Интенсивграмм

А вот тут как раз хорошо видно отсутствие дифференцировки серого и белого вещества ГМ, отсутствие базальных цистер. Пациенту с данным КТ в последствии была диагностирована смерть головного мозга

Итак, почему же у пациента появился двусторонний мидриаз после 12 часов прон-позиции? Довольно простой ответ который приходит на ум - это рост ВЧД с последующим вклинением в БЗО при повышении РЕЕР и прон-позиции. И это самый плохой вариант из всех, но что-то в нем не сходится. А именно, достаточно хороший бал по FOUR и картинка КТ. ГМ и я не зря ее выложил. На КТ видно свободные базальные цистерны (если сложно то по ссылке хорошие обучающие картинки), борозды больших полушарий, хорошую дифференцировку между серым и белым веществом головного мозга, что исключает диффузный отек ГМ с последующим вклинением и развитием двустороннего мидриаза. Самый плохой вариант с отеком и вклинением головного мозга держался в голове, но есть еще другая причина, как верно подметил первый комментатор: Mydriasis after prolonged administration of rocuronium is most likely due to central nervous system penetration of the drug in the setting of impaired blood-brain barrier integrity. This phenomenon has been reported in critically ill patients, particularly those with severe COVID-19-associated ARDS, where continuous infusion of rocuronium led to bilateral fixed dilated pupils (mydriasis) that reversed upon discontinuation of the drug. The proposed mechanism is that rocuronium, which normally does not cross the blood-brain barrier, gains access to the CNS when the barrier is compromised, resulting in central anticholinergic effects and subsequent pupillary dilation После отмены рокурония зрачки сузились, появилась фотореакция и при стоп-седации пациент возвращался в исходный уровень сознания

Пациент 25 лет, без сопутствующей патологии, находится 6 сутки в отделении реанимации с тяжелой ЗЧМТ, формированием очагов ушиба ГМ в лобных, левой теменной долях. Не оперирован, датчик ВЧД не стоит. При стоп седации - FOUR 10б (E2M3B4R1): зрачки обычной величины, равные, фотореакция живая, на громкий звук краткосрочно приоткрывает глаза, взгляд не фиксирует, просьбы не выполняет, есть движения во всех конечностях (тянется к источнику раздражения, ЭТТ). У вас на дежурстве отмечается ухудшение респираторного индекса до 150. Выполнена рентгенография ОГК, ФБС - исключены пневмоторакс, массивный плевральный выпот, миграция ЭТТ, обструкция бронхов/ЭТТ мокротой. Подозревается развитие пневмонии с ОРДС. Углублена седация (пропорол,фентанил) , увеличен РЕЕР - без значимого эффекта. Принято решением о проведении продленной миоплегии (рокуроний) и поворота в прон-позицию с изменением угла кровати для возвышенного положения головного конца. После 12 часов прон-позиции отмечается рост РИ до 300, эпизодов гиперкапнии не было. При повороте на спину и осмотре обнаружен двусторонний мидриаз без фотореакции. Введен маннитол, выполнено КТ ГМ. (Видео с КТ ГМ и фото зрачков ниже. Заранее извиняюсь за качество фото и видео). Приглашен на консультацию нейрохирург Какие могут быть причины, ваши дальнейшие действия?

https://teletype.in/@intensivegramm/yAHJfGVFHl5

Продолжаю цикл публикаций на нейротему. По ссылке ниже краткий протокол по ведению тяжелой ЧМТ, используемый в одной из клиник Москвы. Живем в России, поэтому учитывались и отечественные клинические рекомендации. Как по мне, самый сложный и спорный момент это "когда начинать фармакологическую профилактику тромбоза вен н/к после тяжелой ЧМТ". Про это написано кратко, но есть и расширенная версия с упоминаниями российских рекомендаций, зарубежных и анализ статей на эту тему от ИИ.

Вышел свежий СКАТ 2025. Вот за эту фразу, уже можно как минимум ознакомиться с данным рекомендациями В некоторых клинических ситуациях может наблюдаться более медленное наступление клинического эффекта (к 5-7-му дню). Обычно это наблюдается при локализации инфекции в "труднодоступных" для антибиотиков локусах, таких как клапаны сердца, импланты, кость или в случае малочувствительных к антибиотику возбудителей

В одном из прошлых постов писал про сон между дежурствами. Сегодня в журнале Nature наткнулся на свежую статью про сон и как улучшить его качество. Это определенно научпоп статья, но вроде не зашкварно и таким поделиться иногда, ради здоровья дежурантов. Основные мысли (ожидаемо ничего сверхъестественного): - Чем больше контраст света между днем и ночью, тем лучше ночной сон - Синий цвет нарушает циркадные ритмы сна и бодрствования, выработку мелатонина - Проводите больше времени днем на улице, используйте лампы имитирующие дневной цвет. С наступлением вечера приглушайте свет, используйте настройки на экранах гаджетов для более теплого цвета - Не стоит есть на ночь жирную и богатую углеводами пищу - Алкоголь также нарушает качество сна - Перед сном лучше сделать перекус чем то легким. Авторы приводят в пример йогурт или гранолу - Выработайте график отхода ко сну и подъемов Однажды с Патриком на дежурстве обсуждали, что с каждым годом работы в реанимации все тяжелее дежурить. Кто дежурит в свои 40, 50 и старше - снимаю шляпу. Как вы держитесь вообще?

Как делать не надо. Этот пост преимущественно для тех анестезиологов-реаниматологов, кто работает на потоке в операционной и изредка встречается с пациентами с ЧМТ требующих удаления гематом, декомпрессивных трепанаций черепа. На днях из операционной привозят пожилую пациентку после экстренной операции: удаление острой субдуральной гематомы, декомпрессивной трепанации черепа, постановки интрапаренхиматозного датчика ВЧД. Известно, что пациентка упала на улице, ударилась головой. По приезду скорой ШКГ 12 баллов, пациентка беспокойна, дезориентирована, со стабильной гемодинамикой. В приемной отделении стационара интубируется по причине прогрессивного ухудшения сознания, после КТ ГМ - транспортирована в операционную для нейрохирургического вмешательства Что вам как анестезиологу, по моему мнению, точно нужно знать в данной ситуации: группу крови, резус фактор, уровень гемоглобина, тромбоцитов, коагулограмму, анамнез приема препаратов (основное внимание на антиагреганты, антикоагулянты). За чем следить: - СрАД: цель не ниже 80-90мм.ст.ст. при условии отсутствия данных о ВЧД. Мысли про "допустимую гипотонию, для контроля за кровотечением" не должны возникать. - РаСО2 или EtCO2: цель нормовентиляция. Допустима гипервентиляция на срок 1-2 часа, как временная мера снижения ВЧД. Проверьте разницу между данными капнограммы и КЩС крови, чтобы не было ложного ощущения нормовентиляции при ориентировании на капнограмму. В норме разница между EtCO2 и PaCO2 не более 5 мм.ст.ст. - Оптимальный уровень гемоглобина где то между 70-90г/л согласно исследованиям. Я бы установил для себя низкий порог для трансфузии эритроцитов у данной группы пациентов. В моей клинике есть внутрибольничный протокол с рекомендуемым уровнем гемоглобина не ниже 100г/л у данной категории пациентов. - На основании исследований, рекомендуют поддерживать уровень тромбоцитов не ниже 150. Довольно смелая цифра в российских реалиях, учитывая частые сложности с логистикой поставки тромбоконцентрата из центров занимающихся заготовкой крови. Удержите уровень тромбоцитов выше 100 во время операции, будет отлично! - При приеме антикоагулянтов и антиагрегантов обязательной зайдумайтесь о коррекции эффекта препаратов (витамин К, СЗП, протромплекс, тромбокоцентрат) По приезду из операционной - гипотония 60/30, тахикардия, двусторонний мидриаз, ВЧД 10, кровопотеря около 1500 мл, анемия 70 г/л и полное непонимание в глазах анестезиолога "Я все делал - прессоры вводил и кристаллоиды капал". Можно немного упустить почки и покрутить ЗПТ, можно даже побороться с паралитической кишечной непроходимостью и ОРДС, благо все это более менее обратимо. Но с двусторонним мидриазом, вторичным повреждением головного мозга из-за недостаточного внимания в раннем периоде после ЧМТ уже ничего сделать не получится. Такому повороту событий могут быть рады только одни специалисты - трансплантологи. В данном случае лично я заметил еще распространенные проблемы в нашей медицине. Непонимание, когда надо позвать на помощь и если тебя позвали, то нужно остаться до стабилизации состояния, а не просто прийти, посмотреть, вздохнуть и уйти. У вас один пациент во время операции, так уделите ему все свое внимание!

Еще одни результаты нескольких исследований метипреднизолона. Если нужны ссылки на исследования, пишите - отправлю

1. Исследования NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Studies) - NASCIS-1 (1984) - Bracken et al. (1984). - Высокие дозы метилпреднизолона не показали преимуществ перед низкими, но увеличили риск инфекций. - NASCIS-2 (1990) - Bracken et al. (1990). - Метилпреднизолон (30 мг/кг + 5,4 мг/кг/ч) улучшал неврологические исходы, если вводился в первые 8 часов. - NASCIS-3 (1997) - Bracken et al. (1997). - 48-часовая инфузия лучше 24-часовой при позднем начале (>3–8 ч), но с большим числом осложнений. 2. Кокрановский систематический обзор (2012) - Bracken (2012). Cochrane Database Syst Rev. - Нет убедительных доказательств пользы, высокий риск побочных эффектов. 3. Рекомендации обществ (2013, обновления 2023) - Walters et al. (2013). J Neurosurg Spine. - Не рекомендован для рутинного применения. 4. Критические метаанализы и альтернативные рекомендации - Hurlbert et al. (2015). Global Spine J. - "Метилпреднизолон не должен применяться при травме спинного мозга". - Evaniew et al. (2017). J Neurotrauma. - Метаанализ: отсутствие значимой пользы, высокие риски. Из российских рекомендаций по Вывиху шейного позвонка. Официально утвержденных отдельных рекомендаций по ушибу спинного мозга пока нет (раздел по медикаментозной терапии повреждения спинного мозга) Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем интерметтирующей катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; применение препаратов ангио- и цитопротективного действия и др. • Применение метилпреднизолона не рекомендуется.

Спинальная травма довольно редкий, но крайне инвалидизирующий вид травм. Часто требуется неотложное нейрохирургическое вмешательство в течение первых часов. В умах некоторых интенсивистов, в том числе и моем, до недавнего времени был твердый постулат: "При травме спинного мозга и неврологическом дефиците необходимо использовать суточное введение больших доз метилпреднизолона. Это улучшает неврологические исходы". Этого постулата я и придерживался до недавнего времени. Поиск статей, запросы к двум нейросетям, одна специально создана для работы с научными статьями и оказалось, что "сразу решил узнать ответ даже ознакомившись с результатами поисков? Ну уж нет!"

Дорогие коллеги, нужно ваше мнение в повседневном и всегда актуальном вопросе. «Если среднему по качеству выполняемой работы сотруднику, кратно увеличить зарплату за тот же объем работы, качество его работы все также останется средним или возрастет? И есть что то еще, что влияет на качество работы?»

«Как избежать врачебных ошибок» Ричард Ригельман ПОИСКИ ЗЕБР Когда слышен топот копыт, это скорее лошадь, чем зебра, гласит врачебная мудрость. Тем не менее обнаружение необычной болезни доставляет многим врачам глубокое интеллектуальное удовлетворение. В то же время поиск экзотики может помешать заметить очевидное, а это вредит как больному, так и самому врачу. В эпоху повышенной финансовой озабоченности гоняться за каждой зеброй невозможно. Однако выявление редких болезней остается важной задачей врача, и нужно знать, когда и как их искать. Ниже мы приводим ряд доводов в пользу включения редких болезней в сферу дифференциально-диагностического поиска. С свое время меня очень зацепила эта книга. Это не гайды и не рекомендации, а скорее некоторые размышления на тему взаимодействия с пациентом, получения информации от него и ее интерпретации. Очень рекомендую. Если заинтересовала книга, напишите в комментах - пришлю. Авторские права не позволяют выкладывать 🕵️‍♂️

R - Relatives Налажен ли у вас контакт с родственниками пациента? В курсе ли они основных событий и проблем с их родственником? Понимают ли они куда движется болезнь? Особенно важно поговорить, если пациент ухудшается и вы не можете ничего предпринять. M - Monitoring Стоит ли расширить или сузить мониторинг для данного пациента ? Капнограмма, более часто измерение Т тела, ВБД, перейти с неинвазивного на инвазивный мониторинг АД, расширенный мониторинг гемодинамики PiCCO, катетер Свана-Ганса, ВЧД. Основной план по пациенту на дежурство составляется во время первого, а у некоторых и единственного утреннего обхода всех пациентов с коллегами. Коллективное обсуждение, выделение основных проблем и проработка плана их решения с фиксацией всего, чтобы не забылось - значительно облегчит ваше дежурство Вынужденно пропал и не писал новых постов. Пришлось поменять работу, должность да и на написание постов и регулярное чтение медицинских статей - времени все меньше. Постараюсь исправиться.

Чтобы не забыть все мелкие, но не менее важные моменты в ведении пациента в отделении реанимации, придумали мнемоническое правило: FASTHUG 🫂 F - Feeding Энтеральный путь предпочтительный. ЭП стоит начинать как можно раньше и с введения изокалорийных смесей в сниженной суточной потребности с постепенным расширением в течение 7 дней при отсутствии сброса по НГЗ, тошноты, вздутия и противопоказаний для ЭП Расчет калорий: 25 ккал/кг/сут. Расчет белка: 1.3г/кг/сут. A - Analgesia Целесообразно использование мультимодальной анальгезии: НПВС, парацетамол, опиаты. Особое внимание к побочным эффектам при длительном приеме и у пожилых: Опиаты - парез, сонливость, гиперкапния НПВС - острое почечное повреждение Парацетамол - не превышать дозу 4г/сут, с осторожностью у пациентов с острыми гепатитами, циррозом S - Sedation Целесообразно использовать «короткие препараты»: пропофол, дексдор. При наличии судорожных приступов и повышенного ВЧД - мидазолам. Не забываем про ежедневную стоп-седацию (если позволяет клиническая ситуация) оценку уровня сознания. Позволяет сократить время ИВЛ. T - Thromboprophylaxis Пациенты с нейрохирургической проблемой и большими ишемическими инсультами с геморрагическими пропитываниями, вероятно должны получать профилактику НМГ не раньше чем через 7 дней. В российских рекомендациях написано очень обтекаемо и неточно. В исследованиях отмечено, что при отсутствии данных за продолжающееся внутримозговое кровотечение по данным КТ рассмотреть профилактические дозы НМГ стоит и на 2-3 сутки. Перед назначеним НМГ обязательно оцените СКФ. H - Head-up Подъем головного конца используется как одна из ступеней в терапии повышенного ВЧД и профилактики аспираций содержимого желудка у пациентов с нарушением сознания и на ИВЛ. Противопоказаний немного, выполняется просто - одни бенефиты U - Ulcer prophylaxis Все больше данных, что не все пациенты в клинике и тем более в отделении реанимации должны получать ИПП. Стоит назначать пациентам на ИВЛ, вазопрессорной поддержке и с острым почечным повреждением. На эту тему выше был отдельный пост. G - Glycemic control Контроль уровня гликемии показан всем пациентам в отделении реанимации. Целевые показатели не выше 10. Я бы точно отказался от контроля уровня гликемии при помощи таблетированных препаратов, только если пациент стабилен, нет проблем с парезом ЖКТ и нет тяжелой патологии требующей протезирования какой либо функции органов. Что тогда такой пациент вообще делает в реанимации? В остром периоде явно стоит отдавать предпочтение короткому инсулину. Способ введения основывается на предпочтениях в вашем отделении и возможности строго следить на уровне глюкозы и количеством инсулина (особенно важно при использовании постоянного в/в введения) К своему удивлению обнаружил, что добавились еще дополнительные буквы: BID B - Bowel movement Правда ведь часто у нехирургических пациентов вопрос "А когда у него был стул?" задается спустя где то неделю после последнего стула. Регулярный стул - отличная гарантия отсутствия лишних КТ ОБП для исключения непроходимости I - Indwelling catheter Стоит расширить на все лишние девайсы установленные в пациенте, начиная со стандартных: ЦВК, уретральных катетеров, НГЗ, плевральных и абдоминальных дренажей и заканчивая не так часто встречаюищимися люмбальными, вентрикулярными дренежами и интрапаренхиматозными датчиками для контроля ВЧД. Пропали показания для девайся - стоит задуматься о его удалении для профилактики осложнений, инфекционных в первую очередь И вы же знаете, что фраза "нам ему надо много капать и антибиотики в том числе" - не является показанием для продления времени стояния ЦВК? D - Drug de-escalation Также как и с дренажами. Нет данных за инфекцию - рассмотрите отмену антибиотиков. Делирий закончился - отменяйте антипсихотики. Парез желудка и кишечника купирован - отмените прокинетики. У всех лекарств есть побочные эффекты и чем больше и дольше мы их применяем и тем более без повода - тем хуже. И еще пару букв лично от меня:

https://t.me/levantonich Страшные вещи про медицину в одном из крупнейших центров Москвы, написанные приятным языком. К сожалению автор перестал выкладывать посты несколько лет назад. Коллеги из Бакулева, все так?