Бестеневая лампа💡

Говорите, «Все болезни нипочем, если ночью спишь с врачом»?

Питер, встречай. С 9 по 20 августа.

После выпуска «Ревизорро» о стоматологии с абсолютно «желтой» (желтее некуда) ведущей - захотелось понять, а что там с отказом врача от оказания медицинской помощи. Да, врач может отказать конкретному пациенту по ряду причин, для этого у нас есть закон 323-ФЗ. Но этот же закон защищает пациента от необоснованных отказов и от полного неоказания медицинской помощи. К причинам отказа можно отнести умышленный отказ от выполнения назначений, например. Агрессия и хамство (составляется акт за подписями свидетелей). Личные или родственные узы, которые морально очень усложняют диагностику или оперативное лечение. Или глубокую личную неприязнь в связи с тем, что пациент совершил некие противоправные деяния, во время которых пострадал (многие люди готовы осуждать тех врачей, которые оперируют раненых во время операции захвата террористов). Но чтобы отказать — надо совершить ряд действий. 1. Надо убедиться, что нет непосредственной угрозы жизни, что пациент не является экстренным. 2. Отказ должен быть согласован с начальством медучреждения в письменной форме. 3. Пациенту должен быть предоставлен другой доктор в рамках этого учреждения (или другого, с которым можно заключить кратковременный договор). Если вы единственный в своем роде узкий специалист и замены вам нет — вы не можете отказаться. В той части выпуска, где доктор Фролов говорит, что его квалификации больше не хватает для оказания помощи (там звучит фраза, что он чуть ли не единственный специалист, который смог сделать то, что сделал), при этом он сам и главный врач клиники — тут очень сложный случай. Я не думаю, что он был готов просто на улицу её отправить, наверняка предложил ей каких-то своих коллег примерно своего уровня (но это мое личное мнение). Так что вариант «Доктор, вы просто не знаете закон, вы запросто можете отказаться от пациента» таит в себе множество нюансов. Хотя в одной из моих книг доктор пишет рапорт командиру «Прошу освободить меня от курации пациента Н. в связи с глубокой личной неприязнью», особо об этих нюансах не задумываясь.

В Threads с утра разгоняется интересная тема – доктора московской клиники, детского эндокринолога Елену Шкарупу заставили уволиться по собственному желанию. Повод – жалоба антиваксерши. Доктор на своей странице в Threads занималась просветительской деятельностью и писала посты, посвящённые в том числе и вакцинации, и отвечала своим противникам-антиваксерам в достаточно откровенной форме. Те в свою очередь хейтили её в полный рост и тоже в выражениях не стеснялись. Страница не имела отношения к телемедицинским консультациям и к той клинике, где она работала. Одна из тех, чьи нежные антипрививочные чувства были оскорблены, написала в клинику – и Елену вынудили уволиться (так как уволить её по статье с маленьким ребёнком нельзя). Я повторю ещё раз. Клиника доказательной медицины уволила своего доктора, который на личной странице в Сети проводит сетевой ликбез и борется с мракобесием - по жалобе антиваксерши. На этой почве разгорелся сетевой скандал, люди выступают на стороне Елены и пишут негативные отзывы на сайте клиники и под постами в аккаунте клиники в Threads. Не привожу каких-то конкретных ссылок, потому что их десятки, если не сотни. У кого есть Threads – можете быстро там найти эти темы. И можете поучаствовать, если захотите. (Нет, одну приведу - открытое обращение к клинике, через эту ссылку можно охватить весь конфликт). «Лучше быть хорошим человеком, ругающимся матом, чем тихой, воспитанной тварью». (с) Фаина Георгиевна Раневская. И я тоже так считаю.

Когда тебе не дает покоя чемпионат мира

Пример такой зеркальной коробки. Их можно заказать даже на Али-экспрессе - это максимально доступное мероприятие.

Зеркальная терапия фантомных болей (Mirror Therapy) – лечебный метод, используемый в неврологии и реабилитологии. Устройство для его проведения часто называют зеркальным коробом или зеркальной камерой (Mirror Box). Этот метод в начале 1990-х годов разработал известнейший нейробиолог Вилейанур Рамачандран. Актуальная в нынешнем свете тема, связанная с трудностями, которые возникают у пациентов после ампутаций. Я совершенно случайно узнал о таком способе лечения и крайне заинтересовался, потому что звучит - да и выглядит - как фантастика. В основе фантомных болей лежит конфликт между сигналами: мозг не получает от отсутствующей конечности обратной проприоцептивной и визуальной связи. В результате возникает так называемая «обученная парализованность» или спазм фантомной конечности, вызывающий сильную боль. Зеркальная камера представляет собой коробку с зеркальной стенкой: пациент помещает сохранённую конечность перед зеркалом, а ампутированную внутрь короба (скрыто от глаз). Смотря в зеркало, человек видит отражение здоровой руки или ноги точно на том месте, где должна находиться отсутствующая. Когда пациент совершает движения здоровой конечностью (например, сжимает и разжимает ладонь), мозг получает обманчивый, но убедительный визуальный сигнал: ампутированная конечность снова двигается и расслабляется. Этот зрительный стимул помогает соматосенсорной коре головного мозга «перенастроить» нейронные связи, устранить сенсорный конфликт и снизить или полностью снять фантомный болевой синдром. В основе зеркальной терапии лежит уникальное свойство нашего мозга - нейропластичность, то есть способность нервной системы изменять свою структуру и функциональную организацию под действием нового опыта или после травм. Когда пациент смотрит в зеркало, происходят ключевые нейрофизиологические перестройки: Зрительная иллюзия доминирует: когда глаз видит, что отсутствующая рука разогнулась и расслабилась, визуальный сигнал буквально «разрывает» петлю сенсорного конфликта. В премоторной коре и нижней теменной дольке (lobulus parietalis inferior) расположены зеркальные нейроны. Они возбуждаются не только когда человек сам делает движение, но и когда он наблюдает за движением (даже за отражением своей же здоровой руки). Это помогает активировать сохранные моторные программы фантомной конечности без возникновения боли. Снятие сенсомоторного конфликта снижает гиперактивность в центральной нервной системе, что приводит к подавлению импульсации в центральных болевых путях (исчезают те самые фантомные боли). Систематические занятия с зеркальной камерой помогают зафиксировать корректные границы моторных и сенсорных зон (после ампутации соседние участки коры начинают «захватывать» область, ранее отвечавшую за утраченную конечность; например, зона лица в соматосенсорной коре разрастается на зону руки; такая хаотичная реорганизация часто бывает болезненной). Мозг заново учится тому, что фантомная конечность может быть расслабленной и поддающейся контролю, что приводит к устойчивой ремиссии болевого синдрома. У этого метода есть большая доказательная база – и рандомизированные исследования, и систематические обзоры, и метаанализы. Зеркальную терапию используют крупнейшие федеральные и частные медицинские учреждения (например, НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера, Федеральный научно-клинический центр реабилитации, крупные протезно-ортопедические центры).

Фильм "Одиссея" с точки зрения медицины подтверждает один известный факт: врач может не помнить пациента в лицо, но стоит ему посмотреть туда, где была рана...

Много писал про Фаучи в ковид. Сейчас даже скучновато: ему 85, он сидит в сенатском комитете и сто раз подряд говорит «по совету адвоката отказываюсь отвечать». Но написать надо, потому что появился документ. Сенат выложил 1141 страницу дневника Фаучи за 2019–2022 и отдельно «предысторию» за 2001–2015. Кеннеди, ныне министр здравоохранения, говорит, что файлы восемь месяцев выкапывали с одиннадцати правительственных серверов. Жанр знакомый: в 2021 году были письма, теперь дневник. Сравниваем что у человека в голове vs что он говорит перед камерами. Происхождение. Февраль 2020, закрытый созвон двенадцати вирусологов: двое уверены в естественном происхождении, остальные считают возможной искусственную вставку, и это нельзя оставлять без внимания. Публично версия в ближайшие месяцы съезжает в конспирологию. То есть знали примерно все, а не соглашались только те, у кого были с этой лабораторией свои отношения. Они и победили. Маски. Фраза «маски не работают» появилась потому, что весной 2020-го не было масок, Фаучи это записывает. Потом маятник ушёл в другую сторону, и в 2021-м он сетует, что тяжело защищать позицию по маскам на улице. Между двумя записями миллионы людей, которых сначала убеждали, что защита бессмысленна, а потом штрафовали за её отсутствие. Ни одно из двух утверждений не выведено из данных. Локдауны. В 2022 году Фаучи публично говорит, что не имел отношения к закрытию школ. В дневнике за март 2020-го - как он убедил де Блазио (Нью-Йорк) закрыть школы, бары и рестораны, а аппарат Ньюсома сообщил ему, что Калифорния закрывает школы по итогам его телевыступлений. Лекарства. 18 марта 2020 года Фаучи пишет: гидроксихлорохин — одобренный препарат, начинать можно с него, а ремдесивир вести по строгому исследовательскому протоколу. Через три недели Трамп публично хвалит гидроксихлорохин, и препарат превращается в «анекдотические свидетельства». Нового исследования между этими датами не появилось. Появилась политическая принадлежность молекулы. Вакцины. Сентябрь 2021: консультативный комитет CDC девятью голосами против шести отказывает в расширении бустеров, Фаучи по собственной записи умоляет Валенски отменить решение, она отменяет. Август 2022: CDC собирается публично признать, что вакцины не предотвращают инфицирование и передачу. Формулировку снимают: в дневнике записано, что она конфликтовала бы с рекомендацией нового бустера. Теперь вывод. Главная беда ковида не в том, что кто-то соврал. Врали все, с обеих сторон, это ожидаемо. Беда в том, что накоплен не тот опыт, который пригодился бы в следующий раз. Пожалуй, первая эпидемия в истории с таким итогом. Могли накопить: как считать смертность, когда системы учёта врут; при каком горизонте закрытие школ обходится дороже открытия; сколько стоит день локдауна в отложенной онкологии; как выглядит честная коммуникация неопределённости. Накопили другое. Все выучили, что любой факт есть позиция в борьбе, что учёный у микрофона выступает не как учёный, а как участник. Это подтверждалось каждый день и закрепилось намертво. Науку не купили и не опровергли. Её просто опустили в низший сегмент "сферы обслуживания" начальства. В лаборатории вопрос «эффективна ли вакцина против передачи» имеет ответ. В момент, когда ответ должен стать строкой на сайте регулятора, он перестаёт быть научным и становится вопросом о деньгах и интересах. И решает его тот, кто сидит в точке, где сходятся ведомства. Позиция арбитража порядково мощнее позиции знания. Защита от этого не в поиске честного арбитра - честных не бывает - а в том, чтобы точек, где утверждают результат, было больше одной. Единственное, что реально ограничивало Фаучи, люди типа Кеннеди, которые могли сказать иначе и быть услышанными. Плохо, некомпетентно, из дурных побуждений - неважно. Важно, что могли. И в этом смысле сто раз «отказываюсь свидетельствовать против себя» в сто раз содержательнее полного отсутствия знания о российском, китайском или европейском пути — смертности, протоколах, вакцинах, общей цены ковида.

Добрые милые антипрививочники. Отказываются от вакцин, но при этом в глубине души верят в коллективный иммунитет и пользуются им, как паразиты. (Скрин с Пикабу)

В Швеции на телефон обычного человека может прийти экстренное уведомление о том, что у кого-то поблизости остановилось сердце. Тысячи обученных волонтеров зарегистрировались в системе, чтобы по сигналу бросить все дела и начать делать сердечно-легочную реанимацию еще до прибытия скорой. Примерно в 40% случаев кто-то из этих незнакомцев, получивших сообщение, оказывается на месте первым (reddit)

Как вы думаете, что на фотографии? Сам пациент думает, что это ожог йодом после длительной чистки манчжурского ореха, в зеленой оболочке и листьях которого - этого самого йода "ну просто завались". На самом деле всё немного не так. В манчжурском орехе действительно есть йод - но не в таких количествах, чтобы вызвать ожог. На самом деле за этот цвет и ожоги отвечает вещество юглон (природный антибиотик и фунгицид группы нафтохинонов). Это мощный природный токсин (экстракт маньчжурского даже используют в сельском хозяйстве как естественный гербицид, подавляющий рост других растений). В высокой концентрации он буквально убивает клетки верхнего слоя эпидермиса, появляется зуд, жжение и пузыри с прозрачной жидкостью. В отличие от аптечного йода, красящий компонент юглона не смывается и может держаться неделями, пока кожа полностью не обновится. Лечится такой ожог как обыкновенный химический — перевязками с растворами антисептиков (хлоргексидин) и регенерирующими мазями (левомеколь).

Пожалуй, самый дорогой наркоз в мире. Ксенон - это инертный газ, который в микродозах содержится в воздухе. Ксенон абсолютно химически инертен: он не вступает в реакции в организме, не расщепляется в печени и выводится легкими в неизменном виде уже через 10–15 минут после ингаляции. При этом он мощно воздействует на нервную систему через NMDA-рецепторы, блокируя избыточное возбуждение мозга. Ксенонотерапию применяют в неврологии, психиатрии, наркологии и спортивной медицине. Вот основные направления: 👉Хронический стресс, выгорание и синдром хронической усталости, тревожные расстройства, панические атаки и депрессия. 👉Абстинентный синдром (ломка или тяжелое похмелье). 👉Нейропротекция (защита мозга). Ксенон применяют для защиты клеток мозга от гибели после инсультов, черепно-мозговых травм или при гипоксии (кислородном голодании). 👉Хроническая боль. 👉Восстановление после нагрузок (в профессиональном спорте WADA ввела ограничения на его использование, приравняв к допингу из-за стимуляции выработки эритропоэтина). Ксенон газ инертный и никаких химический соединений в организме создать не может. Он физически встраивается в карманы внутри белков-рецепторов на поверхности нервных клеток и удерживается там за счет сил Ван-дер-Ваальса. Этого физического присутствия достаточно, чтобы изменить форму рецептора и заблокировать его работу. Данное свойство ксенона используется для блокады NMDA-рецепторов, через которые передается большинство возбуждающих сигналов. Когда мы в стрессе или испытываем сильную боль, эти рецепторы перегружены, что буквально истощает нейроны. Ксенон садится точно в ту часть NMDA-рецептора, где обычно крепится аминокислота глицин (которая нужна для активации рецептора), и работает как заглушка. В результате такого контакта уходит боль и тревога. Анестезиологи используют ксенон намного реже, чем хотелось бы. Если сравнивать его с классическими анестетиками (закись азота, севофлуран) или внутривенным пропофолом, ксенон выигрывает по всем ключевым медицинским параметрам. 1️⃣ Ксенон не снижает давление. Более того, он обладает легким кардиопротективным действием и сохраняет сердечный выброс на исходном уровне. Это делает его препаратом выбора для кардиохирургии и операций у пожилых пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. 2️⃣ Ксенон защищает нейроны. Он предотвращает гибель клеток мозга на фоне ишемии или операционного стресса. Пациенты после ксенонового наркоза просыпаются с абсолютно «светлой» головой, без когнитивного дефицита. 3️⃣ Ксенон обладает крайне низкой растворимостью в крови (коэффициент кровь/газ всего 0,14 — это в разы меньше, чем у севофлурана или закиси азота), поэтому газ не задерживается в тканях. Пациент засыпает буквально за 1–2 минуты и просыпается через 2–4 минуты после перекрытия подачи газа. При этом полностью восстанавливаются все защитные рефлексы (кашель, глотание), что минимизирует риск аспирации. 4️⃣ Ксенон химически мертв. Он вообще не метаболизируется (0%). Печень и почки никак не задействованы в его выведении — 100% газа уходит через легкие в неизменном виде. Он не вызывает аллергических реакций и не является триггером для злокачественной гипертермии. (Можно еще упомянуть, что ксенон очень экологичен, поскольку он естественный компонент атмосферы, но Грета Тумберг вряд ли меня читает). Главным минусом остается его стоимость. Стоимость литра исчисляется десятками долларов, а на одну длительную операцию могут потребоваться сотни литров. Чтобы сделать такой наркоз рентабельным, больницам приходится закупать наркозные аппараты с закрытым контуром (рециркуляцией). Они улавливают выдыхаемый пациентом ксенон, очищают его от углекислого газа и влаги и пускают обратно по кругу. Но даже с учетом рециркуляции ксеноновый наркоз остается элитарной и дорогой процедурой и в целом просто отсутствует - не стоит просить у анестезиологов его "за любые деньги".

Что такое синдром ACHOO (Autosomal Compelling Helio-Ophthalmic Outburst)? Иначе он называется световой чихательный рефлекс или фотоптармоз (photoptarmosis). Решил про него написать, потому что сам периодически от него страдаю – хотя как страдаю, чихать в целом-то вроде приятно. Суть явления проста: человек выходит на яркое солнце или внезапно включает очень яркий свет и начинает чихать. Это происходит примерно у 10-35% людей. Одна из самых распространённых теорий возникновения такого «светового чиха» - теория конвергенции. Свет возбуждает сетчатку, сигнал идёт по зрительному нерву к своим структурам мозга. Одновременно существует рефлекторная дуга чихания, центр которой расположен в продолговатом мозге и получает сигналы главным образом от тройничного нерва. Предполагается, что у некоторых людей существует повышенная функциональная связь между этими системами. Нейронные сети, обрабатывающие информацию от этих двух нервов, оказываются связаны сильнее обычного. И одна сеть возбуждает другую. Вторая теория связывает этот рефлекс с парасимпатикой. Яркий свет вызывает зрачковый рефлекс через ядро Эдингера-Вестфаля. Это работает парасимпатическая система. Парасимпатические волокна также регулируют секрецию слезной железы; секрецию слизистой носа; сосуды полости носа. Если у человека эта система обладает повышенной реактивностью, сильная световая стимуляция может одновременно активировать и слизистую носа, что приводит к запуску чихательного рефлекса. Такая гипотеза хорошо объясняет, почему у некоторых людей одновременно появляются слезы, ощущение щекотания в носу и чихание. Что касается генетической предрасположенности, то этот симптом очень часто наследуется. То есть это не «ген чихания», а особенности организации нейронных сетей. В целом физиологи могут про этот рефлекс сказать следующее: «Мы хорошо знаем феномен, но ещё не знаем его точную нейрофизиологию».

Ожоговый хирург никогда не спорит с законами физики. Он ежедневно устраняет последствия того, как другие пытаются их обойти.

Как это происходит в Новой Зеландии. По ссылке - объясняется суть страховой системы, заточенной под травмы, в том числе и ятрогенные. Доктора НЕ наказывают, даже если травма произошла вследствие его действий (но при условии, что это не на потоке, конечно) - потому что умные люди знают и про то, что травматизм задаёт система - т.е. менеджмент, а не врач, и самое-самое-самое главное: Что если врач не боится, то он сам спокойно/свободно доносит информацию до руководства. Пациентам не дают права на экстремизм. Пациент не может предъявить врачу. Только - медицине в целом. И не по гражданским вопросам - по ним он уже получил компенсацию.

Немного поспорил с другом про прогресс в медицине. Из спора родилась «лестница борьбы со смертью». Повертел её денек в голове и вот к чему пришёл. Первая ступенька - внешний враг. Боль начали побеждать эфиром в 1846-м, инфекцию отменили сначала антисептикой, потом антибиотиком в 1940-х. Это смерть, приходящая снаружи: рана, микроб, роды. Тело не могло встретить её как равного, оно просто проигрывало вторжению. Вторая - внутренняя регуляция. Давление и диабет это уже не враг извне, а разлад собственной химии. Инсулин в 1921-м, первые гипотензивные в пятидесятых-шестидесятых. Здесь смерть не нападает, а тело медленно расходится само с собой, и медицина учится это администрировать пожизненно, а не побеждать разом. Третья - идентичность клетки. Рак и аутоиммунка это уже не разлад регуляции, а ошибка в распознавании свой-чужой. Клетка перестаёт узнавать организм или организм перестаёт узнавать клетку. Тут впервые смерть приходит изнутри системы опознавания, а не изнутри системы обеспечения. Четвёртая - целостность кода. Генетика и деменция это уже не разлад ткани, а разлад информации: ошибка копирования, накопление энтропии в самой записи, по которой строится организм. Враг не снаружи, не в химии, он в тексте инструкции. Фронт борьбы со смертью идет вглубь - от среды к химии, от химии к идентичности, от идентичности к информации. И каждый следующий рубеж медицина берёт не штурмом, а медленной осадой, пробами и ошибками. За этим движением вглубь есть ещё одно, менее заметное. На каждой ступеньке метод лечения требует от пациента всё меньше воли и всё больше просто присутствия тела. При этом забирает все больше и больше автономии, создает зависимость. Современная гипотензивная терапия почти не требует борьбы, только регулярного приёма препаратов. При том, что наиболее эффективный и дешевый способ снижения давления – это контроль веса и образа жизни. Генетическая правка, рубеж ещё не взятый массово, доводит это до предела: редактируют сам код, без посредника, без борьбы, часто ещё до того, как у пациента вообще появляется способность на что-то соглашаться или понимать. При этом стоимость обратно пропорциональна вовлеченности – от бесплатной диеты через грошевый каптоприл или преднизолон к генетическим препаратам за миллионы или манипуляциям вроде пересадки костного мозга за сотни тысяч. Лестница неумирания одновременно оказывается лестницей падения субъектности. Чем глубже фронт смерти уходит от среды к коду, тем меньше в спасении остаётся места для человека как действующей воли и тем больше он присутствует в этом процессе просто как источник ресурса. И вот тут находится рифма с моей темой про «дешёвого человека». Капитал отделяется от тела как источника стоимости тем же движением, каким медицина отделяется от тела как воли. Дрону не нужно, чтобы боец был мотивирован и обучен. Генетической правке не нужно, чтобы пациент боролся и соглашался. Капитал через эту операцию тело выталкивает, оно становится лишним для процесса создания стоимости. Медицина тело спасает, при этом создавая ситуацию тем бОльшей зависимости, чем современнее метод лечения. Оплатить современную манипуляцию или препарат 99% даже очень обеспеченных людей самостоятельно не могут. Спасение здесь не акт дарения, а форма захвата. Систему, которая тратит миллионы на генетический препарат или сотни тысяч на трансплантацию, интересует пациент как долгосрочный держатель контракта. Спасённое тело не возвращается себе. Оно переходит в собственность системы спасения, у которой человек фактически берет тело в пожизненную аренду. Медицина оставляет носителя в живых на правах актива, который обязан регулярно приходить, регулярно платить разными способами вплоть до политической лояльности, регулярно подтверждать зависимость. Ну и в пределе, в дивном мире будущего решение задачи физического бессмертия создаст идеально зависимого человека, а смерть станет не просто высшей, а возможно единственно доступной формой свободы и автономии.

Мысль дня. Что общего у врача и машиниста поезда? У каждого из них свое кладбище.

Новости медицинского образования. ✅ "Известия": в России остро не хватает медиков. Стране требуется 23 тыс. врачей и 63 тыс. медсестёр. Больше всего не хватает терапевтов, врачей УЗИ-диагностики, хирургов, неврологов и процедурных медсестёр. Сейчас медики — лидеры по переработкам: почти 40% работают сверх нормы. Сотрудники бегут из профессии из-за выгорания и низких зарплат. ✅ Треть выпускников колледжей и вузов уходят из здравоохранения — директор ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава РФ Александр Мирошниченко. В 2025 г. из 46 587 окончивших программы высшего образования не работают в медицине и не учатся 18 208 человек. Окончили ординатуру 31 816 человек, из них «пропали» после выпуска 4875 специалистов. Из 101 393 окончивших программы СПО не трудоустроились и не продолжают учиться 30 434 человека. ✅ Церемонии вручения дипломов студентам-медикам постепенно превращаются в Дни Азии и Африки (на видео выпускной в Великом Новгороде). Какая-то невесёлая инфоцепочка.