کانال طِب اَطفال

یک بیمار جوان با درد شکم مراجعه کرد. بیمار در اورژانس راه می‌رفت و فقط ناراحتی خفیفی در ظاهر داشت. اما یکی از پزشکان بسیار خوب ما از نحوه راه رفتن بیمار در اورژانس خوشش نیامد. و این یکی از ویژگی‌های پزشک خوب است: او کیسی که با آن احساس راحتی نمی‌کند را رها نمی‌کند. ممکن بود اگر این بیمار به من هم مراجعه می‌کرد، به چیزی شک نمی کردم؛ چون واقعاً از دور که به او نگاه می‌کردی، چیز ترسناکی در ظاهرش وجود نداشت. ⬅️اما در معاینه:Splenomegaly را لمس کرد. شکم Rigid بود. شرح حال تقریباً برای همه چیز منفی بود، به‌جز اینکه بیمار چند هفته قبل یک بیماری شبیه آنفلوآنزا داشته است. همیشه در پزشکی: دو نظر بهتر از یک نظر است. بنابراین پزشک آمد و نظر من را هم گرفت. معاینه دقیقاً همان چیزی بود که توضیح داد. در سونوگرافی:Free fluid در Splenorenal pouch و Splenomegaly دیده شد. شرح حال همچنان نکته خاص دیگری نداشت. ابتدا به Infectious Mononucleosis فکر کردم که به دنبال آن Splenomegaly ایجاد شده و سپس با یک Minor Trauma، طحال آسیب دیده باشد. مشاوره جراحی انجام شد و بیمار برای Observation در بخش جراحی بستری شد. روز دوم، CT شکم با کنتراست انجام شد. در CT مشخص شد که چندین لوپ/پیچش از عروق و پایه طحال وجود دارد و یکی از آنها به‌صورت غیرطبیعی جابه‌جا شده بود؛ یعنی Wandering Spleen. همچنین علائم Ischemia دیده می‌شد. بنابراین برای بیمار Splenectomy انجام شد و واکسن‌های لازم نیز برای بیمار تزریق شد. نکته جالب کیس بیمار دچار Ischemic Spleen بود، اما درد را به شکل بسیار عجیبی تحمل کرده بود❗️ از کجا فهمیدیم؟ حتی جراح هم بعداً گفت که وقتی طحال را خارج کردیم، مشخص بود که: طحال Congested و Ischemic بوده و احتمالاً این وضعیت حدود ۲ تا ۳ روز ادامه داشته است. با این حال بیمار در این مدت کاملاً عادی راه می‌رفته و علائم حیاتی‌اش هم طبیعی بوده است. ✍️  آقای دکتر سلمان داود (از کشور عراق) 👩‍💻 درس بگیریم: ارزیابی اولیه بیمار یکی از کارهای مهمی است که باعث می‌شود درباره کیس قضاوت کنیم و تشخیص بدهیم که آیا Critical است یا نه. اما گاهی ممکن است، از همان ابتدا تصور کنیم بیمار وضعیت بحرانی ندارد. یکی از مواردی که می تواند مارا فریب دهد ظاهر بیمار و شدت درد است. و یادتان باشد که معاینه بالینی می‌تواند بسیار برای جلوگیری از Miss شدن تشخیص تعیین‌کننده باشد. و یک نکته را هرگز، هرگز فراموش نکنید: اگر بیمار با درد شکم مراجعه کرد، حتماً دستتان را روی شکم بیمار بگذارید و معاینه کنید. 🚩🚩@TebeAtfal

🍾🌙سندرم شنبه شب ⬅️پسری جوان با شکایت ضعف دست چپ از چند ساعت قبل مراجعه کرد. بیمار از نظر علائم حیاتی پایدار بود. متوجه شدم برایش CT Brain انجام داده‌اند و با تشخیص احتمالی CVA در حال بررسی است. بنابراین شروع کردم به گرفتن شرح حال دقیق درباره نوع ضعف. چون در اورژانس، گاهی باید خیلی سریع بتوانیم از روی الگوی ضعف تشخیص دهیم چه چیزی را باید هدف قرار دهیم. بیمار می‌گفت مشکلش بعد از بیدار شدن از خواب در صبح شروع شده؛ همراه با: بی‌حسی دست ضعف دست درد خفیف بیمار هرگونه اختلال تکلم، همی‌پلژی، فلج صورت، تب، سردرد یا استفراغ را رد می‌کرد اما گفت الکل هم مصرف می کند. نکته مهم در شرح حال این بود که بیمار گفته بود هنگام خواب، وضعیت غیرطبیعی داشته و روی دستِ کشیده‌شده خود خوابش برده است. در معاینه: کاهش حس در محدوده عصب Radial ضعف در Pronation و Wrist drop ضعف در Abduction شست؛ که نشان‌دهنده درگیری بخشی از عملکرد اولنار نیز بود. هیچ نشانه‌ای از درگیری CNS وجود نداشت و معاینه مخچه‌ای نیز طبیعی بود. این تصویر با چیزی که به آن می‌گوییم مطابقت داشت: 🌙Saturday Night Syndrome در این وضعیت، عصب رادیال در ناحیه Radial groove استخوان هومروس تحت فشار قرار می‌گیرد و باعث ایجاد یک Radial nerve neuropraxia می‌شود. 🍾 این حالت بصورت کلاسیک در افرادی دیده می‌شود که پس از مصرف زیاد الکل، در وضعیتی نامناسب به خواب می‌روند و برای مدت طولانی روی بازو فشار وارد می‌شود. درمان در اورژانس در اغلب موارد درمان اولیه شامل: Analgesia و آموزش بیمار توصیه به انجام تمرینات مناسب و در صورت نیاز Nerve Conduction Study (NCS) برای تأیید تشخیص، به‌خصوص اگر اولین اپیزود باشد. خوشبختانه بیشتر موارد به‌تدریج بهبود پیدا می‌کنند و معمولاً عارضه طولانی‌مدت باقی نمی‌گذارند. بیمار برای انجام NCS در کلینیک/بخش مربوطه در زمان مناسب ارجاع شد. ⭕️ نکته کلیدی: هر ضعف اندام الزاماً سکته مغزی نیست. تشخیص دقیق محل ضایعه (Localization) بر اساس الگوی ضعف و اختلال حسی، در کنار شرح حال و معاینه عصبی، می‌تواند ما را از یک تشخیص اشتباه نجات دهد. ✍️ ادمین کانال طب اطفال 🚩🚩@TebeAtfal

«هر بیمار که با درد معمولی قفسهٔ سینه (typical chest pain) به اورژانس می‌آید و به او PPI و مسکن دادی، ولی دردش خوب نشد، لطفاً او را به خانه نفرست، حتی اگر نوار قلب و تروپونین نرمال بودند.» ❓چرا؟ چون طبیعی بودن ECG و تروپونین در ابتدای مراجعه، به‌طور قطعی ACS/MI را رد نمی‌کند. یعنی به زبان ساده: بیمار با درد قفسه سینه تیپیک (Typical chest pain) مراجعه کرده ⬅️ بنابراین شک بالینی به ACS بالاست. وECG طبیعی به این معنی نیست که حتماً ایسکمی وجود ندارد؛ در برخی موارد ACS، نوار قلب در ابتدا می‌تواند طبیعی یا غیرتشخیصی باشد. تروپونین طبیعی اگر فقط یک بار اندازه‌گیری شده باشد، ممکن است آزمایش خیلی زود انجام شده باشد و هنوز تروپونین در خون افزایش پیدا نکرده باشد. بنابراین، بر اساس زمان شروع علائم و پروتکل مربوطه، ممکن است به ECGهای سریالی + اندازه‌گیری سریالی high-sensitivity troponin و همچنین ارزیابی ریسک بالینی نیاز داشته باشیم. به همین دلیل نباید بگوییم: ECG طبیعی + تروپونین طبیعی = بیمار سالم است و می‌تواند به خانه برود. ⭕️⭕️ نکته مهم: Normal ECG ≠ No ACS نوار قلب طبیعی ≠ رد شدن ACS Initial negative Troponin ≠ No MI تروپونین اولیه منفی ≠ رد شدن MI پ ن: موضوع مهمی هست که همیشه روی آن تأکید می‌کنم: بیماری که با Chest pain مراجعه می‌کند، قبل از اینکه حتی شرح حال را کامل شروع کنید، باید بیمار را روی تخت بخوابانید. یعنی باید برایش تخت خالی کنید. واقعاً عجیب است که بیمار ایستاده باشد و شما در همان حالت شروع کنید به گرفتن شرح حال دقیق! بعد تازه از او درباره Drug allergy بپرسید و مثلاً تأکید کنید که آیا به پنی‌سیلین حساسیت دارد یا نه! ما مطالب را فقط حفظ کرده‌ایم یا واقعاً آن‌ها را فهمیده‌ایم؟ یا مهم‌ترین چیز این است که حتماً یک چیزی در پرونده بنویسیم، حتی اگر آن مطلب در آن لحظه اهمیت چندانی نداشته باشد؟! بعد از اینکه بیمار را روی تخت خواباندید، بلافاصله یک IV line بگیرید؛ ترجیحاً دو مسیر وریدی. هم‌زمان که دارید شرح حال می‌گیرید، کارهای اولیه پرونده را انجام دهید و به پرستار اطلاع دهید که هرچه سریع‌تر ECG بگیرد. در این فاصله، اگر اتفاق اورژانسی و غیرمنتظره‌ای رخ دهد، شما از قبل آماده هستید. بعد، بر اساس نتیجه ECG، ادامه ارزیابی و اقدامات را انجام می‌دهید. شاید این‌ها به نظر بدیهیات برسند، اما این مطلب را به این دلیل منتشر کردم که اخیراً دو مورد جلوی چشمم اتفاق افتاد که واقعاً برای یک پزشک، پذیرفتنشان بسیار سخت بود. ✍️ ادمین کانال طب اطفال 🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس Sturge-Weber ⬅️پسر ۶ ساله با تشنج پ ن ادمین :سندرم Sturge-Weber (یا آنژیوماتوز انسفالوفاسیال) با لکه شرابی رنگ صورت (معمولاً در ناحیه عصب سه قلویی شاخه اول)، ناهنجاری وریدی لپتومننژیال، تأخیر ذهنی، تشنج، همی پارزی در سمت مقابل ضایعه صورت و کلسیفیکاسیون داخل قشری در همان سمت تظاهر مییابد. تظاهرات چشمی شایع شامل بوفتالموس، گلوکوم، آنژیوم کوروئید، نقایص نیمه بینایی و آتروفی عصب بینایی است. در رادیوگرافی جمجمه کودکان بزرگتر، کلسیفیکاسیونهای پاتوگنومونیک "خطوط تراموا" در قشر مغز همان سمت لکه پوستی مشاهده میشود. MRI روش تشخیصی ارجح بوده و EEG ممکن است کاهش فعالیت یکطرفه قشر مغز را با یا بدون تخلیه های اسپایک نشان دهد. پیش آگهی به میزان درگیری مغزی، سرعت پیشرفت و پاسخ به درمان بستگی دارد که درمان ضدتشنج و اقدامات جراحی مغز و اعصاب در برخی بیماران مؤثر واقع شده اند. Fanaroff and Martin's Neonatal-perinatal Medicine مطلب مرتبط: https://t.me/TebeAtfal/16289 👏 اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر علی غیاثی (پزشک‌ عمومی) 🚩🚩@TebeAtfal