Съезд Святого Патрика

Пациентка 58 лет, 65 кг, АСА2. В анамнезе АГ, диастолическая дисфункция. Принимает рамиприл, тиазид, дапаглифлозин. Последний отменен 48 часов назад. У пациентки глиобластома височно-теменной области около 7 см. Планируется краниотомия с резекцией опухоли с использование потенциалов. Индукция пропофол, реми, рокуроний. Без особенностей. Артерия левая лучевая, цвк яремная справа. Берется кщс: рН 7,39, гемоглобин 120, о2 190, со2 38, бикарбонат 22, глюкоза 7 ммоль/л, лактат 1,6 ммоль/л, элекролиты бо. Поддержание идет на тива 6 мг кг ч, реми 0,3 мкг кг мин. Нор для АД 0,03 мкг кг мин. Через час начинается фаза резекции опухоли. В течении следующего часа нарастает потребность в норадреналине до 0,1 мкг на кг мин для срАД 65. Кровопотеря минимальная, диурез сохранные, ЧСС 75. Берется повторный кщс: рН 7,25, гемоглобин 121, о2 140, со2 39, бикарбонат 15, глюкоза 6,9, лактат 7. Проводится покусное ЭхоКГ: нормальная сократимость, нормальная наполненность, нет значимых патологий клапанов. Выпота в перикарде нет. Узи с допплером печени, чревного ствола и верхней мезентериальной тоже без патологии. Конечности теплые. Берется миоглобин и кетоновые тела в крови, миоглобин в пределах нормы, кетоновые тела 1,2 ммоль/л. Дается 2 литра кристаллоидов. После этого, примерно через полтора часа спустя последнего кщс, берется кщс: pH 7,2, бикарбонат 13, лактат 9,4, все остальные параметры без особых изменений. Нор 0,08, срАД 68, ЧСС 74. На фоне стабильного клинического состояние операция продолжается. 4 час операции на фоне завершения резекции опухоли, берется очередной кщс: рН 7,19, лактат 11, бикарбонат 11, все остальные параметры без сильной динамики. Нор 0,12 мкг кг мин. АД и ЧСС стабильные. Что происходит и какая тактика? #кейсотбати

Все таки менять свою жизнь проще из состояния наполненности, а не из дефицита. ☺️ Доктор Холин «Чо» Эспиноза (Cholene "Cho" Espinoza) — американский врач (акушер-гинеколог) и бывший военный пилот. Она вошла в историю как вторая женщина-пилот высотного самолета-разведчика U-2 в ВВС США, а также работала военным корреспондентом на Ближнем Востоке и капитаном гражданской авиации в компании United Airlines.  В возрасте 45 лет кардинально сменила профессию и поступила в медицинскую школу. Получила степень доктора медицины и стала акушером-гинекологом в Cleveland Clinic. Опасное для жизни послеродовое кровотечение (ПРК) с доктором Чо Эспиноза #акушерство https://teletype.in/@paladin_xiii/_9mps2vtAcy

#отпаписчека ординатуры сыплются Друзья! Есть два места в бюджетную ординатуру по анестезиологии-реаниматологи в НМИЦ Блохина. Большой спектр операций, все можно поделать руками. За подробностями пишите мне в личку! @solominator

Вопрос #отпаписчека Доброго времени суток дорогой Патрик. Пишет тебе твой заядлый читатель, который только вначале своего профессионального пути как доктора. Уже сейчас я заметил, что есть два лагеря анестезиологов. Первые работают по принципу минимализма. Наркоз состоит из 3-5 медикаментов, гипнотик, опиат, релаксант, нпвс, антииметик. Второй лагерь это максималисты, используют много препаратов: гипнотик, опиат, релаксант, нпвс, антииметик, декса, альфа агонисты, кетамин, декса, магнезия и тд и тп. И вот мне пока непонятно в какую сторону двигаться. Что думают эксперты Патрика?

Посмотрим кто куда ☘️

#отпаписчека [Смотрю много бесхозных мест на АиР осталось в этом году] В НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова из-за недошедших целевиков образовалось 5 (!) бюджетных мест в ординатуру по анестезиологии-реанимации Кому актуально, пишите @merkulova_ia 🙏🏻

Вопрос #отпаписчека По мотивам предыдущего поста давно мучающий меня вопрос. Вот рокуроний у беременных, в инструкции указана максимальная доза 0.6 мг/кг, а БПИ (RSI) надо вводить 1.2. Кто как делает? И как надо?

Существует некоторая проблема (в РФ) в седации беременных в ОРИТ. Например к вам поступила беременная 24 недель с алкогольной абстиненцией, делирием. RASS + 4. Чем седировать? Открываем инструкции: Фенобарбитал С осторожностью беременность (II–III триместр).  Диазепам. Применение диазепама в период беременности допускается только в том случае, если использование у матери имеет абсолютные показания, а применение более безопасного, альтернативного средства невозможно или противопоказано.  Пропофол. Противопоказание: Беременность, а также использование в акушерской практике, за исключением прерывания беременности в первом триместре; Акушерство Пропофол проникает через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. Не следует применять препарат Пропофол в акушерстве в качестве анестезирующего средства. Про пропофол есть Письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога от 29 декабря 2016 г. №102/ОД-МЗ/2016 но в письме указано «может использоваться для индукции в дозе 2.5мг/кг». Т.е. в седации нельзя… #акушерство #ICU Поэтому пришлось обратиться к норвежским рекомендациям читайте по ссылке: https://teletype.in/@paladin_xiii/dQtdquY-6CS

Вопрос #отпаписчека Господа, регулярно имею гемодинамические проблемы на цементировании тазобедренного сустава. Какой у вас подход, как готовитесь к имплантации цемента?

Пятничное. Землятресение в Японии. Наркозник кажется уехал совсем, интересно труба выпала?! Кстати, как поступать в ЧС (пожар например в здании) если идет операция? Upd: усложним. А если задымление в операционной?

Вопрос #отпаписчека Планируется сма. Как колоть? Или другие варианты? Upd: и еще отменя вопрос. Вы когда СМА колете обезболиваете местным анестетиком кожу??

Смотрите какая Крутая штука попалась - Ультразвуковой атлас☕️

Вопрос #отпаписчека Оцените тактику смены а/б. Оценка посева из брюшной полости при перфорации полого органа, все равно же там вся кишечная группа высеивается? Ректальный мазок - нужен ли и что дает нам? Операции: Лапаротомия. Обструктивная резекция сигмовидной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Колостомия. Лапаростомия. Релапаротомия, ревизия и санация брюшной полости. Жалобы не предъявляет ввиду седации; Общее состояние: тяжелое Дыхание: ИВЛ; FIO2: 30 %; SPO2: 99 %; Хрипы: нет; Режим ИВЛ. Гемодинамика: гемодинамика поддерживается постоянной в/в инфузией препаратов; Гипотония на фоне седации. Норэпинефрин 0.8 мкг/кг/мин; Систолическое давление: 108 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 63 мм.рт.ст.; ЧСС: 54 /мин; Пульс: 54 /мин Ритм сердца: не нарушен. ЭКГ без признаков ОКС. Болезненность живота при пальпации. Аускультативно перистальтика: вялая. Мочеиспускание: по катетеру; Цвет мочи: желтый (обычный); Диурез: Более 50 мл/час, 900 мл; Клиренс креатинина 37мл/мин; По результатам микробиологического исследования: БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ - Pseudomonas aeruginosa 10*7 - меропенем; Enterococcus faecalis 10*2; КРОВЬ, МОЧА  без роста; РЕКТАЛЬНЫЙ МАЗОК - Candida glabrata, Escherichia coli и  Pseudomonas aeruginosa - карбапнемы; Enterococcus faecalis - ампициллин; Антибактериальная терапия: ЛИНЕЗОЛИД по 600мг х2р/сут в/в капельно; БИАПЕНЕМ по 300мг х 2р/сут в/в капельно, медленно, инфузия 2 часа!; Тяжесть состояния обусловлена синдромом системной воспалительной реакции вследствие инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. Показана коррекция терапии с учетом полученных данных бак. исследования и снижения скорости клиренса креатинина Рекомендации: 1. Дообследование: Бактериологические посевы - в динамике отделяемое по дренажам; 2. Терапия: ЛИНЕЗОЛИД отмнеить БИАПЕНЕМ по 600мг х 2р/сут в/в капельно, медленно, инфузия 2 часа!; Добавить к лечению: ПИПЕРАЦИЛЛИН ТАЗОБАКТАМ по 3,375гр х 4р/сут в/в капельно;

Недавно вышли обновленные рекомендации по лечению резистентных бактерий от IDSA (IDSA все таки лучше всех) На что я бы обратил внимание:   1. Следует перестать использовать Полимиксины и Аминогликозиды для лечения энтеробактерий (эшерихия, клебса и т д) с NDM. Тигацил можно использовать но только для лечения пневмонии/перитонита, не стоит назначать при бактериемии или инфекции мочевыводящих путей. Терапия выбора завицефта+ азнам.   2. При верификации OXA 48 - только Завицефта. Тигацил как альтернатива кроме бактериемии и инфекции мочевыводящих путей.   3. Самая жопа - синегнойка с MBL. Даже Зави с азнамом не поможет... Пустая трата денег. Альтернативы в РФ нет(   4. Синегнойка с карбапенемазами можно и нужно назначать Зербаксу/Завицефту.    5. Ациентобактер с карбапенемазами. Тут немного сместился паритет Сульбактам и Полимиксина. Мы можем (в теории) для таких случаев использовать Имипенем-Циластатин (или меропенем/Бианем) в комбинации с чистым Сульбактамом. Альтернатива в виде АмпиСульб (9гр в сутки) + Полимиксин или Тигециклин тоже подходит. Также можно закупить Миноциклин в аптеке (стоит копейки), если пациент может есть таблетки.   6. Стенотрофомонас, в тяжёлых случаях должна лечиться комбинацией Зави+азнам. Просто цефтазидим (в т ч и в комбинации с Сульбактамом) не помогает.   7. Ингалирование антибиотиков не рекомендуется при респираторных инфекциях всех вышеперечисленных бактерий.     Для тех кто такой же поехавший кукухой и хочет ознакомиться с оригиналом)   https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciae403/7728556

Какие мысли по механизму резистености и какой аб здесь подходит? Вопрос микробиологам и клин фармам. Посев из биопсии кости лодыжки.

Отменяем операцию без ЭКГ? А без УЗИ вен? А во время менструации? Эти вопросы обсуждают в подкасте Охотин и Сизов. Мы продолжаем выпускать наш самый нерегулярный подкаст. Сегодняшний выпуск на нашу любимую тему — про периоперационную медицину. Разговор получился скорее философский, чем практический. Зачем она вообще нужна? Как ни странно, вопрос не праздный. В том виде, в котором она существует, она часто нужна врачу, а не пациенту. Списки анализов и обследований, консультации специалистов и пр. часто не улучшают исходы хирургического лечения у пациентов, но улучшают исходы хирургического лечения в клинике (за счет того, что более больные пациенты просто не получают лечения). Обсуждаем как оно есть и как оно могло бы быть. https://www.izobretaemvelosiped.ru/s5e3 Фотография: By http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Willem_Einthoven_ECG.jpg, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1153294 На фото: первый коммерческий аппарат ЭКГ. ЭКГ начали использовать для отбора пациентов на хирургию еще до того, как научились лечить болезни сердца, которые она позволяет диагностировать.

Субботние думы #отпаписчека Вопрос к участникам сообщества. Уходил ли кто нибудь из профессии неважно куда, в смежную либо в корне в другую деятельность. Чем это заканчивалось у вас или у знакомых. И вообще ваши мысли по поводу когда пора уходить и куда. Чтобы не было слишком поздно.

Вопрос #отпаписчека. К нам в реанимацию часто завозят таких пациентов после операции. Катетер справа ушел влево. Как всегда есть два лагеря, одни за обязательное удаление/новую пункцию, вторые за оставлять и наблюдать. Какое ваше мнение?

Вопрос. Как вы ведете наркозную карту? Сейчас тенденция такая, чтоб была только электронная история болезни. И вот так, как на видео выглядит заполнение карты. Те каждый показатель (АД, ЧСС, etCO2…) надо вносить руками каждые 5 минут! ПЛЮСОМ вносить руками в нужное время каждый препарат! Это п***ец как муторно и долго прям занимает рабочий день оператора ЭВМ. В ДЗМ я знаю с мониторов автоматически в емиас показатели пишет. При таком подходе долго ли вы руками забиваете и что, препараты же руками? За пределами МКАД, я слышал, анестезистка рисует, как вы переносите это в электронную историю? Короче, че делать с этой бедой? Оператора ЭВМ нанимать?

Из старого, первое #откровение@criticalcareicu