جمع‌ بندی ها ، مهدی جوان

#جمع_بندی #شماره_۳۱۶ #بیمه #مسئولیت #کلوز #پوشش #ایمپلنت #تخفیف در مورد بیمه مسئولیت در جمع‌بندی‌های ، شماره ۲۰۱ شماره ۲۰۲ شماره ۲۰۳ شماره ۲۰۴ شماره ۲۳۸ مواردی صحبت شده است . ■ چهار نکته در مورد بیمه مسئولیت : یکی در مورد پروانه ، یکی در مورد ایمپلنت ، یکی در مورد پوشش‌ها یا کلوزها ، یکی در مورد تخفیف‌ عدم خسارت ، ∆ در مورد پروانه ، برخی بیمه ها برای صدور بیمه نامه مسیولین ، پروانه لازم ندارم ، ولی ، برای پرداخت خسارت ، پروانه مطب معتبر در زمان درمان رو لازم دارند . در شرایط بیمه هم این مورد ذکر شده . اما برخی بیمه ها ، برای پرداخت خسارت فقط شماره نظام پزشکی رو لازم دارند و در مدارک لازم برای پرداخت خسارت ، پروانه معتبر طبابت ذکر نشده و لازم نیست . این مورد رو دقت کنیم . ∆ در مورد ایمپلنت ، برای دندانپزشکان دو مدل بیمه مسئولیت صادر می‌شود ، می‌تواند شامل ایمپلنت باشد ، و در صورت تمایل و خواست دندانپزشک می‌توان ایمپلنت را از بیمه نامه حذف کرد ، اگر درمان ایمپلنت انجام می‌دهیم ، حتماً مطمئن باشیم که بیمه نامه شامل درمان ایمپلنت باشد . ∆ در مورد پوشش‌ها یا کلوزهای اضافی ، هر کلوز درصدی از بیمه پایه به حق بیمه اضافه می‌کند : پوشش مرور زمان تا ۶ سال ، ۲۰ درصد ، پوشش کارهای زیبایی ، ۳۰ درصد ، پوشش افزایش ریالی دیه ، اگر یکبار افزایش انتخاب شود ، ۴۰ درصد ، اگر دوبار افزایش انتخاب شود ، ۶۰ درصد ، اگر یه بار افزایش انتخاب شود ، ۸۰ درصد ، بنا به خواست دندانپزشک ، هر کدام از موارد فوق می‌تواند در بیمه نامه لحاظ شود . ∆ در مورد تخفیف عدم خسارت ، ( در بیمه البرز ) سال اول ۱۵ درصد ، سال دوم ۳۰ درصد ، سال سوم ۴۵ درصد ، سال چهارم ۶۰ درصد ، و سال پنجم به بعد ۷۰ درصد ، تخفیف عدم خسارت وجود خواهد داشت که این تخفیف نه فقط روی بیمه پایه بلکه روی کل حق بیمه اعمال می‌شود . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۱۵ #حرفه #معرفی #دکتر #وابستگی وابستگی حرفه ای (( قسمت دوم )) این وابستگی به نقش از جهات مختلفی قابل بررسی است و زمینه‌ها و دلایل مختلفی برای آن مطرح می‌شود : ● سرمایه‌گذاری خیلی زیاد روی این نقش . فرد برای رسیدن به این جایگاه ، تلاش بسیار زیادی کرده است ، رقابت‌های فراوانی را پشت سر گذاشته است ، و زمان قابل توجهی از عمر خود را صرف کرده است . همین مطلب باعث می‌شود که جایگاه شغلی دارای ارزش مضاعف شود . ● تجربه های تربیتی ، بدین مفهوم که فرد از همان کودکی پزشک بودن را به عنوان یک اعتبار مضاعف در اطراف خود دیده ، و پس از ورود به این جایگاه از همان ابتدا توسط اطرافیان و خانواده در جایگاه حرفه‌ای شناخته ، معرفی و ارزیابی شده است ، نه در جایگاه فردی . اینکه اطرافیان در جمع‌های خانوادگی و صمیمانه و غیر مرتبط با حرفه ، فرزند یا حتی همسر خود را در کنار نام کوچک با لفظ «دکتر» خطاب می‌کنند ، مثال واضحی از القاء این مطلب است . ● تورم نقش در بعضی نظریه‌ها، وابستگی به نقش از سوی پزشک در واقع پاسخی به تورم نقش است که از سوی جامعه اعمال می‌شود. تورم نقش به این معناست که جامعه از پزشک انتظارات فراوانی دارد و ویژگی‌های زیادی از جمله صبر، ایثار، دانش بالا، پایبندی به اخلاقیات از او طلب می‌کند و برخی از پزشکان به این فشار اجتماعی با چسبیدن به القابشان پاسخ می‌دهند. ● جامعه مدرک گرا مشخصا در جامعه‌ای که عنوان و مدرک ارزشمند باشد ، به مرور زمان هویت و شخصیت فرد وابسته به شخصیت حرفه‌ای می‌شود . ● تحرک طبقاتی در مواردی وابستگی زیاد به القاب نزد کسانی دیده می‌شود که با ورود به حرفه پزشکی طبقه اجتماعی و اقتصادی خود را تغییر داده‌اند ولی هنوز به آداب و رسوم طبقه جدیدی که وارد آن شده‌اند آشنا نیستند. کاربردی افراطی القاب می‌تواند پوششی بر احساس آسیب‌پذیری فرد در موقعیت جدیدیش باشد. ● نظام آموزشی بخشی از هویت تک‌بعدی که در نهایت وابستگی به نقش را القا می‌کند حاصل نظام آموزشی است. در سیستم آموزشی متمرکز بر مهارت‌های شغلی، فرد از سایر مهارت‌ها و دانش‌های زندگی که می‌توانند ابعاد دیگر شخصیت را پرورش دهند محروم می‌ماند و در نهایت به جز شخصیت شغلی‌اش خودانگاره‌ای ندارد که بتواند بر اساس آن با سایرین رابطه برقرار کند. ● احساس امنیت روانی ، در شرایطی که محیط اطراف تهدید کننده ارزیابی شود و فرد از سطح بالای اضطراب رنج ببرد ممکن است به واسطه معرفی خود در چهارچوب حرفه ای احساس امنیت کند . ● منابع محدود عزت نفس ، در این میان ، یکی از نکات و علل مهم که در بسیاری از موارد توجه‌ها را به خود جلب کرده ، محدود بودن منابع عزت نفس و تعریف شخصیت برای فرد است . یعنی فرد در سایر لایه‌های شخصیتی مثل لایه‌های خانوادگی ، اجتماعی ، اخلاقی ، هنری ، مهارتی و ... اعتبار و عمق لازم را احساس نمی‌کند و احتمالاً کمبودهایی وجود دارد . در این حالت به نوعی ، هویت و عزت نفس و شخصیت فردی ، بسیار وابسته به شخصیت حرفه ای می‌شود . در کنار تمام این کنکاش‌ها و تحلیل ها ، مجدداً قویاً تاکید می‌شود ، این شیوه معرفی و این وابستگی ، الزاما نشانه قوی یا واضحی از اختلال یا نقص شخصیت محسوب نمیشود . با تشکر از دوست و همکار گرامی ، جناب آقای دکتر علیرضا صالحی ، دندان پزشک ، محقق و جامعه شناس . @alzsalehi #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۱۴ #حرفه #معرفی #دکتر #وابستگی وابستگی حرفه ای ((  قسمت اول  )) بارها با این نکته برخورد کرده‌ایم : یک فرد پزشک به خاطر مراجعه یا حضور در یک جمع ، یا به دلیل دیگری ، در موقعیتی قرار می‌گیرد که باید خود را معرفی کند ، و در معرفی خود قبل از نام و نام خانوادگی ، عنوان « دکتر » را بکار می‌برد : « سلام ، من دکتر حسن حسینی هستم ... » ■ چرا بعضی افراد ، در موقعیت‌های اجتماعی غیرحرفه‌ای ، که ورود ایشان به عنوان متخصص را مطالبه نمی‌کند، خودشان را با عنوان «دکتر» معرفی می‌کنند ؟ این پدیده که در اصطلاح علوم اجتماعی به آن وابستگی به نقش گفته می‌شود ، با دلایل مختلفی توضیح داده شده است . ● اول ، عرف و فرهنگ . شاید در وهله اول شیوع و تکرار و یادگیری در محیط‌های آموزشی و بیمارستان‌هاست که استفاده افراطی از القاب را به یک رویه عادی تبدیل می‌کند . تبدیل شدن این رویکرد به یک عرف باعث می‌شود که به شکل یک عادت همه‌گیر درآید  . ● دوم ، کارکرد ارتباطی . این رویه عرفی بی کارکرد نیست . به این مفهوم که فرد با کاربرد لقب خیلی سریع جایگاه ، هویت ، نقش و تخصص خود را برای دیگران روشن می‌کند و تلویحاً انتظارات خاصی که در رابطه اجتماعی دارد را خاطرنشان می‌سازد . ● سوم ، مدیریت برداشت دیگران این کارکرد ارتباطی دوسویه است ، یعنی فرد به واسطه این معرفی ، علاوه بر روشن کردن انتظارات پیامی را برای جهت دهی به تفکر و برداشت دیگران در زمینه فعالیت و تخصص خود رسال می‌کند . ● چهارم ، منزلت اجتماعی در این بستر ارتباطی ، فرد با بکار بردن لقب «دکتر» همچنین تعلق خود را به یک گروه، جامعه یا صنف یادآوری کرده و از اعتبار آن گروه اجتماعی برای کسب احترام از محیط استفاده می‌کند . ● پنجم ، اتکای تام به هویت شغلی . اگر وابستگی به نقش از محدوده طبیعی بگذرد ممکن است فرد را در روابط اجتماعی دچار مشکلاتی کند. در این حالت پزشک بودن دیگر تنها بخشی از اعتبار ، هویت و یا عزت نفس فرد نیست، بلکه شخصیت و هسته اصلی عزت و هویت وی را شکیل می‌دهد . در چهار مورد اول ، وابستگی غیرعادی وجود ندارد ، بلکه فقط پای « تفکیک کردن » و یا « انتقال پیام » یا « نمایش منزلت » در میان است . ولی در مورد پنجم حرف بسیار است ، اتکای نام و وابستگی حرفه ای ، این یعنی ، وابستگی ما به هویت حرفه‌ای آنقدر زیاد می‌شود که لفظ «دکتر» همسطح ، همتراز و هم‌ارزش نام و نام خانوادگی ما در تعریف هویت شخصی ارزش و اعتبار میکند . این یعنی ، حرفه‌ و تحصیلات ، به جای اینکه «یکی» از اجزای زندگی فرد باشد ، تبدیل می‌شود به «هسته» تعریف فرد از خویش . البته در تحلیل وابستگی به نقش ، رسیدن به این نکته آخر خیلی سهل و ساده نیست ، و در بررسی و کنکاش شخصیتی ، نمی‌توان هر مورد معرفی با لقب دکتر را  یک نمونه غیرمتعارف و افراطی دانست . نشانه‌ها و مصداق‌هایی وجود دارد که شک به این وابستگی شخصیت حرفه‌ای را بیشتر می‌کند ، از جمله : ● تمرکز بیش از حد روی عنوان «دکتر» در هر موقعیت مرتبط یا خصوصا غیر مرتبط وجود دارد. ● حساسیت یا احساس ناراحتی ، وقتی دیگران از این عنوان برای مخاطب قرار دادن فرد استفاده نمی‌کنند . همچنین ، حساسیت و ناراحتی ، وقتی برای مخاطب قرار دادن فردی غیر پزشک ، تصادفا از این عنوان استفاده شود . ● بخش بزرگی از صحبت‌ها ، خاطرات و تصویر از خود ، به صورت مداوم و برجسته به موقعیت‌ها و موفقیت‌های شغلی برمی‌گردد . ● افت شدید عزت و اعتماد به نفس در صورت از دست دادن نقش یا موقعیت حرفه‌ای . اما این وابستگی به نقش از جهات مختلفی قابل بررسی است و زمینه‌ها و دلایل مختلفی برای آن مطرح می‌شود که در قسمت دوم جمع بندی ، به  پرداخته می‌شود . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۱۳ #زیرکونیا #فریم #شکست #زودرس بررسی مشکل : ■ یک بریج با بیس زیرکونیا به بیمار تحویل شده ، اما بعد از مدت کوتاهی ، فریم بریج در دهان بیمار شکسته است . علت چیست ؟ دلایل مختلفی برای شکستن فریم وجود دارد که برخی مربوط به اشکال عملکرد در کلینیک و برخی مربوط به لابراتوار است : ● اگر قالب‌گیری یا اسکن ، خوب و دقیق انجام نشده و فریم اکتیو باشد و این عامل هنگام امتحان بریج و تحویل آن نادیده گرفته شود ، می‌تواند با تمرکز استرس شرایط را برای شکستن فریم فراهم کند . ● اگر به هر دلیلی ، فشارهای فانکشنال در یک ناحیه بیش از حد سنگین باشد می‌تواند باعث شکست فریم شود . این عامل می‌تواند ناشی از وجود کانتیلیور باشد ، می‌تواند ناشی از ارتفاع بلند رستوریشن باشد ، می‌تواند ناشی از یک بریج لانگ اسپن باشد ، می‌تواند ناشی از یک اکلوژن سنگین ، بخاطر نقص دنتیشن و یک اکلوژن یکطرفه ، و یا تداخل و اینترفرنس در اکلوژن باشد . ● پارافانکشن می‌تواند عامل بسیار مهمی در شکست رستوریشن‌ها باشد . شاید به عنوان یک فاکتور اولیه شناخته نشود ، اما در حضور سایر فاکتورها اثر تقویت کننده داشته و سریعتر باعث بروز شکست می‌شود . ● آماده سازی دندان یا اباتمنت نیز اهمیت دارد . تراش ناکافی و کمبود فضا برای فریم ، و همچنین وجود نقاط تیز در تراش باعث افزایش احتمال شکست فریم می‌شود . ● سیکل های پرسلن گذاری و پخت به تنهایی باعث تغییرات و کاهش استحکام فریم نمی‌شود ، اما حجم زیاد یا غیریکنواخت پرسلن ، پخت مکرر و عدم تنظیم درست سیکل های حرارتی ، می‌تواند با ایجاد استرس در این لایه‌ها نقش تقویتی برای سایر فاکتورها در جهت شکست فریم داشته باشد . ● تراش و اجاست فریم در کلینیک برای اصلاح تداخلات و برقراری فیت فریم ، می‌تواند عامل مهمی برای شکست فریم باشد . اصولاً در رستوریشن‌ها با بیس زیرکونیا باید در قالب‌گیری و طراحی دقت ویژه‌ای کرد ، تا نیاز به این اجاست‌ها به حداقل برسد ، چه در داخل فریم چه در کانتور بیرونی و کانکتورها . در صورت لزوم ، باید با فرز‌های مخصوص ، با فشار کم ، با کنترل حرارت به همراه اسپری آب ، و در چند مرحله این کار را انجام داد ، و در انتها حتماً پالیش کرد . در غیر این صورت ، به راحتی ساختار زیرکونیا تضعیف و تخریب شده و شرایط برای شکستن فریم فراهم می‌شود . اهمیت این اجاست‌ها فقط محدود به کلینیک نیست ، و اصلاحات انجام شده روی فریم در لابراتوار نیز باید با ملاحظات مربوطه و به دقت انجام شود . اتفاق بدتر آنکه گاهی از دیسک برای اصلاح امبرژورها استفاده می‌شود . اینکار بجز تضعیف ، یک نقطه شروع بسیار مستعد برای شکست نیز مهیا می‌کند . ● مورد دیگری که در استحکام فریم یا استعداد آن به شکست بسیار مهم است ، طراحی فریم است . در واقع مهم‌ترین فاکتور شکست فریم محسوب می‌شود . این طراحی در نواحی کانکتور یا جوینت از اهمیت مضاعفی برخوردار است. بنا به محل و میزان فشارهای وارده ، سطح مقطع کانکتور باید بین ۹ تا ۱۲ میلی‌متر مربع باشد ، ارتفاع آن بیشتر از عرض آن باشد ، و شکل مقطع باید به صورت بیضی به دور از هرگونه گوشه و لبه تیز باشد . کانتور زیر امبرژور نیز نباید به صورت تیز و به شکل ناچ باشد . ● گاهی لازم است رستوریشن‌های زیرکونیا روی دندان باند شود . در پروتکل باندینگ در زیرکونیا سندبلاست با شرایط خاص لازم است . انجام سندبلاست با ذرات درشت ، فشار زیاد یا مدت طولانی می‌تواند باعث تضعیف ساختار و استعداد به شکست شود . ● استفاده از زیرکونیای ارزان قیمت با کیفیت و استحکام پایین می‌تواند عامل تعیین کننده در شکست فریم در دهان باشد . ● انتخاب اشتباه متریال . گاهی در مناطق پرفشار ، از زیرکونیا ترانسلوسنت با استحکام کم استفاده می‌شود ، این خود باعث افزایش احتمال شکستن فریم خواهد بود . ● در اسکرو تایپ‌ها و اسکروسمنت‌ها ، وجود اسکرو اکسس هول میتواند به عنوان یک دیفکت ، عاملی برای شروع شکست باشد . خصوصاً اگر فریم نازک ، اسکرو اکسس هول بزرگ ، و لبه‌های آن تیز باشد . ● زیرکونیا نسبت به مراحل لابراتواری بسیار حساس است . یکی از این موارد سینترینگ است . سینترینگ ناقص به دلیل اشکال و یا عدم کالیبره بودن کوره‌ها ، باعث ضعف واضح در ساختار زیرکونیا می‌شود ، بطوری که استحکام نهایی این زیرکونیا با مشخصات و اعداد مندرج در کاتالوگ ماده تفاوت زیادی خواهد داشت . مورد دوم میلینگ است ، اشکال در دستگاه میلینگ و در فرز‌ها می‌تواند منجر به ساخت فریمی با ساختار ناقص و ضعیف شود . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۱۲ #مندیبل #فلکسچر #دفورمیشن #پروتز #فول‌آرچ #ریجید #یکپارچه مندیبولار فلکسچر Mandibular Flexure ■ سوال : آیا پروتز متکی بر ایمپلنت فول آرچ در فک پایین ، بصورت ریجید و یکپارچه یک انتخاب اشتباه است ؟ ● مندیبولار فلکسچر یک دفورمیشن الاستیک در استخوان مندیبول است که حین حرکات فک یا حتی بدون حرکت و فقط با انقباض عضلانی رخ می‌دهد . این پدیده فقط یک خم شدن ساده نیست ، بلکه مجموعه ای از چند نوع تغییر شکل است که مهمترین آنها شامل : خمش در ناحیه سمفیز ، و چرخش بدنه مندیبل حول محور طولی آن است . Corporal Rotation Symphyseal Bending بنابراین این دفرمیشن شامل مقداری خمش و درجاتی از چرخش است . ● توصیف این حرکت اولین بار در سال ۱۹۵۵ در مقالات و کتب مشاهده می‌شود بدون اینکه نامی برای آن ذکر شود ، اولین اندازه‌گیری‌های کمی در ارتباط با میزان آن در سال ۱۹۶۱ انجام شد ، و در سال ۱۹۷۳ به صورت رسمی و با عنوان مندیبولار فلکسچر رسمیت پیدا کرد . ● علت اصلی و مکانیسم این پدیده ، انقباض عضلات جونده است . مهم‌ترین عضله ، تریگوئید خارجی است که انقباض دو طرفه سر تحتانی آن ، کندیل‌ها را به سمت داخل جلو و پایین می‌کشد . عضلات مایلوهایوئید ، پلاتیسما و تنگ کننده حلقی ، نقش کمکی در این پدیده دارند . ● حرکتی که بیشترین فلکسچر را ایجاد می‌کنند پروتروژن یا جلو آوردن فک است . در درجه بعدی باز کردن دهان است که مقدار متوسطی از فلکسچر ایجاد می‌کند . و در نهایت حرکت لترال یا طرفی می‌تواند مقادیر خفیفی دفورمیشن ایجاد کند . فلکسچر همچنین در کلنچینگ و براکسیسم هم بدون نیاز به حرکت فک رخ می‌دهد . در حرکت رتروژن اما برخلاف بقیه حرکات ، عرض قوس فک افزایش می‌یابد . ● مندیبولار فلکسچر با جنسیت رابطه اثبات شده‌ای ندارد . با سن نیز ارتباط معنی داری ندارد . افزایش سن از یک طرف همراه از دست دادن استخوان و تحلیل استخوان است و این تحلیل و کاهش حجم استخوان می‌تواند باعث افزایش دفورمیشن شود ، اما از طرف دیگر افزایش سن باعث تغییر انعطاف استخوان و همچنین ضعف عضلات خواهد بود . همچنین ارتباط مشخصی بین حالت بادندانی و بی‌دندانی در مورد فلکسچر مشاهده نشده است . ارتباطی بین پارافانکشن و میزان فلکسچر نیز اثبات نشده است . تنها مواردی که ارتباط مشخصی با این دفرمیشن دارند ، حالات آناتومیک مثل صورت‌های کوتاه و عضلات قوی ، و همچنین طول بلند مندیبول است ، که در این موارد میزان فلکسچر بیشتر است . ● در مورد میزان این دفورمیشن بر اساس محل و نوع اندازه‌گیری ، اعداد مختلفی ذکر شده . در ناحیه مولر اول بین ۴۰۰ تا ۸۰۰ میکرون ، و در ناحیه راموس تا ۱۵۰۰ میکرون گزارش شده است . جالب اینکه این دفورمیشن ، در حدود ۲ درصد افراد می‌تواند به بیش از چهار هزار میکرون، یعنی معادل چهار میلی‌متر برسد . در مورد چرخش ، میزان آن بسیار کم و در حدی کمتر از نیم درجه ثبت شده است . ■ آنچه مهم است وجود این دفورمیشن نیست ، بلکه اهمیت آن ، تداخل با رستوریشن‌های متکی بر دندان و یا متکی بر ایمپلنتی است که بصورت فول آرچ ، یکپارچه و ریجید ساخته شده است . در برخی مقالات ، عوارضی برای اینگونه پروتزها مطرح‌ شده است : ● تمرکز استرس در استخوان اطراف ایمپلنت و به دنبال آن تحلیل استخوان . ● افزایش فشارهای وارد بر قطعات پروتزی و به دنبال آن بروز مشکلات در پیچ و کانکشن . ● از بین رفتن فیت فریم و گاهی شکستن فریم پروتز یا شکستن پرسلن لیرینگ ● شکستن تنه ایمپلنت ● درد حین عملکرد جویدن و سندرم درد مزمن ● ریکویل یا رهاسازی ناگهانی تنش عضلانی به دنبال فلکسچر که می‌تواند باعث درد و ناراحتی در مفصل شود برای حل این مشکلات ، راه‌های مختلفی در مقالات پیشنهاد شده است ، از جمله تقسیم سوپراستراکچر به دو یا سه قطعه ، و یا حفظ ساختار یکپارچه پروتز برای توزیع یکنواخت‌تر استرس ها ، همراه با انتخاب ماده ای با ضریب الاستیسیته نزدیک به بافت استخوان مانند نیکل تیتانیوم . ■ اما ، نکته مهم اینجاست که در نهایت ، هیچ‌کدام از این مقالات مروری‌ ، عارضه بالینی قطعی و اثبات‌ شده‌ای که مستقیماً ناشی از محدود شدن مندیبولار فلکسچر توسط پروتز ریجید یکپارچه باشد را تأیید نکرده‌ است . در واقع ، ممکن است که یک ارتباط بیومکانیکی محتمل و منطقی بین محدودسازی مندیبولار فلکسچر و عوارض ذکرشده وجود داشته باشد ، اما این ارتباط هنوز به سطح عارضه بالینی اثبات‌ شده با شواهد قوی و اجماع علمی نرسیده است . ● در نتیجه با توجه به اطلاعات موجود ، در پاسخ به سوال ابتدایی باید گفت ، مدرکی قطعی برای نفی و اشتباه دانستن این طرح درمان وجود ندارد . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۱۱ #ایمپلنت #پیچ #شل‌شدن #مکرر #لوزنینگ #اسکرو در پروتزهای متکی بر ایمپلنت ، بعضا با مشکلی به نام شل شدن پیچ مواجهیم . در این مورد و علل آن در جمع بندی های شماره ۶۵ ، ۱۵۶ ، ۱۵۹ صحبت شده است . ■ اما در این مورد ، گاهی با یک شرایط خاص مواجهیم : پروتزی که تحویل داده شده و مشکلی نداشته و حالا بعد از چند سال پیچ آن شل شده ، اما پس از رفع مشکل ، در زمان کوتاه مجدداً شل می‌شود ، و این اتفاق به صورت مکرر در زمان‌های خیلی کوتاه و نزدیک به هم احتمالاً تکرار می‌شود . اولین مورد اسکرو لوزنینگ را به عنوان یک اتفاق می‌توان پذیرفت ، اما تکرار مکرر آن در زمان‌های خیلی کوتاه قاعدتاً نشان از تغییر شرایط دارد . هرگاه با چنین شرایطی مواجه شدیم موارد ذیل را باید مورد توجه قرار داد : ● تغییر در الگوی اکلوژن بیمار به دلیل درمان‌های دندانپزشکی در سایر نواحی و یا احتمالاً از دست دادن دندان‌ها در قسمت های دیگر . این امر ممکن است موجب تمرکز استرس و فانکشن در ناحیه متکی بر ایمپلنت شده باشد . ● تغییر در شرایط کاری ، محیطی ، اجتماعی ، خانوادگی یا هر عاملی که باعث بروز یا تشدید قابل توجه پارافانکشن شود . ● فشارها و عواملی که باعث شل شدن پیچ برای بار اول شده ، صرفاً روی پیچ اثر نداشته و احتمالاً کانکشن و اجزای پروتزی را نیز دچار آسیب و دفرمیشن کرده در نتیجه با تعویض پیچ و بستن مجدد آن ، دیگر شرایط مانند روز تحویل نیست و شل شدن‌های مکرر اتفاق می‌افتد ، در این حالت چاره‌ای به جز تعویض اباتمنت یا پروتز نیست . ● استفاده از پیچ‌های متفرقه ، فیک و یا بی‌کیفیت . یا پیچ‌هایی که متعلق به این اباتمنت نیست . این اتفاق معمولاً زمانی رخ می‌دهد که ما دسترسی به منابع تامین و خرید اباتمنت و پیچ که در روز تحویل پروتز مهیا و مقدور بود نداریم . در نتیجه ممکن است پیچ‌هایی تهیه شود که کیفیت لازم را ندارد ، ( و احتمالاً ما از آن بی‌خبریم ) و یا چون اباتمنت مورد استفاده برای پروتز در پرونده ذکر نشده ، الان سهوا و به اشتباه ، پیچ دیگری تهیه و بسته میشود که متناسب با اباتمنت فعلی در دهان بیمار نیست و خیلی زود شل می‌شود . به همین دلیل است که اکیداً و قویاً توصیه می‌شود که مشخصات اباتمنت‌های مورد استفاده برای پروتز و محل تامین آن ، تمام و کمال ، در پرونده درج شود ، تا در صورت لزوم بتوان پیچی دقیقاً متناسب با آن تهیه کرد . ● تورک ناکافی و ناقص می‌تواند یکی از دلایل شل شدن مکرر پیچ باشد . گاهی تورکمتر های مورد استفاده در کلینیک به دلیل استفاده زیاد و مرور زمان و سیکل‌های اتوکلاو ، کارایی و کفایت خود را از دست می‌دهند . یعنی آن چیزی که درجه تورکمتر نشان میدهد ، تورک واقعی اعمال شده نیست . توصیه می‌شود در فواصل زمانی مشخص ( سالانه ) کفایت تورکمترها توسط دستگاه های مربوطه و کالیبراتورها بررسی شود . ● ترک خوردن و شکستن تنه ایمپلنت یکی از عواملی است که به دلیل از بین رفتن تطابق کانکشن ، باعث می‌شود پیچی که به درستی بسته شده و تورک داده شده ، یا تورک نپذیرد ، یا اگر پذیرفت خیلی زود مجدداً شل شود . برای پیدا کردن این عارضه باید از ایمپلنت بدون حضور اباتمنت یا هیلینگ ، رادیوگرافی پری اپیکال با زاویه مزیال و دیستال گرفت . متاسفانه این عارضه چاره‌ای به جز اکسپلنت ندارد . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۱۰ #مطب #سرمایه #موسس #پروانه #مسئولیت ■ یک مطلب و سوال شایع : « قصد همکاری با یک مطب دارم . ظاهرا فردی غیر دندانپزشک آن مطب را تجهیز کرده ، قرار شده چند شیفت در هفته در این مطب مریض ببینم ‌. ایشان از من خواسته که برای این مطب ، پروانه خود را بیاورم و درصدی از درآمد مطب را بابت پروانه دریافت کنم . همچنین با این پروانه با بیمه‌ها قرارداد ببندیم . به من گفتن همه کارها و هماهنگی‌های مطب توسط ایشان انجام می‌شود و برای من دردسری ندارد . آیا فعالیت من در این مطب مسئولیتی برای من دارد ؟ » ■ برای پاسخ به این سوال توجه به نکات زیر لازم است . در راه‌اندازی کلینیک ها و درمانگاه‌ها ، ما شخصیت‌های متفاوتی داریم از جمله موسس ، مسئول فنی ، قائم مقام و ... در مطب شرایط متفاوت است و چنین تفکیکی وجود ندارد . مطب یک مالک دارد که همان پزشک است . اگر فردی یک واحد را تجهیز کند به عنوان موسس شناخته نمی‌شود ، بلکه پزشکی که در آن واحد پروانه خود را روی دیوار نصب میکند مالک مطب محسوب می‌شود ، و از لحاظ معاونت درمان ، شهرداری ، پلیس اماکن ، سازمان امور مالیاتی ، اداره کار ، سازمان تامین اجتماعی و ... ایشان مالک مطب محسوب شده و تمام مسئولیت را از ایشان خواهند خواست . اگر یک نفر در راه‌اندازی این واحد کمک کند ، به لحاظ سرمایه گذاری یا تامین تجهیزات یا هر عنوان دیگری ، با صاحب و مالک از لحاظ عواید و درآمد مطب شریک خواهد بود ، ولی هیچ مسئولیتی ندارد . هر فعالیتی در مطب ، از جمله استخدام پرسنل ، افتتاح حساب و دریافت پوز از بانک ، دریافت پول از بیماران ، تبلیغات ، طراحی سربرگ و مهر ، نصب تابلو ، قرارداد با بیمه‌ها ، انجام پرداختی‌ها ، فاکتور ها و گواهی های صادر شده ، و ... بر عهده پزشکی خواهد بود که پروانه وی در مطب وجود دارد . اگر این پزشک مواردی مثل استخدام منشی ، تبلیغات یا هر مورد دیگری را به این فرد بسپارد ، عملاً باز هم مسئولیت متوجه خود پزشک خواهد بود . در واقع در مطب در زمینه مسئولیت ، شریکی برای پزشک وجود ندارد . برای مثال ، اگر پزشک قرار باشد روزهای زوج در مطب حضور داشته باشد ، مسئولیت مطب و آنچه در مطب در روزهای فرد میگذرد نیز بر عهده وی می‌باشد . به عبارتی ، اگر آن فرد سرمایه‌گذار برای روزهای فرد یک دندانپزشک بدون پروانه یا یک نادندانپزشک را برای درمان بیماران در مطب بکار بگیرد ، مسئولیت این کار با پزشکی خواهد بود که پروانه‌اش در مطب روی دیوار نصب شده است . این مسئولیت با هیچ قراردادی قابل تفویض به فرد دیگری نیست و قائم مقام و جانشین ندارد . در همین مطب مثل هر مطب دیگری ، دندان پزشک دومی می‌تواند به عنوان پزشک همکار برای درمان بیماران مشغول شود . دندانپزشک دوم که به عنوان پزشک همکار شناخته میشود ، فقط مسئول درمان بیماران خود می‌باشد . بدین مفهوم که اگر در حین درمان فایلی در دندان بیمار بشکند ، یا موقع کشیدن دندان ، ریشه‌ای به داخل سینوس هدایت شود ، مسئولیت این مشکل به عهده همکاری است که مشغول درمان بوده ، کسی با پزشک اول به عنوان صاحب مطب کاری ندارد . ولی اگر پزشک همکار فاقد پروانه باشد ، یا مثلا مریض وسط کار دچار تنگی نفس شود و کپسول اکسیژن در مطب نباشه ، پزشک اول به عنوان صاحب مطب مسئول خواهد . طبق آیین نامه فعلی معاونت درمان ، فقط یک نفر به عنوان پزشک همکار می‌تواند در مطب فعالیت داشته باشد . ( آیین نامه جدید تاسیس مطب امکان حضور افراد بیشتری را به عنوان پزشکان همکار در مطب فراهم کرده است که البته مراحل نهایی تصویب را می‌گذراند و به زودی ابلاغ خواهد شد ) #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

البته راه‌های بهتری برای کمک به همکاران شاغل در کلینیک وجود داشت ، که هم مورد سو استفاده کلینیک‌ها قرار نگیرد ، هم تکالیف مالیاتی آنها ، مانند سایر مودیان در پایان سال مالیاتی در مهلت مقرر انجام شود ، اما فعلاً ساده‌ترین راه ممکن انتخاب شد ، که همانا برگشت به روال قبل است .

∆ خلاصه : شد مثل روال قبل .

رییس‌کل سازمان امور مالیاتی کشور با ابلاغ تفاهم‌نامه این سازمان با سازمان نظام پزشکی، نحوه کسر مالیات علی‌الحساب ۱۰ درصدی از حق‌الزحمه یا حق‌العمل گروه پزشکی توسط مراکز درمانی را تشریح کرد. به گزارش رسانه مالیاتی ایران، در سال‌های گذشته کسر مالیات از حق‌الزحمه یا حق‌العمل گروه پزشکی توسط مراکز درمانی بر مبنای احکام پیش‌بینی شده در قوانین بودجه سنواتی صورت می‌گرفت. اما در قانون بودجه سال ۱۴۰۵ ، حکمی در این باره پیش‌بینی نشد و سازمان امور مالیاتی کشور با انعقاد تفاهم‌‌نامه‌ای با سازمان نظام پزشکی، زمینه برخورداری مجدد جامعه پزشکی از مزایای این حکم را فراهم کرد. بر اساس این تفاهم‌نامه که با هدف تسهیل انجام تکالیف مالیاتی جامعه پزشکان منعقد شده است، کلیه پزشکان و اعضای سازمان نظام پزشکی که از مراکز درمانی اعم از دولتی، خصوصی، وابسته به نهادهای عمومی غیردولتی، نیروهای مسلح، خیریه‌ها و شرکت‌های دولتی حق‌الزحمه یا حق‌العمل دریافت می‌کنند، مکلفند معادل ۱۰ درصد از مبالغ دریافتی به عنوان حق‌الزحمه یا حق‌العمل از مرکز درمانی مذکور را به عنوان مالیات علی‌الحساب به حساب سازمان امور مالیاتی نزد خزانه‌داری کل کشور واریز کنند. در این تفاهم‌نامه، مهلت کسر این مالیات علی‌الحساب که بر اساس ماده ۱۶۳ قانون مالیات‌های مستقیم صورت می‌گیرد، تا پایان ماهِ بعد از تاریخ دریافت حق‌الزحمه یا حق‌العمل اعلام شده است. بر اساس این تفاهم‌نامه، اگر مراکز درمانی مربوطه نسبت به کسر و واریز مالیات علی‌الحساب از محل حق‌الزحمه یا حق‌العمل پزشکان و افراد عضو سازمان نظام پزشکی اقدام کنند، اشخاص یادشده در خصوص پرداخت مالیات علی‌الحساب تکلیفی نخواهند داشت. این تفاهم‌نامه شامل درآمد حقوق و کارانه که مطابق قوانین بودجه سنواتی پرداخت و مالیات آن کسر می‌شود، نخواهد بود.

#جمع_بندی #شماره_۳۰۹ #سرویکال #ضایعه #سایش #اسید #اکلوژن #درمان #NCCL NCCL , Non-Carious Cervical Lesion امروزه معتقدند که NCCL یک پدیده مالتی فاکتوریال است . علل مختلفی برای آن ذکر می‌شود : ●‌ نیروهای اکلوزالی ، شاید یکی از مهم‌ترین عوامل مطرح است ، اما هنوز به عنوان تنها علت برای این عارضه پذیرفته نشده است . مطالعات نشان می‌دهند که نیروهای خارج از محور و پارافانکشن‌ می‌توانند باعث تمرکز تنش در ناحیه سرویکال شوند ، اما آنچه در ریویوها میبینیم نشان می‌دهد احتمالا نیروهای اکلوژن به تنهایی نمیتواند باعث ایجاد این ضایعه شود . بنابراین امروزه آن را به عنوان عامل مستعد کننده میدانند ، نه علت قطعی . ● عوامل شیمیایی ، گاهی در مقالات می‌بینیم که از ترم بایوکروژن برای این اتفاق استفاده می‌شود . رژیم غذایی و نوشیدنی‌های اسیدی ، ریفلاکس ، استفراغ مزمن ، کاهش ظرفیت بافری بزاق و ... می‌تواند باعث کاهش پتانسیل مقاومت مینا و عاج در ناحیه سرویکال شود و یا احتمالاً اثر سایر عوامل را تشدید کند . ● سایش مکانیکی ، مهم‌ترین منابع عبارت‌اند از : عواملی مثل مسواک زدن نادرست ، فشار زیاد هنگام مسواک زدن ، استفاده از خمیر دندان‌های ساینده ، و یا برخی عادات دهانی می‌تواند باعث بروز این ضایعه شود . برخی مطالعات نشان می‌دهد این عامل نیز به تنهایی برای ایجاد ضایع کافی نیست ، اما در حضور اسید یا فشارهای اکلوزالی نقش مهمی در پیشرفت ضایعه دارد . به عبارتی در بسیاری از تحقیقات اثر سینرژیک بین عوامل ذکر شده ، مورد توجه قرار گرفته است . بدین صورت که : اسید باعث نرم شدن بافت می‌شود ، سایش مکانیکی بافت نرم‌ شده را حذف می‌کند ، و فشارهای اکلوزالی باعث افزایش تمرکز تنش و مستعد شدن ناحیه سرویکال می‌شود . در این میان عواملی مثل : افزایش سن ، کاهش جریان بزاق ، رژیم غذایی سخت ، مورفولوژی دندان خصوصاً در پره‌مولرها ، وضعیت پریودنتال و تحلیل لثه ، در شدت و سرعت این ضایعه موثر است . ■ در مورد درمان : باید توجه داشت که مسیر دو قسمت است ، اول اصلاح علل ایجاد ضایعه ، و دوم ترمیم ضایعه . در واقع اگر اتیولوژی اصلاح نشود ، حتی بهترین ترمیم نیز ممکن است در آینده نزدیک دچار شکست شود . ● مواردی که معمولاً نیازی به ترمیم ندارند : ضایعه کوچک و سطحی باشد . حساسیت عاج وجود نداشته باشد یا خفیف باشد . از نظر زیبایی برای بیمار مشکل ایجاد نکند . شواهدی از پیشرفت سریع ضایعه در معاینات دوره‌ای وجود نداشته باشد . خطر شکست ساختاری دندان پایین باشد . امکان حذف یا کنترل عوامل ایجادکننده یعنی رژیم اسیدی ، مسواک‌زدن نادرست ، براکسیسم و ... وجود داشته باشد . در این بیماران درمان شامل آموزش های لازم و در صورت نیاز درمان حساسیت ( مثل فلوراید ) و پیگیری دوره‌ای است . ● مواردی که ترمیم توصیه می‌شود : حساسیت عاج پایدار نیاز زیبایی ، به‌ ویژه در ناحیه قدامی پیشرفت ضایعه در معاینات متوالی کاهش استحکام دندان یا خطر شکست کاسپ نزدیک شدن ضایعه به پالپ ایجاد گیر غذایی یا اختلال در کنترل پلاک . بنابراین ، اندیکاسیون ترمیم بر اساس اندازه ضایعه نیست ، بلکه بر اساس علائم ، عملکرد ، زیبایی و روند پیشرفت آن است. #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۰۸ #ایمپلنت #ساب‌پریوستال (( ایمپلنت‌های ساب‌پریوستال )) ایمپلنت ساب‌پریوستال یک فریم فلزی است که برای هر بیمار بصورت اختصاصی طراحی و ساخته می‌شود . این ایمپلنت زیر پریوست و روی سطح استخوان قرار گرفته و با فیکسیشن اسکرو به استخوان متصل میشود . ارتباط ایمپلنت با پروتز بواسطه پایه های ترانس موکوزال است . ● تاریخچه نخستین بار در دهه ۱۹۴۰ معرفی شدند . نسل قدیمی یا کلاسیک با قالب‌گیری مستقیم از استخوان و با روش های کانونشنال ساخته می‌شد و مستلزم دو جراحی با فلپ و اکسپوز کامل استخوان بود . علت اصلی شکست در این نوع ، طراحی ضعیف فریم و عدم تطابق درست با استخوان بود و در واقع با ورود ایمپلنت های اندوستئال کنار گذاشته شد . با ورود سی تی ، تکنولوژی دیجیتال ، کدکم و پرینتر ها ، دوباره نسل جدید آنها مورد توجه قرار گرفت . ● بیومتریال نسل قدیمی عمدتاً از وایتالیوم ساخته می‌شد . ترکیبی از کبالت ، کروم و مولیبدن . نسل جدید اما عمدتاً از تایتانیوم گرید۲۳ یا گرید مدیکال ساخته می‌شود که نسبت به گرید ۵ ناخالصی کمتر و مقاومت به شکست بیشتر دارد . ● بیولوژی و بیومکانیک ساب‌ پریوستال‌ها برخلاف ایمپلنت‌‌های اندوستئال بر پایه اسئواینتگریشن نیستند . ثبات انها عمدتاً ناشی از تطابق دقیق فریم و فیکس شدن با پیچ‌ها است البته در برخی نواحی تماس مستقیم استخوان و تیتانیوم ایجاد می‌شود ، اما نقش اصلی در موفقیت درمان ندارد . توزیع یکنواخت نیرو روی سطح استخوان بسیار مهم است ، و در این راستا طراحی فریم اصلی ایمپلنت از اهمیت ویژه برخوردار است میزان حرکت ساب پریوستال ها بین ۲۰۰ تا ۵۰۰ میکرون یعنی نزدیک به ۱۰ برابر ایمپلنت‌های اندوستئال است ● اندیکاسیون‌ها ، آتروفی بسیار شدید فک بطوریکه امکان قرار دادن ایمپلنت‌های اندوستئال نیست ، یا امکان پیوند استخوان وجود ندارد ، یا تمایلی برای درمان های پیچیده و پروگنوز نامعلوم وجود ندارد ، یا زمان برای این اقدامات وجود ندارد و تمایل برای درمان در کمترین زمان وجود دارد ، یا درمان های قبلی دچار شکست شده است ● کنتراندیکاسیون ، زمانی که امکان درمان قابل پیش‌بینی با ایمپلنت اندوستئال وجود دارد مواردی که بهداشت دهان ضعیف است زمانی که وضعیت نسج نرم اصلا با ثبات نیست افراد سیگاری ● اصول طراحی فریم . دیزاین فریم از اهمیت ویژه برخوردار است اصول طراحی نسبت به متریال و شیوه ساخت فریم ، بسیار مهم‌تر است مهم‌ترین اصل طراحی فریم ، پسیوفیت کامل است . فریم نباید توسط پیچ‌ها به سمت استخوان کشیده و اکتیو شود‌ فریم ها بصورت پلیت به دلیل پوشش زیاد استخوان دیگر استفاده نمیشود، طراحی فریم باید مشبک باشد ، تا محکم و سبک بوده و مانع خونرسانی استخوان نشود محل و پراکندگی قسمت ترنس‌موکوزال باید به گونه‌ای باشد که اولا کانتی لیورها در پروتز به حداقل برسد ، ثانیا در محل مخاط کراتینیزه قرار گیرد و به خوبی قابل تمیز شدن باشد ، و ثالثا بصورت عمود خارج شود محل پیچ‌ها باید روی کورتکس با ضخامت مناسب و بدون تداخل با لندمارک‌های آناتومیک انتخاب شود فقط در آتروفی شدید است که گسترش بیشتر فریم به سمت باترس‌های استخوانی و راموس توصیه می‌شود . ● پروتز پروتز می‌تواند به صورت ثابت و یا اوردنچر ساخته شود . اما به دلیل ماهیت ایمپلنت ، اصولاً پروتزهای ثابت پیشنهاد می‌شود . پروتزهای ثابت می‌تواند به صورت سمنتد تایپ یا اسکرو تایپ باشد ، و باز به دلیل ماهیت ایمپلنت اصولاً توصیه به پروتزهای اسکرو تایپ است در طراحی پروتز ، امکان رعایت بهداشت و دیزاین بهداشتی و های‌واتر در اولویت است و بسیار توصیه می‌شود . ● لودینگ زمان لودینگ به اسئواینتگریشن وابسته نیست ، بلکه به وضعیت بافت نرم و کیفیت جراحی بستگی دارد و در اغلب موارد با بهبود مناسب بافت نرم امکان لودینگ فراهم است. در حالت تطابق درست ، استخوان استیبل است یا مادلینگ مختصری دارد ولی در مناطقی که فشار زیاد است ممکن است استخوان ریزورب شود ، مثل مجاور کانتی لیورها یا محل اسکروها ● کامپلیکیشن ها شایع‌ترین عارضه و عامل شکست مربوط به نسج نرم است . مشکلات پروتزی و شل شدن فیکسیشن اسکروها در رتبه های بعدی هستند . شکست فریم ایمپلنت در نسل های جدید نادر گزارش شده است . مطالعات نشان می‌دهد نتایج در فک پایین اندکی قابل پیش‌بینی‌تر از فک بالا است ، هرچند در بسیاری از موارد این اختلاف معنی‌دار نیست . ولی اصولاً فک بالا وابستگی بیشتری به طراحی فریم اصلی ایمپلنت دارد . ● موفقیت و ماندگاری نتایج قابل اعتماد برای مطالعات بلند مدت و طولانی هنوز در دسترس نیست ، تحقیقات سروایوال ۵ ساله را حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد ذکر کرده‌اند . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

و تصاویر زیر در ادامه ، خط اولیه سرتیتر آن : ∆ دندانپزشک عمومی باید بتواند موارد نیاز به درمان‌های زیر را شناسایی کند ، و به متخصص واجد شرایط ارجاع دهد :