Заметки детского врача

Пост о наружном отите, или “Ухо пловца” Это типичное летнее заболевание детей, связанное с купанием и частым попаданием воды в наружный слуховой проход. § Как вода может навредить ушам? В норме слуховой проход защищен ушной серой, как смазкой. Сера создает кислую среду, которая сдерживает рост микробов и грибков. Но когда ребенок долго ныряет, вода вымывает эту механическую защиту и изменяет pH. Кожа размокает (мацерируется), и в нее легко проникают бактерии (обычно синегнойная палочка или золотистый стафилококк) или грибки (обычно кандида). § Как распознать наружный отит? В отличие от среднего отита (который часто идет “в комплекте” с насморком), наружный отит ведет себя иначе. Он возникает обычно без симптомов ОРВИ, усиливается вечером или ночью, и имеет следующие признаки: 1) Ребенок жалуется, что ухо чешется, болит и/или «плохо слышит» - но не “стреляет” 2) Боль резко усиливается, если аккуратно потянуть за ушную раковину или нажать на козелок (хрящик перед ухом). Также боль может усиливаться при жевании. 3) Слуховой проход снаружи выглядит суженным. 4) Из уха может сочиться прозрачная или желтоватая жидкость. § Может просто вода не до конца вылилась из уха? Я обычно промакиваю и вытираю ухо внутри ватными палочками. Это типичная ошибка родителей, не делайте так! Пытаясь «просушить» ухо палочкой, вы совершаете две опасные вещи: - Стираете остатки защитного слоя серы, - Оставляете невидимые глазу микроцарапины на нежной коже, открывая «ворота» для инфекции. У врачей есть поговорка: в ухо нельзя вставлять ничего, что по размеру тоньше вашего локтя! § Тогда как мне предотвратить отит у ребенка во время активных игр в воде? 1) Сушите уши правильно. Сразу после выхода из воды наклоните голову ребенка набок и чуть пооттягивайте ушную раковину назад и вверх, чтобы жидкость вытекла. Аккуратно промокните только внешнюю часть раковины мягким полотенцем. 2) Используйте фен. Если вода “застряла в ухе”, включите фен на самый слабый/прохладный режим и подержите его на расстоянии 30 см от уха. 3) Профилактическое закапывание лекарств. Если у ребенка нет шунтов (трубочки в барабанных перепонках, их устанавливают во время плановой операции из-за частых отитов) и нет повреждения перепонки (то есть дырки, это должен проверить врач), то после купания можно использовать капли с борным спиртом. Их можно сделать даже самим: смешайте белый уксус (9%) и медицинский спирт в пропорции 1:1. Капните по 2–3 капли в каждое ухо, 1-2 раза в день ПОСЛЕ завершения водных процедур. Спирт испаряет воду, а уксус восстанавливает кислую среду. Этим методом пользуются профессиональные пловцы, так как наружный отит - это их частая проблема. 4) Используйте механическую защиту ушей. Надевайте силиконовую шапочку для плавания, закрывающую уши, или специальные мягкие беруши. § Что делать если ухо уже заболело? ПЕРВОЕ обезболить. Дайте ребенку ибупрофен или парацетамол в возрастной дозировке. Наружный отит очень мучителен, боль мешает спать и жевать. ВТОРОЕ покажите врачу. Обратитесь к педиатру или ЛОРу для осмотра уха отоскопом. Нужно убедиться, что барабанная перепонка цела. От этого зависит выбор безопасных лечебных капель (если есть перфорация - разрешены только капли, которые при затекании в среднее ухо не повреждают слух; если перфорации нет - можно любые капли, одобренные для лечения наружного отита). ТРЕТЬЕ местное лечение. Применяйте назначенные врачом ушные капли с антибиотиком, иногда с противогрибковым компонентом и стероидом (обычно курс 7–10 дней). Системные антибиотики (внутрь) при неосложненном наружном отите не нужны, лучше работают именно капли. ЧЕТВЕРТОЕ сухой режим. К сожалению, если отит уже развился, придется запретить ребенку купание на время лечения (то есть на 7-10 суток, до полного заживления). Во время мытья в душе закрывайте уши ребенку ватными шариками, смазанными вазелином. § Ну ок. А какие-то красные флаги есть? Осложнения наружного отита бывают редко, но следите вот за чем: - у ребенка поднялась высокая температура, - отекла или покраснела кожа за ухом, - ушная раковина начала оттопыриваться вперед - появилась слабость мышц лица (парез, то есть неполный паралич). Это признаки распространения инфекции, и они требуют немедленного повторного осмотра врачом. § Где почитать подробнее? https://www.nationwidechildrens.org/conditions/otitis-externa-swimmers-ear https://kidshealth.org/en/parents/swimmer-ear.html https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/ear-nose-throat/Pages/swimmers-ear-in-children.aspx https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Outer_ear_infection_(otitis_externa)/ https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/ggc-paediatric-guidelines/ggc-paediatric-guidelines/emergency-medicine/acute-otitis-externa-in-children-emergency-department-paediatrics-541/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9471510/ § Я сам(а) смотрю в уши эндоскопом, как мне не спутать средний отит и наружный? Напоминаю, что наружный отит - это воспаление ДО перепонки, а средний - воспаление ЗА перепонкой. Чтобы не спутать - научитесь правильно использовать такой эндоскоп https://vk.ru/wall-141911698_3765 https://t.me/DrButriy/6214 и смотрите побольше врачебных видео со средним отитом. Чем больше ваша насмотренность - тем ниже риск перепутать. https://t.me/DrButriy/6826 https://vk.ru/wall-141911698_4050 При сомнениях - закажите онлайн консультацию у педиатра или ЛОРа и покажите ему ваши видеозаписи прямо из отеля, посреди отпуска. Обычно это самый удобный и надежный вариант.

Родителям: - Краткая толковая статья https://pots.net/pots-diagnostic-criteria-how-pots-is-diagnosed/ - POTS UK, один из лучших европейских порталов с понятными памятками, схемами диеты и упражнений https://www.potsuk.org/ - Johns Hopkins Medicine: POTS Guide, простое и понятное руководство для родителей и пациентов https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/postural-orthostatic-tachycardia-syndrome-pots Коллегам: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541074/ https://publications.aap.org/pediatrics/article/150/1/e2021054945/188336/Pediatric-Postural-Orthostatic-Tachycardia https://www.dysautonomiainternational.org/page.php?ID=30 https://onlinecjc.ca/article/S0828-282X(19)31550-8/fulltext https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11472415/ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1443950625016543

О синдроме постуральной ортостатической тахикардии (POTS) § О чем речь? Синдром постуральной ортостатической тахикардии (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS) это не самостоятельная болезнь, а клинический синдром, связанный с нарушением работы вегетативной нервной системы (дизавтономией). Чаще всего он встречается у подростков и молодых женщин. Главная проблема при POTS — организм «забывает», как правильно сужать сосуды при переходе из горизонтального в вертикальное положение, из-за чего кровь под силой тяжести депонируется в нижних конечностях и брюшной полости. § Как это проявляется? Симптомы делятся на две основные группы: 1) Ортостатические (появляются в положении стоя, уходят лежа). Выраженное головокружение и пресинкопальные состояния (предобморок, потемнение в глазах). Ощущение чрезмерного сердцебиения, дрожь в теле, слабость, одышка. Акроцианоз (синюшность или багровый оттенок стоп и кистей в положении стоя). 2) Неортостатические. Хроническая усталость и «мозговой туман» (проблемы с концентрацией внимания). Нарушения ЖКТ (тошнота, вздутие, спазмы, гастропарез). Нарушения сна и непереносимость физических нагрузок. § Как ставится диагноз? Диагноз POTS ставится исключительно клинически на основе активной ортостатической пробы (Active Stand Test) или тилт-теста (Tilt Table Test). Критерии диагностики: 1) Прирост частоты сердечных сокращений при переходе из положения лежа в положение стоя (в течение первых 10 минут) должен составлять: - 30 ударов в минуту для взрослых (старше 20 лет) или - 40 ударов в минуту для подростков (12–19 лет), или - абсолютная ЧСС в положении стоя превышает 120 уд/мин. 2) Отсутствие ортостатической гипотензии (падение АД не должно превышать 20/10 мм рт. ст. в первые 3 минуты стояния). 3) Хронический характер: симптомы сохраняются не менее 3 месяцев (в ряде гайдлайнов рекомендуется брать за критерий длительность от 6 месяцев). § С чем важно не спутать POTS? (Дифференциальный диагноз) Поскольку тахикардия является частым и неспецифическим симптомом, POTS легко спутать со следующими состояниями: 1) Истинными аритмиями (исключаются с помощью ЭКГ и Холтеровского суточного мониторирования). 2) Неадекватной синусовой тахикардией (Inappropriate Sinus Tachycardia, IST). При ней пульс высок всегда (даже лежа и во сне), при POTS — пульс в покое нормальный. 3) Анемией и дефицитом железа. 4) Эндокринной патологией (гипертиреоз, феохромоцитома, недостаточность надпочечников). 5) Обезвоживанием 6) Синдромом декондиционирования (длительный постельный режим). 7) Тревожными расстройствами и депрессией. (ВАЖНО: паническая атака вызывает тахикардию, но POTS — это первичная физиологическая дисфункция, а не просто «нервы»). Самая частая трагедия пациентов с POTS — это годы, проведенные у психиатров с ошибочными диагнозами «генерализованное тревожное расстройство» или «паническое расстройство». Врачу крайне важно четко разграничивать соматическую тревогу и психиатрическую. § С чем сочетается POTS? (Коморбидность) POTS редко приходит один. Эксперты выделяют классическую триаду и частые ассоциации: 1) Синдром Элерса-Данлоса и гипермобильность суставов (рыхлая соединительная ткань мешает венам нормально сокращаться). 2) Синдром активации тучных клеток (MCAS) — проявляется странными аллергическими реакциями, крапивницей, дермографизмом. 3) Синдром хронической усталости (ME/CFS) и Long-COVID (вирусы часто выступают триггером POTS). 4) Мигрени 5) Синдром раздраженного кишечника (СРК). § Как это лечится? Единой таблетки от POTS нет. Лечение подбирается индивидуально под субтип (невропатический, гиперадренергический или гиповолемический). 1я линия терапии Немедикаментозное лечение (база). - Увеличение потребления соли и воды: до 2–3 литров жидкости и 6–10 граммов соли в день (для увеличения объема циркулирующей крови) при отсутствии противопоказаний. - Медицинский компрессионный трикотаж, колготки или высокие чулки (не гольфы!), а также компрессионный бандаж на брюшную область. - Специальные тренировки (протокол Левина / Программа CHOP). Упражнения начинаются строго в горизонтальном или полусидячем положении (гребной тренажер, лежачий велотренажер, плавание) с постепенным переходом к вертикальным нагрузкам. 2я линия терапии Медикаментозная терапия (назначает врач!) - Бета-блокаторы (в низких дозах, например, пропранолол) для контроля ЧСС - Ивабрадин - урежает пульс, не влияя на артериальное давление. - Флудрокортизон - помогает задерживать натрий и увеличивать объем крови. - Мидодрин (альфа-1-агонист) - сужает периферические сосуды. § Какой прогноз? POTS не является смертельным заболеванием и не сокращает продолжительность жизни. Однако он существенно снижает ее качество (иногда до уровня тяжелой хронической сердечной недостаточности). У подростков прогноз отличный — большинство «перерастает» синдром к 20–25 годам. У взрослых состояние имеет волнообразное течение с периодами ремиссий и обострений (на фоне инфекций, стресса или жары). При правильном подборе терапии и образа жизни большинство пациентов возвращается к полноценной активности. § Погодите, а Синдром хронической усталости - не то же самое ли? Связь между POTS и СХУ (Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome, ME/CFS) настолько сильна, что ученые часто называют их «двумя сторонами одной медали» — у них общий нейроиммунный фундамент, который часто активируется после перенесенных вирусов (например, Long-COVID). По данным исследований, около 27% (четверть) пациентов с установленным ME/CFS соответствуют жестким критериям POTS. В обратную сторону статистика еще более впечатляющая: до 50-60% пациентов с POTS страдают от системных проявлений выраженного ME/CFS (включая ключевой симптом — постнагрузочное недомогание). Но строго говоря - это не одно и то же. Предполагается что главный связующий элемент — гипоперфузия головного мозга. Когда человек с POTS встает, кровь устремляется вниз, мозг и ткани испытывают микроишемию. Организм отвечает на это выбросом гормонов стресса. Это приводит к истощению митохондрий, выраженной хронической усталости и феномену «мозгового тумана» (brain fog), который одинаково сильно инвалидизирует пациентов обеих групп. ВАЖНО: при чистом POTS дозированные физические нагрузки (протокол Левина) помогают за счет тренировки сосудистого тонуса. Но если у пациента есть коморбидный ME/CFS, классический фитнес ему противопоказан. Любая чрезмерная нагрузка вызовет тяжелый откат. Реабилитация таких пациентов должна быть очень мягкой и строго горизонтальной. § Да все с вами понятно, снова придумали какую-то ерунду и будете с ней носиться, оправдывая каждого лентяя и ипохондрика. Раньше ничего такого не было, и жили как-то. Этак каждый заявит что у него POTS и СХУ, прикольная отмазка. Да, многие люди склонны воспринимать такие диагнозы с большим скепсисом, и такая реакция понятна: у POTS нет одного анализа, или рентгенограммы, или специфичного изменения на ЭКГ, по которому диагноз можно было бы доказать, а симптомы кажутся слишком субъективными и легко симулируемыми. Однако врачи и ученые выделяют такие диагнозы не от скуки, а потому что существует значительная группа пациентов, которая имеет выраженное снижение качества жизни, годами ходит по врачам и получает только “отрицательный диагноз”, типа: “Я все проверил, у вас нет аритмии, сердечной недостаточности, анемии, заболеваний щитовидной железы и тд и тд”, но это только усиливает тревогу - пациент знает что его состояние это точно не норма, и отсутствие четкого названия добавляет ему тревоги. Постановка “положительного диагноза” (у вас POTS, вот, почитайте о нем тут) - как правило, сама по себе приносит значительное облегчение. И потому что семья и подросток могли всерьез опасаться того, что врачи пропускают что-то очень опасное. И потому, что четкая программа помощи, быстро приносящая первое облегчение - улучшает качество жизни и вселяет веру в возможность излечения. POTS сейчас активно обсуждается врачами как недодиагностированная проблема на стыке неврологии и кардиологии, особенно в свете последних консенсусов и гайдлайнов (AAS, Heart Rhythm Society, Canadian Cardiovascular Society) и обновленных обзоров. § Где почитать подробнее?

Ладно, летний перерыв в вебинарах официально признан завершенным. Надеюсь, вы скучали также как я )) Обдумывал тут, про что мне самому будет интересно готовить новые вебинары, и однозначно ответил себе - про синдромальный подход. Подход к диагностике и лечению конкретного диагноза педиатру легче найти, чем подход к синдрому; а вот синдромальные диагнозы ставят врачей в тупик чаще всего. Такие синдромы как рецидивирующие визинги (свистящие хрипы), боли в суставах/хромота, повторная рвота, внезапная пурпура или хроническая диарея. И начать хочу с самого очевидного, частого и пугающего многих детских врачей синдрома - лихорадки. Итак, 9го сентября я проведу вебинар "Лихорадка у детей. Синдромальный подход и алгоритмы принятия решений". Вебинар будет актуален педиатрам, семейным врачам, врачам/фельдшерам скорой помощи и въедливым родителям. Мы привыкли, что в 90% случаев лихорадка у ребенка связана с банальной и самопроходящей вирусной инфекцией. Но как не пропустить те самые 10%, где скрываются тяжелые бактериальные инфекции, дебют системного ЮИА или редкий периодический синдром? На вебинаре мы разберем такие темы как: - Младенцы до 90 дней: почему здесь не работает «подождем 3 дня» и какие современные протоколы определяют тактику врача. - Лихорадка без очага: пошаговый алгоритм обследования. - Красные флаги ревматологии: когда пора назначать АНФ, ферритин и генетические тесты на периодические синдромы (FMF, PFAPA и др.) - Длительная лихорадка: диагностический поиск, когда антибиотики не помогают. - Психогенная лихорадка и термоневроз: как экологично доказать это подростку и его родителям. - Тепловое истощение и тепловой удар, в чем отличие от лихорадки? - Красные флаги “обычной” лихорадки при ОРВИ - Правда ли что полезнее терпеть лихорадку, чем сбивать ее - от этого иммунитет крепнет? И многое другое. Регистрация уже открыта: https://sergeibutrii.ru/ PS Обещанные ранее мной апдейты/римейки старых вебинаров я тоже непременно проведу осенью, как обещал. Не волнуйтесь, кто ждет именно их - будут.

Согласно статье 37 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь должна организовываться и оказываться на их основе, в том числе в частных клиниках, а сформированные на основе Клинических рекомендаций критерии используются для оценки качества медицинской помощи. Верховный суд РФ в определении от 21 августа 2023 года № 16-КГ23-23-К4 указал, что считать клинические рекомендации необязательными неправомерно. И эта позиция включена в Обзор судебной практики ВС РФ № 1 за 2025 год. Поэтому предложение стволовых клеток, хелирования и других не рекомендованных при РАС вмешательств как доказанного и рутинного лечения - обстоятельство, которое может учитываться при экспертизе качества помощи и привлечении клиники или врача к ответственности, индивидуальное отступление возможно лишь при медицинском обосновании и надлежащем оформлении.