первое: ХСН с низкой ФВ (фракция выброса меньше или равна 40%). Глифлозины - обязательный компонент квадротерапии при ХСН с низкой ФВ. В исследованиях DAPA-HF и EMPEROR-Reduced эти лекарственные препараты (ЛП) доказали свою эффективность, снизив частоту повторных госпитализаций из-за одышки и отеков и уменьшив сердечно-сосудистую смертность на 18–20%. 🤩Квадротерапия: АРНИ или иАПФ/БРА, Б-АБ, АМКР, иSGLT2. 2️⃣ Второе: ХСН с сохранной ФВ (ФВ больше или равна 50%) Отлично работающие препараты у пациентов с сохраненной фракцией выброса, ожирением, одышкой и гипертонической болезнью. Эффективность доказана исследованиями EMPEROR-Preserved и DELIVER, где глифлозины снижали конечную комбинированную точку (ухудшение ХСН, смерть от сердечно-сосудистых причин) на 18–21%. 🤩Долгое время у нас не было препаратов с доказанной эффективностью при ХСН с сохранной ФВ, SGLT2 в этом плане осуществили настоящий прорыв. 3️⃣ Третье: хроническая болезнь почек. Глифлозины мощно тормозят прогрессирование ХБП (исследования DAPA-CKD и EMPA-KIDNEY). За счет чего? В проксимальном канальце почек в норме должно произойти обратное всасывание натрия и глюкозы. За счет иSGLT2 этого не происходит и глюкоза с натрием благополучно доходят до дистального канальца. Почка думает, что началась гиперфильтрация, и при помощи аденозина медленно, мягко сужает приносящую артериолу, тем самым снижая внутриклубочковую гипертензию и защищая почку от склерозирования. 4️⃣ Четвертое: сахарный диабет. Тут все проще, глюкоза выводится с мочой. 📍 Уникальность иSGLT2 Кроме, согласитесь, красивого снижения внутриклубочковой гипертензии (сужение приносящей артериолы), глифлозины обладают способностью мягко выводить избыток жидкости не только из сосудистого русла, но и из интерстиция (межклеточное пространство). Это можно объяснить на примере разницы между «насосом» (Фуросемид) и «естественным испарением» (глифлозины): 😡 Фуросемид работает так: он как насос выкачивает всю жидкость из колодца (сосуда), и грунтовые воды (межклеточное пространство) не успевают восполнить запас жидкости. Это приводит к падению давления и застоям в тканях при «пустых сосудах». То есть вода в окружающих тканях еще осталась, но в сосуде ее уже нет. 🤷‍♂️ иSGLT2 работают так: они создают условия для плавного выведения жидкости из интерстиция. То есть происходит естественное быстрое испарение и вода из окружающих тканей («грунтовых вод») успевает наполнить сосуд («колодец»). Благодаря чему АД резко не падает, жидкость успевает выйти из межклеточного пространства. Плюс в условиях легкого выведения глюкозы печень начинает вырабатывать кетоновые тела. Уставший миокард с удовольствием переходит на питание кетонами - это энергетически более выгодный субстрат, требующий меньше кислорода для сокращения. + за счет выведения натрия снижается жесткость сосудистой стенки, уменьшается постнагрузка, снижается систолическое АД.

📍 Можно ли совмещать работу и ординатуру? В большинстве случаев - да! 😎 При чем, сначала мне хотелось написать «в случаях терапевтического направления», но потом вспомнила: и в Москве и в Санкт-Петербурге со мной в поликлиниках работали терапевтами ребята с ординатурой по хирургической специальности. Безусловно, всё зависит от ординатуры, от работы и, конечно, от самого человека. Но даже далеко не ходя - в моей ординатуре (кардиология, НМИЦ им. В.А. Алмазова) теме обучения уделяется огромное внимание и на старте сразу предупреждают «сначала ординатура, потом все остальное». Несмотря на это, многие студенты работают и отлично учатся. На отделениях меня всегда спрашивали: «Работаете?» и дальше практика выстраивается индивидуально. Про работу участковым терапевтом во время прохождения ординатуры: Есть два сценария: 1) есть опыт работы участковым терапевтом В этом варианте будет легче. Во-первых, поликлиники, в которых вы уже работали, легче примут на работу по индивидуальному графику (обычно с 14:00-16:00 до 20:00). То есть поликлиника с большей вероятностью подстроится под график ординатора, потому что он знаком. Во-вторых, проще пройдет период адаптации. 2) нет опыта работы Все с точностью наоборот. Совмещать возможно, но будет труднее Расскажу еще про один нюанс, с которым я столкнулась. Моё решение «вести блог активнее во время ординатуры» на деле обернулось тем, что писать я стала даже реже. Почему так получилось? Выделила для себя три главные причины: 🤩конфиденциальность Когда на участке в поликлинике у тебя поток в 25–30 человек в день, физически «узнать о описании себя или своего друга» невозможно. В федеральном центре на отделении ты ведешь 8–10 человек. Патологии здесь зачастую уникальные, истории яркие, пациенты узнаваемы. 🤩постоянная адаптация Отделения меняются каждые 1–2 месяца. Ты все время находишься в стадии привыкания, выстраивании отношений и коммуникаций на новом месте. Непросто ежемесячно менять место практики. 🤩специфика патологий В федеральных центрах клинические случаи редкие. Есть правило: «редкое - редко, частое - часто». На обычном приеме в поликлинике я не сталкивалась с большей частью того, что вижу в стационаре. Адаптировать сложные госпитальные темы под формат блога «для всех» - это отдельная большая работа, на которую порой просто не хватает ресурса Я уверена, многие выпускники сейчас задаются вопросом «можно ли в этом университете *тут название* совмещать учебу и работу?». Поэтому, если вы хотите поделиться как обстоят дела там, где вы учились или учитесь - расскажите, пожалуйста!🚩 Ваш опыт может стать для кого-то отправной точкой в принятии решения❤

Держать в руках чужую хрупкость бережнее, чем свою собственную 🫀 Сегодня, 21 июня, я от всей души поздравляю всех коллег с Днем медицинского работника!❤ Как появился этот праздник? В отличие от многих других дат, у Дня медика не было какой-то «революционной» привязки. Это была искренняя дань уважения людям в белых халатах. Официально праздник родился 1 октября 1980 года, когда Президиум Верховного Совета СССР издал указ об упорядочении праздничных и памятных дней. Именно тогда за медиками закрепили третье воскресенье июня. Почему именно июнь? 🤩спад заболеваемости Июнь - традиционно самый «спокойный» месяц для медицины (если в медицине вообще бывает покой). Позади весенние обострения, впереди - летнее затишье. 🤩погода для выездов В СССР профессиональные праздники было принято отмечать «маевками» и выездами всем коллективом больницы на природу - июньское тепло подходило для этого идеально. Когда в 1991 году Советский Союз распался, многие праздники ушли в прошлое. Но День медицинского работника оказался настолько народным, что его сохранили. Коллеги, с праздником! 🙏🏻 Желаю нам самого дефицитного - внутреннего ресурса. Пусть у каждого из нас всегда будет время выпить горячий чай не на бегу, пусть дома ждет теплая гавань, а пациенты радуют нас своим выздоровлением ❤

Варфарин 📍 Почему «старая школа» все еще правит миром? «Если бы не старая школа, мы бы в постоянной беготне наделали ошибок. Хорошо, что нас есть кому останавливать» Варфарин - это непрямой антикоагулянт. Непрямые антикоагулянты работают в печени. Они блокируют сам процесс «сборки» факторов свертывания. 🤩Непрямой антикоагулянт = отключить рубильник в подвале всего дома🤩 Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис), Дабигатран (Прадакса) - это прямые пероральные антикоагулянты (ПОАКи) Прямые антикоагулянты работают в кровотоке. Они находят уже активный фактор свертывания и точечно блокируют его. 🤩Прямой антикоагулянт = выключить свет в комнате🤩 Отсюда клинический нюанс: Вот почему при старте терапии Варфарином (непрямым антикоагулянтом), необходим «мост» из низкомолекулярных гепаринов (прямых антикоагулянтов). Во-первых, старые, уже активные факторы свертывания еще несколько дней продолжают циркулировать в крови. Во-вторых, Варфарин блокирует не только факторы свертывания («сворачивают кровь»), но и наши естественные антикоагулянты - протеины C и S («разжижают кровь»). Поскольку период полужизни протеинов короче, чем факторов свертывания, в первые 2–3 дня приема Варфарина пациент парадоксально входит в состояние гиперкоагуляции (повышенной свертываемости), потому что протеинов (защитников) уже нет, а факторы свертывания (нападающие) еще есть. «Мост» из гепарина защищает пациента в эти дни, пока система не стабилизируется. Как конкретно работает Варфарин? 🤔 Он блокирует фермент в печени, который превращает Витамин К в активную форму. Без Витамина К печень не может синтезировать четыре ключевых фактора свертывания (II, VII, IX и X) и естественные антикоагулянты - протеины С и S. Коагуляционный каскад прерывается в самом начале. Зачем Варфарин в эпоху ПОАКов? 😏 Логичный вопрос: «если придумали новые удобные препараты, которые не требуют контроля МНО, диеты и подбора доз, зачем иметь дело с капризным Варфарином?» Дело в том, что есть клинические ситуации, где ПОАКи «не держат удар» и приводят к тромбозам. Варфарин незаменим в случаях: 🤩механические протезы клапанов сердца 🤩умеренный и тяжелый митральный стеноз 🤩антифосфолипидный синдром (АФС) 🤩терминальная почечная недостаточность (СКФ < 15 мл/мин или диализ) 🚩 Целевые границы МНО Дозу варфарина подбирают индивидуально,об этом был этот пост *нам в Москве выдавались памятки с стартом дозы Варфарина 5 мг/сут (то есть 2 таблетки), на практике мы индивидуально смотрим по каждому пациенту МНО 2,0 – 3,0 1️⃣ Фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА 2️⃣ Механический аортальный клапан (без сопутствующих факторов риска) 3️⃣ Биопротезы клапанов (первые 3 месяца после операции) 4️⃣ При пластике митрального клапана (первые 3 месяца) МНО 2,5 – 3,5 (рассчитывается индивидуально для каждого пациента, не часто можно встретить в практике) 1️⃣ Механический митральный клапан 2️⃣ Два механических протеза одновременно 3️⃣ Механический аортальный клапан + дополнительные факторы риска (ФП, инсульт в анамнезе, тяжелая ХСН с ФВ < 35%) Что добавить, что прибавить?

Варфарин Крысиный яд ☠️ Убийца канадских коров 😳 Спаситель президента 😎 Я часто думаю «о чем писать?». Сегодня еду и размышляю: что за фейковая проблема дефицита идей для постов? Мне каждый день пациенты задают вопросы, которые их беспокоят. То есть даже выдумывать темы для обсуждения не надо 🧩 Главная тема всей прошедшей недели - Варфарин. Часть 1. Загадочные смерти коров США и Канада. Зима 1933г. Стояли страшные холода, у фермеров не было денег, и они кормили коров дешевым сеном - донником 🌼(сладким клевером). Вдруг началась эпидемия: коровы стали умирать от кровотечений. Достаточно было маленькой царапины на заборе, чтобы здоровая корова истекла кровью. Один из фермеров, Эд Карлсон, пришел в такое отчаяние, что погрузил в грузовик труп мертвой коровы, ведро её несвернувшейся крови, охапку испорченного сена и поехал в Университет Висконсина к ученым. Он вошел в лабораторию профессора Карла Линка, поставил ведро крови на стол и сказал: «Сделайте с этим что-нибудь». Часть 2. Секрет плесени и рождение «Яда» Профессор Линк выяснил: когда донник плесневеет, в нем выделяется вещество, которое полностью выключает Витамин К (тот самый, который склеивает кровь). Ученые выделили это вещество и сделали его супермощную версию 😡 Но лекарство нужно было на что-то производить, а денег у университета не было. Патент выкупил фонд выпускников университета - Wisconsin Alumni Research Foundation (сокращенно - WARF). Ученые добавили окончание «-арин» (от химического аналога кумарина). Так появилось слово ВАРФ-АРИН. Но признали Варфарин не сразу. Изначально его зарегистрировали как яд для крыс 🌚. Логика была проста: крыса съедает приманку, у нее безболезненно разжижается кровь, она засыпает и тихо умирает от внутреннего кровотечения. Часть 3. Неудачное самоубийство, спасшее миллионы В 1951 году один американский солдат решил свести счеты с жизнью. Он купил пачку этого самого крысиного яда (варфарина) и принял огромную дозу. Но он не умер. В госпитале врачи поняли, что Варфарин - уникален. Его действие можно мгновенно остановить обычным уколом Витамина К (это противоядие). Оказалось, что в маленьких, строго контролируемых дозах этот «яд» не убивает, а спасает от развития тромбоза. При этом у врачей всегда в руках есть «ручной тормоз» (Витамин К). Часть 4. «Вы лечите президента крысиным ядом?» В 1955 году у президента США Дуайта Эйзенхауэра случился инфаркт. Чтобы защитить его сердце, консилиум врачей пошел на смелый шаг и назначил главе государства тот самый варфарин. Газеты писали: 📍«Президента лечат крысиным ядом!» Но Эйзенхауэр поправился, прожил еще много лет, а варфарин в один миг стал одним из самых популярных и уважаемых кардиологических лекарств в мире. Вот и получается: разница между ядом и спасительным лекарством - в дозе Именно поэтому мы так дотошно контролируем МНО и подбираем четвертинки таблеток. Настраиваем безопасность с точностью до миллиграмма!❤

Почему 3 года назад я выбрала стать врачом-терапевтом? Уверена, у каждого свой путь. Я не пропагандирую ни один из известных вариантов развития событий после окончания университета. В своем выборе стать терапевтом я была уверена. Пройдя путь, сейчас я могу дать ему свою субъективную оценку. Так вот, почему именно «участковый терапевт»: 🤔 Не понимала, какую специальность в ординатуре выбрать Вот такой «банальный» пункт. Знала, что специальность должна быть терапевтической, и на этом всё. Была мысль посмотреть специальности «в работе». Я не делила их на плохие и хорошие, делила на «моё - не моё». 🙏 ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой Учитывая симпатию к ревматологии, поступать хотела в этот Федеральный центр. Проходные баллы туда были космические, поэтому я решила поработать терапевтом и через год понять - мое или нет. Но уже имея в запасе дополнительные баллы за стаж. через год я передумала 🙄 Переезд в Санкт-Петербург Через год, по семейным обстоятельствам, мы переехали в Питер. Переезд «дался» мне легко. В Москве неоднократно говорили «сейчас вас возьмут везде», это оказалось неправдой 😅. В первой же поликлинике в СПб требовался стаж работы от 3 лет. Зато благодаря отказу в первой поликлинике, мне посчастливилось попасть в поликлинику, которая впоследствии стала мне родной. Четвертая причина выбора специальности - эго 😡 Мне говорили летом 2023 года: «Лучше умереть, чем работать участковым терапевтом». «В Орехово-Зуево будешь лечить?» «глупо потерять год жизни…» Я ничего не потеряла. Эти слова меня мотивировали доказать себе, что терапевт может быть компетентным во многих вопросах, может разбираться в заболеваниях, диагностике и лечении и при этом сохранить эмпатию по отношению к пациентам. В Москве меня отучили от «манной каши», научили работать строго по приказам, я познакомилась с Фирузой и Ламией ❤. В Санкт-Петербурге рабочий коллектив стал мне почти родным. Я считала и считаю двухлетний опыт работы терапевтом бесценным. Плюсы и минусы 😎 Плюсы: 🤩Опыт. О нем уже сказала выше. 🤩Знания. Я выбрала для себя путь ведения телеграм-канала. Писала для себя и для вас,научилась пользоваться в практике зарубежными источниками. 🤩Друзья, с которыми и в огонь, и в воду. Появилось много знакомых из разных больниц Москвы и Санкт-Петербурга. 🤩Зарплата. У меня она начиналась от 110 тысяч рублей. Помню, как мне впервые пришла только часть зарплаты - 90 тысяч рублей. Я сидела, смотрела в экран телефона и не верила своим глазам, что у меня теперь так много личных денег. 🤩Умение адаптироваться, быстро соображать и находить общий язык с абсолютно разными людьми. Минусы: 🤩Любая работа с людьми - это тяжело. Потому что люди, увы, бывают разные. 🤩Колоссальная ответственность. Это в целом специфика работы врачом. Здесь не бывает ответственности «поменьше» или «побольше». 🤩Высокая вероятность выгорания. Причины разные: - обилие хронических заболеваний, которых нельзя вылечить полностью (и сложно прочувствовать быструю радость от выздоровления пациента) - несоответствие ожиданий и реальности - низкие зарплаты при высоких требованиях (в некоторых поликлиниках) - чрезмерная тревожность за своих пациентов Уверена, многие студенты сейчас находятся в муках выбора дальнейшего пути. Если вы врач и вам есть, чем поделиться по прохождению своей ординатуры, работы и тд, напишите, пожалуйста ⤵️

Почему Кардиология? Пожалуй, это главный вопрос года. 📍 Для контекста: сейчас я ординатор 1 года в НМИЦ им. В.А. Алмазова по специальности «Кардиология». Но этому этапу предшествовал важный путь - 2 года работы участковым терапевтом «в полях» Мои профессиональные симпатии менялись вместе со мной. На 6 курсе я видела себя инфекционистом или ревматологом. К концу первого года терапевтической практики, мечтала закрыться в определенности рентген-кабинета. На втором году заглядывалась на гастроэнтерологию И только в мае, на исходе второго года работы на участке, остановилась, села за стол и спросила себя: «Чего я хочу на самом деле?» 🤩мне важно взаимодействовать: обучать и объяснять *хорошо получается объяснять сложное простым языком 🤩мне нравятся гастроэнтерология, кардиология и эндокринология *хочу связать жизнь с одной из этих трех специальностей 🤩в гастроэнтерологии мне сложно выстроить «защитный барьер». Я слишком глубоко проживаю каждую тревогу пациента, а в этой сфере грань между соматикой и психологией порой слишком тонка 🤩Кардиология - многогранна. Острые состояния в стационаре, амбулаторный прием, частное звено, работа с беременными и спортсменами, функциональная диагностика 🤩наука в кардиологии летит вперед семимильными шагами 🤩в Петербурге находится Центр им В.А Алмазова - один из лучших кардиологических центров страны. Учиться здесь - это отдельный вид профессионального удовольствия Когда все пазлы сложились, в том мае я впервые робко произнесла: «буду кардиологом» В июне подала документы только в одно место: «Алмазова, бюджет, Кардиология» В июле добавила: «Алмазова, контракт, Кардиология» В списках на бюджет я шла четвертой. За один день до окончания подачи оригиналов случилось чудо: я переместилась на третью строчку и стала первой, кто принес подлинник документов. Вечером следующего дня я увидела свою фамилию в списке зачисленных на бюджет. До сих пор это один из самых волнительных и абсолютно счастливых моментов моей жизни. Заканчивая первый год ординатуры, я могу сказать уверенно: мне нужен был весь опыт моей жизни, чтобы однажды, в том самом мае, принять самое верное, самое важное решение

📍 Диуретики (Тиазидные и Тиазидоподобные) Увеличивают выведение натрия и воды из организма, снижая объем циркулирующей крови. Преимущества: Эффективны для снижения АД, особенно у пожилых пациентов и при наличии отеков. Противопоказаны/не рекомендуются: 🤩подагра (повышают уровень мочевой кислоты) 🤩гиперкальциемия 🤩выраженная гипокалиемия 🤩беременность 🤩при снижении СКФ (скорости клубочковой фильтрации) менее 30 мл/мин/1,73м² становятся неэффективными, в этом случае назначают петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) Индапамид: Суточная доза 1,5 мг (пролонгированные формы) или 2,5 мг 1 раз в сутки утром до завтрака Хлорталидон: Начальная доза 12,5-25 мг 1 раз/сут. Может быть повышен до 50 мг/сутки. Гидрохлортиазид: Суточная доза 12,5-25 мг 1 раз в сутки. 📍 Бета-адреноблокаторы (БАБ) Блокируют рецепторы к адреналину, снижая частоту сердечных сокращений, силу сокращений сердца и уменьшая выработку ренина. Противопоказаны: 🤩бронхиальная астма (тяжелая форма) 🤩брадикардия (ЧСС < 50-55 в мин) 🤩синдром слабости синусового узла 🤩атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени 🤩острая декомпенсация сердечной недостаточности (с осторожностью начинать прием) Бисопролол: Начальная доза 2,5-5 мг 1 раз в сутки утром натощак. Максимальная суточная доза - 20 мг. (У пациентов с выраженными нарушениями функции печени или почек, максимальная суточная доза 10 мг) Метопролол: Сукцинат (пролонгированный, например, Беталок ЗОК, Эгилок С): Начальная доза 25-50 мг 1 раз в сутки. Средняя доза 100 мг/сут. Максимальная доза 200 мг. Тартрат (короткий, например, Эгилок, Метокард): Применяется 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза 400 мг. Реже используется для постоянной терапии АГ. Небиволол: Начальная дозировка - 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза 10 мг. Препарат выбора при эректильной дисфункции связанной с приемом Б-АБ За счет высокой селективности (действует прицельно на б1 рецепторы сердца) минимально затрагивает другие органы и системы. Плюс сосудорасширяющий эффект за счет оксида азота) Карведилол: Начальная доза 3,125 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза 25-50 мг 2 раза в сутки

📍 Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) Блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), снижая АД. РААС: - вызывает вазоконстрикцию (сужение сосудов) - увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) - за счет задержки натрия и воды увеличивает объем циркулирующей крови (ОЦК) Преимущества ИАПФ: кардио- и нефропротективное действие (защищают сердце и почки) ИАПФ и БРА нельзя применять одновременно из-за высокого риска побочных эффектов без дополнительной пользы Противопоказания: 🤩беременность и период лактации 🤩ангионевротический отек в анамнезе (особенно на ИАПФ) 🤩гиперкалиемия ≥ 5,5 ммоль/л 🤩двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки 🤩выраженный стеноз аортального клапана (с осторожностью, тк есть есть резкого падения АД, что приведет к обмороку, ишемии сердечной мышцы и тд) ИАПФ: Частый побочный эффект: сухой кашель, требующий замены на БРА. Эналаприл: Начальная доза - 2,5-5 мг 1 раз в сутки. Средняя доза 10-20 мг в сутки (в 2 приема) Максимальная суточная доза 40 мг в 2 приема (80 мг - крайне редко) Лизиноприл: Начальная доза - 5 мг в сутки. Средняя суточная доза 20 мг. Максимальная суточная доза 40 мг. Периндоприл: Начальная доза - 2,5-5 мг/сут в 1 прием. Поддерживающая доза - 5-10 мг/сут Рамиприл: Начальная доза - 1,25-2,5 мг 1-2 раза/сутки. Максимальная суточная дозировка 10 мг. БРА: Лозартан: Начальная/средняя доза - 25 мг 1 раз/сут. При необходимости доза может быть увеличена до 100 мг/сут (можно разделить на 2 приема) Доп. преимущество: снижает уровень мочевой кислоты, может быть предпочтителен при подагре Валсартан: Начальная доза - 40 мг 1-2 раза в сутки. Максимальная суточная доза 320 мг Телмисартан: Начальная доза - 20-40 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная дозировка 80 мг. Азилсартан: Начальная доза - 20-40 мг 1 раз в день. Максимальная суточная дозировка 80 мг. Кандесартан: Начальная дозировка 8 мг 1 раз в сутки. Максимальная дозировка 32 мг 1 раз в сутки 📍 Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Расширяют коронарные и периферические артерии, снижая АД Побочный эффект: могут вызывать периферические отеки (голени, лодыжки) из-за расширения артериол. Дигидропиридиновые БКК (амлодипин, лерканидипин): Применяются при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца Пациентам с нарушениями функции печени проводится коррекция дозировки. Амлодипин: Начальная доза - 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза 10 мг 1 раз в сутки. Нифедипин (пролонгированные формы): Для длительного лечения АГ используются пролонгированные формы 30-60 мг 1 раз в сутки. Короткодействующий нифедипин (по 10 мг) не предназначен для постоянной терапии АГ из-за высокого риска побочных эффектов. Лерканидипин: Начальная дозировка - 10-20 мг 1 раз в день за 15 минут до еды. *значительно реже вызывает отеки голеней, чем Амлодипин. Недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем): Применяются при аритмиях (контроль ЧСС при ФП), стенокардии. Противопоказаны: 🤩при брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) 🤩атриовентрикулярной (АВ) блокаде 2-3 степени 🤩синдроме слабости синусового узла 🤩выраженной систолической дисфункции левого желудочка с низкой ФВ Категорически нельзя применять в комбинации с бета-адреноблокаторами из-за высокого риска жизнеугрожающих брадиаритмий и АВ-блокад. Верапамил: Начальная доза внутрь 40-80 мг 3-4 раза в сутки (обычно используются пролонгированные формы 120-240 мг 1-2 раза в сутки). Максимальная суточная доза 480 мг (при нарушениях функции печени – не более 120 мг). Дилтиазем: Начальная доза - 60 мг 3 раза в сутки или 90 мг 2 раза в сутки. При недостаточной эффективности дозу увеличивают до 180 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза 360 мг.

Часть № 2 Гипертоническая болезнь Диагностика: 🤩сбор жалоб и анамнеза 🤩антропометрия 🤩исследование глазного дна, консультация офтальмолога 🤩аускультация сердца 🤩пальпация пульса в покое для измерения его частоты и ритмичности 🤩ОАК (гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты) 🤩БХ (глюкоза, креатинин и рассчет СКФ, липидный профиль, калий, натрий, мочевая кислота, общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ) 🤩ОАМ 🤩Суточный анализ мочи на альбуминурию 🤩ЭКГ 🤩Рентген ОГК 🤩ЭХО-КГ: при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков нарушения структуры и функции сердца 🤩УЗИ БЦА: АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций; при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском 🤩УЗИ ОБП: для исключения сопутствующей патологии при определенных показаниях Лечение: 1. Модификация образа жизни, коррекция факторов риска если: пациент с АГ 1 степени, категория риска низкая или умеренная, нет ПОМ, то рекомендуется в течение 3 месяцев мероприятия по изменению образа жизни Что входит в понятие модификация: 1. Соль до <5 г в сутки 2. Ограничить алкоголь менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин Одной единицей употребления алкоголя следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива. Оптимальным является полный отказ от употребления алкоголя. 3. Есть овощи, свежие фрукты, рыбу 2 раза в неделю, орехи и ненасыщенные жирные кислоты (оливковое масло), молочные продукты низкой жирности, уменьшить употребление мяса 4. Контроль массы тела (ИМТ <25) 5. Физические упражнения на свежем воздухе (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю). Если пациент начнет просто ходить на 30 минут больше ежедневно - это тоже отлично любое стремление к движению - отлично Какие виды физической активности рекомендованы: 🤩ходьба 🤩скандинавская ходьба 🤩езда на велосипеде 🤩плавание 🤩фитнес 6. прекращение курения Антигипертензивная терапия инициируется: • пациенты 18-79 лет при уровне АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст. • пациенты АГ ≥80 лет при уровне САД ≥160 мм рт.ст. Целевые уровни снижения: первый целевой порог: <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости: 130/80 мм рт.ст. или ниже по ДАД: всем до целевых значений 70–79 мм рт. ст. Медикаментозная терапия Речь пойдет про 5 классов антигипертензивной терапии: 1. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) 2. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) 3. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) 4. Диуретики ⁃ тиазидные: гидрохлоротиазид ⁃ тиазидоподобные: хлорталидон и индапамид 5. Бета-адреноблокаторы 💡 рекомендована комбинация: ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и БКК и/или диуретик 💡 прием таблеток с утра фиксированной комбинацией сильнее формирует приверженность 💡 в течение 3 месяцев должны достичь целевых значений, шаг титрации дозы приблизительно 2-4 недели Выбор препарата и дозировки всегда индивидуален и определяется врачом с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний и переносимости.