Без полиса не приму

Суд защитил права частной клиники на дополнительные объемы ОМС АС Курской области признал, что комиссия по разработке терпрограммы без веской причины отказывала в выделении случаев дневного стационара для клиники «Медассист». Отказы в допобъемах произошли в 2025 году. Комиссия мотивировала решения, в том числе, тем, что средства терпрограммы распределены полностью, хотя в заявках клиника прямо просила объемы без увеличения финансирования. Отказ выглядел странно еще и потому, что комиссия до этого неоднократно добавляла случаи лечения без корректировки финансирования. Судья доказал правоту клиники с опорой на решения ВС РФ, которые гласят: распределение объемов не может быть произвольным. Не помог и любимый аргумент ТФОМС по таким делам – что комиссия не обязана удовлетворять запросы коммерческих клиник, желающих сохранить рентабельность. Спор получился пока больше принципиальным, нежели практическим: объемы «Медассист» так и не получил, поскольку финансовый год уже закончился. Ранее мы рассказывали, как той же клинике удавалось взыскать средства, не имея плановых объемов вообще. Скорее это сигнал для частных операторов, желающих работать в системе ОМС наравне с государственными стационарами: объемы получить, хоть и с трудом, до сих пор можно. И как минимум на год вперед борьба будет чуть более актуальной, поскольку на днях президент РФ отложил новый ужесточенный заявительный порядок включения частников в терпрограммы ОМС.

МРТ без направления. Новая реальность или сон при высокой температуре Сегодня во всех федеральных СМИ вторую жизнь обрела новость о том, что Минздрав РФ допустил проведение МРТ без назначения лечащего врача или медработников, выполняющих его функции. Такая оговорка появилась в мае в новой редакции правил проведения рентгенологических исследований: положение должно вступить в силу с 1 сентября. Отбрасывая пафос, с которым подается новость, даже без разъяснений Минздрава (которые наверняка поступят) всем понятно: по ОМС МРТ без направлений (а тем более назначений) оплачивать точно не будут. Вопрос скорее в проведении МРТ в рамках случая диспансеризации/профосмотра или за счет собственных средств граждан. Последнее предположение, впрочем, тоже выглядит нелогично, поскольку еще в 2023 году Верховный суд вместе с Минздравом, применив многоуровневые аргументы, закрепили обязательное направление на МРТ, особенно в частных клиниках, ради сохранения здоровья граждан.

Терфондам ОМС пропишут жесткую смету ФФОМС выложил проекты регламентов по согласованию расходов терфондов ОМС на выполнение своих функций. С 2027 года зарплата сотрудников, затраты на связь, аренду, ИТ, ремонты и закупки будут согласовываться по заметно более жестким, чем ранее, федеральным правилам. Под федеральный аудит попадают только средства тематической субвенции от ФФОМС: региональная финансовая помощь, если такая у ТФОМС есть, остается в местной юрисдикции. О введении сметного контроля со стороны ФФОМС стало известно в ноябре 2025 года, когда были приняты поправки в № 326-ФЗ (№ 430-ФЗ от 28.11.2025). Теперь стали известны детали. Ранее порядок был прописан методическими указаниями 2013 года и не предусматривал серьезного контроля, как например: – Каждая статья расходов - от фонда оплаты труда до вывоза ТБО - по новым приказам ФФОМС должна рассчитываться по конкретным математическим формулам. – Для согласования сметы терфонд должен подготовить минимум 10 документов, включая коммерческие предложения от поставщиков, актуальное штатное расписание, карточки учета всего парка транспортных средств и прочее. – Любое перераспределение средств внутри норматива, превышающее 15%, потребует повторного согласования с ФФОМС. – Рост зарплат сотрудников ТФОМС выше федеральной индексации - только за счет бюджета субъекта РФ. К слову, у Счетной палаты в 2025 году выходил небольшой анализ того, эффективно или нет терфонды расходуют средства на ведение деятельности.

Опубликован отчет ФФОМС об итогах работы системы ОМС в 2025 году Традиционно документ расписывает затраты бюджета ОМС на различные виды медпомощи в разрезе получателей, условий оказания и профилей. Отчет за 2024 год по ссылке

Делимся тремя письмами-разъяснениями ФФОМС насчет тонкостей программы госгарантий-2026: 1. О лекарственном лечении гепатита С в дневных стационарах; 2. О необходимости привести в соответствие с федеральными нормативами цены на лабораторные услуги в новых подразделениях – центрах долголетия; 3. О новом списке противоопухолевых препаратов, по которым обязательно проведение молекулярно-генетических исследований.

Голикова призвала усилить контроль над расходованием средств ОМС На расширенном заседании коллегии Минздрава РФ вице-премьер Татьяна Голикова покритиковала территориальные фонды ОМС: по ее данным, финансовый контроль в сфере ОМС «к сожалению зачастую осуществляется фондами ненадлежащим образом». В пример Голикова привела выполнение норматива на амбулаторную помощь размером в 34,5% от субвенции ФФОМС, заметив, что ежегодно субвенция увеличивается и что оказание помощи за эти деньги – прямая зона ответственности региональных властей. Только при условии эффективного расходования, заключила она, можно выплачивать зарплату медикам, закупать лекарства и сохранить доступность медпомощи.

Если нет разницы (в прикреплении), зачем платить больше? Аудиторы продолжают выявлять незаурядные схемы клиник с выдачей справок 057 пациентам из других регионов прямо на месте. Так, в Удмуртии пациенты из четырех субъектов лечились в частном медцентре по направлениям местной ижевской поликлиники – к ней приезжие оперативно прикрепились по так называемому «учетному» принципу (термин «действующее прикрепление учетное»). ТФОМС после проверки снял счета примерно на 5 млн рублей и выявил, что казачки были засланы (прикреплены) неправильно – прикрепление должно быть «подушевое», а таковое у них было только по месту прописки за пределами Удмуртской Республики. Название у прикреплений похожее, но разница принципиальная: учетное позволяет лишь получать помощь по участку, не дает клинике подушевого финансирования и, как следствие, не позволяет выдавать направления на плановую госпитализацию в другие учреждения. Частная клиника, что примечательно, пыталась оспорить санкцию в суде, но порядок №1342н и многочисленные решения Верховного суда, сформированные как раз для профилактики таких случаев, оказались в очередной раз сильнее. Еще одна история на ту же тему произошла в Кирове. Там местный государственный центр травматологии законно пролечил жителей Самарской области, но, как посчитали ТФОМС и суды, после этого незаконно направил их на реабилитацию в ЦРБ в том же регионе и выставил счета на оплату самарскому фонду. Логика медцентра по-человечески понятна: реабилитация требовалась незамедлительно как часть лечения, без изнурительных поездок в родной регион, но аудиторы неотложность реабилитационных мероприятий не признали. Более масштабная баталия, также связанная с обслуживанием пациентов из других регионов, разворачивается тем временем в Санкт-Петербурге. Сеть Ава-Петер (Скандинавия), как утверждают журналисты, получила претензии от ТФОМС на 900 млн рублей за уже оплаченное межтерриториальное лечение. И теперь обе стороны инициировали судебные разбирательства, за которыми мы будем внимательно следить.

Списки множатся Федеральные медцентры не только осваивают крупные бюджеты ОМС, но и практикуют новые способы дофинансирования. Так, в понедельник в ПГГ появился четвертый список ВМП-IV эксклюзивно для федмедцентров – с дорогостоящими персонализированными методами лечения CAR-T и онковакцинами. Таким образом по прямому поручению Правительства избранные национальные центры (и судя по методам, понятно какие) будут получать дофинансирование из бюджета ОМС – вместо, как бы это происходило в рутинной формализованной практике, – испытаний, клинической апробации новых методов и процесса включения методик в официальные списки ВМП. В 2022 году, вспомним, в ПГГ по той же логике появился список ВМП-III, где сейчас в основном сосудистые, кардио-вмешательства и сложные трансплантации. На освоение третьего по счету ВМП в 2025 году Минздрав выделил 2,7 тысячи случаев на сумму 7,956 млрд рублей – уже вполне состоявшийся сегмент бюджета ФФОМС, который регуляторы обещают в будущем увеличить и расширить до федеральных клиник в субъектах. Новинка – ВМП-4 – Правительством подается как способ приблизить доступность самых передовых методов именно по полису ОМС – и это действительно так. Расходы на ВМП-3 и ВМП-4, в отличие например от ВМП-2, который по сути финансируется из федбюджета, ложатся на расходы бюджета ФФОМС и его остатки.

Хорошие весенние новости Во многих городах России растаявший снег обнажил дыры в асфальте, но для больниц, решивших подлатать территорию, есть выход: ремонт можно оплатить по ОМС. Такие расходы суды признали целевыми в деле череповецкой больницы, отнеся ремонт к текущему (капитальный оплачивать по ОМС нельзя). К текущим работам эксперты и суд отнесли: срезку поверхностного слоя асфальтобетонного покрытия, розлив вяжущих материалов, устройство выравнивающего слоя. Дорога находилась в оперативной управлении клиники - без нее по территории не смогли бы перемещаться машины скорой помощи и пациенты. Оппонент больницы, ТФОМС Вологодской области, пытался доказать, что ремонт нужно было оплачивать за счет областного бюджета, а также что он относится к работам по благоустройству и капитальному ремонту, но аргументы не устояли. Примечательно, что больница в документах ошибочно отнесла дорогу к движимому имуществу, но на вердикт это не повлияло. После отказов от трех инстанций иск сейчас рассматривает Верховной суд.

Борьбу за доступность медпомощи учтут в рейтинге страховщиков ОМС ФФОМС собирается дополнить список критериев, по которым с 2026 года отслеживается эффективность работы СМО и на основе которых формируется публичный рейтинг компаний. Аудиторы станут, кроме прочего, оценивать, как активно СМО работают с клиникой после жалоб пациентов на отказ в медпомощи или на взимание денег за условно бесплатные услуги. В текущей версии приказа учитывается только общее количество жалоб, по которым проведена работа в досудебном и судебном порядке. Публичный и общий контроль над эффективностью СМО регуляторы ввели в 2026 году впервые. Наиболее критичные моменты для оценки – как хорошо СМО проводят экспертизу счетов и качества медпомощи, как эффективно помогают региону выполнять программу диспансеризации и, соответственно, как работают с жалобами граждан. О том, что СМО нужно активно решать проблемы пациентов, а не просто обрабатывать жалобы, говорилось, например, в одном из недавних дел, которые мы разобрали. Уже не первый год и Минздрав, и ФФОМС пытаются приблизить страховщиков к пациентам, напоминая, что именно к ним, а не к частным клиникам, можно и нужно обращаться в случае недоступности услуг по ОМС. Но и в недавнем программном интервью журналист КП расстроила главу фонда Илью Баланина признанием: – Илья Валерьевич, люди часто теряются и идут в платные клиники, даже не зная, что ту же помощь можно получить бесплатно. Как быть? Илья Баланин: Разрешите, я задам встречный вопрос? Вы знаете, в какой страховой компании застрахованы? – Честно говоря, уже подзабыла...

ВСС достал из шкафа ОМС+ Идея стабильно начинает звучать в любой +/- кризисный период, когда срочно надо придумать дополнительный инструмент снижения напряжения на бюджеты разных уровней. Обязательно всплывает аналогия с ОСАГО: «Проще объяснить на примере ОСАГО - это тоже обязательный вид страхования. Есть стандартный полис с лимитом выплат 400 тысяч рублей. А если вам этого недостаточно, можете докупить расширение с лимитом в один миллион», — высказался глава ВСС Евгений Уфимцев. Предлагается сделать некий базовый полис, полис ОМС+ (включает некий расширенный набор услуг, включая стоматологию), а всем остальное – это уже ДМС. Корпоративных страхователей для роста рынка ДМС не хватает, выход – подтянуть физиков. Также предлагается потестировать инициативу в одном регионе (вообще-то уже был такой эксперимент, который ничем не закончился). Введение расширенного полиса ОМС поможет объединить бесплатную и платную системы медпомощи в единое пространство, избавив поликлиники от «двух регистратур», считает глава ВСС. Не уверена, что «две регистратуры» сегодня как-то напрягают медорганизации (и сталкиваются с этим в основном государственные клиник). А вот дополнительный барьер между клиникой и потенциально кассовым пациентом в лице страховой компании едва ли кого-то из игроков рынка обрадует.😉 Дарья Шубина 🐦‍⬛ подписаться

📢 «Без полиса не приму» в МАХ. Вступайте, зовите коллег, остаемся на связи. Телеграм-канал продолжает работать без изменений. Ссылка: https://max.ru/join/eMhlx1eXVuRiAMYl8WtaM-xdP4zPYLoD8YzanDW43bU

Передовые методы борьбы с онкологией оплатят за счет ОМС Минздрав предложил добавить в перечень эксклюзивных дорогостоящих ВМП-III на 2026 год еще три метода: их смогут оказывать только федеральные клиники за счет бюджета ФФОМС. В драфте поправок в ПГГ-2026 технологии, держателями которых выступают крупнейшие федеральные онкоцентры Москвы. Среди них две новые группы для использования онковакцин: – «Онкопепт» от ФМБА при колоректальном раке (864 тысячи рублей за случай применения); – мРНК-вакцины, полный курс лечениями которыми обойдется бюджету в сумму от 6,6 млн рублей на одного пациента. Сейчас в России проводятся испытания мРНК-вакцины «Неоонковак» при меланоме в НМИЦ радиологии, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Во второй раз (первый был на этапе проекта ПГГ на 2026 год) в список ВМП-III попытаются включить CAR-T терапию стоимостью 7 млн рублей за курс лечения. Показания к применению: острый лимфобластный лейкоз, диффузная В-крупноклеточная лимфома, другие В-клеточные неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз с факторами неблагоприятного прогноза. Здесь потенциально главным оператором метода является НМИЦ гематологии, который анонсировал производство до 600 собственных клеточных продуктов в год. Обычно дорогостоящие технологии, такие как онковакцины, проходят процедуру клинической апробации за счет федбюджета и только затем включаются в списки ВМП, однако специальный список ВМП-III, введенный в 2023 году, позволил сократить путь. Сейчас в перечне 14 позиций: это сердечно-сосудистые вмешательства и высокотехнологичные трансплантации органов и конечностей. В 2026 году, напомним, плановый бюджет ФФОМС на оплату медпомощи в ФМО, куда входит и эксклюзивные ВМП, вырос почти на 40%.

Методические_рекомендации_по_оплате_ОМС_в_2026_году.docx

❗️ Выпущены методические рекомендации по оплате медпомощи за счет ОМС, а также письмо о формировании территориальных программ госгарантий в 2026 году

Инфообмен в сфере ОМС замыкают на федеральной ГИС ОМС Проект с такими поправками опубликовал Минздрав РФ. Планируется скорректировать ПП №1998 от 5 ноября 2022 года – правила персонифицированного учета в ОМС. Сквозная идея – обязать регионы передавать данные напрямую в ГИС ОМС, а если у региона есть своя РИИС, то параллельно через нее – в федеральную систему. Сейчас такой механизм не прописан в правилах, но в общем виде уже давно есть в №326-ФЗ «Об ОМС». О готовности сделать ГИС ОМС «ядром» цифрового контура системе здравоохранения глава ФФОМС Илья Баланин заявлял в октябре 2025 года. На развитие системы из федбюджета уходит по несколько млрд рублей ежегодно. «Новый функционал ГИС ОМС позволит осуществить переход на централизованную модель информационного взаимодействия и унифицировать отдельные процессы, что, в свою очередь, предоставит доступ к статистике и аналитике на федеральном и субъектовом уровне в режиме реального времени, увеличит оперативность контроля и учета, в том числе по подушевому финансированию, позволит осуществлять более точное планирование программы госгарантий и средств, выделяемых на профилактику заболеваний», - цитировали Баланина в пресс-службе ФФОМС.