Доктор Киселёв

Регулярно писать о пусть и значимых, но актуальных лишь для небольшого количества людей медицинских новостях мне не интересно — для этого есть профильные СМИ. А вот что интересно — это тектонические сдвиги в подходах, или просто удивительные научные открытия. Сегодняшний случай — это первое, ставшее следствием второго. Вышли первые результаты исследования генной терапии, предназначенной для снижения холестерина ЛПНП — “плохого холестерина”. Вы спросите — а на черта нам генная терапия, если есть статины? Я отвечу: ладно статины, у нас есть еще минимум 5 других классов лекарств, снижающих ЛПНП в той или иной мере. Не просто отдельных лекарств, а прямо классов! Тем не менее, смысл в этой разработке есть: ну как минимум это шанс забыть о приеме таблеток, заменив их однократной инъекцией, раз и навсегда. На поверхности клеток печени у нас сидят специальные рецепторы-уловители для частиц ЛПНП, выхватывающие их из кровотока. Рецептор вместе с ЛПНП втягивается внутрь клетки, а потом уже порожний рецептор может либо быть возвращен на поверхность для захвата следующей частицы ЛПНП, либо отправлен в утиль. Вот этот вопрос — повторное использование или утилизация — решается белком под названием PCSK9. Чем его больше, тем больше рецепторов утилизируется, тем меньше способность клеток печени выхватывать из кровотока ЛПНП, тем больше ЛПНП остается в крови и, соответственно, может осесть в стенках сосудов. Известно, что у людей с наследственно сниженным количеством PCSK9 снижены и сердечно-сосудистые риски. У нас есть препараты против PCSK9, но их нужно регулярно принимать. А что делает новая терапия? По идее она имитирует ту самую наследственную ситуацию. Ген PCSK9 — это “инструкция” по синтезу PCSK9, данная нам от рождения. Новая терапия навсегда изменяет всего лишь одну единственную букву из 25000 букв этой “инструкции”, снижая количество работоспособного PCSK9. Соответственно, повышается шанс увидеть заветное снижение “плохого” холестерина в анализах, а значит прожить дольше без сосудистых катастроф. Пока непонятно, будет ли эффект достаточно мощным и действительно пожизненным (есть только данные годичного наблюдения), и не выскочат ли какие-то отсроченные побочки, но первые результаты выглядят интересно. Впереди исследования второй и третьей фазы, и только потом, если всё получится — регистрация лекарства. Один из важнейших вопросов — а насколько снизится именно частота сосудистых катастроф, а не только показатель ЛПНП в анализах. Посмотрим. (Интересно, будут ли такие пациенты классифицироваться как ГМО 🙂) Текст написан без участия ИИ и является исключительно частным мнением автора.

Собирался про что-то околомедицинское, но вовремя вспомнил дату, обязывающую к другому. Если меня резко разбудить посреди ночи, то я произнесу или что-то непечатное, или “бегеэрферцерэнтэмпмис”. И это не древнее проклятие викингов, а список основных неотделяемых глагольных приставок в немецком языке. Я занимался немецким примерно с 11 до 14 лет – не в школе, а с репетитором, которая по счастливой случайности жила в нашем же подъезде, на два этажа ниже. Юлия Александровна преподавала в педагогическом университете, а вечерами к ней со всего города струились ученики. Структура и системность ее подхода были таковы, что и по сию пору, десятки лет спустя, взрослые уже люди пересылают друг другу сканы напечатанного еще на матричном принтере пособия по немецкой грамматике, написанного Юлией Александровной. Этакие скрижали, слава богу не на камнях. Как нетрудно догадаться любому реалисту, занятия эти не очень походили на современный эдьютейнмент - “давайте поучим язык через игру, уйдет сто лет и вы будете изъясняться с ошибками первоклассника, зато весело и безболезненно”. Юлия Александровна никогда не позволяла себе грубости или, тем более, унизительных комментариев в ответ на ошибки, что было совсем не редкостью в школах. Но не будем скрывать, замотивировать она умела: “Юра, если у Вас не хватает времени заниматься, то может быть лучше прекратить, ведь Ваши родители много работают, чтобы оплачивать эти уроки”. Кто-то скажет, что это немножко манипуляция, а я скажу, что это в первую очередь правда. Я сам захотел в 11 лет учить немецкий. Я, как и все 11-летние дети с нормативным умственным развитием, неплохо понимал концепцию денег и того, что родители их зарабатывают, а не получают в подарок. Соответственно, слова Юлии Александровны отражали реальность: зайчик, у тебя есть выбор. Ты решаешь сам. Ничего не решать и продолжать лениться – тоже вариант, только за чужой счёт. И за эту школу ответственности и честности перед собой я ей благодарен не меньше, чем за немецкий язык. А еще я ей благодарен за удивительное, ни чем не сравнимое ощущение, которое испытываю через пару дней пребывания в любой немецкоязычной стране. Кто смотрел Гарри Поттера, тот помнит, как по мановению волшебной палочки руины разрушенного дома взмывали в воздух и пересобирались в исходный интерьер, вплоть до распоследней подвески люстры, взлетающей к потолку с характерным хрустальным звоном. Ровно так же, слушая разговоры, читая меню и плакаты, замечаешь, как встают на свое место несущие стены порядка слов, колонны грамматических времен, балконы предлогов и мебель слов и выражений. А дальше в голове раздается тот самый хрустальный звон собравшейся из осколков люстры, и ты слышишь самого себя, внезапно ведущего сносный диалог на языке, на котором не разговаривал 30 лет. Сегодня Юлии Александровне Панкратовой исполняется 90 лет. Мы давно не виделись, живем в разных странах, но, встречаясь с друзьями и коллегами, которых разбросало по свету, мы до сих пор каждый раз в какой-то момент вспоминаем Юлию Александровну, буйвола Татанку и каменного мальчика Steinknabe из сказки, которую читали на ее занятиях, каждый по-своему не только учась, но и взрослея.

Интересное дело: ни слегка надменные Елисейские поля, ни лунные пейзажи Шпицбергена, ни электрические огни Большого Токио, ни гладь Волги с отражающимися в ней золотыми маковками, ни аквамариновые ледники Патагонии, ни игрушечные красные домики среди зеленых трав и голубых заливов южной Швеции, ни вязь мануэлино португальских соборов, ни южноафриканские саванны со спящими у дорог львами, ни небоскрёбы Манхэттена, ни галапагосский рай с бирюзовоногими утками, ни краесветные пляжи Полинезии, ни венецианские каналы с со снующими в них вапоретто, ни помнящие всё улочки иерусалимского старого города, ни открыточные пейзажи швейцарских озер, ни зелёные проспекты Буэнос-Айреса с сиренево-голубыми жакарандами, ни уходящая за горизонт Великая стена, ни бескрайнее зеркало Байкала с круглыми нерпами на таких же круглых камнях, ни необхватные калифорнийские секвойи со свежими медвежьими следами на тающем снегу, ни чёрно-белые азорские церкви среди гортензий и вулканических кратеров, ни пышные торты дворцов имперской Вены, ни полукосмические выбеленные труллы Альберобелло, ни горящая под ногами лава Реюньона, ни жёлтые от серы скалы Исландии, ни испещренные точками юрт монгольские степи, ни инстаграмной голубизны ионические пляжи Албании, ни поросшие облепихой, абрикосами и яблонями берега Иссык-Куля, ни розовые дельфины в джунглях Амазонки, ни австралийские эвкалипты с развешанными на них как ёлочные игрушки коалами, ничто не трогает так, как наша Двина, даже когда погода плюнула на календарное лето, задул сиверко и река покрылась бурунами, а высоченные зелёные тополя раскачиваются так, будто собираются прилечь на серый гранит набережной. Господи, какие ещё алтайские или бутанские ретриты, в самом деле. Всё под боком — стой и просто смотри.

В старые времена, в прежней жизни, когда деревья на Набережной были большими, а колбаса была не “изделием из мяса птицы”, в загородке за шкафом с халатами и верхней одеждой в ординаторской кардиологического отделения в городе А. сидели двое, и ели вышеозначенную сырокопченую колбасу с черным хлебом и огурцами. Обсуждали эти двое, как обычно, две большие любви своей жизни: колбасу и медицину. За минувшие 20 с лишним лет их привычки и привязанности не изменились. Звоню я как-то дорогой Наталье Евгеньевне, уже много лет как не то что в разных городах, а разных странах, и говорю: вот скажи мне, ты ж гериатр с европейским сертификатом, отчего с возрастом люди становятся такими тревожными? И молвила она в превеликой мудрости своей: “Тревожность у пожилых возникает от осознания своей возросшей уязвимости”. Понятно, что есть и другие факторы, психиатры имеют что добавить на этот счёт, но, тем не менее, вклад бытовой уязвимости огромный. Уязвимость эта проникает в жизнь человека исподволь, крадучись, но точит его как вода камень, пока не сточит всего, в худшем случае и в отсутствие сопротивления полностью подчиняя и парализуя его волю и жизнь. Неудобно недослышать остановку в автобусе, неприятно неразглядеть в музее, страшно оступиться и упасть в снежной каше, боязно забыть документы или телефон. Средоточием этого ужаса является, конечно, аэропорт, тем более иностранный. Там можно и недослышать, и неразглядеть, и оступиться, и потерять телефон. Но штука в том, что все эти дефициты и риски можно и нужно осмыслять и что-то с ними делать. Упало зрение — вовремя поменять очки на более подходящие или записаться на замену хрусталика. Снизился слух — сходить к сурдологу и подобрать аппарат. Страшно упасть — надо тренировать баланс и мышцы. Возникла суетливость и забывчивость — значит надо заранее готовиться к трудным ситуациям, вырабатывать новые привычки, да ну вешать в конце концов этот несчастный телефон на шею. Я вижу вокруг примеры потрясающего труда и упорства, позволяющего в весьма неюном возрасте путешествовать, двигаться, развиваться — быть не только душевно, но и физически свободным человеком. В то же время кто-то, я бы сказал, “окукливается”, когда спасение от тревог, волнений и от, будем говорить прямо, необходимости что-то делать, обнаруживается на диване. Особенно хорошо это работает, если с головой укрыться пледом воспоминаний, старых фильмов и книг, ну или нырнуть в омут телевизора. Да, бывают объективные тяжёлые проблемы со здоровьем, или крайняя бедность, но это встречается реже, чем ползучая капитуляция перед старостью. Как сформулировал Евтушенко, “Ну что за жизнь, когда она — самозапрет?” Вот мы с Натальей Евгеньевной планируем и в 100 лет жевать сырокопченую колбасу своими зубами и ругать распущенные нравы молодежи. Надеюсь, получится.

Поскольку драматические истории с мошенниками сменяются не менее драматическими историями очень умных людей кликающих на очень сомнительные ссылки с очень печальными последствиями, делюсь бесплатным советом. Для того, чтобы заставить нас клюнуть на удочку, надо сначала сломать наши нормальные механизмы мышления (ну, у кого они есть). Для этого в разных пропорциях используются старые как мир способы: 1) напугать (“срочно переведите деньги, ЦРУ уже выехало вас пытать” и 2) заставить торопиться (“ваш аккаунт будет навеки удален позавчера, время пошло!”) Если со страхом сложнее, то с вот этим поторапливанием бороться можно. Недавно был напряженный день: сначала лекции, потом интервью, потом бумажная работа, потом снова лекция, и сразу после нее выступление на мероприятии. Перед началом выступления подбегают организаторы: “Срочно, очень срочно, там ждет телевидение, они ждут, телевидение, вот телевидение же, ждут же!” Я говорю: “Я сейчас возьму кофе и 3 минуты буду его пить в углу, и пока я его не допью, я не буду разговаривать ни с кем, включая генсека ООН и Аллу Пугачеву”. Организаторы очень странно посмотрели, но отошли. В глазах читалась мысль: “психический какой-то, ну его, лучше правда подождать”. Даже 10 секунд полной остановки бега мыслей, а тем более 3 минуты — очень полезно для упорядочивания мыслей, перезагрузки той части сознания, которая отвечает за критическое осмысление и контроль. Ровно так же я останавливаюсь на выходе из самолета, чтобы проверить документы, телефон, и так далее. Не на ходу рыскаю по карманам, а прямо вот тупо останавливаюсь на выходе из телетрапа. Ровно так же я предлагаю, а порой и заставляю остановиться студентов на экзаменах. Ровно так же мне кажется разумным поступать вообще во всех ситуациях, когда внешний или внутренний голос причитают: “Ой бежим скорее, ой Галя, хватай ваучеры, бежим скорее, там за них сейчас кур давать будут!”

Приведу пример, объясняющий, почему я (и стандарты) требуем от студентов понимания именно механизма действия лекарств, а не просто их эффекта типа “капотен снижает давление”. Вот у всех есть почки. У кого две, а у кого одна или три. В них сидят миллионы почечных клубочков - миниатюрных и удивительно сложно устроенных фильтрационных станций. Через них постоянно бежит кровь, и чем больше ее бежит, тем больше всякой неполезной ерунды отфильтруется и выведется прочь с мочой. На входе в каждую такую фильтрационную станцию есть приносящий сосуд, а на выходе – правильно, выносящий сосуд. Для того, чтобы что-то фильтровалось, нужно приложить давление. Логично, что если расширить приносящий сосуд, то приток крови в клубочек увеличится, давление вырастет, фильтрация вырастет. Если его сузить – фильтрация упадет. И наоборот, расширение выносящего сосуда приводит к увеличению оттока крови из клубочка, а значит снижению фильтрации, ну и наоборот. Возьмем две очень популярных группы лекарств от давления: “-прилы” и “-сартаны”. Они, каждая по-своему, расширяют выносящий сосуд клубочка. Больше отток – ниже давление. В разумных пределах это неплохо – так мы достигаем защиты почек при гипертонии и диабете. И вот у этого же человека начался артроз, и он начинает принимать какой-нибудь НПВС типа диклофенака. Эти лекарства действуют много на что в организме, в частности на приносящий сосуд в клубочках. Они его сужают – приток крови в клубочек падает, фильтрация снижается. Получается, у одного и того же человека одно принимаемое лекарство снижает приток крови в клубочки, а другое – увеличивает отток. Каждое по своему снижает давление в клубочке, их действия складываются, и почечная фильтрация падает вдвойне. У молодого здорового коня это может и пройдет незамеченным, а представьте, что это был пожилой человек, у которого клубочковая фильтрация исходно была сниженной в силу возраста или болезней — тут мы легко оказываемся в ситуации острой почечной недостаточности. А если человек при этом обезвожен, т.е. объем крови, поступающий в почки, заведомо невелик? И это не казуистика, это одна из самых частых причин острого повреждения почек в мире. Если не понимать этой внутренней кухни, то полагаться можно только на зубрежку, а все мало-мальски мыслящие люди прекрасно знают, насколько крепче и надежнее сидит в голове понятое, по сравнению с зазубренным. Потому и приходится мучить этим несчастных студентов, чтобы не было несчастных пациентов.

Трёхдневная эпопея устного экзамена по фармакологии закончилась, и мне пришло в голову, что экзамены у нас в Осло довольно сильно отличаются от тех, которые сдавал в доисторические времена я сам. Учебный план и перечень материалов предельно четко определены. Разделы учебника и статей указаны постранично. Поэтому ни при каких обстоятельствах мы не можем ожидать от студента ответа, выходящего за пределы этой очерченной базы (...“А вот в моей методичке…”) Каждого студента всегда экзаменуют минимум два преподавателя. Всегда приглашается внешний экзаменатор из другого университета или даже города, который принимает участие в оценке от 30 до 100% кандидатов и имеет приоритет при выставлении оценки - это важный фактор выравнивания нашего подхода к оценке и наших ожиданий, третья пара глаз. Когда студент входит в кабинет, с ним всегда здороваются за руку, представляются, желают удачи, объясняют ход процедуры - это довольно жёстко регламентировано. Всегда стоит вода, ну и вообще принято стараться как-то сбить стресс - норвежцы очень переживают на устных экзаменах. Проходит он, разумеется, наедине - студент и комиссия. У всех одинаковое время - 25 минут. Комментарии со стороны экзаменатора не приветствуются, только вопросы в нейтральном тоне. После того, как весь поток сдал, начинается очень утомительная процедура кросс-чека. Например, непонятно, ставить C или D (шкала удовлетворительных оценок идёт от А до Е). И комиссия начинает сравнивать ответ этого кандидата с ответами других в такой же позиции, а также тех, кто получили твердые C или D. После выставления оценок мы снова проходим весь список, чтобы по максимуму убрать субъективность. Кандидаты узнают свои результаты на портале, разумеется индивидуально. Они имеют право получить письменные объяснения оценки, но не имеют права на апелляцию, только на пересдачу. При письменных экзаменах апелляции разрешаются. В этом году завалили примерно 25%, что неплохо, ибо предмет тяжёлый, предельно конкретный, и наболтать ерунды не получится. А некоторые были просто звёзды - с прекрасной речью, глубокими знаниями, и, что для меня особенно важно, прикладным понимаем того, для чего она учили все эти М3-рецепторы, BCL-2 и коактивацию Т-лимфоцитов. (Положу кстати пример задания для второго курса факультета фармации в комментарий)

Кстати вспомнил. Впервые синдром Гийена-Барре я увидел 22 года назад. Вернее как увидел -- подумал, что увидел. Молодой мужчина, прежде здоровый, работающий, без видимых причин начал ощущать выраженную мышечную слабость, которая прогрессировала довольно быстро, и в итоге санавиация его привезла в наш чудесный многопрофильный стационар в городе А. Госпитализировали его в неврологию, благо, как и полагается в рамках синдрома, за пару недель до дебюта у него была острая кишечная инфекция. Я не помню детали, но в какой-то момент на некоторые нестыковки в чисто неврологической картине и на повышенную КФК прилетели, как светлячки на лампу летней ночью, наши ревматологи, и дальше был один из красивейших на моей памяти консилиумов, который мог бы тянуться тысячу и одну ночь, но диафрагма пациента решила, что она от всего этого устала, пускай за него подышит ИВЛ. Честно говоря, я даже не помню окончательного диагноза -- наверное, всё же, полимиозит. Но урок того случая был не в этом. Я как раз был в интернатуре, и вёл этого пациента в ревматологии после перевода из реанимации. Когда не глотаешь пару недель, и давишься при попытке выпить глоток воды, не то что проглотить кашу, то сам акт глотания становится очень страшным. В итоге я неделю просидел в этой палате, чередуясь с сестрами, помогая ему бороться со страхом и восстанавливать самостоятельное питание. Очень было его жалко. А потом он поправился и на второй день после восстановления глотания прямо в палате напился пивом до такого невменяемого состояния, какого не видал ни Гийен, ни Барре. Хорошие были времена.

В продолжение предыдущего поста: Да, это очень неплохо, что такие специалисты по костно-мышечной патологии у нас есть. А вот, что плохо: У пожилого, но довольно крепкого мужчины с артериальной гипертензией, контролируемым диабетом и умеренной сердечной недостаточностью впервые в жизни в течение нескольких дней отмечалось покалывание и онемение в стопах и кистях, затем появились неустойчивость походки и затруднение при подъёме по лестнице. В тот же день он обратился к семейному врачу, тот списал симптомы на “ну возраст, что вы хотели, остеохондроз, сосуды опять же, плюс вы вон ОРВИ болели пару недель назад”. На следующий день симптомы усилились, дочка пациента попросила своего мужа, мануального терапевта, посмотреть папу. При осмотре папа был нехорош, в особенности нехороши были его сухожильные рефлексы. Манульный терапевт, благо была середина дня, позвонил в офис семейного врача и уговорил секретаря передать трубку. Семейный врач выслушал впол-уха, сказал: пускай дедушка приезжает на такси, сам, мол, посмотрю. Дедушка приехал, уехал обратно нетронутый, но с рекомендацией пить побольше воды, поскольку, наверное, обезвожен. (странно, что парацетамол не рекомендовали). Воду пить он начал, но к утру уже немножко захлебываясь. Семье достало сообразительности собрать деда в охапку и отвезти “самоходом” в приёмное отделение, где ему поставили синдром Гийена-Барре и госпитализировали в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки он был уже на ИВЛ - успел, потому вскоре поправился. Мог бы перестать дышать дома, без ИВЛ. Доктор потом долго извинялся, очень сильно извинялся, прямо аж вспотел как извинялся. Что я, собственно, хочу этим сказать? Мы имеем ситуацию новой и стремительно нарастающей симптоматики у пусть и пожилого, но прежде стабильного пациента. Окей, он действительно мог быть обезвожен и вообще слаб после простуды. Но симптомы начались не во время болезни, а уже после выздоровления от нее. Дальше. К семейному врачу обращается не дядя Петя, а такой же healthcare personnel, как и он сам, пускай и с другим дипломом и другими компетенциями. Лицензированный специалист, обладающий предоставленными государством правами (например, правом выдать больничный или направить на МРТ), и обязанностями (например, сообщать лечащему врачу о своих обоснованных опасениях). Да, врач имел полное право пересмотреть пациента заново, осмыслить суть опасений мануального терапевта, и принять решение продолжить наблюдение или дать еще какой совет. Но он пациента не пересмотрел, даже рефлексы не проверил, и, как потом выяснилось, никак не задокументировал эту ситуацию. И вот это то, что для и для меня, и для надзора является границей между нежелательной, но простительной ситуацией “глядел, но недоглядел” и уже не таким простительным “поленился”. Не надо считать себя умнее всех и слепо игнорировать слова коллег, а если уж и игнорируешь — потрудись объяснить почему именно. Хотя бы неразборчивым почерком на коленке.

Вышел с экзамена после курса по фармакотерапии для специалистов в опорно-двигательной патологии. Моя любимая аудитория — самая жадная до знаний. Это мануальные и физические терапевты, а также хиропракторы. Коллеги, не спешите кривиться, это хоть и не врачи по образованию, но в Норвегии это лицензированные минздравом специалисты с университетским образованием, зачастую дающие фору не только врачам общей практики, но и ортопедам/травматологам. И это нормально: люди 3-5 лет учатся в университете только костно-мышечной патологии. Так вот, хотя у них и нет права выписывания рецептов, пациенты приходят к ним уже на таблетках, уколах и прочих припарках, в которых надо хоть как-то разобраться. Поэтому мы с национальной федерацией сделали для них несколько курсов на эту тему. В один из дней они представляли интересные и сложные случаи из своей клинической практики. Все случаи ужасно интересные — какие-то своей редкостью, а какие-то, напротив, своей грустной типичностью. Мануальный терапевт показывает три идентичных случая за 2 года. Три подростка 13-15 лет, у всех троих умеренные, но длительные боли в грудном отделе позвоночника, несколько месяцев. Парацетамол и нестероиды помогают, но не особо. Очевидных причин вроде бы нет, но можно притянуть за уши: один играет в гандбол, другой весь день скрюченный у монитора, третья ночами вышивает гладью (на самом деле нет). При обследовании никаких особых находок нет. Через полгода-год у каждого всё прошло вроде бы самопроизвольно. Но ведь болело, и болело ощутимо и долго! Короче говоря, однажды, просматривая ретроспективно фотографии пациентов, терапевт подумал: как странно, у всех троих ну прямо выраженное акне, может у них какое редкое заболевание, которое протекает и с акне, и с поражением позвоночника — всё бывает в подлунном мире. Позвонил семейному врачу последней пациентки. Она говорит: да нет, вроде бы просто акне. Но да, прямо тяжеленькая форма, пришлось назначать изотретиноин, через полгода всё прошло. Через полгода? Прямо как и боли в спине. Занятно. Тут оба открыли инструкцию к препарату, и таки да: в разделе побочек так и сказано: с частотой ≥ 1:10 встречаются “боли в спине, особенно у подростков”. Кто бы мог подумать. Этот случай еще интересен вот чем: изотретиноин — занятное лекарство: оно и высокоэффективно, и имеет довольно четкие побочки, включая совершенно катастрофический эффект на плод, если женщина случайно принимает его на фоне беременности (не надо так). И казалось бы, назначая такой непростой препарат, известный своими многими особенностями, недурно бы внимательно прочитать раздел о безопасности. Но, видимо, не читают, или этот момент про боли в спине ускользает как незначительный.

Вот вы спрашиваете про хантавирус и Эболу из новостей... (Вообще-то вы не спрашиваете, но я всё равно скажу) Как я уже объяснял в самом начале ковида, принципиально всё довольно просто. На свете много вирусов. Как существа простые и с очень высокой частотой сменой поколений (или даже не существа – дискуссии идут), они способны удивительно быстро меняться. Как, согласно некоторым источникам, неосторожно заметил один персонаж, «Плодитесь и размножайтесь!». Вирусы приняли это и на свой счёт, даром что паразиты. Поэтому они при каждом удобном случае будут стараться плодиться и размножаться не только в привычном для себя организме, например утке, или летучей мыши, или андской крысе, но и перепрыгивать в новые для себя виды, окучивать новые территории. Соответственно, например, случай гибели морского котика от птичьего гриппа для специалистов не шутка и не анекдот, а красный флаг – раз вирус научился прыгать из птицы в одно млекопитающее (котика), то может скоро прыгнуть и в другое (в нас). При каких же условиях живший только в бирманских гнедых канарейках вирус сможет прыгнуть в человека? Нечеловечески упрощая, можно сказать, что вероятность такого прыжка тем выше, чем чаще бирманские жители будут ходить в канареичий лес, ловить этих канареек, торговать ими на рынках, держать дома в клетках и запекать под майонезом. Или просто вырубать канареичьи леса, выращивая там масличные пальмы. Особенно это касается территорий с высоким биоразнообразием, к которым, например, относятся экваториальная Африка (привет Эболе) и Юго-Восточная Азия (привет кому?). Итого, почему такой шум вокруг хантавируса (мало ведь заболевших) и Эболы (сто лет же ее знаем)? Потому, что ковид. Считающих, что ковид был “не хуже обычного гриппа”, я отсылаю в коридор приемника областной больницы в Архангельске в 2020-м, к штабелям черных пакетов. Мне до сих пор непонятно, как именно было правильно действовать на государственном уровне, но это безусловно была новая, серьезная, высокозаразная респираторная инфекция со значительной летальностью. Имея в виду урбанизацию и глобализацию (в первую очередь скорость и объем межконтинентальных перелетов), крошечный случай чего-то нового и более серьезного, чем ковид, может попросту обрушить наше общество так, что самоизоляция покажется мёдом. Оттого и кажущаяся избыточной нервозность вокруг сколько-нибудь необычных вспышек вроде бы давно известных вирусных инфекций.

Собственно, покажу на примере, почему я не очень оптимистичен в отношении осмысленного, критичного использования ИИ/LLM широкими массами. В одной из своих ипостасей я много переписываюсь с экспертами разного рода по всей Европе. Экспертами, привыкшими работать с данными, с фактами, с исследованиями. Каждый день это порядка 3-4 десятков писем от 10-20 экспертов. И примерно 80% из них неверно пишут моё имя, состоящее из 4 букв. Четыре буквы, ну зайчики мои, ну как так то? Yuri, Jury, Juri, что угодно, только не Yury. Ну я же почему-то всегда проверяю, например, Natalie или Nathalie 😕 При этом понятно, что правильное написание есть в адресе моей почты, в моей подписи в исходящих сообщениях, в документах, которые мы обсуждаем. Оно прямо перед глазами, три карты, три карты четыре буквы. Почему? Потому что люди ленивы и невнимательны, вот почему. А ещё, как они сами говорят, потому, что альтернативные варианты им предлагает Ворд. Короче, люди даже имя адресата, которому они пишут в основном просьбы и заявления, не готовы проверять или хотя бы обращать на это внимания. Ещё меньше внимания они будут обращать (и обращают) на детали гладко написанного языковыми моделями текста. Но старая пословица не врёт: там, где гладко стелят, бывает жёстко спать.

Замечательный пример увидел в Фейсбуке, да к сожалению позабыл автора. Вот ИИ даже сам пишет на экране, пока подбирает слова: "Думаю". Разумеется, пишет он это не случайно, а потому, что владельцы хотят, чтобы пользователи верили: и вправду думает, не зря же он Интеллект. Так вот какой-то умелец протестировал ИИ запросом, призванным показать: действительно думает, или просто собирает мозаику из слов? Он спросил: "Напиши текст на два абзаца, в котором описывается, что в себя включает послеоперационное консультирование пациента, у которого сформирована полная культя шеи с глухим ушиванием". (Для неспециалистов: просто представьте культю. А теперь — культю шеи. Разумеется, это абсурд, это ситуация Марии-Антуанетты, которой нечем есть пирожные) Я попробовал тоже. И чатгпт, и клод бодро написали два абзаца инструкций, как именно пациенту ухаживать за культей своей шеи... Ни слова про абсурдность запроса они не вставили, хотя обычно комментируют такие вещи очень словоохотливо. Чтобы не выглядеть человеком с культей шеи, всегда полезно понимать, кого и о чем спрашиваешь :)

По случаю начала майских праздников могу сообщить: В свежем датском исследовании семаглутид показал себя как полезная прибавка к обычной поведенческой терапии у людей с расстройством потребления алкоголя (по-старом говоря, алкоголизмом) и ожирением. Наблюдали 26 недель, доза семаглутида 2,4 мг, по итогу в группе комбинированного лечения дней тяжёлого злоупотребления стало меньше на 41%, а без семаглутида — только на 26%. Исследование небольшое, но, что важно, рандомизированное и плацебо-контролируемое. Это важное подкрепление ранее наблюдавшихся в менее контролируемых условиях положительных эффектов семаглутида на ряд зависимостей. Удивлюсь, если такого же эффекта не будет у тирзепатида. Всё это в который раз показывает, что ожирение — это не просто "он/а просто не хочет перестать жрать", это сложная нейробиологическая проблема, в своих механизмах сильно пересекающаяся с классическими зависимостями. (Но на семаглутид надейся, а сам не плошай)

Читаю в популярном российском телеграм-канале пересказ статьи NYT: вот мол, оказывается директора некоммерческих организаций, финансировавшихся американской государственной программой USAID, получали по 170 и даже 210 тысяч долларов в год, что сравнимо с зарплатой вице-президента или федеральных министров. Тут же, естественно, комментарий популярного в русскоязычном интернете профессора из США, известного своими правыми настроениями — демократы, разворовали, и так далее. Очень похожая критика в последние пару месяцев раздается в Норвегии в отношении зарплат директоров региональных трестов здравоохранения, которые управляют ресурсами системы на подотчетных территориях. И эмоционально я поначалу прямо повёлся: надо же, нет ну вы гляньте, батюшки мои, куда смотрит милиция, народный контроль, ОБХСС и Илон Маск?? Однако, раз за кору головного мозга заплачено миллионами лет эволюции, я решил — чего дорогая вещь лежит пылится, попробую применить. Сразу надо сказать, что вице-президент и министр — должности скорее политические, нежели управленческие, поэтому сравнение уже не вполне некорректно. Ну да ладно. В чем суть работы главы НКО, или генерального директора компании или, ладно уж, государственного чиновника высшего ранга — в управлении сложными процессами и большими объемами. Как можно сравнить сложность/количество этой работы? На пример, через сравнение бюджетов. К сожалению, в статье NYT не указаны бюджеты конкретных НКО, но весь бюджет USAID, занимавшейся миллионами видов помощи развивающимся странам, от борьбы с женским обрезанием до лечения ВИЧ, составлял порядка 40 миллиардов долларов в год. Бюджет только лишь здравоохранения северной Норвегии составляет 2 миллиарда долларов, южной — 10. Уровень сложности этой работы можно попробовать себе представить, особенно если не отпускаться до примитивного “ой да велика ли работа, деньги воровать”. И тут встаёт вопрос: с какой стати на такую сложную работу за небольшие деньги пойдут люди, которым кратно более высокие доходы предлагают в частном секторе? Ни с какой, подозреваю. Хороших руководителей единицы, за них бешеная конкуренция. Поэтому и платить им надо адекватно в любом секторе. Важно ещё добавить, что зарплата высшего американского чиновника в 200 000 долларов — это далеко не конечный его заработок за жизнь, ибо довольно часто после госслужбы он оказывается на куда более жирном и менее сложном месте в совете директоров какой-нибудь компании. Так что опять, сравнивать вроде бы несоразмерно высокие зарплаты в НКО с зарплатами чиновников надо бы осторожно. Конечно, организации типа USAID, да и вообще все расходы наших налогов, должны подвергаться жёсткому аудиту, и я подозреваю, что деньги там не всегда расходовались эффективно. Но это совсем другая история.

Справедливо, что халтурить могут далеко не только языковые модели. Прекрасное мини-расследование сделало норвежское общественное телевидение. Есть медицинская консультативная онлайн-клиника, которая принадлежит и управляется двумя психологами. С 2023 по 2024 год выручка их компании выросла на 283 процента. В 2025 году клиника обследовала более 330 пациентов. 90 процентов получили диагноз СДВГ и, соответственно, возможность получать рецепты на стимуляторы. Как? Легко. Три онлайн-консультации и готово. На счастье, нашелся небезразличный психолог, которому попалась эта реклама, и направил запрос в надзор. По итогу расследования выяснилось, что и документацию вели бестолково, и процент положительных диагнозов аномальный, и диагностика как таковая не соответствовала национальным рекомендациям. Я кстати не знал, что в них содержится требование получать информацию не только от самого обратившегося, но и от третьих лиц. Это вполне логично, потому что наболтать ужасов с целью получить диагноз — это одно, а объективный сбор информации с разных сторон — немножко другое. Использование лекарств от СДВГ в Норвегии удвоилось за пять лет.

Святая простота :) Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) направило предупреждающее письмо компании Purolea Cosmetics Lab в связи с нарушениями правил надлежащей производственной практики. В письме указывается на чрезмерную зависимость компании от искусственного интеллекта. Основным замечанием FDA является отсутствие у компании базового понимания принципов GMP и использование ИИ в качестве замены этих знаний. В частности, инспектор зафиксировал отсутствие элементов контроля качества. Компания заявила в ответ, что «не была осведомлена» о законодательных требованиях, поскольку система ИИ не проинформировала их о необходимости проведения такого контроля.

Есть устоявшееся даже в немедицинских головах представление: при болезни Альцгеймера в мозге откладывается патологический белок амилоид, соответственно его устранение из ткани мозга должно быть полезно для пациентов. На основе этой простой и понятной концепции разработано несколько препаратов, некоторые даже разрешены к применению. Впрочем, даже на том этапе было понятно, что эффект достаточно скромный. Вчера вышел совокупный анализ результатов 17 исследований таких препаратов, включивший более 20 тысяч пациентов. К сожалению, заключение авторов таково: "Успешное удаление амилоида из головного мозга, по-видимому, не связано с клинически значимыми эффектами у лиц с легкими когнитивными нарушениями или легкой деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера." Не знаю, конец ли это истории, или нет, но как минимум очередное напоминание о том, что не всё, кажущееся очевидно правильным путём, на самом деле им является. С вами было радио "Кассандра", выражающее исключительно личное мнение самой Кассандры )

Как профилактика малярии связана с профилактикой излишней доверчивости? Вылетая с Мадагаскара, так сказать из бывшей Франции в нынешнюю, спрашиваю Gemini: а можно на Реюньоне купить маларон (препарат для химиопрофилактики малярии)? Дальше я диалог сокращаю, сохраняя суть. — о да, все основные аптеки на Реюньоне имеют запас маларона — Хмм, а откуда у тебя такая информация про прямо-таки запасы? — ок, вообще нет, на самом деле на Реюньоне официально объявлен дефицит маларона (дата, номер документа) — а ссылку дай пожалуйста на сам документ? — ой, ссылку дать не получается — ты опять наврал? — да, но не будем об этом (уводит разговор в сторону) — понятно. Хорошо, а без рецепта можно купить? — нет, рецепт обязателен. — ок, а может всё-таки можно? — не, забудь, вот смотри видишь в 2025 году местный Минздрав даже выпустил доклад о состоянии соблюдения законодательства аптеками (название, номер) — хмм, а ссылку дашь? — не могу — опять выдумал? — да. Но давай поговорим ещё о чем-нибудь. Итого мы имеем в одном простом диалоге 3 случая фальсификации. При этом модели была даны строгие инструкции про проверку, источники, приоритет точности над скоростью и так далее. Фиг вам, как говорится. Но самое замечательное вот где. Я упорно пытался добиться от модели механистического объяснения такого упорного вранья. И получил его. Наслаждайтесь сокращенным вариантом: “Несмотря на Вашу прямую директиву прямо указывать на дефицит данных вместо их фабрикации, архитектура модели такова, что она предпочитает лингвистическую гладкость и уверенный стиль фактической точности”. Я как бы и раньше это знал, но тут прямо красиво сформулировано. Спасибо, Gemini. Тебе бы в фаундеры или в политики.

Вот вас ведь всех очень волнует, как там Мадагаскар, что делать, если нечистая сила закинет вас туда как Степана Лиходеева в Ялту? Расскажу, чего делать не надо. Если вас окружили люди с добрыми лицами и предлагают запить три кусочка куриной кожи непонятным отваром — не соглашайтесь. Это тангена, древняя ордалия — ритуал проверки на прочность божьим судом. Как в Европе христиане “проверяли” женщин костром и утопление, так на Мадагаскаре “проверяли” вообще всех на разнообразные грехи, в частности на христианство. Особенно любила эту процедуру в XIX веке королева Ранавалона I, уверенная в том, что если извести всё чуждое и все новые нравы, и схорониться под исторической корягой, то жизнь наладится. Забегая вперёд, скажу — не наладилась. Примерно то же будет и с современными стародумами. Кстати, отвар работал за счёт содержания сердечных гликозидов, если кому интересно. Если вы увидели как человек мочится на термитник, а вокруг стоят люди и с интересом наблюдают, не торопитесь возмущаться падению нравов. Возможно, это малагасийские эндокринологи проводят консилиум. Издавна диабет на Мадагаскаре выявляли именно так, наблюдая, побегут ли термиты на “запах” сахара. Ну и самое главное — ни в коем случае не берите из рук в руки сырые куриные яйца. Это вообще феноменальная штука. Оказывается, у малагасийцев существует глубокое философское понятие ноля как символа ужасающей и опасной неизвестности. И сырое яйцо, в силу своей двойственности (неизвестно, есть там эмбрион или нет), воплощает вот этот страшный метафизический ноль. Яйцо можно либо положить на стол и уже потом человек его возьмёт, либо хотя бы положить в складку одежды, но ради всех святых не руками — иначе неминуемо ждёт бесплодие. Такое вот яйцо Шрёдингера с репродуктивной токсичностью.