Пазл сложился | Юлия Розилехт, КПТ

С 3 по 16 августа я в отпуске. Все мои клиенты уже в курсе, мы это заранее обсудили и разложили, кому что делать в эти две недели - у кого-то запланированы задания, у кого-то договоренность на случай, если станет тяжело. Так что если вы мой клиент и читаете это с легкой паникой - нет, вы ничего не пропустили, все уже проговорено) Отдельно скажу для тех, кто сейчас думает написать мне про запись. ПИШИТЕ СЕЙЧАС и до конца недели, потому что в отпуске я не смогу оперативно отвечать на рабочие сообщения. Не потому что не уважаю ваше время, а потому что уважаю свое восстановление и качество своей работы. Психолог, который работает без нормальных перерывов, - это психолог, который через год работает хуже, и первым это почувствуете вы) А еще, раз уж я тут постоянно рассказываю про поведенческую активацию и про то, что состояние меняется через действие, - было бы странно самой этого не делать) Вернусь 17-го, всех обняла (в допустимых профессиональных границах)

Сегодня 18 июля, и у Аарона Бека день рождения - ему бы исполнилось 105. Расскажу не биографию, а одну историю, которая мне в нем нравится больше всего и которая, по-моему, объясняет про КПТ все. Многие (а может быть, и немногие) знают, что Бек начинал как психоаналитик, активно работал в этой парадигме и в нее верил. И в начале шестидесятых он взялся эмпирически подтвердить психоаналитическое объяснение депрессии -тогда считалось, что депрессия это гнев, развернутый человеком на самого себя. И Бек решил показать ее на данных. Но данные не сошлись) Вместо ожидаемого скрытого гнева он обнаружил у депрессивных пациентов другое: сплошной поток негативных мыслей - про себя, про мир вокруг и про свое будущее. Не вытесненную агрессию, как думали психоаналитики, а вполне доступные, лежащие почти на поверхности убеждения, которые человек проговаривает, если его нормально спросить. То есть гипотеза, которую он проверял, не подтвердилась, зато вылезло то, чего он не искал. И знаете, Бек не стал натягивать данные на теорию, как сову на глобус. Он поменял взгляды. Человек, вложивший годы в одну школу, посмотрел на свои же результаты и признал, что реальность устроена иначе, чем он думал. И из этого и выросла когнитивная терапия. И я подумала, а как мы сейчас можем отдать дань уважения Аарону Беку? Уважать классика - это не цитировать его к дате и не работать по его текстам семидесятого года как по священному писанию (метод с тех пор уехал далеко вперед, и слава богу). Уважать Бека - это делать то же, что делал он: проверять то, во что веришь, смотреть на новые данные и иметь наглость и смелость поменять позицию, если данные не сошлись. С днем рождения, Аарон Темкин Бек)

Сегодня пост-разоблачение, давно чесались руки) Про исследования, которые вам могут впарить "чтобы проверить депрессию", а проверить они ее не могут в принципе. Зато вы платите, ждете результат и верите, что вот сейчас наука наконец заглянет вам в голову. Начну с самого смешного, что я видела у клиента в своей практике - назначение анализов крови на серотонин и дофамин. Дело в том, что серотонин в крови и серотонин в мозге - это две абсолютно разные истории, между ними стоит гематоэнцефалический барьер. Больше 90% серотонина вашего тела сидит вообще не в голове, а в кишечнике, где он занимается пищеварением и про ваше настроение слыхом не слыхивал. Так что цифра, которую вы получите из лаборатории, про мозг не говорит ничего. Ноль. А знаете, зачем этот анализ реально нужен в медицине? Чтобы искать карциноидный синдром (это вообще опухоль)! К вашей депрессии это вообще не имеет никакого отношения.. Там еще есть интересный момент: специалист, который посылает вас сдавать серотонин, может опираться на серотониновую теорию депрессии - ту самую известную, про нехватку гормона счастья. Так вот, эта теория на грани краха: последние крупные обзоры внятной связи между уровнем серотонина и депрессией вообще не нашли, а где сниженный серотонин и находили - он чаще оказывался следствием приема антидепрессантов, а никакой не причиной болезни. Итого человек отправляет вас проверять теорию, которая, во-первых, в принципе под большим вопросом, а во-вторых, этим анализом все равно не проверяется. Теперь МРТ. Тут разводят тоньше и на суммы посерьезнее. Сразу оговорюсь честно: МРТ и ЭЭГ в психиатрии бывают назначены абсолютно по делу. Только не чтобы увидеть депрессию - увидеть ее там нельзя, там нечего видеть. По делу их назначают, чтобы исключить органику, которая может давать схожую с депрессивной симптоматику: опухоль, эпилептический очаг, последствия инсульта и тд. Если есть сомнения и неврологические звоночки - врач обязан проверить, это грамотно, вопросов ноль. Но если вам в частной клинике объясняют, что МРТ поможет диагностировать депрессию, то это уже вранье. Депрессия не выглядит как пятно на снимке, ее там не видно, смотреть нечего. А знаете почему так важно объяснять причину назначений? Потому что человек идет делать МРТ, видит описание, что у него там все хорошо и делает ошибочный вывод - "даже МРТ ничего не нашло, значит, я все-таки придумываю" - и уже не возвращается к психиатру, отказывается от антидепрессантов и тд. Так к чему я все это. Психиатрический диагноз ставится клинически, по картине симптомов. Нет анализа крови на депрессию. Нет томографа, который подтвердит вам ОКР. Нет анализа на тревожное расстройство. Есть разумный минимум, который врач правда проверяет - щитовидку, дефициты, потому что там слишком схожая симптоматика может быть, - а есть дорогие анализы, которые к диагнозу не имеют вообще никакого отношения, зато отлично имеют отношение к кассе клиники. И к слову, если у вас вдруг появились сомнения - это нормальный повод пойти за вторым мнением. Я в работе опираюсь на своих психиатров - доказательных, современных, которые мыслят по международным рекомендациям, а не по методичке десятилетней давности. Это врачи, которым я доверяю своих клиентов и которые не назначат лишнего и точно объяснят, почему назначают тот или иной препарат и чего от него ждать. Так что если вы давно в поиске хорошего психиатра - пишите, подскажу, куда идти.

Один из топовых вопросов, который мне задают клиенты - это вопрос "Мне нужны таблетки или терапия?", и обычно он изначально поставлен криво, потому что это не или/или. Дело в том, что фарма и психотерапия бьют по разным мишеням, и это не красивые слова, а буквально так. Препарат меняет биологию: выравнивает нейромедиаторную кухню, снижает выраженность симптома, гасит амплитуду - короче, делает состояние таким, что его можно вывезти. А терапия работает с тем, что поверх этой биологии наросло за годы: с поведением, с реакциями, с привычными мыслительными петлями, которые вы гоняете по кругу и уже не замечаете. Таблетка может убрать симптом, но она физически не разберет поведенческий цикл и не научит действовать по-другому, потому что цикл - это то, что вы делаете руками и ногами каждый день. Пока, к сожалению, не изобрели таблетку, после которой человек внезапно начинает ходить в метро) Смотрите, как это выглядит вживую. Человек с паническим расстройством начинает пить назначенное, через пару недель атаки стихают, вроде отпустило. Но избегание-то никуда не делось. В метро он все так же не суется, вода и таблетка всегда "на всякий случай" с собой, в кафе все так же садится поближе к выходу. Тревогу сняло химией, а вот выученное поведение, которое эту тревогу годами подкармливало, осталось нетронутым. И что будет, когда препарат отменят (а его рано или поздно отменяют)? Правильно, все возвращается на исходную, потому что фундамент, на котором растет тревога, никто пальцем не тронул. Вот это и есть "одной фармы мало". А теперь разверну в обратную сторону, потому что она не менее важна, и тут я скажу то, что не очень любят говорить психологи, потому что невыгодно. Бывает ровно наоборот - когда мало одной терапии, и тянуть без таблеток становится просто опасно. При тяжелой депрессии, когда у человека нет сил встать с кровати, а когнитивные функции упали так, что он не может удержать мысль до конца предложения, вы можете сколько угодно работать с автоматическими мыслями, но ему нечем эту работу выполнять. Топлива нет. Это как заставлять бежать марафон человеку со сломанной ногой и подбадривать его правильным настроем. Сначала нужна фарма, чтобы подняться до уровня, где терапия вообще способна за что-то зацепиться. И то же самое с БАР, с тяжелым ОКР - там психолог, который геройски тянет клиента без психиатра, не молодец, а человек, залезший не в свое дело. Красиво, конечно, звучит, "мы справимся без препаратов", прямо подвиг. Только расплачивается за подвиг клиент. Это я к чему. Гуляет красивая, но очень вредная идея, что таблетки - это костыль и крайняя мера, а по-настоящему сильный человек справится сам через психологию. Так вот, это неграмотность, а не сила. Ровно как и обратная мысль - что выпил таблетку - и все пройдет, зачем еще в себе копаться. Оба лагеря лажают одинаково, просто с разных концов. По хорошему лечение сложных состояний почти всегда комплексное. Психиатр подбирает фарму, которая делает состояние управляемым. Я работаю с тем, чего фарма не умеет в принипе, - с реакциями, циклами, убеждениями, с тем, как вы вообще живете внутри вего этого. И одно без другого во многих случаях не работает в долгую, потому что это разные инструменты под разные задачи, и пытаться закрыть обе одним - это как забивать гвозди отверткой. Ну типа можно. Но зачем) Так что если при сложном состоянии вам говорят, что таблетки не нужны и "мы все проработаем", или наоборот, что психолог при вашем диагнозе не обязателен - возможно, перед вами человек, который уговаривает вас видеть только выгодную ему половину картины. #какяработаю #кпт

Пазл сложился | Юлия Розилехт, КПТ pinned a photo

Ну что, обещала рассказать про прием у психиатра - с моей, психологической, стороны. Сразу оговорюсь: я не оцениваю врачей и не лезу в их работу, это не мое дело и не моя компетенция. А вот помочь вам быть на приеме активным участником, а не молча кивать и уходить с кашей в голове - это как раз ко мне. Ко мне реально приходит много людей, которые после психиатра не понимают, что вообще теперь делать. И не потому что врач плохой, а потому что никто не объяснил, чего от этого приема вообще ждать. И чел сидит, кивает, чтобы не показаться глупым, а выходит с листком, в котором ничего не понятно. И вот здесь есть несколько вещей, которые полезно знать заранее. Первое. Хороший прием - это не тот, где вам за 5 минут выдали рецепт и отправили домой, но и не тот, где с вами час говорят по душам. Психиатр - не психолог, это врач. Его задача - собрать картину: что с вами, как давно, как это выглядит в динамике, что уже пробовали. Если у вас особо ничего не спросили про ваше состояние, а назначение появилось быстро - это повод спокойно уточнить, а не молча уйти. Вы имеете право спросить, почему именно этот препарат и что от него ждать. Второе, и это почему-то мало кто проговаривает. Вы имеете право не понять с первого раза и переспросить. "А что означает этот диагноз простыми словами?", "А зачем именно это лекарство?", "А что делать, если станет хуже?" - вот прям так, я всегда говорю, что глупых вопросов не бывает. Врач, которого такие вопросы раздражают - отдельная история, но в большинстве своем нормальный специалист объяснит, если его спросить. Просто на приеме люди часто боятся спрашивать, и врач думает, что все понятно. Третье. Придите со списком. Когда вы приходите с записанными симптомами, с тем, что менялось, с вопросами - врач видит полную картину. Вы не обязаны помнить все в моменте. Заметки в телефоне - ваш нормальный рабочий инструмент и верный друг) И вот здесь мы приходим в ту самую точку, ради которой я это пишу. Прием у психиатра - это не то, что с вами делают, пока вы пассивно сидите. Это то, в чем вы тоже можете участвовать!

Вот так выглядят наши рабочие доски с клиентами. Это не какая-то специально сделанная картинка для поста, а реальное живое поле, в котором мы работаем. Ко мне правда часто приходят люди после месяцев, а то и лет предыдущей терапии, и на вопрос, с чем они вообще работали, ответить не могут. Ну, говорили, обсуждали. А что именно делали, по какой логике, куда шли - непонятно совсем. В КПТ так не работают. КПТ - это структурный метод, в нем все, что происходит у вас в голове, мы выносим наружу и кладем перед глазами. Пока мысль/убеждение живет внутри, оно выглядит как истина про вас и про мир. А когда она вот она, перед вами на доске, дословно записанная, вдруг оказывается, что это не правда, а вполне жесткий автоматический вывод, у которого есть своя история и свой механизм. И с ним уже можно что-то делать. На доске видно разное: концептуализация по Оксфордской модели - это схема того, как так вышло, что мы оказались там, где мы есть: какие убеждения сформировались, что запускает реакции, какое поведение держит проблему живой. Цели работы тоже всегда перед глазами, чтобы не терять, куда мы идем. Прогресс по шкалам, чтобы динамику было видно не на субъективных ощущениях, а в конкретных цифрах. И отдельная радость - в СМЭРах наглядно видно, как одни и те же автоматические мысли в разных ситуациях рождаются из одного и того же глубинного убеждения. Человек смотрит и сам говорит: так это, оказывается, все про одно и то же! И собирается это под конкретный диагноз. При депрессии в центре поведенческая активация и работа с самокритикой. При БАР - карта настроения и ранние признаки фазы. При тревожных и ОКР - обычно охранительное поведение и циклы избегания. При пограничке - навыки регуляции. Но доска собирается не только по нозологиям, но и конкретно под каждого клиента, под его историю, под его боль. Получается вот такая индивидуальная карта вашей психики) И главное, что эту доску видите вы. Мы вместе ее правим, вместе решаем, куда дальше. Вы в любой момент видите, где мы находимся и почему мы делаем именно то, что делаем) В общем, тами идет вся работа, от первой сессии до последней, и затем это рабочее пространство также остается с вами. #какяработаю #кпт

Спросите себя: ваш психолог хоть раз выдавал вам чек? Вот прямо сейчас вспомните. Я подожду) Теперь моя статистика. Я более восьми лет в личной терапии. Частные клиники, частники, разные подходы, разные ценники - много кого видела. И за все эти годы из всех, кто работал со мной частно, чек мне выдало ровно ноль человек. Ноль!) А ведь психология - это у нас сплошные границы, ответственность, экологичность и тд и тп, мы про это клиентам по часу рассказываем. А как доходит до собственной, до простейшей деловой рамки - выдать подтверждение оказания услуги - то выясняется, что границы и ответственность это то, что нас не касается. Удобно) Тут сразу оговорюсь, чтобы без разночтений. Дело не в качестве работы. Можно быть сильным психологом и чек не выдавать, связи тут нет. Я про другое. Про то, что человек, который 50 минут говорит вам про честность с собой - и в упор не видит, что сам-то работает мимо всякой прозрачности. А чек, между прочим, это ваша единственная защита. Подтверждение, что услуга вообще была и что вы за нее заплатили. Без него у вас нет ничего. Перевод на карту с сердечком в ответ - вот и весь ваш документ. И если в долгой терапии что-то пойдет не так, а оно, поверьте, бывает - предъявить будет нечего. С вас по-тихому, по-доброму, сняли любые потребительские права, а вы и не заметили. Хотя выдать чек самозанятому - это три касания в телефоне. Тридцать секунд буквально. Я выдаю всем и всегда, у меня таких чеков десятки в месяц при моем потоке. Не обеднела пока, как видите. Так что "ой, забыл", "ну некогда" - не работает это. Это не забывчивость. Это выбор) И выбор, надо сказать, говорящий - срзу видно, чего стоят все эти красивые слова про границы, когда доходит до своих собственных. А вы сходите гляньте все-таки. Вдруг ваш честный, бережный и экологичный за восемь лет так ни разу и не показал, что он вообще-то существует как легальный специалист. #какяработаю

Объясню одну вещь, которая стабильно путает моих клиентов, особенно тех, кто приходит ко мне сразу после психиатра с выпиской на руках. Дело в том, что в России официальная медицина (выписки, больничные, диспансерный учет) до сих пор кодирует диагнозы по МКБ-10. Это десятая версия международной классификации, ей больше тридцати лет. Поэтому у вас в документах стоит какое-нибудь F41 или F33, вы идете это гуглить, находите формулировки времен моего детства, и пугаетесь. Закономерно, в общем-то, пугаетесь) А я в работе ориентируюсь на МКБ-11 - одиннадцатую, актуальную, ту, что ВОЗ ввела как действующую. И вот здесь мне справедливо задают вопрос: так у меня какой диагноз-то в итоге, и почему про мое состояние вы говорите как-то не так, как написано в бумажке? А это не "не так". Это просто два разных инструмента под две разные задачи. МКБ-10 в выписке - это про учет и отчетность. Код нужен, чтобы система могла вас посчитать, оформить больничный, провести через свою бюрократию. Психиатр обязан кодировать по той версии, которую требует Минздрав, а Минздрав пока требует десятую. Причем переход на одиннадцатую у нас затормозили - и, скажем так, не из клинических соображений, а по причинам, которые к самой психиатрии отношения вообще не имеют. Так что это надолго. А МКБ-11, на которую опираюсь я - это уже про то, как состояние устроено клинически и что с ним делать. Одиннадцатая просто точнее, потому что за тридцать лет психиатрия неплохо так продвинулась вперед. Там аккуратнее описаны тревожные расстройства, там наконец-то появилось комплексное ПТСР как отдельная категория (в десятой его просто нет как такового, и это, если честно, отдельная боль - людей с реальным кПТСР кодировали все это время чем попало), там переработан раздел про РАС, там паническое расстройство не приклеено намертво к агорафобии. И от того, по какой логике я смотрю на ваше состояние, напрямую зависит, какой протокол работы я выберу. Так что когда вы видите у себя в выписке код по МКБ-10, а я говорю про ваше состояние словами из одиннадцатой - пугаться не надо. Ваш психиатр не отстал, и я с ним не спорю. Он работает с тем, что от него требует система, а я могу говорить тем языком, который точнее описывает, что с вами происходит и что со всем этим делать. И это, между прочим, ровно одна из причин, почему мне важно работать в связке с врачом, а не вместо него. Бумажка и живая клиническая картина - это не одно и то же. И хорошо, когда есть кто-то, кто держит в голове и то, и другое. #какяработаю #кпт

На неделе с коллегой на супервизии разбирали кейс, и в какой-то момент она говорит: "Ну там же явно ПТСР, человек пережил авиакатастрофу, что обсуждать". А я смотрю формуляцию и думаю: нет, не явно. И вот тут я в очередной раз почувствовала, что у нас в психо-индустрии что-то поехало. Потому что это действительно похоже на ПТСР, но при ближайшем разборе начинаются нюансы: ➡️ Навязчивые воспоминания у нее идут в формате "а вдруг это повторится", а не ярких реинтрузивных флешбэков с переживанием здесь-и-сейчас, как требует МКБ-11. ➡️ Избегание самолетов - это не активное избегание стимулов, возвращающих к травме, а вполне объяснимая вторичная фобия. ➡️ Эмоциональное онемение - скорее депрессивный паттерн, чем диссоциация. ➡️ Плохой сон - есть, но без кошмаров, связанных с событием. И главное: ни гипербдительности, ни стойкого ощущения текущей угрозы нет. То есть вместо ПТСР мы видим депрессивный эпизод со вторичной специфической фобией, и это два разных расстройства с разными протоколами. Да, кстати, по данным исследований, ПТСР после крупных катастроф развивается у 30-40% непосредственно затронутых - то есть большинство переживших катастрофу ПТСР вообще не развивает! Психика обычно обрабатывает событие и справляется (это норма, у которой даже есть название - резильентность). И вот об этом почему-то редко пишут. Хочу сегодня про это написать, потому что меня это давно беспокоит, а профессиональный фон такой, что говорить об этом неудобно - звучит, будто я обесцениваю травму как явление. Не обесцениваю, скорее наоборот. К этому еще вернусь. Травма в клиническом смысле - это конкретная вещь. ПТСР по МКБ-11 требует 4 вещей одновременно: 1) прямого столкновения с угрозой жизни или серьёзным насилием (своей или близкого человека) 2) повторного переживания события через флешбэки или кошмары 3) активного избегания связанных стимулов 4) стойкого ощущения текущей угрозы. Без всего этого мы говорим не о травме, а о тяжелом стрессовом опыте, и это будет вообще другая клиническая категория со своей логикой работы. И там, где есть настоящий ПТСР, есть и протокол - пролонгированная экспозиция, EMDR, травмафокусированная КПТ - все с серьезной докбазой и относительно определенными сроками работы. Что в реальной практике обычно называется "травмой"? Тревожное расстройство, которое тянется с подросткового возраста. Депрессивный эпизод. Исполнительная дисфункция при недиагностированном СДВГ. Хронический недосып. Соц изоляция после переезда. Работа, которую человек ненавидит четыре года и не уходит с нее. Отношения, в которых он постоянно прогибается и злится. Это все реальные клинические или средовые причины, у которых есть свой механизм и своя работа, и они не становятся травмой от того, что мы их так назовем. И вот здесь главный фокус, который меня цепляет. Когда мы рамкуем все подряд как травму, мы делаем три плохих вещи одновременно. Первое - снимаем с человека агентность: травма случилась с тобой, ты ее жертва, работа теперь долгая, потому что нельзя торопиться с такой раной. Второе - предлагаем годы терапии там, где могла бы помочь поведенческая активация за два месяца или направление к психиатру за 3 недели. Третье - обесцениваем настоящий ПТСР, потому что когда любой стресс - это травма, то само слово перестает означать то, что оно означает клинически, и реальные пациенты с реальным ПТСР теряются в общей куче. И вот теперь к тому, к чему я обещала вернуться. Я не против травмы как категории, я против инфляции этой категории. Травма - это серьезный диагноз, и я искренне уважаю коллег, которые работают именно с ПТСР - у них правда тяжелая и важная работа. Но превращать слово во что-то универсальное, чем объясняется любая трудность в жизни - это не уважение к травме, а ее обесценивание. Так что когда ко мне приходят со словами "у меня травма, мне нужно с этим работать", я обычно смотрю, что там на самом деле (а затем, естественно, направляю к психиатру, чтобы подтвердить/опровергнуть мою гипотезу). Иногда это правда травма. Но чаще что-то другое, для чего у нас в КПТ есть другие протоколы. #кпт #птср

Закрыла КПТ-протокол по паническим атакам и паническому расстройству у Ивана Лукомского. И раз тема свежая, расскажу одну вещь, про которую особо не пишут про панику, хотя она радикально меняет идею, кого вообще считать паникером) Есть отдельная клиническая категория, которая называется non-fearful panic disorder, панические атаки без страха. Звучит как оксюморон, конечно, я понимаю, потому что в массовом представлении паника без страха смерти - это и не паника вовсе, а так, пустячок. Но на деле у такого человека есть полный вегетативный набор: тахикардия, дереализация, ощущение какой-то катастрофы в теле, но без классического страха умереть/сойти с ума/потерять контроль. И человек, естественно, искренне не понимает, какое к этому всему имеет отношение психология. И вот цифры: около 1/3 всех пациентов, которые попадают к кардиологам с болью в груди и получают диагноз ПР - это именно нестраховая форма, при этом больше 90% из них уверены в физическом заболевании, и психиатр в их маршруте появляется в самом конце, если вообще появляется. Им годами твердят на всех обследованиях, что у них здоровое сердце, советуют нервничать поменьше - а потом в какой-то момент эти люди начинают объяснять свои приступы то тонкой нервной организацией, то всеми любимой вегето-сосудистой дистонией, за которую отдельный привет советской неврологии) Клинически важный момент тут вот какой: у non-fearful PD полностью сохраняется механизм избегания, просто избегаются не места/ситуации, где может стать страшно, а то, что может прихватить - то есть спорт, кофе/энергетики, духота, важные встречи, перелеты, в общем все, что меняет ощущения в теле. Со стороны это выглядит как здоровая забота о здоровье, но внутри это все та же самая поведенческая ловушка, что и при классической ПА, и КПТ-протокол работает здесь ровно так же эффективно, просто без мысли о страхе сверху. Так что если узнаете в этом кого-то из близких, кто уже лет десять лечит мифическую ВСД или не подтверждающиеся кардиологом проблемы с сердцем - это вполне может быть именно оно. И там действительно есть, с чем работать. #кпт #какяработаю #паническиеатаки

Ну что ж, у меня теперь есть профиль на ПроДокторов. Всегда воспринимала этот ресурс как территорию, где живут стоматологи, неврологи, гастроэнтерологи и отзывы в духе "пломба стоит хорошо, рекомендую". Психотерапия, конечно, устроена чуть сложнее, хотя иногда очень хочется, чтобы психика тоже просто починилась за один прием. Но профиль появился, и мне правда важно, чтобы там постепенно появились живые отзывы людей, у которых был опыт работы со мной. Будем честны, в интернете без витрины ты как будто существуешь где-то в лесу, рядом с грибами и устаревшими схемами лечения. Люди, которые ищут психолога, очень часто не понимают, как отличить нормальную структурную работу от красивых слов про "бережно", "глубоко" и иже с ними. А отзывы в этом смысле помогают. Если вы работали или работаете со мной и вам ок оставить публичный отзыв, я буду очень благодарна. Это может быть совсем коротко: что было полезно, как вам подошел формат, было ли понятно, что мы делаем, помогала ли структура, схемы, Miro, конкретные задания, работа с поведением, связка с врачами, и появились ли какие-то реальные изменения. Пожалуйста, не пишите ничего, что может нарушить вашу конфиденциальность. Не нужно указывать диагноз, подробности личной истории, имена, конкретные ситуации и все, по чему вас можно узнать. И важное: это абсолютно добровольно. Если вам не хочется оставлять публичный отзыв, это нормально и никак не влияет на нашу работу. Никаких "-5 баллов за сопротивление терапевтическому альянсу", мы не в плохом психологическом сериале) Ссылка на профиль: https://prodoctorov.ru/moskva/vrach/1377291-rozileht/

Как отличить хорошую КПТ от плохой? Без банальностей, которые и так все знают Я уже немного писала про то, что приставка "КПТ-терапевт" сейчас используется на рынке очень свободно, и снаружи это по сути никак не проверяется, пока ты не оказываешься внутри процесса. Так что вот, продолжаю эту мысль) В большинстве случаев, когда клиент приходит ко мне и говорит про то, что уже пробовал КПТ, выясняется, что то, что было раньше, никакой КПТ и не было. Терапевт был сертифицирован (иногда), давал какие-то домашние задания, иногда даже что-то спрашивал про поведение, и формально все выглядело корректно. А реальной работы не было. И вот несколько неочевидных маркеров, по которым это видно сразу. Я тут не буду писать про измерение прогресса шкалами и наличие домашних заданий - это все уже сто раз написано в каждом психологическом канале. Хочу обозначить, скорее, то, на что обычно никто не обращает внимания. Первое и самое важное - у вас нет рабочей модели вашей психики. К пятой-шестой сессии в нормальной КПТ должна быть видна концептуализация: какие убеждения у вас сформировались, какие ситуации запускают реакции, какие циклы поддерживают проблему. И вы должны эту картинку видеть - не терапевт там у себя что-то в голове держит, а буквально - вам ее показали, вы ее обсудили, вы с ней согласились или поправили. Если через два месяца работы у вас ее нет - концептуализация не происходит. Второе - на сессии ничего не происходит визуально. Если за всю сессию терапевт ничего не написал, не нарисовал, не показал вам схему на доске, не зафиксировал ваши формулировки дословно - это не работа, это разговор. КПТ - это структурный метод, в котором мысли и циклы выносятся наружу, чтобы их можно было разглядеть нормально. Хороший КПТ-терапевт фиксирует, плохой - запоминает (на самом деле нет, потом забывает) и потом пытается это все восстановить по обрывкам. Третье - поведение не закольцовывается. В плохой КПТ работают с СМЭР до четвертого элемента и там бросают: разобрали мысль, поговорили про эмоции, записали реакцию и пошли дальше. А ведь самое интересное начинается потом! А именно - что это поведение запускает дальше. Именно последствия поведения закольцовывают цикл: тревожная мысль - избегание - подкрепление мысли - усиление тревоги - снова избегание. И без работы с поведением и обозначения этих самых последствий этот цикл крутится бесконечно. На самом деле таких неочевидных маркеров больше. Я выложила полную версию на Б17 - там еще четыре момента, в том числе про то, что иногда специалист не знает, по какому протоколу работает. https://www.b17.ru/article/912698/ #кпт #какяработаю

Этот пост давно просился наружу) Меня в массовой подаче КПТ напрягает то видение, что будто бы автоматическая мысль клиента по умолчанию искажена, и наша задача - поймать ее и обезвредить и найти в ней когнитивное искажение и мощно его оспорить. И чем дальше, тем больше это все похоже на какое-то пожизненное разоблачение клиента: вы катастрофизируете, вы обобщаете, вы читаете мысли. А клиент должен в это поверить, чтобы стало легче. Но в реальной работе иногда случается, что мысли клиента никакие не искаженные. Они вполне точные. Партнер реально отстранился. Мама реально холодная. Начальник сто проц неадекватный. Я реально не справляюсь с тем, на что подписался, и тд. И в таких ситуациях поиск искажений звучит примерно как поиск доказательств любой ценой, что клиент неправ насчет собственной жизни. Современная доказательная КПТ давно работает иначе. Мы сначала вместе смотрим - а правда ли мысль вообще искажена, и если да, то окей, разбираем. А если нет, если мысль вполне адекватна реальности - то это уже совсем другая работа, и тогда мы идем в эмоции, в поведение, в глубинные убеждения, из-за которых эта точная мысль вызывает у клиента именно такую реакцию. Потому что точная мысль может разрушать жизнь не хуже искаженной, а может, и лучше) Но в массовой подаче это все сжимается до убеждения, что клиент мыслит "неправильно", и после такой терапии нередко человек чувствует себя еще хуже. Потому что вместо того, чтобы разобраться с тем, что у него реально происходит, его убедили, что у него вообще-то ничего не происходит, ему так кажется. В КПТ нас интересует не только то, точна мысль или нет, но и то, что она с клиентом делает. Помогает ему жить или, наоборот, мучает. И достоверность и полезность - это разные вещи. Иногда мысль абсолютно достоверная, но настолько мешает жить, что работать с ней все равно надо - просто не через оспаривание, а через что-то другое. #кпт

В прошлом посте я говорила о том, что мысль, что "пограничным клиентам - только в DBT" - это сильное упрощение. Здесь обещанное продолжение - про то, что КПТ работает с пограничным паттерном. Не у любого специалиста и не с любым клиентом без проблем, но работает. В современной КПТ для этого хватает инструментов: мы работаем и с эмоциональной регуляцией, и с переносимостью дистресса, и с тем, как у него вообще устроены отношения - страх, что его бросят, расщепление, черно-белое мышление, импульсивные реакции, поведенческие эксперименты с привязанностью и пр. Часть этих инструментов - классическая КПТ. Часть пришла из схема-терапии Янга, которая, кстати, тоже неплохо тянет пограничный паттерн и формально является частью КПТ-семейства. Часть - да, заимствована из DBT, потому что хорошие методы не сидят каждый в своей коробочке, они друг у друга все подсматривают, и любой современный КПТ-терапевт, работающий с тяжелыми состояниями, эти заимствования использует. В моей работе DBT-навыки - это часть инструментария, который я подключаю, когда вижу, что он сейчас полезен. Я учу клиентов прямо на сессиях навыкам того, как выдерживать, когда сильно накрывает (это переносимость дистресса), как обходиться со своими эмоциями, как разговаривать с людьми так, чтобы получать свое (это межличностная эффективность), и mindfulness в адаптации Линехан тоже учу - все это спокойно живет внутри КПТ-структуры. А если становится понятно, что для стабилизации нужна именно групповая работа - у меня есть коллеги, которые ведут DBT-группы, и я отправляю туда. Это не вместо меня, это параллельный модуль, который усиливает индивидуальную работу. Просто автоматическое уравнение "ПРЛ равно DBT-группа на год" очень грубое, потому что у пограничного паттерна разные проявления, разная тяжесть и разные актуальные задачи. У одного клиента ведущая тема - самоповреждения, импульсивные поступки и суицидальные эпизоды, и тут да, DBT с ее протоколом для острых состояний - буквально лучший выбор. У другого - постояннные мысли по кругу о том, что партнер недостаточно ее любит, эпизоды злости, обесценивание, расщепление в отношениях, страх отвержения, и тут классическая КПТ в связке со схема-терапией работает не хуже, а часто и лучше, потому что она копает глубже в убеждения о себе и других, а не только в навыки регуляции в моменте. И вот тут полезнее задавать другой вопрос - не "КПТ или DBT", а что у конкретного специалиста реально происходит на сессии? Есть ли там нормальная концептуализация, в которой пограничный паттерн раскладывается на конкретные механизмы? Структурированно ли работают с эмоциональной регуляцией или просто разговаривают? Есть ли поведенческие задания? Меряют ли прогресс по шкалам? Есть ли план в кризисе и понимание, в какой момент нужна психиатрическая поддержка? и кто этот психиатр? Если все это есть - формат вторичен. А если нет, то и аббревиатура DBT в названии не спасет, потому что плохая DBT - это все та же терапия без структуры. Так что если вам сказали "вам нужна только DBT" - возможно, это правда, и вы получите маршрут к качественной групповой работе. А может быть, это сокращенная формула, за которой стоит "я с пограничным паттерном не работаю". Тогда просто имейте в виду, что вариантов у вас на самом деле больше) #какяработаю #кпт

Мне в личке и на первых сессиях время от времени говорят: я слышал, что мне нужна DBT, вы же работаете в КПТ, наверное, мне к вам не подойдет. И я хочу немного поговорить про эту фразу, потому что у нее есть основания, но она же часто становится упрощением, которое почему-то никто не подсвечивает. Сначала про саму DBT, чтобы все было корректно. DBT - это диалектико-поведенческая терапия, которую в восьмидесятых разработала Марша Линехан специально для работы с пациентами с пограничным паттерном, в первую очередь с теми, кто хронически суицидален. Доказательная база у метода огромная, особенно в плане снижения самоповреждений, стабилизации эмоциональных всплесков и работы с импульсивностью в острых состояниях. Я люблю DBT, очень уважаю коллег, которые ведут DBT-группы, и сама регулярно беру оттуда навыки в индивидуальную работу. И если мне понятно, что человеку сейчас правда нужна именно групповая работа в формате DBT - я отправляю. То есть никаких претензий к самому методу у меня нет вообще, если что) Но "вам нужна DBT" и "вам не подойдет ничего, кроме DBT"- это две очень разные фразы, и в массовом исполнении они почему-то склеились в одну. Из чего возникает ощущение, что КПТ с пограничным паттерном вообще никак не работает, что любая работа, в названии которой нет трех букв D-B-T, - это самодеятельность, и что человеку с расстрйоством личности, пограничным типом, остается либо найти ДБТ-специалиста, либо смириться с тем, что нормальной терапии у него не будет. И вот это уже неправда. Про то, что КПТ умеет с пограничным паттерном - расскажу в следующем посте. #какяработаю #кпт #dbt

Пазл сложился | Юлия Розилехт, КПТ pinned a photo

Привет. Я Юлия Розилехт, клинически ориентированный психолог и КПТ-терапевт. Член АКПП, консультативный член ОППЛ и член Международной ассоциации психологов. Магистрант по профилю "Когнитивно-поведенческая терапия: общий и клинический подходы". Я работаю со взрослыми и подростками от 15 лет, онлайн и очно в Москве, в ЦАО. Здесь, в канале, я пишу про когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) - про то, как этот подход смотрит на психику и что с ней реально умеет делать. Строго без эзотерики и вот без всех этих специалистов, которые тревогу объясняют через расстановки, а ОКР - через травму рода. (Не работает это, к сожалению. С ОКР особенно). Я работаю со сложными состояниями - депрессия, тревожные расстройства, ОКР, ПТСР и комплексное ПТСР, расстройства личности (в том числе с пограничным паттерном), биполярное расстройство в связке с психиатром, клинический перфекционизм, последствия длительного небезопасного опыта, эмиграция и потеря опоры... А еще ко мне можно прийти и без всякого диагноза - когда внутри запутанно, непонятно, что-то давно идет не так, какие-то реакции себя самого не устраивают, но конкретного ярлыка ничему этому не повесишь. Это, на самом деле, тоже нормальный повод для работы, и большинство людей именно так и приходят. Подробно про все запросы - тут, а про то, как именно у меня устроена работа - по хэштегу #какяработаю в канале. Я работаю в КПТ, это один из самых исследованных подходов в психотерапии. Мне принципиально, чтобы терапия не превращалась в красивые разговоры о жизни, а реально работала. То есть чтобы изменения было видно - пощупать, измерить, а не по ощущениям, что "мне как будто полегче, но это не точно") В работе я опираюсь на конкретные ситуации и поведенческие циклы, использую шкалы и опросники, прогресс смотрим по динамике (это и для клиента важно, и для меня), а на сессиях мы работаем в Miro - фиксируем там все прямо по ходу, мысли, эмоции, реакции, что человек делает в этой ситуации, чтобы процесс был виден не только мне, но и клиенту. Получается совсем не та терапия, в которой через год вы помните только что-то общее про детство и маму. Я работаю в современной клинической парадигме и ориентируюсь на МКБ-11, и это правда важно, потому что от того, как мы понимаем состояние, напрямую зависит, что мы с ним будем делать дальше. А диагнозы для меня - рабочий инструмент, а не ярлык, и помогают они точнее увидеть механизм, а не блуждать в догадках, что там вообще с человеком. Если клиенту нужна медикаментозная поддержка или вообще врачебное сопровождение, я работаю в связке с психиатрами, неврологами, эндокринологами. Я не отправляю просто абы к какому психиатру или "куда-нибудь к врачу", потому что в сложных состояниях качество специалиста имеет значение не меньше, чем сам факт того, что вы к нему дошли. Ко мне нередко приходят люди после странных диагнозов, устаревших схем лечения и психиатров, которые до сих пор лечат тревогу феназепамом курсом на полгода, поэтому у меня есть свой пул современных врачей, которым я доверяю - с ними можно выстраивать понятный маршрут, а не собирать медицинский квест на выживание. Я придерживаюсь антистигматичного и либерального подхода - с уважением к автономии, нейроразнообразию, гендерному и сексуальному разнообразию. LGBTQIA+ friendly, если что. Канал называется "Пазл сложился" не случайно - в работе с психикой редко бывает один ответ или одна причина, состояние складывается из мыслей, реакций, опыта, тела и среды, и в терапии мы не пытаемся переделать человека, а постепенно понимаем, какие части сейчас не на своих местах, и что с этим реально можно сделать. И еще. У меня в кабинете нет регрессий, расстановок, работы с внутренним ребенком на подушке и фразы "давайте побудем в этом чувстве" продолжительностью полтора часа. Если вы это ищете - здесь не сюда. Подробнее про форматы работы и запись - на сайте: rozilekht.com Записаться на консультацию: @rozilekht