Ведем наблюдение

ТЕРАПИЯ С ИНВАЗИВНЫМ МОНИТОРИНГОМ ГЕМОДИНАМИКИ УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ ШОКЕ С таким громким заголовком вышел систематический обзор в Annals of Intensive Care. В высокоранговых журналах привычнее видеть более осторожные формулировки, избегающие прямого причинного языка. А тут фактически утверждение причинно-следственной связи. Соответствуют ли результаты исследования такому названию? Венгерские авторы сравнили терапию под контролем расширенного гемодинамического мониторинга (в основном PAC и PiCCO) с обычным ведением пациентов при различных вариантах шока. Методологически работа выглядит вполне добротно, обзор масштабный — несколько десятков исследований и суммарно сотни тысяч пациентов. Тем не менее, обращает на себя «красный флаг» для утверждений о причинности: в мета-анализе основной «вес», обеспечивающий вывод в пользу интервенции, имеют наблюдательные исследования. А это всегда сопряжено с высоким риском систематических ошибок, из-за чего при интерпретации результатов таких исследований традиционно принято говорить о простой «ассоциации», но не о причинности. Вошедшие в мета-анализ единичные РКИ нейтральны в плане взаимосвязи мониторинга и летальности. В качестве примера можно взять одну из самых крупных включенных обсервационных работ, выполненную на основе американского регистра NIS за 2004–2014 годы. В ней показано, что катетеризация лёгочной артерии у пациентов с кардиогенным шоком ассоциировалась с меньшей госпитальной летальностью. Сразу о возможных смещениях: ретроспективный отбор по кодам МКБ, недоступность части клинически важной информации, заметные различия между группами (катетеризированные пациенты были моложе, чаще лечились в teaching hospitals и чаще получали продвинутую органную поддержку). Авторы пытались нивелировать это с помощью сопоставления (propensity score matching), но такой метод дает поправку только на известные факторы, от влияния неизмеримых переменных он не спасает. И ещё нюанс. Расширенный мониторинг не представляет собой изолированное вмешательство. Там, где есть PAC или PiCCO, скорее всего, есть и механическая поддержка кровообращения, и обученный персонал, и релевантный опыт. Поэтому мониторинг может служить не причиной лучшего исхода, а маркером экспертной среды. Авторы мета-анализа, кстати, вполне признают ограничения доказательной базы: говорят о высоком risk of bias, о гетерогенности исследований, и в основном тексте используют осторожный термин «association» по отношению к конечным точкам исследования. Тем не менее, осадок от кликбейтного заголовка остался. Небольшой диссонанс возникает при чтении дискуссионной части. Складывается впечатление, что авторы упирают на тождество «расширенный мониторинг = раннее распознавание = прецизионная (точная) терапия». И хотя с клинической точки зрения это выглядит логичным, данные обзора об этом не говорят. Раннее распознавание? В исследованиях нет ничего о времени начала мониторинга. Прецизионная терапия? У пациентов с расширенным мониторингом было больше прессоров и инотропов (хотя можно было бы ожидать обратного), а разницы в объёме введённой жидкости между группами не было. В таком свете некоторые разделы обсуждения выглядят скорее спекулятивными, чем интерпретирующими результаты. Возвращаясь к началу — заслуживает ли статья такое название? ИМХО, нет. Результаты вполне поддерживают вывод об ассоциации терапии под расширенным мониторингом гемодинамики с меньшей госпитальной летальностью, особенно при кардиогенном шоке. Чтобы причинно говорить об улучшении выживаемости, представленных данных недостаточно. Кроме того, авторами не сравнивался риск осложнений между группами, что важно при оценке целесообразности инвазивных вмешательств. https://doi.org/10.1016/j.aicoj.2026.100071

В последних рекомендациях Surviving Sepsis Campaign эмпирическое антианаэробное покрытие при сепсисе рекомендовано только при наличии факторов риска (интраабдоминальный источник инфекции, некротизирующая инфекция мягких тканей, инфекции головы и шеи, абсцессы или эмпиема ЦНС, тяжёлые гинекологические инфекции) ввиду потенциального вреда от рутинного применения антианаэробов. В доказательную базу этих рекомендаций вошло наблюдательное исследование из Мичигана. В нём ретроспективно сравнили эмпирическое назначение пиперациллина-тазобактама и цефепима у пациентов с сепсисом. Авторы предположили, что назначение антианаэробных антибиотиков (к которым относится пиперациллин-тазобактам, но не цефепим) без явных показаний может негативно повлиять на исходы пациентов. Были отобраны пациенты с сепсисом, поступившие в 2014–2018 годах в отделения неотложной помощи университетской клиники Мичигана и получавшие либо пиперациллин-тазобактам, либо цефепим. Пациентов с выявленными показаниями для антианаэробного покрытия исключили. Интересен дизайн исследования. В 2015–2016 годах в США возник дефицит пиперациллина-тазобактама, что объективно повлияло на выбор стартовой антимикробной терапии. Авторы проанализировали истории болезни до, во время и после дефицита и использовали нехватку препарата как инструментальную переменную. В роли инструментальной переменной обычно выступает обстоятельство, которое влияет на выбор лечения, но не связано напрямую с исходом и не зависит от вмешивающихся факторов. По сути, это аналог рандомизации в РКИ: как рандомизация распределяет пациентов по группам независимо (в идеале) от их характеристик, так и дефицит препарата «распределял» пациентов в группу пиперациллина-тазобактама или цефепима независимо от тяжести состояния, решения врача и других потенциальных смещений. В анализе с инструментальной переменной назначение пиперациллина-тазобактама ассоциировалось с повышением 90-дневной летальности на пять процентов, а пациенты дольше нуждались в органной поддержке. В анализе чувствительности сравнение любых антианаэробных препаратов с цефепимом дало схожий результат. Тот же коллектив авторов недавно опубликовал ещё одну работу (с использованием этой же инструментальной переменной), в которой показал, что применение антианаэробных антибиотиков без явных показаний было ассоциировано с повышенным риском развития острого повреждения почек. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2818278

В Antimicrobial Agents and Chemotherapy опубликован систематический обзор со сравнением стратегий введения бета-лактамов при пневмонии. В мета-анализ вошло 12 РКИ, сравнивающих продлённое и болюсное введение антибиотиков. Не выявлено статистически значимой разницы по большинству клинических исходов (летальности, клиническому или микробиологическому излечению), хотя точечные оценки были лучше в группе продленной инфузии; из значимых различий – меньшая длительность нахождения в отделении интенсивной терапии. Возможно, для более окончательных выводов не хватило исследований с достаточной мощностью в этой особой популяции пациентов. Если брать более широко – пациентов с сепсисом, то здесь доказательств накоплено больше. В новых гайдах Surviving Sepsis Campaign рекомендация о продленной инфузии бета-лактамных антибиотиков получила апгрейд по силе в сравнении с прошлой версией. Большой вклад в доказательную базу внёс крупный мета-анализ, предполагающий меньшую 90-дневную летальность при продленном введении бета-лактамов. Этот мета-анализ включил 18 РКИ, включая недавнее большое международное исследование BLING III, которое не показало преимуществ в плане выживаемости, но показало лучшие результаты по клиническому излечению к 14 дням при продленной инфузии. Таким образом, с учётом фармакологической обоснованности (время-зависимый эффект) и положительных сигналов от более крупных исследований по сепсису, продленная инфузия бета-лактамов выглядит предпочтительнее. https://doi.org/10.1128/aac.00732-25

Экономическая оценка ежедневного контроля прокальцитонина при сепсисе В исследовании ADAPT‑Sepsis протокол отмены антибиотиков, основанный на ежедневной оценке прокальцитонина (ПКТ), был связан с меньшей длительностью антибиотикотерапии и сопоставимой выживаемостью при сепсисе по сравнению со стандартной практикой. Авторы этого исследования недавно опубликовали результаты оценки экономической целесообразности ежедневного ПКТ‑контроля. Было выполнено несколько вариантов расчетов, которые различались по источнику данных (только ADAPT‑Sepsis или мета‑анализ РКИ), горизонту оценки и набору учитываемых различий между стратегиями. Оценивали затраты и годы жизни с поправкой на качество (Quality‑Adjusted Life Years, QALY). При анализе только ADAPT‑Sepsis и короткого 28‑дневного периода ПКТ‑стратегия выходила дороже на пациента (примерно на 100–400 евро) и практически не давала выигрыша по качеству жизни. При объединении результатов с данными других РКИ и оценке жизненного горизонта ПКТ‑подход увеличивал затраты (примерно на 330 евро на пациента), но давал заметный прирост качества жизни (+0,139 QALY). Получившееся соотношение «затраты‑эффективность» (около 2384 евро за QALY) находится значительно ниже порога «готовности платить», который принят в Великобритании (около 23 220 евро за QALY), поэтому ПКТ‑тактика выглядит экономически обоснованной на фоне таких расчётов. Стоит учитывать, что основным драйвером выгоды при жизненном горизонте было предполагаемое снижение летальности при ПКТ‑стратегии, хотя результаты ADAPT‑Sepsis и мета‑анализа были неоднозначными в плане выживаемости. Кроме того, расчеты опирались на структуру затрат и тарифы NHS. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05732-w

Рад поделиться результатами исследования, опубликованного вчера в BMC Anesthesiology. Мы взяли данные когорты из работы, опубликованной годом ранее, и оценили, влияет ли исходная иммуносупрессия на риск вентилятор-ассоциированных событий (ventilator-associated events, VAE) при длительной ИВЛ. В многоцентровых исследованиях сообщалось о схожем (или даже меньшем) риске вентилятор‑ассоциированной пневмонии (ventilator-associated pneumonia, VAP) у иммунокомпрометированных пациентов в сравнении с обычными пациентами. Одно из возможных объяснений – субъективность классических критериев VAP в сочетании с нарушенным иммунным ответом могла затруднять объективное выявление осложнений. Поэтому было интересно посмотреть, выше ли у такой группы пациентов риск VAE, определения которых опираются на более объективные параметры (динамика FiO₂ и PEEP с дальнейшим «наслоением» дополнительных критериев, связанных с инфекцией). Из 269 пациентов чуть меньше половины имели исходную иммуносупрессию; в основном это были онкологические и онкогематологические больные. У иммунокомпрометированных пациентов риск развития любого VAE был выше, чем у иммунокомпетентных, однако интервальные оценки оказались неточными. Основной вклад в частоту VAE вносили инфекционные события, тогда как в отношении неинфекционных VAE (определяемых только по эскалации параметров ИВЛ) выраженных различий в риске не наблюдалось. Развитие инфекционных VAE у иммунокомпрометированных пациентов ассоциировалось с повышенной 30-дневной летальностью. Наблюдаемый градиент риска в сторону инфекционных VAE у пациентов с иммуносупрессией позволяет с осторожностью предположить, что в этой группе риск клинически значимой инфекции, ассоциированной с ИВЛ, может быть выше. Безусловно, из-за вторичного характера анализа и небольшого числа событий результаты носят гипотезогенерирующий характер: мощности исследования, вероятно, не хватило для точной оценки риска VAE и их связи с исходами. Кроме того, использовалось «статичное» определение иммуносупрессии, основанное на диагнозах. Такой подход, хотя и базируется на критериях из предыдущих исследований, может упрощать реальную, более динамичную картину нарушений иммунитета у критических больных. https://link.springer.com/article/10.1186/s12871-026-03804-0

Байесовский взгляд на «негативные» РКИ в интенсивной терапии Проблема частотнического (или фреквентистского) подхода, более традиционного для большинства исследований, заключается в интерпретации результатов. Результаты интерпретируются через призму p-value, которое указывает на согласованность данных с нулевой гипотезой (например, об отсутствии эффекта от вмешательства), но ничего не говорит про альтернативную гипотезу и про вероятную пользу от интервенции. Кроме того, хоть сейчас и учат (как исследователей, так и читателей) обращать внимание на доверительные интервалы и клиническую значимость, заветный порог «p<0,05» зачастую носит стигматизирующий эффект, разделяя работы на «позитивные» и «негативные». Байесовский метод, напротив, позволяет оценить вероятность пользы от вмешательства, объединяя априорные знания (априорные распределения, основанные на имеющихся представлениях об эффекте – исследованиях, экспертных убеждениях) с данными текущего исследования. Ключевое ограничение байесовского подхода — выбор априорного распределения может влиять на итоговую (апостериорную) оценку. Поэтому, чтобы сохранить устойчивость выводов, при анализе используются априорные убеждения разного спектра оптимистичности: от максимально скептических до энтузиастичных. Ниже пара примеров вторичных байесовских переоценок известных РКИ с «пограничными» результатами. EOLIA В оригинальном исследовании сравнивали вено-венозное ЭКМО и консервативную тактику при тяжелом ОРДС. Несмотря на меньшую 60-дневную летальность при использовании ЭКМО (35% против 46%), разница оказалась статистически незначимой: отношение рисков 0.76, 95% ДИ 0.55-1.04,  p=0,09. Байесовский анализ продемонстрировал, что при использовании априорных оценок различной оптимистичности вероятность пользы от ЭКМО (вероятность того, что истинное отношение рисков меньше 1) варьировала от 88% до 99%. При использовании нейтрального априорного распределения, полагающегося только на данные самого EOLIA, вероятность пользы составила 96% (отношение рисков 0.78, 95% ДИ 0.56-1.04). ANDROMEDA‑SHOCK В этом исследовании сравнивали две стратегии ведения септического шока – ориентированную на время наполнения капилляров (CRT) и ориентированную на уровень лактата. 28-дневная летальность в CRT-группе составила 34,9%, в группе лактата – 43,4%. Разницу, наверное, можно назвать клинически важной, но статистически значимых различий исследование не показало: отношение рисков 0.75, 95% ДИ 0.55-1.02, p=0.06. После байесовской переоценки вероятность преимущества CRT-стратегии превышала 90% при всех вариантах априорных распределений, включая «пессимистичное». Конечно, у этих «ре-анализов» есть ограничения, связанные как с вторичностью данных, так и с самим байесовским подходом, и их результаты носят эксплораторный характер. Тем не менее, такие переоценки могут быть полезны для расширения интерпретации исследований.

Практически одновременно с выходом новых рекомендаций Surviving Sepsis Campaign было опубликовано исследование TIGRIS, в котором оценили эффективность гемосорбции с полимиксином B (PMX) при септическом шоке. Предыдущее РКИ на эту тему (EUPHRATES) не показало пользы от PMX-сорбции. Впоследствии авторы провели вторичный анализ этого исследования, в котором показали, что пациенты с уровнем активности эндотоксина (EAA) 0.60-0.89 и выраженной органной дисфункцией потенциально могут выигрывать от процедуры. Характеристики этой «выигрышной» подгруппы и стали критериями включения в TIGRIS. За шесть лет было проскринировано почти 15 000 пациентов с септическим шоком, из них в исследование вошло только 157: 106 пациентов были рандомизированы в группу PMX и 51 – в контрольную группу. Первичной конечной точкой была 28‑дневная летальность, ключевой вторичной – 90‑дневная летальность. Важной методологической особенностью TIGRIS является использование байесовского подхода к анализу данных. Если упрощенно, этот подход опирается на некоторый исходный уровень уверенности в эффекте лечения. Затем эта исходная уверенность (априорное распределение) обновляется под влиянием новых данных, и на их основе формируется обновлённое представление об эффекте. Исходная уверенность исследователей формировалась представлением об эффекте PMX в той самой «лечибельной» подгруппе из EUPHRATES. На основе этого и новых данных от TIGRIS вероятность пользы от PMX для 28‑дневной летальности составила около 95% (OR 0,67; 95% CrI 0.39-1.08), а для 90‑дневной – более 99% (OR 0.54; 95% CrI 0.32-0.87). Одним из часто критикуемых моментов байесовского подхода является то, что исходная уверенность неизбежно содержит долю субъективной оценки. В TIGRIS это заметно по результатам для 28‑дневной смертности: при более нейтральных (менее оптимистичных) допущениях об априорном распределении вероятность пользы заметно снижалась. Так, в анализе без опоры на EUPHRATES (то есть при использовании только данных самого TIGRIS) вероятность пользы на 28‑й день составила 79,7% (OR 0,80; 95% CrI 0,38-1,49). Результат для 90‑дневной летальности оказался более устойчивым к анализам чувствительности, что может нести сигнал о возможной пользе вмешательства. Важным ограничением TIGRIS является крайне узкая популяция: исследовался редкий эндотип септического шока, определяемый далеко не везде доступным тестом на эндотоксин. Картридж с полимиксином B дорог и также доступен не везде. Это существенно затрудняет экстраполяцию результатов на более широкий круг пациентов с септическим шоком и на системы здравоохранения с ограниченными ресурсами. Наконец, все упомянутые исследования проводились при спонсорской поддержке Spectral Medical (компании, реализующей и EAA-тест, и PMX-колонки). Не будем ставить под сомнение добросовестность исследователей; тем не менее, такой конфликт интересов требует осторожного отношения к интерпретации результатов. Интересно посмотреть, изменит ли Surviving Sepsis Campaign свою позицию в отношении экстракорпоральной гемокоррекции в свете результатов этой работы. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(26)00047-0/fulltext

Некоторые из обновлений в свежих рекомендациях Surviving Sepsis Campaign по сепсису и септическому шоку. https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-026-08361-1

Предикторы безопасного удаления диализного катетера Тактика отсроченного начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) при остром повреждении почек уже обоснована несколькими крупными исследованиями, тогда как критерии своевременного прекращения ЗПТ по‑прежнему остаются в «серой зоне». В исследовании DOORS (вторичный анализ РКИ AKIKI и AKIKI-2) была разработана и валидирована шкала UNDERSCORE, которая предсказывает вероятность успешного отлучения от ЗПТ в течение 7 дней после остановки процедуры. Оценку предлагается проводить по истечении 72 часов после диализа.  Итоговые предикторы шкалы вполне логичны, кроме парадоксального положительного «веса» нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Авторы справедливо отмечают, что такую ассоциацию не следует интерпретировать как причинную пользу ИВЛ для восстановления функции почек. Скорее всего, так отразились различия в оценке волемического статуса и его респираторных последствий при принятии клинических решений после попытки отлучения (например, врачи могли считать перегрузку жидкостью более опасной у пациентов на спонтанном дыхании). Шкала прошла внешнюю валидацию с приемлемой прогностической способностью (AUC 0.73). Конечно, она не заменяет клинического суждения, а может служить лишь дополнительным инструментом для принятия решения об отлучении от ЗПТ. https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-026-08357-x

На Телеграмме РИТЕ поделились результатами многоцентрового исследования, опубликованного на днях в NEJM. Пациентов с острой дыхательной недостаточностью рандомизировали в две группы: 556 получили высокопоточную оксигенотерапию (ВПО) и 554 – стандартную кислородотерапию. Основным исходом была 28-дневная летальность, разницы в которой не обнаружено (14,6% в обеих группах). Обращает на себя внимание отбор пациентов. Из десяти тысяч человек с дыхательной недостаточностью критериям включения соответствовали четыре тысячи, однако до этапа рандомизации дошли только чуть больше тысячи. Более половины «отсеянных» составили те, кто сразу получил неинвазивную вентиляцию легких или ВПО по решению врача (вероятно, это были самые тяжелые пациенты). Таким образом, итоговая популяция сузилась до пациентов, которые безопасно могли находиться как на высокопоточном, так и на «стандартном» кислороде. В итоге, выборка получилась не самой тяжелой, что сказалось на более низкой, чем ожидалось, летальности. В свою очередь, это могло привести к тому, что исследование оказалось недостаточно мощным, чтобы показать значимую разницу по выживаемости. Важно отметить, что частота интубации трахеи была значимо меньше в группе ВПО (42% против 48%). Учитывая, что перевод на ИВЛ считается драйвером неблагоприятных исходов, "высокопоточка" видится более выигрышной в рамках данного исследования. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2516087