Petr Talantov

Ого! Узнал тут (как обычно, случайно), что «Федиатрия 2. Как не залечить ребенка» уже в продаже: начал получать отзывы. Кроме того, уже доступная аудиоверсия, записанная мной же. Это книжка, которая поможет сориентироваться в лекарственном лечении, которое назначают врачи, и решить, что имеет смысл давать ребенку, а что — нет, когда лечение нужно, а когда — избыточно, и вообще, насколько правдоподобно поставлен диагноз. В книге описаны 22 самые частые проблемы детского здоровья и критерии, по которым эти состояния отличают врачи. Отдельную главу я посвятил проблеме антимикробной резистентности, потому что главное медикаментозное злоупотребление в педиатрии — это антибиотики. (Они же спасают множество жизней, но не тех, которым угрожают вирусные инфекции.) Самое время процитировать здесь благодарности тем, без кого «Федиатрии 2» не было бы: своему главному партнеру Ксюше Чудиновой, товарищу-педиатру и медицинскому редактору этой книги Саше Сиволобову, Полине Ткачевой из Бомборы, нежному редактору Ане Захаровой и Алексею Киселеву из Индивидуума, Вите Меламеду за чудесную обложку, своим читателям и пациентам, с которыми я нахожусь в ежедневном контакте, а также Борису Зимину и Мите Алешковскому, без помощи которых мне было бы гораздо труднее найти возможность написать эту книгу. Опции, где купить, почитать или послушать «Федиатрию 2», вы найдете здесь.

Пока абсолютно не успеваю писать сюда, но на репост время найти несложно. Поэтому с удовольствием порекомендую книжку (и, заодно, канал) замечательного врача и человека Феди Катасонова. А сам обещаю исправиться и начать регулярно сюда писать сразу, как только закончу с редактурой своей книги. Вроде это должно случиться уже в этом месяце.

Созванивался с супервайзером диссертации и узнал, что сегодня — День Доказательной Медицины. Иначе бы и не подумал, что такой существует. Пусть будет: по мне так это одна из самых интересных граней человеческой культуры и одна из самых увлекательных историй, которую мы, с незапамятных времен, на разные лады рассказываем друг другу, меняя, дополняя, сталкивая идеи и бесконечно, с остервенением споря друг с другом. Мне это было, есть, и, надеюсь, еще долго будет безумно интересно. Чему подтверждением только в ближайшие месяцы: 1) курс по EBM, который я буду читать уже третий год, теперь на двух языках 2) мое собственное обучение преподаванию EBM в Оксфорде, которому тоже идет третий год 3) второе, сильно переработанное, издание книги про EBM — должно, бог даст, выйти этой зимой 4) и крутейший комикс по доказательной медицине для подростков, где на мне история и тексты — тоже есть стартовый офер от издательства. Всем причастным и не очень — Happy EBM Day!

Тут голосовали за новых кандидатов в Российскую Академию Наук. Когда-то я, как член комиссии по противодействию фальсификациям, участвовал в экспертизе по кандидатам-медикам. Попадались там и те, кому не совсем место и в РАН, и в науке, и в медицине. Сейчас, впрочем, не о них. Вчера в член-корреспонденты РАН должны были избирать (пока не знаю результат) доктора медицинских наук Александра Борисовича Романова. В базе Диссернета есть запись по его кандидатской, содержащей множественные некорректные заимствования (т.е. копипасту, большими кусками) из диссертации защитившегося на три года раньше П.Л. Шугаева. Ситуация там в целом ясна — общий научрук, общая тема, вместе публиковались — ну, подхалтурили чуть, может научрук “помог”. Последнее очень даже вероятно: у того же руководителя позже защищался диcсер, где накопипащено уже из Романова. Казалось бы, в целом безвредно, хотя, конечно, неловко. Но… Совпадают не только дословно скопированные куски текста в вводной части, но и методы, и числовые данные результатов “собственных” исследований. Например, у Романова: “У 14 пациентов перед стабилизацией синусового ритма наблюдалось (...) эффект возникал на 59,6±15,6 аппликации, в то время как эффект окончательного восстановления синусового ритма был ещё более поздним (70,2±11,1 аппликация)”. У Шугаева: 19 пациентов (14,9%) перед стабилизацией синусового ритма наблюдалось (...) эффект возникал на 59,6 ± 15,6 аппликации, в то время как эффект окончательного восстановления синусового ритма был ещё более поздним (70,2 ± 11,1 аппликация).” У членкора Романова: “Устойчивые пароксизмы ФП (продолжительностью более 30 секунд) получены у 75 пациентов (63%). Из них 20 приступов (26,7%) завершились спонтанно через 5,2 ± 0,9 минут. (...) Сорок четыре пароксизма (36,9%) носили неустойчивый характер (рисунок 11) и завершились спонтанно через 14,3 ± 3,9 секунд (от 2 до 25 секунд).” У Шугаева: “Устойчивые пароксизмы ФП (продолжительностью более 30 секунд) получены у 41 пациента (63,1%). Из них 11 приступов (26,8%) завершились спонтанно через 5,2 ± 0,9 минут, (...) Двадцать четыре пароксизма (36,9%) носили неустойчивый характер (рисунок 35) и завершились спонтанно через 14,3 ± 3,9 секунд (от 2 до 25 секунд).” И так далее, и тому подобное. Количество пациентов разное, цифры — те же. С остальными примерами можете ознакомиться на сайте Диссернета и самостоятельно сделать выводы. На мой же взгляд, это именно тот случай, когда вполне уверенно можно говорить, что исследование сфальсифицировано и сфальсифицировано лениво. Диссернет, если вдруг не знаете — это сетевое сообщество, отыскивающее в диссертациях некорректные заимствования и фальсификации. Один из основателей Диссернета — Андрей Заякин. Пока доктор Романов баллотируется в член-корреспонденты РАН, физик Заякин живет за пределами России, которую он был вынужден покинуть после того, как был внесен в список террористов/экстремистов. Не думаю, что рассказал про науку в России что-то принципиально новое. Но напоминать иногда не вредно.

Знакомые присылали и уже видел в ленте исследование якобы демонстрирующее увеличение опасных побочных эффектов (сердечно-сосудистые, неврологические итд) у вакцинированных от COVID-19. В первую очередь нужно обратить внимание на то, на какой вопрос на самом деле оно отвечает. Это не сравнение с невакцинированными, в качестве контроля — доковидная частота этих же состояний. То есть нет, нельзя говорить, что эти риски у тех, кто не вакцинировался, ниже. Во-первых, COVID-19 повышает риск как минимум части тех же исходов. Во-вторых, паттерны поведения, обращения за медпомощью и диагностики у этих людей были совсем иными, чем до пандемии. Есть ли в этих находках ценный сигнал? По мне так нет, его не вычленить из шума. Видел мнение, что в силу огромной выборки обнаружили ранее неизвестный крайне редкий (0.78 на миллион доз вакцины) побочный эффект. Ну так написанное выше справедливо и для него, острый рассеянный энцефаломиелит описан и у больных ковидом. Что действительно интересно, так это то, что журнал опубликовал статью через сутки после того, как получил ее от авторов. Было ли там вообще рецензирование? По-моему, рецензируемые журналы уже вполне превратились в кликбейтные бложики. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2024.01.100

Трамп тут рассказал Конгрессу, что масковский DOGE обнаружил государственную трату 8 миллионов долларов на то, чтобы “сделать мышей трансгендерными”. Дело, увы, не в том, что мыши не трансгендерные, а трансгенные, как тут уже пишут, а то было бы еще смешнее. Но все-равно бред — там проекты по исследованию медицинских последствий гормональной терапии, которую получают те, кто совершает гендерный переход. Например, исследование Национального института рака по влиянию терапии тестостероном на частоту рака молочной железы. Или Национального института аллергий и инфекционных заболеваний по изучению эффективности ВИЧ-вакцины у получающих гормональную терапию. А на транс-мышей всем плевать, никто им не поможет.

Меж тем в Техасе вспышка кори и первый за долгое время смертельный исход в США. Известный своим антивакцинаторством секретарь Кеннеди пишет, что уже помог Техасу 2000 дозами противокоревой вакцины. Все понятно: одно дело конспирологические бредни распространять, когда ты не за что не отвечаешь, совсем другое — когда ты на госпосту и дети умирают.

Меж тем в Оксфорде весна.

Роберт Ф Кеннеди младший утверждал, что: 1. Аутизм вызван вакцинами (точно нет). 2. Фторирование ассоциированно с артритами, переломами, раком костей, снижением IQ, нейродегенеративными заболеваниями, заболеваниями щитовидки (вряд ли). 3. Ультра-обработанные продукты вызывают эпидемию ожирения (сложнее, но скорее рано делать такое заявление). Только что узнал, что его утвердили в качестве главы The United States Department of Health and Human Services (условно Минздрав). Еще одна страна идиотов на карте.

И еще о чудо-лекарствах от COVID-19. В декабре 2024 International Journal of Antimicrobal Agents ретрагировал и знаменитое исследование Дидье Раульта по гидроксихлорохину[1]. Опубликовали в свое время за три месяца, отзывали четыре года. Для Раульта это уже двадцать восьмая отозванная статья. Именно эта работа запустила гидроксихлорохиновый бум. Нерандомизированный эксперимент на двадцати шести пациентах. В качестве контроля — отказавшиеся от лечения или нелеченные пациенты из других клиник. Дизайн работы в принципе не позволял делать выводы об эффективности, но результаты опубликовали уже через шесть дней после начала лечения — мол все настолько хорошо, что не можем больше скрывать от человечества. И поехало. Исходную публикацию заметил блокчейн-энтузиаст Грегори Ригано. Он разрекламировал “дешевое и широкодоступное лекарство” на телеканале Fox News. В тот же день ссылка на текст Ригано о гидроксихлорохине появилась в твиттере Элона Маска. Тремя днями позже препарат нахваливал бывший тогда президентом Дональд Трамп. Знакомая цепочка принятия evidence-based решений в здравоохранении? Трамп ошибочно заявил, что FDA одобрило гидроксихлорохин для лечения COVID-19. Вскоре появились сообщения о вызванной взрывным спросом нехватке препарата. А через некоторое время под давлением администрации Трампа FDA действительно выдало экстренное разрешение, а CDC включил препарат в рекомендации. Позже показали, что пользы от гидроксихлорохина при COVID-19 нет. Пара систематических обзоров даже содержала вывод об ухудшении исходов. Разрешение было отозвано, рекомендации изменены. Вот так пара интервью и постов ничего не понимающих в предмете, но имеющих паблисити людей произвели дефицит нужного другим категориям больных лекарства, много хайпа, побочных эффектов и никакой пользы. Возможно, в ближайшее время у нас будет возможность снова наблюдать подобные идиотизмы. [1] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996?via%3Dihub

Кстати, об ивермектине. Оказывается, по мере того, как про COVID-19 забывают, “чудо-лекарства” от него находят себе другие ниши. Так примерно с год назад околомедицинские шарлатаны “перепозиционировали” ивермектин как лекарство от рака, и эта тема достаточно на слуху в штатах. Вот из свежего интервью Мэла Гибсона Джо Рогану про троих его друзей, вылечивших ивермектином четвертую стадию рака. Он еще попытался произнести “гидроксихлорохин”, но у него не получилось.

Отозвана очередная публикация по якобы эффективности ивермектина при COVID-19[1]. Основание: недостатки дизайна, процесса набора пациентов и анализа не позволяют с доверием отнестись к выводам. Не первая отозванная работа по ивермектину, но примечательна тем, что ее автор Sabine Hazan запугивала в твитере критиков. “Вы, пытающиеся дискредитировать мою статью, знайте, что я слежу, и сделаю все, что в моих силах, чтобы отправить вас в тюрьму. В исследования нельзя вмешиваться. Я сделала эту работу на свои сбережения. Мое исследование = будущее. Не лезьте.” Всего на сейчас отозвано 467 ковидных статей, наверняка будут еще. А помните с какой скоростью производили научные работы, научно-популярные книги, “экспертные” интервью в СМИ и посты в соцсетях? [1] https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17460913.2025.2451540

Сейчас за утренним кофе вспомнил, как в декабре у меня на курсе по принципам EBM была группа студентов, задававшая больше половины про AI. Причем почти в любом контексте. Они же рассказали про возможности нейросетей — мол умеют находить какие-то неочевидные связи в пациентских данных итп. Не уверен, что в ответ мне удалось донести, что это хорошо ровно настолько, насколько улучшает пациентские исходы, удешевляет лечение либо дает еще какую-то понятную ценность. Посмотрел относительно недавний (май 2024) обзор[1] оценки в рандомизированных исследованиях медицинского применения нейросетей (чуть неожиданно увидеть профессионального скептика Иоаннидиса и профессионального технооптимиста Тополя в соавторах) — 86 публикаций, половина США и Китай, сравнения по большей части “клиницист с поддержкой AI” против просто клинициста, но есть и просто AI против человека. Чуть больше половины ожидаемо по диагностике, пока очень мало по принятию клинических решений. Результаты больше статистически значимые в пользу AI (65/86), в остальных не значим (15/86), non-inferiority (5/86), ухудшение (1/86). Пишут, что при оценке доли успешных результатов стоит учитывать публикационный байас: другой обзор в 2023 насчитал, что только 1% от зарегистрированных РКИ был на тот момент опубликован — тут может быть как непубликация отрицательных результатов так и то, что просто область еще молода. Интересно, но пока достаточно скромно. Потом сделал поиск в PubMed по присутствию в абстракте или заголовке AI и (revolution* OR transform* OR dramatic*), т.е. попытался очень (!) грубо оценить количество публикаций, сообщающих о невероятных эффектах нейросетей. У меня получилось 6025 результатов. Конечно, там не 100% про здравоохранение и контекст может быть разный, но если вы придумаете за своей утренней чашкой кофе поиск лучше — предлагайте, посмотрим. [1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38670745/ [2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36828608/

Писал тут выше, как в (якобы) рецензируемых публикациях ссылаются на статьи, где на самом деле написано совсем другое. Не только у меня от этого пригорает. Анестезиолог Alessandro De Cassai из университетского госпиталя Падуи написал в Journal of Clinical Anesthesia письмо с потенциально интересным для его области заголовком “Spinal cord ischemia after ESP block” (ишемия спинного мозга после межфасциальной блокады мышцы erector spinae). Статья начинается со следующего (мой вольный перевод): “хочу заверить вас и читателей: это письмо не содержит никаких описаний случаев ишемии спинного мозга после межфасциальной блокады erector spinae; более того, насколько мне известно, такие случаи вообще не описаны”. Письмо опубликовали в прошлом месяце и теперь Alessandro De Cassai ждет, сколько человек попадется в ловушку [1]. Вобщем, если вы — пишущий статьи анестезиолог, будьте осторожнее) Но вообще эмпирические подтверждения масштаба проблемы уже есть. Retraction Watch приводит пример вот такой статьи[2]: Van der Geer, J., Hanraads, J.A.J., Lupton, R.A., 2010. The art of writing a scientific article. J Sci. Commun. 163 (2) 51-59. Статья никогда не существовала — это цитата из секции про стили оформления цитат из руководства Elsevier для авторов. Однако, ее процитировали более 400 раз и в основном не в контексте проблемы некорректного цитирования. [1] https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2024.111662 [2] https://retractionwatch.com/2017/11/14/phantom-reference-made-article-got-almost-400-citations/ [3] https://www.sciencedirect.com/journal/learning-and-instruction/publish/guide-for-authors

Общеизвестно, что “все пищевые продукты либо вызывают, либо предотвращают рак”. К последним только что добавилось молоко. В Nature Communications опубликовали результаты оксфордского исследования факторов риска рака кишечника у женщин. Подсчитали, что самый вредный из диетических факторов (ожидаемо) — алкоголь. А полезнее всего кальций и продукты с его повышенным содержанием (молоко, йогурт итп). Как пишут сейчас в новостях — ежедневный большой стакан молока снижает риск рака кишечника на 17%. С одной стороны, я бы не бросался в магазин за молоком (и тем более в аптеку за добавками), так как абсолютный размер эффекта невелик. В публикации абсолютных цифр снижения риска нет, но прикинуть, хотя и очень грубо, можно. С учетом того, что у женщин риск получить диагноз в течение жизни что-то около 4%, можно считать, что стакан молока предотвратит диагноз рака кишечника примерно у одной женщины из 140. С другой стороны, если кому-то обязательно нужно оптимизировать свою диету под “научно обоснованное снижение риска рака”, то лучше рекомендации не придумаешь — дешево и доступно. Насчет “не вредно” ручаться сложнее — похоже, прием добавок с кальцием повышает сердечно-сосудистые риски [2][3]. Вобщем надо бы смотреть смертность от всех причин, конечно, а не изменение рисков конкретных диагнозов. Но что поделаешь, не просто в этой жизни с эффективными и безопасными способами управлять рисками за счет диеты. В любом случае этот стакан молока пожалуй лучше идиотских рекомендаций выпивать по стакану вина в день — алкоголизм отправляет в могилу куда увереннее [4]. [1] https://www.nature.com/articles/s41467-024-55219-5 [2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33530332/ [3] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jcb.25028 [4] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4402015/

Я правильно понимаю, что в России наперегонки разрабатывают аж две «чудо-онковакцины»? Одна в скворцовском ФМБА, другая в Гамалее? И ни у кого ничего нет, кроме интервью и пресс-релизов со ссылкой на доклинику? Но треску в СМИ – как-будто случился значимый прорыв. У меня оба заведения доверия не вызывают. При этом, если Гинцбург все-таки в целом ведет себя более профессионально, то Скворцова производит впечатление человека, который будет нести любую ахинею, если та, по ее мнению, добавит ей очков.

Пару раз сталкивался с представлением, что делать книгу — это сидеть и писать. И занимает это примерно столько времени, сколько нужно, чтобы набрать такое количество текста. Не знаю, как у беллетристов и у других авторов нон-фикшн, у меня само письмо занимает от силы процентов 10 времени. В основном оно уходит на работу с литературой — не только на чтение и синтез, но и на проверку. Постоянно сталкиваюсь с тем, например, что написанное в статье со ссылкой на источник не подтверждается чтением источника. И речь только о публикациях в рецензируемых журналах. Вчера писал про то, как Сидни Фарбер в сороковые начал успешно применять ингибитор фолата аминоптерин. Нашел интересную статью (Spain & Kadan-Lottick, 2012), в которой рассказано про то как перед этим он дал 90 пациентам с раком, включая лейкозы, фолиевую кислоту и они после этого все быстро умерли. Мол так Фарбер решил фолиевую больше не применять, а попробовать вместо этого дать ингибитор фолата, после чего у него все получилось. Зацепился за несостыковку в другом месте, стал искать исходные статьи Фарбера. Потратил время на то, чтобы найти, вытащить полные тексты, нашел ту самую про 90 пациентов. Читаю, не верю своими глазам, перечитываю — не было вообще ничего подобного и вывод статьи почти противоположный. Как в том анекдоте, умерли не все, не сразу и вероятно не от фолиевой кислоты. И вывод в статье совсем другой. И вот я сижу и думаю про то, кем были эти Spain и Kadan-Lottick, чем они руководствовались, когда писали то, что писали. Может студент, которому нужно было сдать в срок и его супервайзер, у которого абсолютно не было времени и желания перепроверить то, что студент написал. И сколько такого добра попадается, если копать, особенно в обзорах. Но почти никто никогда не копает, тоже нет времени и мотивации. И это пока без нагенерированного нейросетками.

Шнобелевскую премию (Ig Nobel Prize) по медицине в этом году получила работа Schenk et al. (2024). Авторы исследовали, как болезненные побочные эффекты влияют на воспринимаемую пациентом эффективность плацебо. 77 участников эксперимента обманули (такие они, исследователи плацебо), сказав, что им будет введен спрей с обезболивающим. Затем части из них ввели нейтральный физраствор, другой — со жгучим капсаицином. Затем причинили боль. Те, что получили жгучий “обезболивающий” спрей сообщили о большем обезболивающем эффекте, чем получившие нейтральный. Любопытным мне показалось следующее. Я считал, что шнобелевскую премию присуждают за всякую дичь. А это абсолютно обычное исследование, похожее на то, что всегда делали исследователи плацебо эффектов. Ничего особенного, странного или смешного тут нет. В клинических исследованиях давно используют плацебо с побочными эффектами (активное плацебо), потому что так больше похоже на настоящее лекарство. Возможно, и в других областях эту премию присуждают абсолютно обычным работам, и это мне в силу невладения предметом кажется, что, например, в плывущей против течения мертвой форели есть что-то не то.

В Nature вышла статья, в которой подсчитали, специалисты какого профиля публиковали работы, связанные с COVID-19. Обнаружили, что (после небольшого роста в самом начале эпидемии) доля публикаций, в которых среди авторов был хотя бы один специалист по вспышкам инфекционных заболеваний, неуклонно снижалась. Начиная с января 2021 почти две трети всех публикаций была написана непрофильными специалистами. Авторы работы в Nature видят в этом как плюсы так и минусы: с одной стороны — свежий взгляд, с другой — более низкое качество научных работ. Ранее такие же замеры делали при вспышках H1N1 в 2009–2010 и MERS в 2012, там доля непрофильных авторов была заметно меньше. Нужно добавить, что речь в этом случае о научных публикациях в рецензируемых журналах. Не нашел быстро исследований, в которых оценили бы то же самое для СМИ. Хотя все и так помнят, что тогда творилось в медиа. https://www.nature.com/articles/s41562-024-01969-7

Самое читаемое за последнюю неделю в JAMA. Когортное исследование связи между употреблением в пищу растительных, животных жиров и смертностью (вообще и от сердечно-сосудистых причин в частности). Нашли, что употребление растительных жиров ассоциировано со снижением, а употребление животных — с повышением смертности. Размер эффекта не сказать, что очень большой. И не сказать, что результат очень неожиданный. При всех ограничениях, накладываемых дизайном. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2821738