Не так про рак

До чего доводит рентген перед санаторием История про то, как ненужное обследование запускает каскад проблем, от которых потом тяжело защититься. Пожилая женщина собиралась в санаторий. Перед поездкой прошла стандартное обследование — в том числе рентген лёгких, который для санатория не имеет никакого клинического смысла. На снимке рентгенологи увидели странное пятно («кардиодиафрагмальная липома»), усомнились и направили на КТ. КТ подтвердила опухоль. Затем биопсия под контролем КТ — и редкий диагноз: MALT-лимфома лёгкого (лимфома маргинальной зоны). Казалось бы, ранняя диагностика — это хорошо. Но давайте разберем, что произошло на самом деле. ➡️Что говорит о MALT-лимфоме доказательная медицина? Это одна из самых индолентных (крайне медленно прогрессирующих) опухолей в онкологии. В исследовании Memorial Sloan Kettering 47% пациентов изначально велись под активным наблюдением без какого-либо лечения. 6-летняя общая выживаемость у них составила 91%, и только 14% потребовалась терапия за 6 лет наблюдения. Другие крупные данные показывают медиану общей выживаемости 15,7 лет. Лимфома-специфическая смертность — всего 5,1%. Это значит, что подавляющее большинство людей с таким диагнозом умирают не от лимфомы, а от обычных сопутствующих возрасту причин. Это не агрессивный рак, а состояние, за которым у пожилых бессимптомных пациентов нужно просто наблюдать. ➡️Цена одной случайной находки Путь от «бесполезного рентгена» до диагноза: рентген → КТ → биопсия → гистология с ИГХ и молекуляркой → консилиумы. Вместо санатория — отмена поездки, стресс и лето, потраченное на хождение по кабинетам. И это благополучный сценарий, где биопсия прошла без осложнений. А они реальны: по данным исследований, при трансторакальной биопсии под контролем КТ пневмоторакс происходит в 20–26% случаев (дренирование нужно 5–7%), лёгочное кровотечение — в 18%, а летальность процедуры составляет 0,12–0,16%. Для человека, у которого ничего не болело, это огромные неоправданные риски. ➡️Нужно ли было что-то лечить? Скорее всего — нет. Небольшой одиночный очаг, преклонный возраст, отсутствие симптомов — идеальный кандидат для активного наблюдения. Но когда в карте уже стоит слово «лимфома», «не лечить» становится психологически тяжело — и врачу, и пациенту, и родным. Система автоматически давит в сторону агрессивных действий. ➡️Нужен ли рентген легких перед санаторием? Нет. Найти что-то — не всегда благо. Иногда это просто начало длинной, дорогой и небезопасной истории, финал которой оказывается ровно таким же, как если бы её вовсе не начинали. 1. Joffe E et al. Active surveillance of primary extranodal marginal zone lymphoma of bronchus-associated lymphoid tissue. Blood Advances 2021;5(2):345–351. 2. Husnain M et al. Clinical and radiological characteristics of patients with pulmonary marginal zone lymphoma. Cancer Medicine 2020;9:5051–5064. 3. Heerink WJ et al. Complication rates of CT-guided transthoracic lung biopsy: meta-analysis. European Radiology 2017;27(1):138–148. 4. Heerink WJ et al. Pneumothorax rates in CT-guided lung biopsies: a comprehensive systematic review and meta-analysis of risk factors. Current Problems in Diagnostic Radiology 2020. #МихаилЛасков

Как платить врачам? (часть 1) Наверное, никто до сих пор так и не придумал, как правильно платить врачам. Хотя эта тема не сходит с первых полос и горячо обсуждается повсюду. Платить за каждую услугу — плохо: будут накручивать услуги. Платить фиксированную зарплату — тоже плохо: будут делать вид, что работают. Мне интересно разобраться в этом самому, поэтому открываю небольшую серию постов. Начну с азов. Заработок врача складывается из четырёх принципиально разных источников. 1. Оплата непосредственно за врачебную работу. 2. Всевозможные кросс-продажи: лекарства, направления к коллегам, любые смежные услуги. 3. Вознаграждение за распределение ренты: дать или не дать дорогое лекарство, выписать или не выписать дефицитное направление, пропустить или не пропустить пациента в нужную очередь. 4. Оплата немедицинской деятельности, которая напрямую вытекает из положения в медицинской иерархии: взаимодействие с фармкомпаниями, участие в государственных комитетах и комиссиях, экспертная работа. Сегодня — о первом и самом очевидном: что не так с оплатой непосредственно за работу врача. Вот история из американской медицины, которая вполне могла бы произойти где угодно. Пациент с тяжёлой лёгочной гипертензией живёт за триста километров от клиники. Врач тратит на него четыре с половиной часа: телемедицинская консультация, разбор огромного количества снимков из разных больниц, мультидисциплинарный консилиум, созвон с командой трансплантологов, координация дальнейшего маршрута. В итоге Medicare выплачивает 277 долларов. Четыре с половиной часа работы высококвалифицированного специалиста в США — 277 долларов. Откуда берётся эта цифра? В США оплата труда врачей строится на системе Relative Value Units (RVU), созданной ещё в 1989 году. Логика простая: каждому виду медицинской деятельности присваивается определённое количество «единиц», которые затем умножаются на стоимость одной единицы. Так получается гонорар. Проблема в том, что эти «единицы» определяет небольшой комитет из 32 человек при Американской медицинской ассоциации. Исторически он щедро оценивает процедуры и операции — и почти не замечает координацию, коммуникацию, клиническое мышление и всё то, ради чего пациент, по сути, и приходит к хорошему врачу. Диагностическая колоноскопия — 3,26 единицы. Операция Моса на коже — 6,20. Амбулаторный приём терапевта — 1,92. Консилиум, переписка с коллегами, разговор с родственниками пациента, подробное объяснение происходящего — всё это либо вообще не учитывается, либо оценивается в сущие копейки. Итог вполне предсказуем. Система де-факто говорит врачу, что резать и вводить инструменты ценнее, чем думать, координировать и искать решение. Неудивительно, что у врачей всё меньше стимулов заниматься именно той работой, где больше всего требуется мышление и коммуникация. В России системы RVU нет. У нас всё одновременно проще и хуже: оклады, тарифы ОМС и стимулирующие выплаты по КПЭ, которые, как правило, поощряют сиюминутные задачи руководства, а не качество помощи. В частной медицине схемы оплаты различаются, но принцип «процедура ценнее мысли» воспроизводится и здесь. Консультация стоит относительно дёшево, исследование или операция — дорого. Это закономерно формирует у врача и клиники интерес назначать процедуры, а не думать. Правильная система оплаты должна работать ровно наоборот: дорого платить за сложное клиническое мышление, за время, за коммуникацию с пациентом и коллегами, за координацию лечения. А процедуры, алгоритмизированные практически до автоматизма, оплачивать гораздо скромнее. Пока этого нет, хорошая медицина держится на альтруизме конкретных людей. А альтруизм, как известно, не масштабируется. Что можно предложить, чтобы поставить всё с головы на ноги? Читайте в следующей части 📌 #МихаилЛасков

Долголетие, баблохакинг и мы Формула прорывного лечения и оздоровления=прикольный простой механизм действия+свидетельства очевидцев+человек похожий на (генпрокурора) ученого. Митохондрии действительно хуже работают с возрастом, в них работает кофермент NAD+, значит если подбодрить NAD+, то можно их омолодить. Токсины в организме есть, это факт, значит можно их промыть, ведь можно же залить крот в канализацию и все знают, что это работает. Добавляем в формулу какого-нибудь знаменитого инстабесстыдника, дальше останется нарядить какого-нибудь оплывшего чела в халат с растекшейся ручкой наИИшить 3 строчки регалий, аффилировать с каким нибудь НМИЦ нейтронно-лазерного молекулярного бессмертия имени Задрищева-Перекопского и деньги в кармане. Дальше подкасты, круглые столы, сертификаты, ассоциации и обучение допущенных к методу. Об этих разводках годами говорят адепты доказательной медицины, они создавали комисии о лжелекарствах, клеймили недоказанные практики да и сейчас, побитые, вяло продолжают свой крестовый поход, народ и врачи безмолствовали и продолжали назначать и потреблять витамины и интерферон, ходить на чекапы. Как только в какой-либо традиционный терапевтической области появляются, деньги врачи сразу же становятся по-тише с обличениями и повторяется вся схема NAD+, замени NAD на ПЭТ (простите под руку попалось, сам пэт не виновата) и повторяется то же только порой гораздо более опасное. Советы, что с этим делать давать не буду, они очевидны. Давайте посмотрим лучше почему все так. Большие запасы денег у людей. Есть рынок. Маркетинговые усилия направленные прицельно на формирование рынка лечения отсутствующих болезней (медикализация), культуры потребительства, связанного со здовьем, погружение немедицинского в медицину (врач-косметолог vs просто косметолог). "Оставайтесь молодыми, будьте привлекательны внешне как можно дольше, прожить можно до 150 если менять органы". Неспособность медицины решать важные для людей настоящие проблемы. Медицина не может предотвратить орз, а люди не любят им болеть. Помогут только витамины. Лучше сделать, чем не сделать - хуже не будет (переб(з)деть чем недобдеть). Иногда кстати будет не прсто хуже, а сильно хуже, но в целом люди крайне не любят бездействовать. Громкие слова пустышки. Клеточное омоложение, детокс, поднятие иммунитета, цитокинотерапия. Вот список причин, связанных с природой человека и текущими экономическими реалиями, по которым бороться с этим бесполезно, регулировать законодательно и на уровне профсообществ нужно, но тоже бесполезно, зарабатывать на этом (если вы бессовестны) можно, а попадаться, конечно желательно не нужно), а для этого прежде чем что-то взять в рот или позволить себя уколоть, облучить или разрезать надо спросить себя несколько вещей. Если пост соберет 200 реакций, то расскажу что надо себя спросить).

Как сэкономить 100+ миллионов? Для этого вам понадобятся рекомендации RUSSCO и калькулятор. В рекомендациях вы найдёте новый режим назначения адъювантного капецитабина при TNBC и резидуальной опухоли после неоадъювантной терапии. Кстати, в других рекомендациях, такого найти не удалось. В классическом Create X пациенты принимают 6-месячный стандартный курс в дозе 2500 мг\м2\сутки. Кроме этого предлагается рассматривать метрономный режим 1300 мг\м2\сутки без перерывов и в течение года. Основано это, видимо, на SYSUCC-001 trial, который не показал выигрыша общей выживаемости, смотрел на маркер FOXC1 и вообще был довольно китайским. Токсичность тоже при непрямом сравнении как будто бы столько же. Я нередко обсуждаю со своими пациентами финансовую часть лечения и сделать что-то не хуже, но дешевле — всегда выглядит хорошим решением. Так может быть так делать дешевле? Посчитаем: в 2023 году в России было зарегистрировано 82499 случае рака молочной железы. Неметастатических стадий было суммарно 77%, то есть 63524. Неизвестно, сколько было трижднегавтиных, но для примера давайте возьмём 10%, то есть 6300. Допустим 300-м пациентам была сразу проведена операции, например очень маленькая опухоль. Остаются 6000, кому нужно проводить неоадъювантную химиотерапию. Вероятность получить полный патоморфоз составляет от 30% до 60%, давайте возьмем среднюю 45%. Таким образом капецитабин может быть опцией для 3300. Средний рост женщины в России 164 см, а вес 72 кг, BSA получается 1.78, стоимость таблетки капецитабина примем за 85 рублей. Год приема метрономного капецитабина дороже на ~127 миллионов. Итого: не-очень-понятно-для-чего-нужный курс, который не продлевает жизнь, длится в два раза дольше, не даёт шанс лучшей переносимости (по крайней мере мы ничего об этом не знаем), но при этом на 30% дороже. Также непонятны критерии попадания работ в рекомендации. #АлександрАболмасов

Как долго лечиться от рака Обратил внимание на очень интересный анализ продолжительности лечения в клинических исследованиях, по итогам которых FDA регистрировала препараты. Оказалось, что в большинстве трайлов не было фиксированного количества курсов — лечение предполагалось «до прогрессирования» или «всегда». В остальных исследованиях часто не было данных о том, сколько курсов реально получали пациенты, либо это число указывалось формально. Там, где количество курсов всё же было определено, получалось, что лечение продолжается округлённое время — год или два, но без какого-либо обоснования, почему именно так. После регистрации препарата с определённой продолжительностью лечения, все последующие регистрации того же препарата идут с такой же длительностью, просто «по наследству» — даже если она избыточна или выбрана произвольно. Трайлы, направленные на сокращение длительности лечения, почти никто не проводит. А когда такие исследования всё же появляются, оказывается, что лечить можно меньше — без потери эффективности, но с меньшей токсичностью как, например, в IDEA, когда спустя 12 лет после того как XELOX стал стандартом лечения в адъюванте КРР выяснилось что его можно давать в 2 раза меньше с не худшим результатом и меньшей токсичностью. То же самое нередко касается и дозировок, которые могли быть существенно ниже зарегистрированных, если бы были проведены исследования. В этом я вижу огромный потенциал для удешевления лечения, сохранения эффективности и улучшения качества жизни пациентов за счёт снижения токсичности. Интересно будет посмотреть, насколько нынешний, довольно консервативный по подходу состав FDA, будет давить на компании, требуя реального обоснования длительности лечения и доз, а не следования традиции «так принято». #МихаилЛасков

Регистрируйтесь на онлайн-встречу нашего журнального клуба! Журнальный клуб Школы Павленко и Клиники доктора Ласкова будет посвящен теме: Совместное принятие решений с пациентками, больными раком груди — работает ли это? Результаты кластерного рандомизированного многоцентрового исследования DBCG RT SDM. 📌Встреча пройдет 19 ноября в 18-30 в открытом формате в зуме — приглашаем присоединиться к онлайн-заседанию всех профессионалов, кому интересна тема. Статью будет разбирать 👤Михаил Савельевич Ласков – онколог, гематолог, руководитель «Клиники доктора Ласкова», один из создателей и соучредитель Школы Павленко. Также в клубе примет участие 👤Артемий Никитич Охотин, врач-кардиолог, заведующий терапевтическим отделением Тарусской больницы, преподаватель Школы Павленко. Чтобы зарегистрироваться и получить ссылку на участие, нужно просто открыть наш бот @shkola_pavlenko_bot и далее следовать его командам. За 2 часа до мероприятия бот пришлет вам ссылку на встречу. Ссылка на статью, о которой пойдет речь. До встречи в журнальном клубе!

Как же мне дальше проверяться, доктор? Или новый вид «врачезависимости» Сейчас речь пойдёт не об известном расстройстве: тревожности по поводу заболеваний (или, как раньше говорили, ипохондрии), а о настоящих пациентах, излечившихся от тяжёлых болезней, таких как рак, и находящихся под наблюдением врачей. У нас это часто называют «быть на учёте», а момент, когда наблюдение прекращают, — «сняли диагноз». Но на практике люди годами после излечения продолжают ходить на проверки, которые нередко приносят больше вреда, чем пользы, — из-за случайных находок. Эти находки запускают каскад обследований, не приносящих ничего, кроме лишних, иногда вредных процедур и новой тревоги. Я очень часто вижу, что пациенты становятся психологически зависимы от проверок и тестов. Их успокаивает сам факт «ничего не нашли». И мне нередко стоит немалых усилий объяснить: дальше проверяться не надо. Да, риск рецидива хоть и небольшой, но остаётся, однако проверки этот риск не уменьшают и рецидив не предотвратят. Я хотел бы ещё раз подчеркнуть: в лечении и наблюдении уже вылеченного рака наступает момент, когда мы должны честно сказать человеку — больше он не должен ходить по врачам и делать ненужные тесты. Его шанс заболеть снова — такой же, как у любого случайного человека, у которого рак может возникнуть впервые. Это непросто — и для пациента, и для врача. Ощущение ложного контроля даёт спокойствие обоим. Но возвращать таких людей в мир здоровых — одна из наших обязанностей. И, несмотря на все риски, мы должны это делать. #МихаилЛасков

В 2020 году Школа Павленко запустила первый набор резидентов — как мечтал Андрей Павленко: полностью бесплатно, за счёт грантов, для талантливых молодых онкохирургов. И так набор за набором, уже пять лет. «Мы хотим выпустить не просто хирургов, а хирургов-онкологов с широким кругозором, которые бы понимали, что хирургия — это только часть многокомпонентного комплексного лечения больного наряду с химиотерапией и лучевой терапией», — говорил Андрей Павленко. ➡️ Что это за школа Школа Павленко — некоммерческий образовательный проект для выпускников ординатур, готовящий специализированных хирургов-онкологов. Главная цель проста и высока: вырастить «золотую сотню» онкохирургов, чтобы повысить выживаемость пациентов. ➡️ Формат обучения Программа Школы Павленко — аналог международного fellowship (специализации) по хирургической онкологии. Наставники и преподаватели — ядро профессионального сообщества. Михаил Ласков является одним из создателей, членом управленческого совета и преподавателем школы. Два года, проведенных в операционных плечом к плечу с наставником и большим количеством практики, позволяет хирургу с базовым опытом стать самостоятельным хирургом-онкологом по определенной локализации. ➡️ Резидентам школы гарантировано: ➖грант на обучение ➖70% времени — практика в операционных ➖участие в 150 операциях и самостоятельное проведение как минимум 40 ➖мультидисциплинарность: освоение теоретического блока, а также развитие навыков коммуникации и эмоционального интеллекта ➖стипендия ➖стажировки и ротации: за время обучения резиденты направляются на другие клинические базы и в другие города для получения разностороннего опыта. Также в этом году школа открыла международные стажировки: молодые врачи получили практический опыт в Сеуле, Шанхае и Барселоне ➖диплом государственного образца О том, как проходила стажировка в Южной Корее, можно прочитать в этом посте. Выпускники школы продолжают работу в крупнейших российских больницах: МГОБ № 62, Онкологический центр №1 им. Юдина, МНИОИ имени П. А. Герцена в Москве, НМИЦ им. В. А. Алмазова, Ленинградской областной клинической больнице в Санкт-Петербурге, Республиканском клиническом онкологическом диспансере в Уфе и других клиниках в разных городах России. Прием заявок открыт сразу по трем специализациям — подробности читайте в карточках. 🔗Срок подачи заявок — до 30 сентября! Анкета для подачи заявки здесь. Старт обучения: середина ноября 2025 года. Вопросы по адмиссии можно задать руководителю направления Наталье Лосевой admission@shkolapavlenko.ru

Рак молочной железы — самый распространённый рак на Земле. Поэтому людей, которые от него излечились, очень много. И многие из них продолжают всю жизнь делать УЗИ и маммографии — и это только малая часть назначаемых процедур в нашей бюрократически-учётной онкологической системе. Но откуда вообще взялось правило, что УЗИ или маммографию надо делать каждый год, и как долго это должно продолжаться? Ответ в духе «так написано в клинических рекомендациях» или «так положено» не имеет ничего общего с пользой для пациента. А ведь именно польза для пациента — это этическая основа, которой должны руководствоваться врачи. Если копнуть в истоки этих рекомендаций, выясняется, что они были экстраполированы с данных по обычному скринингу — эффективность которого, кстати, до сих пор окончательно не доказана. Недавно вышло исследование, которое напрямую проверило: влияет ли увеличение интервала между маммографиями с одного до двух или трёх лет на риск умереть от рецидива? Оказалось, что — нет, не влияет. То есть маммографию можно делать не каждый год, а раз в два или три года. При этом срок наблюдения в исследовании был ограничен максимум девятью годами. А что происходит после — никто точно не знает. Эти данные дают пациентам возможность реже ходить к онкологам, оставаться не менее здоровыми физически, но при этом — более здоровыми ментально. Это избавляет их от лишних, а иногда и вредных обследований, и не перегружает систему, которая, как мы видим, часто занята тем, чем не нужно, и слишком не всегда — тем, чем действительно следует. #МихаилЛасков

Вы читали мои документы, доктор? Как часто я слышу этот вопрос первым на консультации. В онкологии, в эпоху ничем не ограниченных электронных карт и возможности одной кнопкой выгрузить всё, что только есть, нередко выписки составляют 20, 30, 50, а в ряде случаев и более 100 страниц. Особенность медицинской документации в России в том, что эти выписки представляют собой разрозненные фрагменты, мало связанные друг с другом, при этом 90% информации обычно не нужны: это нормальные анализы и протоколы консультаций, где ради объёма написано множество слов, которые можно было не писать — одним словом, «вода». Крайне редко встречается короткий, связный текст, где чётко изложена суть происходящего, обоснованы рекомендации и понятен ход мыслей врача. Поэтому пациентские документы без разговора с самим пациентом почти ничего не дают: в них нет «жизни» — настоящей истории диагностики и лечения конкретного человека. По одним только документам ход событий, как правило, установить невозможно. Более того, чем больше написано, тем выше вероятность несостыковок, опечаток и фактических ошибок. Всё это часто превращает изучение документов в пустую трату времени. Смысл появляется только после разговора с пациентом, когда он рассказывает, как всё было на самом деле, а врач находит в записях фактические детали, чтобы восстановить реальную картину. Именно поэтому простое предварительное изучение документов никогда не может привести к полноценным рекомендациям. И вряд ли стоит ожидать от врача, что он будет без запинки цитировать любую строчку из десятков страниц, присланных ему заранее. А коллег я призываю писать коротко, ясно и по делу — так, чтобы можно было быстро понять, что же на самом деле произошло с пациентом. #МихаилЛасков

Почему врач не отвечает? И что с этим делать на самом деле «Я звонил, писал, но врач не отвечает. Что делать?». Это один из самых частых вопросов, который я слышу от пациентов. И — признаюсь, — время от времени получаю такие жалобы на самого себя. Давайте разберёмся, почему это происходит, и почему простые решения здесь не работают. Врач — не колл-центр Медицина — это область, где потребность в ответе может возникнуть у пациента в любой момент. А врач — человек, работающий с высокой нагрузкой и с ограниченным ресурсом: временем, вниманием, ментальной энергией. Он может быть на приёме, на операции, без доступа к данным, выгоревший, уставший или просто не знать, что вам ответить в момент запроса. Но миф жив: «хороший врач всегда на связи, быстро отвечает, день и ночь». Такие врачи героизируются, получают похвалы в интервью, их приводят в пример, часто публичные и популярные фигуры. На самом же деле — это путь к выгоранию, ошибкам и потере качества для всех пациентов. Проблема — не в плохом враче. Проблема — в плохой системе Для того чтобы пациенты получали своевременные и точные ответы, нужна не самоотверженность врача, а система. Причём сложная, слаженная, продуманная. Примерно такая: 1. Информация о пациенте в истории болезни должна быть краткой и полной У врача нет времени перечитывать десятки страниц истории болезни. Всё важное должно быть сведено в 2–3 абзаца — и быть под рукой. 2. Запросы должны сортироваться по срочности «У меня новая родинка, вдруг это меланома» — это не та же срочность, что «У меня резко заболел живот». Но пациенты не обязаны это различать, хотя и должны принимать. Это должна делать система. 3. Не на всё должен отвечать врач Медсестра, координатор, обученный помощник — часто этого достаточно и зачастую лучше, чем врач. В России это происходит от бедности, когда в местности нет никого, кроме медсестры. В богатых — осознанная практика. В США врач за зарплату сотни тысяч в год тратит время на действительно сложные вопросы, которые не может качественно решить другой сотрудник. 4. Ответы должны фиксироваться Что спросили, что ответили, какие задачи возникли — всё это должно документироваться. Если по результату требуется действие, которое немедленно выполнить нельзя — оно должно как-то фиксироваться, и если в маленькой системе, где мало задач, это может быть в чьей-то голове и не сбоить, то в больших системах без CRM не обойтись. Не просто «кому-то передали», а конкретно: кто? что? когда? с этим будет делать дальше. 5. Должен быть SOS-канал Для реально экстренных случаев или когда действительно никто не ответил. 6. Контроль качества — без карателей Наказание врача за то, что он не ответил на онлайн-запрос во время приёма, приводит лишь к худшему: он начнёт отвечать в ущерб текущим пациентам. Контроль должен быть не надзором, а способом улучшить систему: увидеть сбои, придумать решение, сделать так, чтобы они не повторялись. Проблема "врач не ответил" не решается наказанием или героизацией. Она решается только при признании: это сложная организационная задача, а не личная добросовестность или недобросовестность конкретного доктора. Ни один врач — даже самый внимательный — не сможет постоянно и грамотно отвечать всем пациентам без выстроенной поддержки. И пока мы не научимся выстраивать такие системы, жалобы будут повторяться. #МихаилЛасков

В чем моя мотивация клиники Или зачем создавать и управлять небольшой онкологической практикой. Часто задают вопрос, зачем врачу заниматься созданием и управлением клиникой. Проработав в двух федеральных центрах, крупных частных клиниках и немного в городской больнице, и очень многому в них научившись, мне стали очевидны ограничения, которые при такой работе невозможно преодолеть. Крупные частные клиники всегда находятся в плену больших инвестиций и наличия дорогой материальной базы, которую нужно загружать и «отбивать», хотя зачастую именно там можно решить комплексные проблемы, когда необходимо сотрудничество разных специалистов у постели тяжёлого госпитализированного больного. Государственные клиники всё больше построены по типу МФЦ — разбитые на разные отделы, которые на потоке решают простые стандартные задачи. При этом предпосылки для лечения наиболее тяжёлых пациентов есть именно в городских больницах, так как туда попадают самые сложные случаи без какой-либо сортировки, как, например, в федеральных центрах. Значение последних, на мой взгляд, полностью утрачено после того, как за последние годы технически очень хорошо оснастили большинство городских больниц в крупных городах. Да, действительно, в федеральных центрах всё ещё существуют команды, которые за счёт потока могут лучше выполнять те или иные сложные операции, но региональные городские больницы и онкодиспансеры после технического переоснащения делают это уже как минимум не хуже. Например, основная база для обучения резидентов школы Павленко находится не в федеральном центре и не в Москве, а в Уфе. Другой вопрос, что идеология (ментальный рак) федерального центра также потихоньку сместилась на уровень городских больниц, и теперь не редкость, когда в Москве в больницу вызывают скорую помощь, чтобы забрать пациента в больницу, потому что в этой больнице лечат только планово и только определённый диагноз. Амбулаторное звено, к сожалению, всё больше превращается исключительно в маршрутизатор, задавленный методичками. Люди в основном ходят туда, чтобы «выбить» направление на анализы, госпитализацию, оформление инвалидности или других льгот, хотя именно общие/терапевтически разукрупнённые практики должны стать тем местом, где решается 90% медицинских проблем. Наши (hemonc.ru) и подобные небольшие специализированные практики не испытывают давления по загрузке оборудования и не вынуждены продавать навязанные услуги — такие как лишние повторные консультации. Отсутствие фокуса на стандартных простых процедурах, как в городской системе, позволяет нам заниматься пациентом со всеми его сопутствующими медицинскими проблемами и жизненными обстоятельствами, привлекая сеть доверенных коллег из других специальностей — без обязательств направлять только внутри клиники. Поэтому, контринтуитивно, но мы выбираем коллег, которых привлекаем к работе над клиническим случаем, именно по степени профессионализма — в отличие от больших клиник, где направлять нужно «к своим», а не вовне. Внутренняя мотивация работы в медицинских организациях крайне сложна, но последствия этой системы несут на себе пациенты. Архитектура мотивации, заложенная в основании медицинской организации, работает годами или десятилетиями — выйти из наезженной колеи почти невозможно. Поэтому я горжусь тем, что нам удалось при создании нашей практики отсечь большое количество распространённых проблем, которые сегодня стоят между врачом и интересами пациента в России. #МихаилЛасков

Почему, если ты один, то ты не безумен Недавно в профессиональном канале Артемия Охотина о данных в медицине у нас возникла дискуссия по поводу значимости популярных, но бесполезных — а зачастую и вредных — дорогих таргетных препаратов. Я в очередной раз жаловался на то, насколько массово такие назначения делаются просто потому, что препарат когда-то был пропихнут производителем в методичку или гайдлайн. И идея его применения выглядит на поверхности очень привлекательно. Один молодой коллега справедливо заметил, что если ты такой препарат не назначаешь, то люди начинают на тебя смотреть немного странно — как на доктора из прошлого века, который всё ещё верит в токсичную химию и не признаёт "современные подходы". Очень сложно объяснить пациенту и родственникам, что ты не хочешь назначать таргетный препарат не потому, что ты отстал от жизни, а потому что сомневаешься в данных о его пользе — и не сомневаешься в данных о его токсичности. Ведь он входит как в российские, так и в международные рекомендации, его можно получить бесплатно, и его назначают буквально все. Речь шла о бевацизумабе (Авастин, Авегра) в первой линии лечения рака яичников. Хотя это только один из множества примеров: историй про бевацизумаб, где польза сомнительна, а массовость назначения зашкаливает, предостаточно. Раньше я держался на старине Оруэлле, с его героем, который говорил: если ты даже в меньшинстве, даже один — это не (всегда))) обязательно значит, что ты безумен. В начале этого года друзья попросили меня поприсутствовать на консультации своей мамы в Вене — в одной из лучших онкологических клиник города. Речь шла как раз о лечении рака яичников, и эта женщина никогда не получала бевацизумаб. Когда консультация подходила к концу, я спросил у доктора: — Почему вы не рассматриваете назначение авастина? Доктор улыбнулся и ответил: — А зачем он? Мы же давно выяснили, что он не помогает. И в этот момент фраза "а что, так можно было?" ещё никогда не звучала у меня в голове столь уместно. #МихаилЛасков

Рекомендую полезный канал по гематологии и онкологии Если вам близки клиническая медицина, размышления врача и наука без “воды” — стоит подписаться на канал доктора Михаила Фоминых @drfominykh. Михаил — гематолог, онколог, кандидат медицинских наук, автор книг и лекций. На своём канале он: — разбирает анализы, диагнозы и реальные случаи — делится наблюдениями врача изнутри профессии — публикует морфологию, инфографику и обзоры статей — говорит о сложном — точно, честно, по делу Это не просто медицинский канал, а место, где медицина становится осмысленной. Рекомендую коллегам, студентам, пациентам — и всем, кому интересно думать глубже. 🔗Канал: @drfominykh

🔥 Запускаем новое исследовательское направление — вычислительной биомедицины Вычислительная биомедицина — это междисциплинарное направление, использующее алгоритмы искусственного интеллекта, вычислительные модели и методы анализа данных для понимания механизмов…