گایدلاین‌های درمانی | امیر مسگران

بوکاچیول هم یکی دو سالی هست که کمپانی‌های کازمتیک خیلی روش مانور دادن و مطالعاتی جهت مقایسه‌ی اثرگذاریش با رتینول و اینا انجام دادن و به عنوان جایگزین طبیعی رتینول وارد بازار کردن. در مطالعات کوچیکی که خودشون فاند کردن دیده شده که میتونه تا حدی اثرات ضدپیری و ضدلک داشته باشه. بیشتر مانورشون رو اینه که با اینکه خواصی مشابه رتینول داره ولی عوارض تحریکیش رو نداره.

من در حال انجام روتین شبانه‌ام: چطور از رتینوئیدها استفاده کنیم؟ ✓ رتینوئیدها به خصوص ترتینویین مطالعه‌شده‌ترین داروی موثر در پیشگیری از روند پیری پوسته. ✓ اما تحمل مصرفش ممکنه برای همه ممکن نباشه. واسه همین نحوه‌ی مصرف باید با توجه به پوست هر فردی، شخصی‌سازی بشه. ✓ چون رتینوئیدها باعث تحریک و خشکی پوست میشن، بهتره این چند نکته رو یادتون باشه: ۱. صبر داشته باشید؛ این تحریک پوستی بیشتر در اوایل مصرفه و بعد از یه مدت مصرف تحملش راحت‌تر میشه. ۲. میتونید از فرمولاسیون‌های ضعیف‌تر مثل رتینول شروع کنید. ۳. میتونید یک شب در میون استفاده کنید. ۴. میتونید فرکانس استفاده از مرطوب‌کننده‌ روی صورتتون رو بیشتر کنید. مخصوصاً قبل و بعد از زدن رتینوئیدها (تکنیک ساندویچ). ۵. در صورت تحریک زیاد پوستی میتونید از پماد هیدروکورتیزون به مدت ۲-۱ هفته کمک بگیرید. ۶. از شوینده‌های mild استفاده کنید. ۷. به هیچ‌وجه ضدآفتاب یادتون نره. ۸. دور چشم و نواحی نازک نزنید. ۹. روی گردن و پشت دست‌هاتون هم بزنید.

وقتی کد نسخه رو به بیمار تحویل دادی و اون هنوز داره حرف میزنه:

یه کاری که این سری برای بوتاکس صورت خودم ترای کردم، تزریق غیر قرینه بود. من یک سمت درماتوشالازی دارم و هر وقت بوتاکس میزدم، چون مکانیسم جبرانی فرونتالیس برای بالا نگه‌داشتن پلکم رو غیرفعال میکردم، اون پوست شل پلکم میفتاد و یک چشمم به نظر کوچکتر میومد. این سری در تمدید، بعد از دو هفته از تزریق اول، با یه سری تزریقات اضافه در دپرسورهای مدیال ابرو، میزان لیفتش رو بیشتر کردم. البته تزریق غیرقرینه برای بیمارها واقعاً کار ریسکی‌ایه. چون همیشه بوتاکس اون نتیجه‌ای که ما در ذهنمون داریم رو ایجاد نمیکنه و همچنین که بیمارها ممکنه صبوری کافی واسه دیدن نتیجه‌ی نهایی رو نداشته باشن. از تزریق غیرقرینه میشه تو صورت افرادی که مثلا در اثر فلج بلز، غیرقرینه شدن، استفاده کرد.

فواصل بین آدنوزین‌ها و آدنوزین تا وراپامیل حدود ۲ دقیقه‌ست؛ ولی بعد از وراپامیل (وراپامیل هم می‌تونه چند دوز داشته باشه که در آپ تو دیت ببینید) تا امتحان کردن آمیودارون، حدود ۱۰ دقیقه صبر می‌کنیم. توضیح متنی درمان PSVT #PSVT 🧬 https://t.me/medical_school_online

دوز شروع: ۱عدد، ۳ بار در هفته.

💡هایپرپاراتیروئیدی ثانویه در بیماران همودیالیزی ▪️پایش آزمایشگاهی: ✓ میزان iPTH: حداقل هر ۶ ماه. برای سنجش پاسخ به درمان، هر ۳ ماه. ✓ میزان کلسیم و فسفر: حداقل هر ۳ ماه. برای سنجش پاسخ به درمان، هر ۱ ماه. ✓ میزان ویتامین D: هر ۱۲ ماه. برای سنجش پاسخ به درمان، هر ۶ ماه. ▪️محدوده‌‌ی هدف PTH: ✓ سطح PTH باید بین ۷-۲ برابر ULN آزمایشگاهی حفظ بشه (آپتودیت). ✓ بین ۹-۲ برابر ULN بر اساس گایدلاین KDOQI. ✓ بین ۴-۲ برابر ULN در بیماران با درد استخوان، هایپرکلسیمی توجیه‌نشده یا Alk Phos استخوانی بالا. سرکوب PTH به زیر ۲ برابر ULN باعث بیماری استخوان آدینامیک میشه و سطوح بالای ۷ برابر ULN نشان‌دهنده‌ی کنترل ناکافی بیماریه. ▪️پایه‌های درمان: ۱) کنترل هایپرفسفاتمی (P > 5.5). ⚡️آنالوگ‌های ویتامین D مثل کلسی‌تریول باعث افزایش جذب فسفر میشن. ۲) حفظ کلسیم نرمال: اجتناب از هایپرکلسیمی (افزایش خطرات عروقی) و هایپوکلسیمی شدیدی که به درمان پاسخ نده. ۳) اصلاح کمبود ویتامین D پایه: مثل جمعیت عمومی. ⚡️اگرچه درمان کمبود ویتامین D به‌تنهایی PTH رو در بیماران دیالیزی پایین نمیاره، اما با بهبود بقا همراهه و عارضه‌ی خاصی هم نداره. ▪️گزینه‌های درمانی: ▫️کلسیتریول و آنالوگ‌های سنتتیک ویتامین D: ✓ مکانیسم: سرکوب مستقیم ساخت PTH. ✓ عوارض: هایپرکلسیمی و هایپرفسفاتمی (افزایش خطر کلسیفیکاسیون عروقی). ⚡️در PTHهای بسیار بالا به‌عنوان تک‌دارو کافی نیستن. ⚡️تفاوت معناداری در پیامدهای بالینی بین انواع آنالوگ‌ها وجود نداره. ▫️کلسی‌میمتیک‌ها (Cinacalcet خوراکی / Etelcalcetide وریدی): ✓ مکانیسم: افزایش حساسیت گیرنده‌ی حس‌گر کلسیم (CaSR) به کلسیم. ✓ تاثیرات: کاهش PTH، کاهش کلسیم و کاهش خفیف فسفر. ✓ عوارض: هایپوکلسیمی (شایع‌تر در اتلکالستاید)، عوارض گوارشی (تهوع/استفراغ) و طولانی شدن فاصله QTc (در اتلکالستاید). ⚡️اتلکالستاید قدرت بیشتری در کاهش PTH نسبت به سیناکلست داره. 👈🏻ویتامین D فعال، تولید PTH را سرکوب میکنه اما کلسیم و فسفر رو بالا میبره. کلسی‌میمتیک‌ها حساسیت گیرنده‌ی کلسیم رو بالا برده و علاوه بر کاهش PTH، کلسیم و فسفر رو کاهش میدن‌. ▪️درمان اولیه: ✓ شروع با کلسی‌تریول یا آنالوگ‌های سنتتیک (به دلیل جبران نقص فیزیولوژیک تولید ۱و۲۵-دی‌هیدروکسی ویتامین D). دوز شروع کلسی‌تریول، 0.25 میکروگرم سه بار در هفته. میشه هر ۸-۴ هفته دوز رو افزایش داد. ⚡️تک‌درمانی با کلسی‌میمتیک‌ها معمولاً برای بیمارانی که از ابتدا هایپرکلسیمی دارن یا به باندرهای فسفات پایبند نیستن، در نظر گرفته میشه. ▫️کنترل کلسیم و فسفر در حین تیتراسیون ویتامین D: ✓ اگر کلسیم روند صعودی گرفت (> 9): جهت جلوگیری از هایپرکلسیمی آشکار، کلسی‌میمتیک اضافه بشه. ✓ در صورت بروز هایپرکلسیمی (> 10.2): ویتامین D فعال قطع بشه. بعد از رفع عارضه با نصف دوز قبلی شروع بشه. ✓ در صورت هایپرفسفاتمی (P > 5.5): دوز ویتامین D افزایش پیدا نکنه. ✓ در صورتی که P > 6.5 باشه، ویتامین D قطع بشه و با شرط کلسیم کارکتد ≥ 8.4 میشه کلسی‌میمتیک شروع بشه‌. 👈🏻درمان خط اول، ویتامین D فعال با دوز پایینه. در صورت بروز هایپرکلسیمی یا هایپرفسفاتمی شدید، ویتامین D قطع یا کاهش پیدا کنه و کلسی‌میمتیک شروع میشه.

اگه از اون دسته خانم‌هایی هستید که ساق‌های درشتی دارن و تو پوشیدن بوت مشکل دارید، الان وقتشه که نوبت اول تزریق بوتاکس ساق پا رو انجام بدید و ۳ ماه بعد تمدیدش کنید.

بعضی وقت‌ها هم واقعاً لب یک فرد به حجم قابل توجه واسه restoration نیاز داره و ایجاد این عارضه یه جورایی اجتناب‌ناپذیره و صرفاً شاید بشه با فیلرهای fine کمی بهترش کرد.

Post-Lip Filler Crease

Post-Lip Filler Crease ✓ حتماً دیدید یا حتی خودتون تجربه کردید که بعد از تزریق فیلر لب، بعضی‌ها دچار دو شیار عرضی در بالای لب بالا میشن که حتی گاهی اوقات این دو شیار بهم متصل میشه و یک شیار واحد رو تشکیل میده. ✓ این شیارها میتونن با توجه به ماهیتشون، علت‌ها و در نتیجه درمان‌های مختلفی داشته باشن: ۱. ادم بافتی. ۲. چین‌خوردگی یا تاشدگی پوست. ۳. نمایان شدن خطوط عرضی‌ای که از پیش وجود داشتند. ۴. انقباض عضلات پری‌اورال. ۵. مهاجرت فیلر. ▫️ادم بافتی: چین‌های عرضی میتونن در اثر ادم بافتی ناشی از تزریق باشن و معمولاً هم خودشون بعد از چند روز تا ۲-۱ هفته رو به بهبودی میرن. برای تسریع بهبودیش میشه از ماساژ ملایم کمک گرفت. ▫️چین‌خوردگی یا تاشدگی پوست: ✓ لب سفید بالایی یک پوشش پوستی نسبتاً غیرقابل‌کشش روی ورمیلیونه. وقتی ورمیلیون بیش از ظرفیت بستر بافتیش پر میشه، محصول به بالا و بیرون فشار میاره و لبه‌ی ثابت پوست بالایی مجبور به تاخوردن (buckling) میشه که نتیجه‌ش ایجاد یک یا چند شیار افقیه. ✓ علاوه بر تزریق حجم زیاد، تزریق در لایه‌های عمقی مثل عضله هم میتونه در ایجاد این عارضه نقش داشته باشه. ✓ در بعضی موارد این این حجم اضافی با لایه‌های بافتی ادغام و بالانس بافتی مجدداً ایجاد میشه و در نهایت این چین‌ها از بین میرن. ▫️نمایان شدن خطوط عرضی‌ای که از پیش وجود داشتند: ✓ افزایش حجم ورمیلیون، پوست بالاشو که از قبل دارای خطوط ظریف بوده رو تحت کشش و بازآرایی قرار میده و همون خط‌ها رو برجسته‌ و نمایان میکنه. ✓ این خطوط ماهیت استاتیک دارن و میشه با تزریق مزوژل‌ها و فیلرهای fine درمانشون کرد. ✓ در صورت وجود جزء دینامیک میشه از دوزهای بسیار کم بوتولینوم توکسین هم کمک گرفت. ▫️انقباض عضلات پری‌اورال: ✓ گاهی اوقات بیش‌فعالی عضلات اطراف دهان موجب ایجاد شیار عرضی بالای لب میشه که این موضوع مستقل از تزریق فیلره. ✓ این شیار عمدتاً در حالت دینامیک، یعنی صحبت کردن و غذا خوردن دیده میشه و استاتیک نیست. ✓ برای درمانش هم میشه از دوزهای بسیار کم بوتولینوم توکسین کمک گرفت. ▫️مهاجرت فیلر: تزریق حجم زیاد، در لایه‌ی اشتباه، در محل اشتباه و با تکنیک اشتباه میتونه باعث این عارضه بشه و درمانش هم با میکرودوزهای آنزیم هیالورونیدازه.

من در حال آماده‌سازی دوره‌های تزریق PLLA، CaHA، PRP، مزوتراپی برای مخاطبین عزیزم:

الان که هم بحث عدم شفافیت در بروشور این دارو هست و هم بحث تولید بوتولینوم توکسین‌های مختلف تو کشور داغ شده، برام سواله که چرا هیچکدوم از توکسین‌های تولیدی فرمولاسیون دقیقشون رو تو بروشور و روی جلد نمیزنن. حالا از روی ۳۰۰ و ۵۰۰ واحد و مشابهت اسمیشون میشه فهمید که همشون abobotulinumtoxinA یا همون dysport انگلیسین، ولی به نظرم این موضوع باید ذکر بشه. در ضمن واقعاً این همه برند چرا فقط همین مولکول رو دارن تولید میکنن؟ چرا خود بوتاکس تولید نمیشه یا زئومین؟

آیا کسی میتونه صحت این موضوع رو تایید یا تکذیب کنه؟

بیماری با تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان (AS) با شکایت کمردرد شدید اومده بود پیشم و درخواست ۱۰ میلی‌گرم مورفین داشت. خوب من همیشه تو ذهنم بود که در flareهای بیماری‌های روماتولوژیک، یک درمان موثر گلوکوکورتیکوئیده. اما وقتی آپتودیت رو نگاه کردم، دیدم همیشه هم اینطور…

دو مدالیته‌ی کمکی در فیزیوتراپی هست که در درمان پیشگیرانه‌ی میگرن با شواهدی همراه بودن و میتونن بهتون کمک کنن، یکی Dry needling و یکی هم TENS عصب سوپرااربیتال.

Vonoprazan

💊 داروهای جدید ▪️دکس‌لانزوپرازول (Dexlansoprazole): ✓ یک نوع PPi نسل جدیدتر از بقیه که یه مزیت‌هایی نسبت به قدیمی‌ترها داره. ✓ تو دو دوز ۳۰ و ۶۰ میلی‌گرم موجوده، ولی برخلاف بقیه PPiها، دوز پایین‌ترش یعنی ۳۰ میلی‌گرمش، دوز استاندارد محسوب میشه و دوز ۶۰ میلی‌گرم high dose عه. یعنی مثلاً پنتوپرازول ۴۰ میلی‌گرم معادل دکس‌لانزوپرازول ۳۰ میلی‌گرمه، نه ۶۰ش. ✓ یک مزیت مهم این دارو نسبت به بقیه اینه که چون Dual Delayed Release عه، نیاز نیست حتماً به صورت ناشتا مصرف بشه و هر موقعی از روز میتونه اثرش رو بذاره. چون دو تا پیک داره، یکی ۲-۱ ساعت اول که ۲۵ درصدش تو دئودنوم جذب میشه و یکی هم ۵-۴ ساعت بعد که ۷۵ درصدش تو محلی دورتر تو روده‌ی باریک جذب میشه و این باعث میشه غلظت پلاسماییش مدت طولانی‌تری بالا بمونه. ✓ مزیت دیگه‌‌ش هم به خاطر همین خاصیت نیمه‌عمر بیولوژیک طولانی‌ترشه که این دارو رو واسه کنترل اسید شبانه هم خیلی مناسب کرده.