Управление болью| Екатерина Гердзюшева

Избегание движения и боли в свете дилеммы исследования и использования. В статье 2024 года возникла идея, что избегание не просто является следствием убеждения об опасности, оно ограничивает получение информации, способной это убеждение опровергнуть. Когда существующая стратегия продолжает работать достаточно хорошо, люди не проверяют, не появился ли вариант лучше, то есть использование создаёт своего рода информационную ловушку. В это исследовании используется концепция EED (Expected Entity Decision — адаптация к изменению окружающей среды) как функциональное описание того, как индивиды адаптируют свое поведение к изменяющимся требованиям окружающей среды. Участники выполняли задание «многорукий бандит», где условия менялись исключительно для невыбранных вариантов, требуя активного исследования. Учёные оценивали поведенческие показатели, переменные индивидуальных различий, включая страх боли, непереносимость неопределенности и поведенческую активацию/торможение. Считается, что люди с хронической болью часто демонстрируют использовательское или эксплуататорское поведение, выбирая избегание боли вместо исследования потенциально полезных видов деятельности. «Боль — это негативное переживание, часто приводящее к конфликту между поддержанием боли на приемлемом уровне и участием в важных для человека занятиях. Люди, испытывающие боль, часто демонстрируют «эксплуатационную» реакцию, многократно выбирая действие, приводящее к наименьшей боли (избегание боли), вместо того, чтобы исследовать другие способы продолжения деятельности, и это может даже способствовать сдерживанию боли». Гипотеза была такой: по сравнению с группой без боли, люди с хронической болью будут демонстрировать более склонное к эксплуатации поведение, а также повышенную реакцию на болевые стимулы. Однако, люди, которые больше исследовали среду в начале, впоследствии показывали лучшие результаты независимо от наличия хронической боли. Нельзя сказать, что у людей с хронической болью нарушен баланс исследования–использования. По моим наблюдениям, баланс нарушен у людей вообще... Наиболее интересен другой вывод: проанализировав различия между группами, исследователи предположили, что более выраженная боль может быть связана с менее стабильным поведением. Это то самое «сегодня лежу, завтра бегу». Эти результаты подчеркивают важность адаптивного баланса между исследованием возможных стратегий и использованием привычных стратегий. Итак, мы думали, что боль приводит к ригидному использованию привычных паттернов и избеганию того, что может потенциально принести боль, в том числе, всего нового. А выходит, что, потенциально, тяжесть боли связана с большей нестабильностью поведения. Это очень важное различие. Человек A нашёл безопасное действие и чрезмерно его эксплуатирует, а человек B постоянно переключается, не даёт себе освоить стратегию, привыкнуть к ней, не осознаёт её, исследует хаотичным, случайным образом и тоже не получает устойчивой выгоды (обновление карты тела и восстановление функций). Оба функционируют не оптимально. Терапевтическая задача тогда не помочь клиенту «перестать избегать» (aka пейсинг), а создать условия, в которых он может безопасно проверить, по-прежнему ли действие приводит к тому результату, которого он ожидает. Например, получается цикл: От «я этого не делаю, потому что знаю, что будет» —> - маленькое контролируемое исследование - получение новой информации - обновление ожиданий - использование нового знания - следующее исследование. При этом постоянное исследование — не универсальное благо. Помните, что нам нужен баланс. Продолжение завтра.

А теперь что-то совсем новенькое! Дилемма исследования и использования в контексте хронической боли, решение которой может пролить свет на то, как именно нужно осуществлять т.н. пейсинг. У крутых бельгийцев из лаборатории исследования боли (Maryna Alves, Geert Crombez, Johan W.S. Vlaeyen) в августе вышла интересная статья про тему, которая ранее была мне неизвестна. Она попадёт в сентябрьскую рассылку. Конечно, про это никто не пишет на русском в контексте боли и совсем немного есть в контексте психологии... Дилемма исследования — использования/эксплуатации является фундаментальной концепцией в принятии решений, которая возникает во многих областях. Она описывается как балансирование между двумя противоположными стратегиями. У субъекта действия есть две фундаментальные возможности: использование (exploitation) и исследование (exploration). «Эксплуатация предполагает выбор наилучшего варианта на основе текущих знаний о системе (которые могут быть неполными или вводящими в заблуждение), в то время как исследование предполагает опробование новых вариантов, которые могут привести к лучшим результатам в будущем. Нахождение оптимального баланса между этими двумя стратегиями является важнейшей задачей во многих задачах принятия решений, целью которых является максимизация долгосрочных выгод». Как приблизиться к балансу между этими двумя возможностями? Как достигнуть компромисса? Использование — выбирать действие, про которое уже известно, что оно относительно выгодно: «Я знаю, что если не пойду гулять, боль не усилится. Значит, останусь дома». Исследование — совершать действия с менее известным исходом, чтобы получить новую информацию: «Я не знаю, что произойдёт, если сегодня пройду 2 км. Попробую и узнаю». Исследование — не противоположность избеганию и не синоним смелости, это информационная стратегия. Цена исследования — потенциально плохой исход сейчас, выгода — информация, которая может улучшить решения потом. Цена использования — ты получаешь хороший или хотя бы предсказуемый результат сейчас, но перестаёшь узнавать, изменился ли мир, а в контексте боли — изменилось ли тело и ощущения в нём. Исследование может осуществляться двумя путями: направленное исследование и случайное исследование. Направленное: я специально выбираю неизвестный вариант именно потому, что он даст информацию. Случайное: при высокой неопределённости мои выборы становятся более вариабельными, и я случайно пробую другие варианты. Поэтому когда человек много переключается между действиями, это не то же самый процесс, который происходит, когда человек адаптивно исследует среду. Высокая вариабельность может быть хорошим исследованием, а может быть просто нестабильным поведением aka импульсивность. Продолжение на этой неделе.

«Материальные условия жизни пациента были постоянной проблемой клиники». Сегодня в #философскаясуббота цитаты из книги, которая в этом году вышла в Ad Marginem: «Народная история психоанализа» (Флоран Габаррон-Гарсия). Я предлагаю эти цитаты не как рекламу психоанализа, я не делаю ему никакого предпочтения, но именно психоанализ ещё в начале прошлого века громко указал на социальные причины болезней, и о них полезно не забывать. «Вильгельм Райх много раз навещал свою пациентку в венских трущобах и заявлял: "В этой жизни не было ничего, абсолютно ничего, что могло бы принести свет. Были только страдания, одиночество, сплетни соседей, беспокойство о том, где будет следующая еда, — и, вдобавок ко всему, были преступные махинации ее домовладельца и работодателя. Несмотря на то, что ее работа была сильно затруднена острыми психическими расстройствами, ее безжалостно эксплуатировали. Она получала около двух шиллингов в день за десять часов работы. То есть от нее ожидали, что она будет содержать себя и троих детей на шестьдесят-восемьдесят шиллингов в месяц! Феноменально то, что она это делала! Мне так и не удалось узнать, как ей это удавалось". Психическая нищета и материальная нищета субъекта имеют тенденцию сливаться: "Неврозам трудящегося населения просто не хватает культурной утонченности... Зажиточный гражданин переносит свой невроз с достоинством или же проявляет его материально в той или иной форме. Среди широких масс трудящегося населения невроз выступает во всем своем трагическом гротескности". Субъект рабочего класса погружается в бесконечно большую психическую чрезвычайную ситуацию и социальные ограничения, вынуждающие аналитика искать новые пути. Боль, которую испытывают эти невротики, требует обратного подхода. Именно социальные условия наиболее обездоленных в настоящее время делают их больными. Следовательно, невроз актуален в том смысле, что он имеет тенденцию слиться с нынешней психической и социальной ситуацией пациента. "Нормально ли, что от 60 до 80% молодых людей страдают невротическими расстройствами? Нормально ли, что из 70% больных только 30% могут обратиться к психоанализу? Какую роль играют образование, мораль и капиталистическая система в возникновении этого психического страдания? Наконец, удивительно ли, что 80% венских рабочих, живущих со своими семьями в одной комнате, страдают от сексуальных проблем?" Изобретение Фрейдом лечения разговорами зародилось в протестах его пациентов против медицинских предписаний, представленных в подавляющем большинстве мужчинами, которые их не слушали. Эпилепсия, паралич конечностей и истерия не имели биологических причин. По утверждению Фрейда, как мы можем отрицать, что вспышка симптомов, от которых они страдали, как и поразившая их подавленность мышления, была связана с социальным доминированием, которое они пережили, и репрессиями, которые они испытывали с детства? Десятилетия спустя, во время войны за независимость Алжира, Франц Фанон сделал аналогичное наблюдение, когда у нескольких его бывших колонизированных пациентов появились симптомы язв и деформаций позвоночника. В психоанализе этот уникальный голос, который первоначально был заглушен, стремится быть услышанным, несмотря на доминирование, отрицание, контроль и извращения. И аналитику нередко приходится быть свидетелем немого страдания без имени, которое может дойти до того, что захватит контроль над телом пациента. Только действие лекарства может освободить субъекта. Эта возможность для субъекта взять свою судьбу обратно в свои руки, открыть пути, которые дают голос своему желанию, и оставить позади свое принижение – вот обещание, открываемое психоанализом».

​Валяние на полу — то, с чего начинаются любые занятия соматической практикой (и контактной импровизацией, современным танцем и пр). В современном танце можно научиться взаимодействовать с полом на floor work, им я отдельно занималась в 2016-2017 годах. В 2017 году я перестала заниматься йогой и растяжкой, с тех пор только валяюсь на полу, иногда под музыку, иногда без неё, и гибкость моя без йоги и растяжки только улучшилась. Почему: гибкости обычно мешает напряжение, а напряжение не решается растяжкой. Валяние на полу — основа основ! Валяясь на полу, я знаю, что не могу перерастянуть что-то, перенапрячь, потому что нет усилия. Я валяюсь на полу в рабочих перерывах и по утрам, буквально 1-2 песни (так проще контролировать время). Многим приличным взрослым людям странно валяться на полу, но надеюсь, что этот минутный отрывок вас вдохновит всё же поваляться. Особенно хорошо, я считаю, он смотрится в блоге после рассылки с лучшими исследованиями хронической боли в июле.

Куда движется наука о боли? // Август. Тема выпуска: «Боль под микроскопом: почему одного механизма всё время оказывается недостаточно?» Как построить лечение непосредственно из индивидуальной динамики психических процессов? У человека с хронической болью многократно измеряли потенциально значимые переменные, строили персональную сеть и определяли «центральный» процесс — тот, который сильнее всего связан с остальными элементами. Что из этого получилось — читайте в рассылке. Иммерсивная виртуальная реальность накопила достаточно исследований по боли, чтобы задать вопрос «как же IVR работает?». Алекситимия оказалась связана с величиной эффекта плацебо. У пациентов с фибромиалгией более высокий уровень алекситимии, более высокая осведомленность о телесных сигналах и более негативная интерпретацию телесных ощущений в повседневной жизни. Городской шум усиливает боль, но природа её не лечит. При хронической мигрени модуляция боли так же нарушена, как при эпизодической. Читайте рассылку в Substack.

«Стать самым молодым чернокожим профессором в истории Кембриджского университета — это то, о чём я едва ли мог мечтать, будучи ребёнком с диагнозом аутизм, не говорившим до одиннадцати лет». Так начинается публичное заявление скандального профессора социологии, Джейсона Ардея, который в ушёл в отставку после многочисленных обвинений в плагиате и лжи. Я думаю, пора отвлечься после субботней философии) Психиатр Мартин Гринвольд, которого я с удовольствием читаю в Substack, выпустил сатирическое письмо «Заявление относительно моего будущего в качестве мирового лидера в медицине»: «Как и все вы, я нахожусь в состоянии между кататонической депрессией и яростью после недавнего позорного инцидента с профессором Джейсоном Ардеем из Кембриджского университета и его последующей отставки. Став свидетелем столь жестокого публичного допроса уважаемого ученого, я глубоко потрясен и дезориентирован. Поэтому я вынужден действовать в свойственной мне манере публичного интеллектуала: выпустить официальное заявление, которое привлечет ко мне как можно больше внимания....» Продолжение здесь. Меня потрясла эта история не только своей абсурдностью, но и тем, что этому «профессору» долго всё сходило с рук. Журнал Guardian составил его биографию. В возрасте 3 лет у него диагностировали аутизм и задержку развития. Он не мог говорить до 11 лет, а читать и писать — до 18. Несмотря на это, он сделал академическую карьеру, сосредоточившись на вопросах расы и образования. С 17 лет Ардей начал участвовать в благотворительных акциях. Он утверждал, что за 20 лет собрал 5 мил. фунтов стерлингов и добился этого бегом. На публичных мероприятиях он утверждал, что пробежал 600 миль (965 км) за 6 дней. Первые обвинения касались того, что Ардей скопировал части докторской диссертации и других научных работ. Новые были спровоцированы заявлениями о том, что он занимал ряд престижных должностей в университетах Дарема, Глазго, Ковентри и Лондона, а также в Университете Нельсона Манделы и Университете штата Огайо (на самом деле нет). Далее под вопрос было поставлено остальное. В 2012 году Ардай познакомился с теннисистом Энди Мюрреем и рассказал ему свою историю. «Он эпилептик, пробежавший 30 марафонов за 35 дней», — сказал Мюррей. "Он рассказал мне, что на 20-й день он упал — случился припадок — и у него был перелом ноги, но он продолжил». В мемуарах «Великие и несчастливые события» Ардай рассказывает, что преодолел дистанцию на обезболивающих, несмотря на то, что его правая нога распухла вдвое. Дальше я процитирую ещё Мартина Гринвольда: «Как я писал в диссертации на соискание второй докторской степени: «В детстве я говорил как ребенок, понимал как ребенок, думал как ребенок; но, став мужчиной, я оставил детские вещи». Этот дух подтолкнул меня к установлению мирового рекорда в становой тяге. Но именно сила упорства и надежды позволила мне сделать всё это всего через 6 месяцев после того, как я сломал все кости во время падения в ходе успешного одиночного восхождения на К2. Однако, достигнув предела своих физических возможностей, я решил направить свои усилия на помощь всему человечеству всеми возможными способами. Как врач, я вылечил около 10 000 000 пациентов за свою карьеру. Жизни этих пациентов, каждую из которых я спас, — вот что действительно важно для меня. Однако недавние репортажи пытаются свести мою службу к горстке узких и сухих «фактических» вопросов, касающихся моих широко известных личных и профессиональных достижений. Неужели они не понимают, что даже их просьба предоставить «доказательства» по своей сути обесценивает жизненный опыт этих пациентов и, по сути, само их существование? Я больше не могу работать в области, которая отказывается поддерживать воображение таких выдающихся людей, как я. Поэтому сейчас я отказываюсь не только от своих профессорских должностей, но и от бесчисленных назначений в ООН и должностей послов. Я нахожу силы, размышляя над высказыванием, которое я сам придумал: «Блаженны гонимые за правду, ибо им принадлежит Царствие Небесное».». Как вам?))

Тело (в) боли. В 1985 году, более 40 лет назад, Элейн Скэрри опубликовала книгу The Body in Pain: The Making and Unmaking of the World — «Тело в боли: создание и разрушение мира». Она стала одной из главных точек отсчёта для философии боли: на Скэрри ссылаются, с ней спорят, её исходные положения пересматривают. Элейн Скэрри — филолог, и её книга — это исследование того, что физическая боль делает с языком, личностью и миром человека. Это исследование, по большей части, ведётся на основе документальных описаний пыток. Боль, по Скэрри, обладает огромной силой: она не только сопротивляется выражению и разрушает речь, но и деконструирует сам мир: «Сильная боль разрушает человеческое “я” и его мир. Пространственно это переживается либо как сжатие вселенной до ближайших окрестностей тела, либо как разрастание самого тела до размеров всей вселенной». Что, если боль создаёт тело, которого раньше не было? Название моего эссе — сознательная отсылка к этой книге. Но скобки в названии «Тело (в) боли» обозначают смещение вопроса. Скэрри прежде всего спрашивает, как боль разрушает мир и язык. Меня интересует, что происходит с самим телом, а вернее, с его восприятием: как оно исчезает из опыта и возвращается в него; становится чужим или единственно реальным; обретает свою собственную сущность, управляемую не личностью, но болью (когда, по выражению Элейн Скэрри, боль обретает голос); теряет форму или, наоборот, впервые даёт человеку почувствовать: «Я есть». И есть ли своё «тело» у боли? Значительный вклад в осмысление этого вопроса внёс американский философ Дрю Ледер. В книге «The Absent Body» он описывает один из фундаментальных парадоксов человеческого существования: большую часть жизни тело отсутствует в поле нашего сознательного восприятия. Пока оно позволяет нам действовать (по большей части автоматически, должна заметить), оно не становится предметом внимания. Мы живём через тело, а не наблюдаем его. Лишь когда мы осваиваем новые физические активности, такие, как катание на сноуборде или танец, оно появляется, поначалу неловкое и непослушное. Однако сама идея «молчащего» или «прозрачного» тела появилась раньше. Французский хирург Рене Лериш определял здоровье как «жизнь в молчании органов». Эту мысль подробно раскрывает Жорж Кангилем в книге «Нормальное и патологическое». Пока тело не требует внимания, человек занят не им, а миром. Концепция Лериша описывает обыденный, но недостижимый идеал здоровья, который нельзя воспринимать буквально: живое тело не обязано быть абсолютно немым, оно устаёт, реагирует на нагрузку, недосып, инфекции и гормональные изменения. Обычно мы теряем тело из виду, когда действуем, но оно появляется снова, напоминая нам о базовых потребностях, и это происходит благодаря работе нервной системы. Требование абсолютной тишины обычно предъявляют к телу люди, склонные к тревоге и фиксации на дискомфорте, и подобные идеи лишь вносят дополнительное напряжение в мир человека, живущего в 21 веке. Несколько десятилетий спустя, в 1997 году, Дрю Ледер, опираясь прежде всего на феноменологию Гуссерля и Мерло-Понти, развивает более широкую концепцию отсутствующего тела. Он показывает, что тело не просто «молчит», оно становится прозрачной средой нашего существования: мы не думаем о грудной клетке, когда дышим, о стопах, когда идём, или о пальцах, когда пишем. Тело отступает в фон, позволяя миру выйти на передний план. Боль не просто добавляет ещё одно ощущение к множеству других, она меняет саму структуру опыта: то, что ещё секунду назад было прозрачной средой действия, выходит из фона и становится главным событием сознания. Ледер называет это dys-appearance — появлением тела... Читайте на сайте: «Тело (в) боли»

Самая недооцененная практика в PRT — это внимание к приятному aka Positive Sensations. Это основа основ, и она сильно отличается от многих других практик. Во-первых, в этой практике вам должно быть удобно. «Я хочу, чтобы вы устроились как можно удобнее, и закройте глаза, если это помогает вам отдохнуть». (с) из тренинга Не нужно представлять, что вы в безопасном месте, что на вас сыпется золотая пыль, вода омывает ваши мышцы, вы вдыхаете радость. Бога ради, устройтесь уже удобно, наконец, и закройте глаза, и позвольте себе отдохнуть. Наденьте теплые носки, если ногам холодно. Снимите, если жарко. Укутайте себя в меховой плед. Или шелковую комбинацию. Включите кондицинер. Или обогреватель. Выключите все звуки. Или включите звуки дождя, если они вам помогают успокоиться. Наденьте маску для сна, в которой можно открыть глаза. Если звуки раздражают, пусть будут беруши или наушники. И заметьте то, что уже есть. Вам уже удобно где-то. Тихо, прохладно, тепло, темно или светло, мягко, вы опирайтесь, глаза расслабляются. А ещё: ничего больше не надо делать. Заметьте, что больше ничего не надо делать сейчас, это же очень хорошо! «Я хочу, чтобы вы позволили себе насладиться этими приятными ощущениями. Погрузитесь в это ощущение таким приятным и легким образом, зная, что вы передаете своему мозгу сигналы безопасности наилучшим образом, каким можете, что сам акт сосредоточения на этом приятном, легком ощущении — это лучшее, что вы можете сделать сейчас для своего мозга». (с) из тренинга Ещё до того, как я узнала, что кто-то придумал, что из этого можно сделать практику, я всё время это делала в приступе. Лежала и расслабляла глаза, ощущала прохладу, покой, темноту, расслабление. Часами. А что ещё делать, если таблетки не помогают?) И проходило. Такого, чтобы приступ длился сутки, у меня не бывало. Приятное найти не всегда просто. Алан Гордон предлагает использовать дыхание, как пример, но это далеко, далеко не всегда приятно для человека, особенно, с тревогой и постоянным напряжением. И дыхание — это необязательно. Приятное — это комфортное, нейтральное, удобное. Опора, расслабление, температура, мягкость, шелковистость, расслабление. Очень помогают животные! Обнимите собаку, в конце концов, в начале обучения. Это должно быть реальное приятное/комфортное, реальное ощущение, потому что здесь идут реальные сигналы от тканей, и здесь вы можете быть уверены: это есть. Наша задача — приближать прогноз к реальности. И реальное удобство — часть этой реальности. При головной боли приятным может быть холод. Вы можете использовать ментоловый массажный камушек, охлаждающие пластыри, охлаждающую маску для глаз или для лица, охлаждающую маску для всей головы, холодное полотенце. При боли в других частях тела можно, наоборот, использовать тепло. Электрическое одеяло или подушка, теплый плед, грелка, разогревающая мазь. Только ко всему этому вы относитесь не как к лекарству, ожидая уменьшение боли и мониторя зону боли, а как к приятному ощущению. Фокусироваться на приятном нужно без усилия. Это отдых, в конце концов! Вам не нужно собирать волю и внимание в кулак. Просто замечайте это и всё, этого достаточно. Это базовый уровень в PRT, там дальше практики переработки, но этот уровень очень важный. #личныйопытболи

Биопластичность, модели боли, значимая деятельность и постоянство боли. Новый подкаст в #noigroupthursdays с пылу, с жару. В выпуске есть несколько любопытных идей, и я постараюсь их вам коротко пересказать. 1. Бернхард Туксер вводит понятие биопластичности — способности всего организма адаптироваться, так как очевидно, что хроническая боль связана не только с изменениями в нервной системе, но и с иммунной системой, циркадными ритмами, поведением и окружающей средой.  Сон, физическая активность, стресс, отношения, работа, питание, наличие различных заболеваний — всё это становится частью одной динамической модели, а не набором отдельных факторов. Бернхард Туксер предлагает не искать одну причину боли, а искать, какая система сейчас способна к изменениям. Возможно, пока трудно менять движение, но можно менять сон, питание, рабочую нагрузку, отношения или повседневное поведение. Это смещает внимание с поиска единственной причины на поиск точек приложения усилий.  2. Туксер говорит, что мы слишком часто начинаем обучение пациента с объяснений о боли, не спросив сначала, что сам человек думает о своей боли. Какие смыслы он ей придаёт? Что она для него означает? Что она не позволяет делать? Что он хотел бы вернуть в свою жизнь? Если не понять существующую модель пациента, любые объяснения о боли могут оказаться бесполезными. Он даже предупреждает, что мы иногда слишком торопимся рассказывать, как устроена боль, вместо того чтобы сначала понять картину мира самого человека. Если человек уже построил собственную, пусть и несовершенную, модель своей боли, именно она станет отправной точкой для дальнейшего переосмысления. 3. Значимая деятельность. Туксер подчёркивает, что цель реабилитации нельзя определять абстрактно. Недостаточно сказать: «нужно больше двигаться» или «нужно заниматься физической активностью». Нужно понять, что именно человек хочет вернуть в свою жизнь. Для одного это возможность играть с детьми, для другого — работать в саду, для третьего — вернуться к музыке, а для четвёртого — просто спокойно гулять. Более того, даже работа не всегда является для человека значимой деятельностью. Поэтому вопрос «что боль мешает вам делать?» очень важный. 4. Постоянство и непостоянство боли. Мне понравился ответ на жалобу пациента: «У меня постоянная боль в спине». Вместо того чтобы переубеждать, он предлагает сначала выяснить, что человек вкладывает в слово «постоянная», а затем мягко исследовать возможные исключения: «А когда вы спите, вы тоже чувствуете боль? А утром она появляется сразу? А в покое она есть? А бывают моменты, что вы про неё забываете, когда увлечены чем-то?» Всё это, чтобы показать, что даже если боль постоянная, она всё же меняется. А если она меняется, значит, в системе уже есть пластичность, с которой можно работать. Как много идей вам показались банальными? А как много очевидными, но не используемыми? А как много освежили ваш взгляд? Я хочу начать с идеи биопластичности. Здесь происходит типичная для pain science вещь: новое слово выдаётся за новую идею. Туксер говорит, что организм меняется: меняется не только нервная система, меняются иммунная система, обмен веществ, поведение, сон и т. д. Но разве кто-то всерьёз утверждает обратное? Уже много лет биопсихосоциальная модель, психонейроиммунология, исследования физических тренировок, сна, воспаления и старения исходят из того, что организм постоянно адаптируется. Термин выглядит как ребрендинг уже известных представлений об адаптации организма, чем как принципиально новый теоретический вклад. И это происходит повсеместно! Старые идеи в новой упаковке выдаются за новые. Для меня есть две ценные мысли выпуска: модель боли пациента и значимая именно для него деятельность. А для вас? #noigroupthursdays По четвергам я анализирую выпуски подкаста Noigroup и поясняю, как я использую (или не использую) их идеи в работе, и в каких подходах встречается похожее.

Шумоподавляющие наушники и боль. Обещала рассказать о своём опыте. Прошло 2 недели, как я ношу Soundcore Life Q30 (8 тыс. руб. в Мск). Ношу, в основном, дома, во время работы, так как на улице я не очень часто бываю без собаки. Работать в них очень удобно. Мои наушники хороши для подавления низкочастотного постоянного шума: самолёт, поезд, метро, асфальтовый каток, etc. А вот речь и внезапные резкие звуки они не подавляют. Голоса людей и собак, хлопки дверей, резкие звуки мотоцикла слышны. В целом, они подходят как способ уменьшить сенсорную нагрузку в тех условиях, где она действительно избыточна. Они относительно лёгкие, я зря боялась носить большие наушники, давление вокруг ушей (с заходом на виски) умеренное. Для большинства это нормально, но у людей с мигренью любые полноразмерные наушники могут сами становиться источником дискомфорта. Я почитала отзывы, и некоторые пользователи сообщают о чувстве давления, головокружении или дискомфорте при работе системы шумодавления. Также может мешать давление оголовья, давление самих наушников. Во время приступа такие наушники вряд ли подойдут. Я заметила два момента, которые для меня были дискомфортны. 1. Без музыки в тишине при ходьбе по улице от каждого шага наушники «постукивают». Они хорошо сидят и не двигаются, но при каждого шаге есть лёёёёёгкое «тыц-тыц». Оно раздражает больше, чем шум машин. Если есть музыка, то всё в порядке. 2. Под наушники сложно подсунуть солнечные очки, только с самыми тонкими металлическими дужками. У меня от них голова не болела, но в целом от них немного устаёшь, конечно. При этом от вкладышей я тоже устаю: они ощущаются немного в ухе, и звук идёт прямо внутрь. Музыку в больших мне комфортнее слушать. Получается, здесь приходится выбирать между дискомфортными звуками и не самыми приятными ощущениями на голове? Интересно, что в исследовании фибромиалгии участники слушали звуки (городская среда, природная среда) через наушники. То есть, изучалось влияние аудиозаписей городской среды через наушники. Представляете, звуки автомобилей идут вам прямо в уши?) По условиям эксперимента участники лежали на кушетке в кабинете, где была одинаковая температура, одинаковая влажность, минимум других сенсорных стимулов, менялся только звук. Из этого следует, что даже если убрать почти все остальные факторы городской среды (свет, температура, люди, транспорт), одного звукового компонента достаточно, чтобы у людей с фибромиалгией немного усилить боль. Но из этого нельзя сделать вывод, что если надеть шумоподавляющие наушники на улице, получится то же самое, что и тишина в лаборатории. Эксперимент, в котором можно было бы сравнить обычную прогулку по шумной улице, ту же прогулку в наушниках без музыки и прогулку по тихому парку, провести было бы невозможно, к сожалению. В своей рассылке Пол утверждает, что приложения с природными звуками — пилюля, которую продают капиталисты, отвлекая наше внимание от более серьёзных проблем вроде шумового загрязнения городов. «Наушники с шумоподавлением, не воспроизводящие звуки природы, должны работать так же хорошо, как и любое приложение со звуками природы». Что же, наушники с шумоподавлением стоят куда дороже! А у вас какой опыт?

«Концепция экзистенциальной боли, безусловно, представляет собой вызов: большинство врачей сочли ее актуальной для своей клинической работы, несмотря на ее сложность. Ответы на вопросы« прошлой недели. Статья: «Existential pain--an entity, a provocation, or a challenge?» Несколько респондентов приложили истории болезни. Три из них приведены ниже для иллюстрации связи между экзистенциальными страданиями и восприятием физической боли. В качестве примера можно привести относительно молодую пациентку, тяжело больную рассеянным склерозом, с диффузной болью, где излечение (от боли) заключалось в возможности откровенно выразить свои мысли о смерти (Врач по боли 27). Была одна пациентка, направленная (в клинику боли) из-за «сильной боли, устойчивой к опиоидам, вызванной раком». Этой женщине нужно было поговорить с капелланом, ей не нужны были анальгетики. (Врач по боли 12) В некоторых описаниях случаев боль была признана основным проявлением экзистенциальной тревоги. Молодой человек с недавно диагностированным раком яичек (с подозрением на метастазы в забрюшинные железы). Сильная боль в спине, требующая спинномозгового введения анальгетиков. Сильная тревога по поводу жизни и смерти. После того, как мужчина рассказал понимающему персоналу об отличном прогнозе и узнал, что он может заморозить свою сперму и стать отцом, несмотря на лечение, боль исчезла, и спинномозговой катетер можно было удалить. (Врач паллиативной помощи 42) Врачи и специалисты по лечению боли действительно видели связь между экзистенциальными страданиями и болью, и многие заявляли, что экзистенциальные вопросы имеют большое клиническое значение. Эта область часто упускается из виду с алгологической и даже психиатрической точек зрения. IASP подчеркивает психологические компоненты в своем определении боли, но не упоминает экзистенциальный компонент. Некоторые специалисты по лечению боли фактически определили экзистенциальную боль как вариант соматизационного расстройства. Кроме того, возможно, что способ самовыражения, включая словарный запас, различается между профессиями, не в последнюю очередь из-за различий в образовании между медицинскими и теологическими факультетами, что не обязательно подразумевает различное значение этого понятия. Неудивительно, что специалисты по лечению боли чаще ссылаются на определение боли, данное IASP, которое явно не включает экзистенциальные вопросы, хотя они подразумеваются как охватываемые «психологическими факторами». Поверхностно, понятие «психологический» может также включать экзистенциальные и духовные вопросы, но в строгом определении эти вопросы не взаимозаменяемы. Под психикой обычно подразумеваются внутрипсихологические процессы, такие как тревога и депрессия, которые иногда связаны с физическими заболеваниями, такими как рак или боль; иногда с психосоциальными факторами, такими как плохие отношения или экономическое положение, или с первичным психическим заболеванием. В своем классическом значении экзистенциальное относится к вопросам в более широком контексте, выходящему за рамки отдельного человека: «Почему мы живем, почему люди должны умирать, почему существуют страдания, в чем смысл жизни, если все равно все умрут, есть ли Бог?» Сегодня также выдающиеся авторы учебников по паллиативной помощи, такие как Твайкросс или Вудрафф, используют в своих книгах термин «тотальное страдание», а не «тотальная боль», когда речь идет об общем страдании. Этот вопрос важен в медицине. Хотя нас обучают психосоциальным проблемам, мы редко изучаем вопросы, касающиеся экзистенциальных жизненных состояний. Если крайнее экзистенциальное страдание может усиливать уже существующую боль или просто быть основной причиной сильной, устойчивой к анальгетикам боли, описываемой как телесный вред, то для команды, занимающейся лечением боли, крайне важно обладать опытом решения вопросов жизни и смерти. И паллиативная команда, и команда, занимающаяся лечением боли, должны расширить свои знания в этих вопросах». #философскаясуббота

Границы профессии: где заканчивается работа физиотерапевта и начинается работа психолога? Где заканчивается работа психолога и начинается работа врача? Продолжаем обсуждать прошлый выпуск подкаста Noigroup в #noigroupthursdays , так много там важных идей. Какой ответ дают в Noigroup? Любой хороший клиницист должен уметь нормализовать психологический дистресс, связанный с болью. Человеку с хронической болью естественно быть тревожным, расстроенным, злым, уставшим, обескураженным. Но есть уровень, где нужна полноценная психологическая или психотерапевтическая помощь. Бен Бойд, участник подкаста, говорит, что это нельзя просто механически «перекинуть» в другую службу; нужно либо иметь компетенцию работать с этим, либо организовать поддержку и сопровождение.   А что должен знать психолог, работающий с болью? На этот вопрос ответ уже попробую дать я. Если физиотерапевт не должен изображать психотерапевта при депрессии, тревожном расстройстве или истории детских травм, то психолог не должен изображать врача. Он должен работать в связке, понимать медицинский контекст и уметь сказать: «Вот здесь нужна консультация невролога/ревматолога/психиатра». Психолог должен понимать базовую нейронауку боли: боль не равна повреждению, но и не оторвана от тела. Нужна нормальная рамка: ноцицепция, периферическая и центральная сенситизация, ноципластическая боль, нейропатическая боль, воспаление, роль сна, стресса, внимания, ожиданий, избегания, контекста, лекарств и нагрузки. Не на уровне «мозг создаёт боль», а на уровне клинической дифференциации: что может быть психологически поддерживаемым, что требует медицинского наблюдения, а что вообще не зона психолога. Он должен знать красные флаги и границы компетенции, чтобы пропустить очевидное: прогрессирующий неврологический дефицит, новые сильные боли, ночные боли с системными симптомами, лихорадку, потерю веса, онкологический анамнез, признаки воспалительного заболевания, острую травму, выраженные побочные эффекты лекарств, суицидальность, зависимость от обезболивающих, абузусная боль. Психолог обязан не внушать человеку, что всё «от нервной системы», если медицинская часть не до конца исключена. Он должен уметь нормализовать психологический дистресс, не обесценивая боль. Человек с хронической болью имеет право быть тревожным, злым, уставшим, раздражённым, отчаявшимся, недоверчивым. Это нормальная реакция. Он должен уметь отличать психологически информированную работу от полноценной психотерапии. В Noigroup это важная граница: один уровень — эмпатичный клиницист, который может выдержать тревогу пациента и не испугаться эмоций; следующий — психологически информированная практика, где специалист использует элементы КПТ, АСТ, EMDR; дальше — полноценная психологическая помощь, когда есть тяжёлая травма, суицидальные мысли, самоповреждение, тяжёлая депрессия, ПТСР; и верхний уровень психиатр-психотерапевт, который может работать и с большой психиатрией и распознавать сенестопатию при шизофрении. Психолог должен понимать поведение при боли: избегание, цикл «перегрузка-обвал», гиперконтроль, телесное сканирование, охранительное поведение, поиск подтверждений, зависимость от идеального режима, страх отката, страх движения, страх отдыха, страх нагрузки. И видеть, где поведение реально защищает, а где сужает жизнь. Важно уметь работать с телом, но не мистифицировать его. Иногда симптом действительно просто симптом. Иногда боль — следствие воспаления, травмы, злоупотребления лекарствами, перегрузки, инфекции... Важно знать психопатологию. При боли часто рядом идут ГТР, депрессия, ПТСР, ОКР, РАС, СДВГ, БАР, РПП, зависимости... И, конечно, важно уметь сотрудничать с другими специалистами. Если в ходе терапии обнаруживается медицинский риск, нужно помочь человеку определить следующий шаг, а не бросать его. Именно поэтому, на мой взгляд, психолог, работающий с болью, должен стремиться к узкой специализации. Но это, конечно, только моё личное мнение. #noigroupthursdays По четвергам я анализирую выпуски подкаста Noigroup и поясняю, как я использую (или не использую) их идеи в работе, и в каких подходах встречается похожее.

Как PRT влияет на чувствительность к звукам. Закончим тему с чувствительностью к городскому шуму, которую я начала на прошлой неделе. Честно говоря, я даже про PRT забыла и вспомнила, когда стала писать вчерашний пост про книгу. Поэтому только сейчас эту тему завершаю) Итак, я уже это исследование публиковала, сегодня свяжу его с влиянием городского шума. Исследование влияния шума при фибромиалгии показывает, что акустическая среда способна непосредственно увеличивать боль. Исследование реакции на звуки при хронической боли в спине задаёт следующий вопрос: является ли повышенная реакция на звук частью более общей сенсорной гиперреактивности при хронической боли и можно ли её изменить лечением боли? В этом втором исследовании участники слушали неприятные звуки низкой и высокой интенсивности во время фМРТ. Люди с хронической болью оценивали звуки как более неприятные, а нейронные различия затрагивали как слуховые области, так и области общей оценки значимости стимулов. После этого пациентов рандомизировали в PRT, плацебо-инъекцию и обычное лечение. После PRT снизилась неприятность низкоинтенсивных звуков по сравнению с плацебо. Для высокоинтенсивных звуков убедительного снижения не было. Были также изменения ответа медиальной префронтальной коры по данным При хронической боли повышена реакция на неболевые неприятные стимулы. Поэтому городской шум может не просто раздражать психологически, а усиливать общую сенсорную нагрузку и непосредственно ухудшать боль. Исследование фибромиалгии демонстрирует этот эффект «снаружи»: меняем звуковую среду — немного меняются боль и сенсорные показатели. Исследование PRT демонстрирует возможное изменение «изнутри»: после успешного воздействия на хроническую боль несколько уменьшается реакция на слабые неприятные звуки. Это поддерживает модель общей сенсорной амплификации, но пока не позволяет определить, что на что влияет: - хроническая боль могла усилить реакцию на звуки; - исходная сенсорная гиперреактивность могла повышать уязвимость к хронической боли; - обе особенности могли возникнуть из общей предрасположенности; - часть эффекта могла зависеть от тревоги, ожиданий угрозы, внимания и неприятности стимулов. И здесь появляется важное различие между двумя практическими стратегиями. Уменьшить шум — значит снизить реальную внешнюю нагрузку. Это логичный вывод исследования при фибромиалгии. Изменить отношение нервной системы к слабому безопасному стимулу — возможный эффект PRT. Это не взаимоисключающие подходы.  Разумная цель — не полная тишина и не принудительное привыкание ко всему шуму, а различение: где стимул действительно избыточен, а где безопасный слабый сигнал стал чрезмерно усилен нервной системой.

Книга Алана Гордона «Хроническая боль». Обновление статьи «Эволюция PRT». «The Way Out» — это книга Алана Гордона и Алона Зива, в которой для широкой аудитории был впервые изложен метод Pain Reprocessing Therapy. Книга вышла в 2021 году. На русском языке она называется «Хроническая боль». По содержанию это авторский манифест, написанный в жанре научпопа: Гордон рассказывает собственную историю, вводит понятие нейропластической боли, формулирует базовые идеи, объясняет цикл боль—страх, даёт базовую технику, а затем строит систему восстановления. Важно, что книга подаёт PRT как авторскую систему. В предисловии Тор Вагер пишет, как они с Йони Ашаром решили исследовать «метод Алана». В первой главе Гордон подробно описывает исследование в Боулдере как подтверждение эффективности метода. А. Гордон фиксирует историю происхождения, собственную роль, язык метода и право объяснять, что такое PRT. В 2021 году PRT был персонализирован вокруг А. Гордона, а книга была главным инструментом популяризации. Позже центр PRT стал жить отдельно от автора, и книга перестала быть его главным продуктом. У А. Гордона изначально была своя клиника, Pain Psychology Center, и на её сайте у книги есть собственный раздел в меню. А на сайте PRT Center её упоминают на одной из страниц наравне с другими книгами и после материалов центра. Выходит, PRT больше не равен книге А. Гордона и не равен А. Гордону? The Way Out — это книга самопомощи. Невозможно сделать безопасную пациентскую книгу для метода, который разрабатывался как психотерапия. Задача книги — изменить концептуализацию, убедить человека, что боль может быть нейропластической, и мотивировать попробовать новое. PRT Training учит клинически мыслить: кого брать, как работать с сопротивлением, как реагировать на ухудшение, как отличать страх от диссоциации, как строить альянс, как индивидуализировать вмешательства. Книга передает техники, но почти не может передать процесс принятия решений. Пациент не узнает из книги, что делать, если появляется паника, диссоциация, флешбеки, усиливаются симптомы; когда прекратить упражнение; как адаптировать его при нейроотличиях и психических расстройствах. Поэтому иногда на сессии и при самостоятельном выполнении персонализированной, записанной на встрече практики по аудио бывают разные эффекты: на сессии всё хорошо, боль уменьшалась, перемещалась, уходила, а потом вела себя иначе. Есть порожек, о который спотыкаются многие из тех, кто разработал метод для себя: они смогли сами избавиться от боли, они смогли принимать решения, значит, и читатели смогут. Но не у всех читателей есть те же метакогнитивные и регуляторные навыки, что у автора. Это как оказаться на утлом судёнышке в море и чудом добраться до берега. После этого выживший рисует карту и говорит другим: «Главное — не паниковать, доверять лодке и держать курс». Но из инструкции выпадают течения, погода, состояние судна, запас сил и то, что сам автор в пути принимал решения, которые невозможно свести к нескольким правилам. Напомню, Алан Гордон — психолог. Он смог переосмыслить боль, экспериментировать со вниманием и страхом и выработать техники, которые были названы PRT. Главное здесь — не техники, а клиническое мышление, с помощью которого решается, когда продолжать наблюдение, когда отступить, когда работать не с болью, а когда с эмоциями. Именно об этом спрашивают клиенты: «Как понять, когда делать одно, а когда делать другое, когда надо себя перебороть, а когда отступить, как нащупать эту тонкую грань?» Я пишу о книге в 2026 году, прошло 5 лет с момента её выхода. PRT Center признал, что клиническая реальность сложнее, чем первоначальная модель. Не потому ли книга уже не является центральным продуктом PRT Center, что сама модель PRT стала значительно сложнее, чем та версия, которая могла быть изложена в книге для широкой аудитории? Однако, несмотря на признание сложности, PRT Center расширяет общую рамку, а не создаёт отдельные протоколы. П.С. Работать с Аланом осталась Vanessa Blackstone, которая была модератором моей мини-группы и по запросу рассказывала про работу с мигренью)

«Как успокоить нервную систему?» — это неправильный вопрос. Правильный: «Как именно в этой нервной системе возникает возбуждение и торможение, и как и когда нервная система перестаёт свободно переходить из одного состояния в другое?» Один человек пугается мгновенно, и реакция может быть очень сильной — паника, боль, спазм, головокружение. Но так же быстро успокаивается. Такой человек может реагировать эмоционально на события и моментально забывать. Другой возбуждается быстро, но потом не может остановиться. Тело ещё несколько часов остаётся напряжённым, боль усиливается, мысл крутятся. Третий в экстремальной ситуации собран, решает проблемы, поддерживает остальных, а через два дня его накрывает усталостью, тревогой или болью. Четвёртый при стрессе выключается: тяжелеет тело, хочется спать, пропадают мысли и инициатива. Пятый прекрасно переносит интенсивную деятельность, пока она интересна, но сам остановиться не может. Торможение приходит только в виде обвала, когда у организму уже нет другого выбора. В психологии эти различия обычно описывают несколькими параметрами: 1. Реактивность — насколько легко и интенсивно запускается ответ. 2. Порог реакции — сколько стимуляции нужно, чтобы система в принципе отреагировала. 3. Восстановление — как быстро реакция возвращается к исходному уровню. 4. Персеверация — насколько долго состояние продолжается после исчезновения причины. 5. Выносливость — сколько нагрузки человек может переносить без снижения эффективности. 6. Произвольный контроль — может ли человек остановить действие, перенаправить внимание или выбрать другую реакцию. Это разные параметры.  Соответственно, если есть представление, что для уменьшения боли или остановки болевого приступа надо успокоить нервную систему, нужно хорошо понимать, что это за нервная система. И на разную нервную систему будут по-разному действовать медитация (и разные техники по-разному), диафрагмальное дыхание, мышечная релаксация, PRT, GMI, EMDR и что угодно, что вы только можете вспомнить.

«Во многих случаях экзистенциальная боль описывалась как страдание, не имеющее четкой связи с физической болью. Капелланы значительно чаще подчеркивали вопросы вины, а также различные религиозные вопросы. Врачи паллиативной помощи (фактически работающие с умирающими) чаще подчеркивали связь экзистенциальной боли с уничтожением и надвигающейся разлукой, в то время как специалисты по лечению боли (работающие с хроническими пациентами) чаще подчеркивали, что «жизнь болезненна». Тридцать два процента (32%) врачей заявили, что экзистенциальные страдания могут выражаться в виде физической боли, и привели множество историй болезни. Таким образом, «экзистенциальная боль» в основном используется как метафора страдания, но также рассматривается как клинически важный фактор, который может усиливать существующую физическую боль или даже быть основной причиной боли, что хорошо согласуется с текущим определением болевого расстройства или соматизационного расстройства». Ответы на вопросы« прошлой недели. Статья: «Existential pain--an entity, a provocation, or a challenge?» «Врачи значительно чаще сосредотачивались на тревоге смерти, чем больничные капелланы, а специалисты по паллиативной помощи уделяли больше внимания тревоге смерти, связанной с уничтожением, вопросами смысла жизни и надвигающейся разлукой, чем специалисты по лечению боли. Шесть коротких цитат иллюстрируют это ниже. Капеллан 27: «Чувство покинутости Богом, люди молятся, не достигая никакого контакта» Капеллан 12: «Вина, стыд, почему? Это всё, что есть? Что Бог имеет в виду? Забыл ли Он меня?» Врач паллиативной помощи 34: «Чувство бессмысленности, потеря значимости... ощущение отчужденности от общества и чувство непринадлежности» Врач паллиативной помощи 36: «Боль, вызванная человеческими обстоятельствами, осознание того, что ты умрешь» Специалист по боли 61: «Болезненные и сложные небезопасные отношения с обществом. Отсутствие доверия» Специалист по боли 22: «При хронической неонкологической боли: «Жить больно»; при злокачественной боли: «Умирать больно»» Только 1% капелланов подчеркивали, что в определенных случаях сильные экзистенциальные страдания могут выражаться в виде физической боли. Среди врачей паллиативной помощи эта доля составила 35/111 (32%), а среди специалистов по лечению боли — 29/90 (32%). Эти врачи объяснили, что экзистенциальные страдания могут усиливать уже существующую физическую боль или концентрироваться на ней. Врачи, специализирующиеся на лечении боли, часто наблюдали такое усиление боли в связи с хронической болью, в то время как врачи паллиативной помощи часто наблюдали это при метастазированном раке. Физическая боль как триггер экзистенциальной боли. Семь врачей, специализирующихся на лечении боли, и два врача паллиативной помощи хотели определить экзистенциальную боль в обратном смысле: когда человек страдает от сильной физической боли в связи с неизлечимой терминальной болезнью, боль может вызывать мысли о потере автономии и активизировать тревогу смерти, которая усиливает боль. Это взаимное взаимодействие между физическими и экзистенциальными аспектами было определено как экзистенциальная боль. Состояние соматической боли, которое активирует мысли о «жизни и смерти», создавая тревогу и фрустрацию, которые, в свою очередь, усиливают ощущение боли (Врач паллиативной помощи 15). Из врачей паллиативной помощи и специалистов по лечению боли 99% и 78% соответственно сталкивались с пациентами с экзистенциальной болью в соответствии со своим собственным определением. Большинство из них считали, что это понятие явно актуально для их работы. Специалисты по лечению боли подчеркивали важность включения экзистенциального подхода в лечение пациентов с хронической болью. Эта концепция важна для понимания страданий пациентов с болью, в которых бессмыслица и экзистенциальная изоляция являются центральными компонентами». #философскаясуббота

«Что я сделала со своей жизнью?» — думала я в первые месяцы после того, как завела собаку. До этого собак у меня не было, и выстраивать доверительные отношения с таким непонятным существом, несмотря на поддержку кинолога, было непросто. Однажды ей было около шести месяцев. Она разыгралась и стала носиться вокруг меня, лаять, прыгать, кусать за руки, забираться сверху чуть ли не на голову. А она уже была тогда под 20 кг, очень сильная и энергичная. Юные овчарята — это просто атас! Я была совершенно обессилена и сидела на кровати. Сначала я пыталась как-то останавливать её и отбиваться. А потом меня оставили силы, в первую очередь, моральные, я просто осела, сидя на кровати, и расслабилась. Я продолжала слышать лай, чувствовать прыжки и покусывания, но перестала собирать всё тело в кулак и пытаться немедленно прекратить происходящее. Я позволила ей некоторое время меня мотать, а потом она успокоилась. После был ещё случай, когда зимой на скользкой дороге я подвернула ногу и упала, крича от боли, а она прыгнула сверху и начала весело скакать по мне. Щенок, что с неё было взять)) Примерно так я когда-то научилась переживать мигрень. Когда с ней ничего нельзя поделать, только и остаётся, что расслабиться, перестать бороться. Я перестала каждый раз воспринимать приступ как катастрофу, которую необходимо немедленно остановить. Выше в #философскаясуббота был пост про боль-собаку. «Я дал своей боли имя и зову её собакой», — написал Фридрих Ницше в 1882 году. Для него боль была «такой же верной, такой же навязчивой и бесстыдной, такой же забавной, такой же умной, как всякая другая собака». Если боль — это как собака, только не домашняя собака, которую знаешь с детства, а непредсказуемая собака из приюта, то ты не знаешь, почему она в один момент спокойно лежит, а в другой начинает лаять, метаться или бросаться на дверь. Что происходит перед тем, как она начинает беспокоиться? Как понять, когда она устала, голодна, возбуждена, напугана или хочет покоя? Она тоже не знает, чего ждать от тебя: будешь ли ты заботиться о ней, игнорировать её, ругать, тащить силой или внезапно исчезать. Первое, что приходится делать, — не дрессировать её, а знакомиться. Тогда лучше метафору собаки расширить до нервной системы. Наша собака из приюта, может быть, когда-то была доверчивой и милой, но жизнь её ожесточила. Эта собака уже выросла такая, и чтобы она стала другом, с ней надо познакомиться, наладить доверие и постепенно начать дружить. Есть такая притча про злого и доброго волка внутри, «Тебе выбирать, какого волка кормить». Давайте сегодня покормим свою внутреннюю собаку) #личныйопытболи

Активные стратегии восстановления. Плюсы и минусы. В новом выпуске #noigroupthursdays герои обсуждает разницу между пассивным и активным лечением. Пассивное лечение — это то, что человек получает: лекарства, инъекции, мануальная терапия, процедуры. Он может быть вовлечён в процесс, например принимать препараты по схеме, но основной эффект связан не с этим. Работают таблетки, инъекции, специалисты и т.д. Они могут быть критически важны: без них качество жизни и способность участвовать в активной реабилитации были бы значительно хуже.   Активное лечение — это то, что человек делает сам: прогулки, упражнения, работа со сном, питание, стресс-менеджмент, психологическая работа, распределение нагрузки. Здесь важно то, что человек постепенно возвращает участие в собственной жизни . Главная мысль выпуска: активное лечение развивает чувство собственной эффективности и автономии. То есть человек начинает не только получать помощь, но и понимать, что он сам может делать, выбирать, менять, пробовать, корректировать и влиять на своё состояние. Что важно для меня: хроническая боль часто разрушает чувство агентности. Человек перестаёт ощущать себя тем, кто может действовать. Он становится тем, с кем что-то происходит. Активное лечение возвращает субъектность. Но очень важно не превратить эту идею в морализаторство: «Хватит искать таблетки и процедуры, надо заниматься собой». Иногда без лекарств человек просто не сможет участвовать ни в какой активной реабилитации. Пассивные методы могут открывать окно возможностей. Активное лечение — это не война с болью, а постепенный возврат управления. Одна из самых сильных тем выпуска — выбор. Вовлечение в активное лечение в Noigroup часто начинается с предложения вариантов: «У нас есть несколько направлений: сон, движение, релаксация, питание, лекарственная стратегия, дозирование нагрузки. С чего вам кажется реалистичным начать?» Если человек выбирает сам, он уже участник процесса. Людям с хронической болью нужны три вида гибкости — физическая гибкость, гибкость мышления и поведенческая гибкость. При хронической боли человек часто теряет все три. Физическая гибкость снижается: тело становится напряжённым, ограниченным. Гибкость мышления снижается: «если болит — значит опасно», «если я ошибусь — будет откат», «мне нельзя», «я уже пробовал, не помогло». Поведенческая гибкость: человек отменяет планы, избегает нагрузок, ждёт идеального состояния, зависит от процедур, перестаёт пробовать разные способы действия. Но есть кое-что важное, о чём в подкасте не сказали. Псевдоактивная виноватая позиция: «всё зависит от меня, значит, если мне плохо, я сам виноват». Эта позиция клинически очень опасна. Особенно для тревожных, гиперответственных перфекционистов, людей с опытом эмоционального насилия, медицинской травмы, «синдромом отличника», которые думают: «если боль не проходит, значит, я плохо стараюсь, неправильно думаю, недостаточно расслабляюсь, недостаточно двигаюсь, не так питаюсь, не так сплю, не так работаю с эмоциями». Активная позиция превращается в новую форму самонаказания. Активное участие в восстановлении не означает полного контроля над симптомами. Поэтому здоровая формула звучит так: «Некоторые вещи зависят от меня, и я могу постепенно искать свои рычаги влияния. Но я не виноват в том, что моё тело болит». Активное лечение должно возвращать человеку выбор, а не накладывать на него вину; расширять жизнь, а не превращать восстановление в ещё один проект, где нужно быть безупречным. Если человек после сессии терапии боли становится не свободнее, а виноватее, значит, мы что-то объяснили неправильно. Повторим же молитву, которая была в утреннем посте: Господи, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество изменить то, что могу, и мудрость отличить одно от другого. Аминь. #noigroupthursdays По четвергам я анализирую выпуски подкаста Noigroup и поясняю, как я использую (или не использую) их идеи в работе, и в каких подходах встречается похожее.

УБРАТЬ НЕЛЬЗЯ ТЕРПЕТЬ или старая песня о триггерах. Господи, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество изменить то, что могу, и мудрость отличить одно от другого. Аминь. Как же быть, если у вас свето- или звукочувствительность? Дорогие комментаторы к постам про звуки города (исследование и объяснение) дали 2 противоположные идеи: 1. использовать линзы, которые снижают светочувствительность 2. не использовать наушники с шумоподавлением, так как избыточное подавление шума может вести к появлению перманентного звука (тиннитуса), так как «мозгу нужно обрабатывать звуки». Как вы верно заметили, «приходится все время взвешивать, можно ли выжить с сенсорной стимуляцией или уже слишком сильно наносит дискомфорт». Постоянно носить специальные линзы нежелательно, так как длительное избегание обычного света может снижать переносимость. Нервная система будет подстраивать свой «камертон» нормы. То же самое со звуками. Есть два ключевых исследования. В одном здоровые люди начинали слышать звон или шипение, когда несколько минут находились в звукоизолированной кабине. Это был временный феномен обнаружения внутренних сигналов, а не тиннитус. В другом здоровые добровольцы две недели носили устройства, ослаблявшие окружающий звук, после чего обычные звуки казались им громче. Это показывает адаптацию слуховой системы, но не доказывает, что беруши или шумоподавление вызывают тиннитус. Поэтому разумно не жить круглосуточно в берушах/наушниках, но и терпеть перегружающий или болезненный шум ради «тренировки мозга» тоже не нужно. Но также важно знать, что второй эксперимент проводился на здоровых добровольцах, а не на людях с тяжёлой гиперакузией, фибромиалгией или мигренью. При гиперакузии недостаточная защита от действительно громких звуков тоже может ухудшать состояние. Также и при болезненной светочувствительности. Разумно не жить в линзах постоянно, но ходить по солнцу без очков нельзя.

А нужны ли нам психотерапевты? Сегодня вышла новая рассылка, с исследованиями июня. Надеюсь, вы простите мне кликбейтный заголовок поста, он имеет отношение к исследованиям) Внутри много всего, в этом посте хочу обратить внимание на тему номера, вечную тему: как увеличить охват пациентов с хронической болью и оказать помощь тем, кому недоступны очные встречи с терапевтом по финасовым или территориальным причинам. Можно ли с помощью масштабируемого селф-хелпа улучшить тяжёлое течение хронической боли? Может ли быть полезной онлайн программа с минимальным общением с клиническим специалистом? Будет ли эффективной физиотерапия, процессом которой управляет ИИ? ИИ-системы, которые анализируют данные пациента и меняют вмешательство по ходу процесса, то есть не просто показывают заранее записанный и одинаковый для всех контент, а выбирают из библиотеки нужные материалы, показывают некоторое снижение боли, лучше, чем просто курсы с видео, но эффект маленький и не достигает минимально клинически значимого порога. Идея привлекательна по понятным причинам: можно масштабировать помощь, можно чаще и точнее настраивать нагрузку, можно отслеживать эффект, можно уйти от слишком грубой схемы «всем одинаковые упражнения», можно частично персонализировать процесс без постоянного живого терапевта. Масштабируемые когнитивно-поведенческие селф-менеджмент программы тоже могут немного сдвинуть траекторию хронической боли в лучшую сторону даже у людей с уже тяжёлым течением, но эффект тоже скромный. Тем не менее, у таких программ высокая ценность для населения с низкими доходами. КПТ считается помощью первой линии при хронической боли, но не каждый может позволить себе терапию. Не стоит забывать, что на западе, особенно, в США, психотерапия стоит в разы дороже, чем в России, на территории Восточной Европы и в других регионах, где проживают русскоязычные терапевты и пациенты. В новом исследовании сравнивается индивидуальная КПТ и курс по КПТ, где были материалы для занятий, ежедневный мониторинг и еженедельная персонализированная обратная связь. По величине эффект снова скромный, но практическая значимость высокая, потому что... этот курс был не просто не хуже, чем индивидуальная КПТ, а даже немножечко лучше! Что это значит? Во-первых, если относительно упрощенный формат с хорошей структурой и асинхронной поддержкой даёт сравнимый результат, значит, само наличие живого терапевта больше не является достаточным фактором. Индивидуальный формат надо чем-то компенсировать! Тогда индивидуальная терапия должна становиться более вдумчивой, точной и персонализированной. Она будет проигрывать, если останется шаблонной, недостаточно чувствительной к конкретному механизму. Если терапевт стоит дорого, он должен работать не «по стандарту», а лучше стандарта. Это почти неизбежно ведёт к тому, что хорошая индивидуальная терапия боли станет дороже. Потому что её ценность будет строиться на более высоком уровне мышления. У меня в какой-то момент развилось снисходительное отношение к видео-курсам для пациентов, для меня это «инфобиз», которого в России стало много в какой-то момент, и который имеет низкую эффективность. В России слово «курс» часто связано не с качественно упакованной помощью, а с симуляцией экспертности. Но эти исследования заставляют разделить две вещи, которые у нас часто свалены в одну кучу: 1. Инфобиз-курс как продажа обещания, 2. Структурированная онлайн-программа как способ доставки помощи по конкретному проверенному протоколу. То есть, западный рынок, вероятно, будет расползаться в две стороны. С одной стороны более дешёвые, масштабируемые видео форматы для больших групп пациентов. С другой стороны — более редкая, дорогая, глубоко персонализированная индивидуальная терапия для тех случаев, где действительно нужен высокий уровень клинической работы. Терапевт нужен там, где требуется не работать по протоколу, а сделать то, что видео формат пока не умеет: точная персонализация, формулировка сложного случая, работа с застреванием, коморбидностью, сопротивлением, нестандартной динамикой и плохим ответом на обычные протоколы.