Безопасные лекарства

Дополнительный прием в ординатуру на бюджетные места КГМА https://kgma.info/abitur/

Сравнение 1-месячной и 12-месячной двойной антитромботической терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с фибрилляцией предсердий (OPTIMA-AF): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, сочетающее в себе доказательную и превосходную эффективность. Цель: сравнить эффективность и безопасность 1-месячной (прямой пероральный антикоагулянт [ПОАК] плюс ингибитор P2Y12 с последующей монотерапией ПОАК) или 12-месячной двойной терапии (ПОАК плюс ингибитор P2Y12) с последующей монотерапией ПОАК, в 75 центрах Японии у пациентов с фибрилляцией предсердий после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). 1079 пациентов были включены в полный набор данных для анализа (двойная терапия в течение 1 месяца: n=542; двойная терапия в течение 12 месяцев: n=537). Медианный возраст составил 76 лет (межквартильный размах 70–81). 225 (21%) из 1079 пациентов были женщинами, а 854 (79%) — мужчинами. Медианный балл по шкале CHADS -2 составил 2 (межквартильный размах 2–3). Медианный период наблюдения составил 540 дней (межквартильный размах 517–559). Первичная конечная точка эффективности (комбинированная конечная точка, включающая смерть от всех причин или тромбоэмболические события в течение 12 месяцев) была достигнута у 29 пациентов в группе двойной одно месячной терапии и у 23 пациентов в группе двойной терапии в течение 12 месяцев (оценка по Каплану-Мейеру 5,4% против 4,3%; абсолютная разница 1,1 процентных пункта [95% ДИ от -1,5 до 3,6]; отношение рисков [ОР] 1,25 [95% ДИ от 0,73 до 2,17]). Первичная конечная точка безопасности (серьезное или клинически значимое несерьезное кровотечение в течение 12 месяцев) была достигнута у 24 пациентов против 47 пациентов (оценка по Каплану-Мейеру 4,5% против 8,8%; абсолютная разница -4,4 процентных пункта [95% ДИ от -7,3 до -1,4]; ОР 0,50 [95% ДИ от 0,30 до 0,81]; p=0,0041 для превосходства). Интерпретация: Среди пациентов с фибрилляцией предсердий и преимущественно хроническим коронарным синдромом, перенесших ЧКВ под контролем внутрисосудистой визуализации, месячная двойная антитромботическая терапия с последующей монотерапией ПОАК оказалась не менее эффективной, чем 12-месячная терапия, по показателям смертности или тромбоэмболических событий и снизила частоту серьезных или клинически значимых несерьезных кровотечений через 12 месяцев, что свидетельствует об общем благоприятном клиническом профиле. Результаты оценки эффективности следует интерпретировать с должной осторожностью, учитывая более низкую, чем ожидалось, частоту событий и фиксированный абсолютный предел не меньшей эффективности. Безопасные лекарства в МАХ

Эффективность мелатонина при лечении скелетно-мышечной боли: систематический обзор и метаанализ плацебо- и активных контролируемых исследований. Цель: определение эффективности мелатонина в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) в отношении интенсивности боли и качества сна у пациентов с хронической болью в опорно-двигательном аппарате, а также у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата. В исследование включались работы, в которых рассматривались: (1) популяции с диагнозом или сообщением о хронической боли в опорно-двигательном аппарате (определяемой как боль, сохраняющаяся в течение ≥3 месяцев), включая фибромиалгию, боль в пояснице, боль в шее, боль в грудном отделе позвоночника, ревматоидный артрит, остеоартрит, боль в плече, боль в тазу, боль в колене и любые другие травмы мягких тканей; (2) участники, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу любых заболеваний опорно-двигательного аппарата, включая артропластику коленного, плечевого, тазобедренного суставов, операции, связанные с переломами, и операции на позвоночнике; (3) исследования должны были включать мелатонин в качестве лечения в любой дозировке, любым способом введения, отдельно или в сочетании с другими лекарственными препаратами или консервативными методами лечения. В качестве сравнительных препаратов могли использоваться плацебо (для анализа эффективности) или другие лекарственные препараты и формы консервативного лечения (для анализа результативности). По сравнению с плацебо, мелатонин снизил хроническую боль в среднем на −6,76/100 (95% ДИ: от −15,89 до 2,36; P = 0,15), но это снижение не было статистически значимым. Мелатонин продемонстрировал более значительное снижение боли по сравнению с анальгетическими препаратами, такими как диклофенак (средняя разница: −10,20, 95% ДИ: от −17,61 до −2,79; P = 0,007), а также по сравнению с неанальгетическими препаратами, такими как флуоксетин и амитриптилин (средняя разница: −11,03, 95% ДИ: от −15,18 до −6,88; P < 0,0001). Однако, превосходство мелатонина над другими препаратами следует интерпретировать с осторожностью из-за низкого методологического качества включенных исследований. У участников с хронической болью в опорно-двигательном аппарате применение мелатонина было связано с улучшением качества сна по сравнению со всеми другими методами лечения (средняя разница: −11,35/100, 95% доверительный интервал: от −18,65 до −4,06; P = 0,002; I² = 92%; 7 исследований) Мелатонин не показал существенной разницы в снижении интенсивности боли или улучшении качества сна при послеоперационной боли при всех сравниваемых препаратах. Хотя в анализе эффективности по сравнению с плацебо наблюдалось небольшое, но статистически значимое снижение боли (−2,53 мм по шкале 0-100 мм), средняя разница не достигла рекомендуемой минимально клинически значимой разницы (MCID) в 9,9 мм для острой послеоперационной боли. В целом, учитывая скромные эффекты, доступность и благоприятный профиль безопасности, мелатонин, более целесообразно рассматривать в качестве потенциального дополнительного средства при мышечно-скелетной боли, а не в качестве основного метода лечения. Для более полного понимания клинического применения мелатонина необходимы дальнейшие высококачественные рандомизированные контролируемые исследования со стандартизированной дозировкой и более длительным периодом наблюдения.

Уважаемые коллеги, если есть желающие поступить в ординатуру по клинической фармакологии в КГМА в августе будут дополнительные места на бюджет, сейчас нужно подавать документы! https://kgma.info/abitur/ordinat

Ривароксабан, аспирин против монотерапии аспирином после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Было показано, что аспирин после короткого начального курса ривароксабана безопасен и эффективен для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, однако остается неопределенность относительно применения аспирина в качестве монотерапии. Методы В этом многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании мы распределили пациентов на две группы: одна получала ежедневную тромбопрофилактику 81 мг аспирина, а другая — 10 мг ривароксабана перорально в течение первых 5 дней после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Затем все пациенты получали дальнейшую тромбопрофилактику 81 мг аспирина ежедневно в течение еще 9 дней после эндопротезирования коленного сустава и в течение еще 30 дней после эндопротезирования тазобедренного сустава. За пациентами наблюдали в течение 90 дней на предмет симптоматической венозной тромбоэмболии, которая включала либо проксимальный тромбоз глубоких вен, либо легочную эмболию (первичный показатель эффективности), а также на предмет кровотечений (первичный показатель безопасности). Допустимая разница в не меньшей эффективности для монотерапии аспирином по сравнению с комбинацией ривароксабана и аспирина составила 0,7 процентных пункта. Результаты В общей сложности 5429 пациентов прошли рандомизацию. Венозная тромбоэмболия развилась у 13 из 2718 пациентов (0,48%) в группе, получавшей только аспирин, и у 12 из 2647 пациентов (0,45%) в группе, получавшей ривароксабан в сочетании с аспирином (разница рисков, 0,02 процентных пункта; 95% доверительный интервал [ДИ], от -0,34 до 0,39; P<0,001 для не меньшей эффективности). Серьезные кровотечения или клинически значимые несерьезные кровотечения произошли у 45 из 2718 пациентов (1,66%) в группе, получавшей только аспирин, и у 54 из 2647 пациентов (2,04%) в группе, получавшей ривароксабан в сочетании с аспирином (разница рисков, -0,38%; 95% ДИ, от -1,11 до 0,34). Выводы После тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов применение только аспирина не уступало стратегии применения ривароксабана с последующим применением аспирина для профилактики симптоматической венозной тромбоэмболии, при этом клинически значимой разницы в частоте кровотечений не наблюдалось. (Финансирование предоставлено Канадскими институтами исследований в области здравоохранения; номер EPCAT III на ClinicalTrials.gov: NCT04075240). Безопасные лекарства в МАХ

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и энцефалопатия Вернике: исследование фармаконадзора и обзор литературы. Недавнее исследование SURPASS-2, в котором сравнивались тирзепатид и семаглутид, показало сопоставимые показатели желудочно-кишечных расстройств: тошнота (17–22 % против 18 %), диарея (13–16 % против 12 %) и рвота (6–10 % против 8 %) были наиболее распространенными нежелательными явлениями. Более высокие дозы тирзепатида (10 мг против 5 мг) были связаны с более частыми желудочно-кишечными расстройствами Энцефалопатия Вернике (ЭВ) — редкое, но серьезное неврологическое заболевание, вызванное дефицитом витамина B1 (тиамина). Изначально основным фактором риска развития энцефалопатии Вернике считалось злоупотребление алкоголем, но со временем все больше внимания стали уделять сопутствующим факторам, связанным с плохим питанием, таким как мальабсорбция, длительная рвота и недостаточное потребление пищи. Классическая триада симптомов включает изменения психического состояния, офтальмоплегию и атаксию походки. Авторы выявили 15 случаев ЭВ, ассоциированных с ГПП-1. Большинство случаев было зарегистрировано при приеме семаглутида (n = 8/15) или тирцепатида (6/15), и о них сообщалось в 2023-2024 годах (14/15). Большинство пациентов (13/15) сообщили о желудочно-кишечных проявлениях либо потери веса, либо рвоты, потери аппетита, либо недоедания. Классические симптомы ЭВ были зарегистрированы у 11 пациентов, а полная клиническая триада - у 2 пациентов. Долгосрочные неврологические осложнения были отмечены у 7 из 11 пациентов с данными последующего наблюдения. Анализ диспропорциональности показал увеличение числа сообщений о ЭВ с ГПП-1 по сравнению с другими препаратами (ROR = 2,35 [95%ДИ 1,38–4,01]; IC025 = 0,29). Энцефалопатия Вернике - потенциально редкое, но тяжелое нежелательное явление при лечении ГПП-1, в основном семаглутидом или тирзепатидом. Поскольку раннее выявление может предотвратить неврологические последствия, необходима повышенная клиническая осведомленность, особенно у лиц, испытывающих тяжелые желудочно-кишечные побочные эффекты. Безопасные лекарства в МАХ

Глюкозамин со вкусом Альцгеймера Один из самых распространённых контраргументов со стороны секты БАДопоклонников - зато не навредит! А кому-то может даже и поможет, каждая жизнь важна, наука не знает всего, медицина ничего не умеет. Но это работает в обе стороны. И некоторые добавочные ингредиенты могут неслабо испортить жизнь принимающему. И дело тут не в контрафакте или токсичных составляющих, тут всё как раз понятно. Дело во внезапных зигзугах метаболизма на фоне длительного приёма, скажем, глюкозамина. Да-да, того самого, который вашим суставам новый хрящ нарастит (нет). Болезнь Альцгеймера мы всё ещё плохо знаем. И постоянно что-то выясняем новое. И вот это новое заставляет как минимум задуматься о некоторых аспектах безопасности принимаемых препаратов и биодобавок. Например, вот в этой работе авторы пришли к выводу, что при болезни Альцгеймера усиливается N-гликозилирование - присоединение к белкам разветвлённых углеводных цепочек. Это нормальный процесс, необходимый для работы рецепторов, каналов и других белков, но у пациентов с болезнью Альцгеймера (а также у двух разных линий мышей в эксперименте) таких гликанов оказалось заметно больше обычного. Особое внимание авторы уделили глюкозамину - популярной добавке «для суставов». Он может служить сырьём для синтеза компонентов гликанов и способен проникать в мозг. Мышам с выраженной амилоидной патологией глюкозамин давали ежедневно две недели в дозе 457 мг/кг. После этого содержание N-гликанов в мозге увеличилось, а показатели социальной памяти ухудшились: животные хуже узнавали уже знакомую мышь и сразу начинали её бить. При этом количество амилоидных бляшек за две недели существенно не изменилось. У здоровых мышей тот же курс не вызвал ни заметного гипергликозилирования, ни ухудшения памяти. Обратный эксперимент тоже сработал. Когда образование N-гликанов уменьшали двумя разными способами - подавляя ключевой фермент или блокируя перенос гликана на белок специальным препаратом. И вот тут память у модельных мышей частично улучшалась. Это усиливает подозрение, что избыток гликозилирования не просто сопровождает нейродегенерацию, а может влиять на работу синапсов. Дальше в ход пошли люди. Точнее, электронные медкарты. В анализ включили 24481 человека с болезнью Альцгеймера или родственными деменциями и 41884 человека с умеренным когнитивным снижением. Упоминание глюкозамина в документации при уже установленной деменции ассоциировалось примерно с 25% процентным повышением относительного риска смерти. У людей с умеренными когнитивными нарушениями применение глюкозамина связывалось примерно с 25% повышением вероятности последующей регистрации деменции. Нет, это пока не значит, что глюкозамин вызывает Альцгеймер, такой вывод некорректен. Но то, что он ему прям активно сочувствует - такие подозрения имеются. Да, есть ограничения. исследователи не знали точных доз, длительности и регулярности приёма. Пользователи добавки могли отличаться по возрасту, тяжести артроза и боли, физической активности, сопутствующим заболеваниям, числу лекарств и исходной тяжести когнитивных нарушений. Сопоставление групп учитывало лишь ограниченный набор признаков. Нельзя исключить и обратную причинность: глюкозамин могли чаще принимать более пожилые и изначально менее здоровые люди. Да и мышей было маловато, изучали только один когнитивный показатель, а доза глюкозамина высоковата, если пересчитать на людей. Но и в тех случаях, когда у добавок находят некий позитив, практически весь перечисленный (а иногда и существенно больший) набор ограничений присутствует. Но оттуда немедленно делаются практические выводы, мол, бегом все жрать, что может пойти не так? А вот это исследование и показывает - что именно. Хотя, конечно, нужны подтверждающие работы, особенно по разнице рисков у здоровых и у обладателей диагноза деменция. Пока выводы авторов не означают, что надо срочно выбрасывать глюкозамин (как это зачастую требуют сделать, скажем, со статинами на куда более шаткой базе), но и считать его совершенно безобидной добавкой, особенно при деменции, уже не стоит. Учитывая и без того умеренную и непостоянную эффективность глюкозамина при остеоартрозе, людям с когнитивными нарушениями (или их родственникам, зависит от) разумно обсудить необходимость его приёма с адекватным врачом, не замеченном в пламенной любви к биодобавкам. Ещё одно чувство, довольно противоречивое, которое не оставляет после изучения подобных работ. Какая же сложная и навороченная штука - деменция. Сколько разбираются, а досконально разобраться так и не смогли. #исследования, #бадости, #мозг

Частота сердечных сокращений и сердечно-сосудистые исходы у пациентов после инфаркта миокарда, получавших лечение бета-блокаторами: вторичный анализ исследования ABYSS. Частота сердечных сокращений (ЧСС) является ключевым прогностическим фактором после инфаркта миокарда (ИМ), но ее значимость в современную эпоху реперфузии остается неопределенной. Цель исследования — оценить связь между ЧСС и прекращением приема бета-блокаторов с сердечно-сосудистыми исходами. Вторичный анализ исследования ABYSS (Оценка прерывания приема бета-блокаторов через 1 год после неосложненного инфаркта миокарда), включавшего 3698 стабильных пациентов после инфаркта миокарда (фракция выброса левого желудочка ≥40%), рандомизированных для продолжения или прерывания приема бета-блокаторов. Пациенты были сгруппированы по тертилям частоты сердечных сокращений (ЧСС) до рандомизации: <60 уд/мин (Т1), от 60 до <68 (Т2) и ≥68 (Т3). Авторы изучили взаимосвязь между ЧСС, стратегией лечения и первичной конечной точкой (смерть, инфаркт миокарда, инсульт или повторная госпитализация по сердечно-сосудистым причинам), основными вторичными конечными точками и ЧСС во время лечения. Медианный возраст в исследуемой популяции составил 63,5 года (55,9–71,1), в исследовании приняли участие 621 женщина (17,1%). Исходный коэффициент риска не был связан с первичной конечной точкой (22,4% против 21,8% против 21,6%; P = 0,867). Более высокий коэффициент риска был связан с повышенным риском смерти, инфаркта миокарда или инсульта (5,5% против 6,4% против 9,2%; P <0,001; скорректированное отношение рисков T3 против T1, 1,55; 95% ДИ, 1,14–2,12) и смерти, инфаркта миокарда, инсульта или сердечной недостаточности (6,5% против 7,1% против 10,4%; P = 0,007; скорректированное отношение рисков T3 против T1, 1,47; 95% ДИ, 1,11–1,97). Общая смертность увеличилась по мере увеличения тертилей (2,9% против 3,4% против 5,9%; P = 0,004; P тренда = 0,008). Прекращение приема бета-блокаторов привело к дозозависимому увеличению ЧСС примерно на 10-13 ударов в минуту в течение периода наблюдения. Связь между прекращением приема и худшими исходами была устойчивой во всех тертилях ЧСС (значимого взаимодействия не наблюдалось) и категориях ФВЛЖ (от 40% до 49% и >50%). Выводы: У пациентов со стабилизированным инфарктом миокарда и сохраненной фракцией выброса более высокая частота сердечных сокращений остается ассоциированной с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями и смертностью в эпоху реперфузии. Прекращение приема бета-блокаторов существенно увеличивает частоту сердечных сокращений и неизменно связано с худшими исходами независимо от исходной частоты сердечных сокращений, что подтверждает целесообразность продолжения терапии бета-блокаторами.

Монотерапия ингибитором P2Y12 после сокращенной двойной антиагрегантной терапии после чрескожного коронарного вмешательства: метаанализ После чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) все больше данных подтверждают, что монотерапия ингибиторами P2Y12 после короткого курса двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) является более безопасной и столь же эффективной антиагрегантной стратегией по сравнению с продолжением ДААТ. Однако оптимальное время прекращения приема аспирина остается неопределенным. Был проведен систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролированных исследований, изучавших различные сроки прекращения приема аспирина после короткого курса двойной антиагрегантной терапии (DAPT) у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), по сравнению с продолжением DAPT. Были выполнены попарные мета-анализы с использованием модели случайных эффектов и сетевой мета-анализ. Первичной конечной точкой были основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE). Вторичные конечные точки включали серьезные кровотечения, серьезные или незначительные кровотечения, чистые неблагоприятные сердечно-сосудистые события (NACE), смертность от всех причин и инфаркт миокарда. Исследование было зарегистрировано в PROSPERO (CRD420251140207). Результаты: Было выявлено одиннадцать рандомизированных исследований с участием 37 443 пациентов. В парном анализе по сравнению с 12-месячной двойной антиагрегантной терапией не было выявлено существенных различий в риске серьезных сердечно-сосудистых событий при прекращении приема аспирина как через ≤1 месяц (отношение рисков [ОР] 1,01; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,85-1,20), так и через 3 месяца (ОР 0,95; 95% ДИ 0,67-1,36), при этом не было существенных различий между сроками прекращения приема. Как крупные, так и крупные или мелкие кровотечения значительно снижались при прекращении приема препарата в течение ≤1 месяца (ОР 0,46; 95% ДИ 0,23-0,94; P = 0,038 и ОР 0,43; 95% ДИ 0,36-0,51; P < 0,001 соответственно) и 3 месяцев (ОР 0,59; 95% ДИ 0,39-0,89; P = 0,027 и ОР 0,57; 95% ДИ 0,53-0,60; P = 0,005 соответственно), при этом более выраженное снижение крупных или мелких кровотечений наблюдалось при прекращении приема в течение ≤1 месяца (P = 0,044 для взаимодействия). Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий значительно снижалась при прекращении приема в течение ≤1 месяца, при этом существенных различий между сроками прекращения приема не выявлено. Сетевые метаанализы дали согласованные результаты, и для крупных или мелких кровотечений косвенное сравнение показало превосходство прекращения приема аспирина на срок ≤1 месяца над прекращением на срок 3 месяца (относительный риск, 0,75; 95% доверительный интервал, 0,57–0,99; P = 0,044). В анализе чувствительности, ограниченном острыми коронарными синдромами, раннее прекращение приема аспирина было связано с более высоким риском тромбоза стента (относительный риск 1,81; 95% доверительный интервал 1,15–2,84; P = 0,019), причем повышенный риск наблюдался в основном при очень раннем прекращении приема аспирина (<1 месяца). Выводы: Прекращение приема аспирина в течение ≤1 или 3 месяцев при продолжении монотерапии ингибиторами P2Y12 связано с аналогичной частотой серьезных сердечно-сосудистых событий, меньшей частотой кровотечений и меньшей частотой несердечно-сосудистых событий по сравнению с продолжением двойной антиагрегантной терапии. Прекращение приема в течение первого месяца может обеспечить дополнительное снижение риска кровотечений, но ценой увеличения тромбоза стента, особенно у пациентов с более высоким риском ишемии.

Традиционных китайских упражнений (ТКУ), зародившиеся в Китае около 3000 лет назад, представляют собой мультимодальные упражнения для тела и разума, сочетающие умеренные движения, дыхательные упражнения, социальное взаимодействие и медитацию, что делает их особенно подходящими для пожилых людей, которым может быть трудно выполнять высокоинтенсивные фитнес-программы. Различные формы ТКУ, включая тайцзи, бадуаньцзинь (Восемь парчовых техник цигун), ицзиньцзин (Классика укрепления мышц и сухожилий), уциньси (Практика цигун «Пять животных»), люцзицюэ (Шесть целительных звуков), традиционно используются для профилактики и лечения когнитивных нарушений. Доказательства подтверждают когнитивные преимущества тайцзи у пожилых людей с диабетом 2 типа и легкими когнитивными нарушениями, а также преимущества бадуаньцзинь в улучшении когнитивных способностей и снижении физической слабости при когнитивной слабости. Библиометрический анализ подчеркивает растущее число исследований ТХУ при нейродегенеративных заболеваниях.

Эффективность традиционных китайских упражнений для улучшения когнитивных функций у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. В отчете Комиссии Lancet за 2024 год указано, что 45% случаев деменции потенциально можно предотвратить или отсрочить, устранив модифицируемые факторы риска, при этом физическая неактивность является ключевым фактором. Исследование FINGER подчеркнуло важность физических упражнений в профилактике деменции. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что упражнения для тела и разума, включая традиционные китайские упражнения (ТКУ), могут обладать потенциалом для смягчения деменции. Был проведен систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Поиск исследований, изучающих влияние ТКУ на когнитивные функции у взрослых в возрасте 60 лет и старше, проводился в шести базах данных с момента их создания до 2 мая 2024 года. В исследование включались РКИ, в которых использовались ТКУ и сообщались показатели результатов для общего когнитивного состояния или отдельных когнитивных областей. Результаты: В анализ были включены 28 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с общим числом участников 2297. Метаанализ показал, что ТКУ привели к значительным улучшениям глобальных когнитивных функций: Монреальская шкала когнитивных функций [средняя разница (СР) = 1,67; 95% доверительный интервал (ДИ): (1,20, 2,14)], Мини-тест психического состояния [СР = 0,76; 95% ДИ: (0,04, 1,48)]; исполнительных функций: Тест на прослеживание пути (ТП) [СР = −7,96; 95% ДИ: (−15,34, −0,59)], Тест на беглость речи в категориях животных [СР = 2,96, 95% ДИ (2,08, 3,85)]; рабочей памяти: тест на запоминание последовательности цифр в обратном порядке [СР = 0,48; 95% ДИ: (0,07, 0,90)]; Скорость обработки информации: кодирование цифровых символов [средняя разница = 4,16; 95% доверительный интервал: (1,82, 6,50)]; функция памяти: коэффициент памяти [средняя разница = 13,13; 95% доверительный интервал: (4,06, 22,20)], тест слухового вербального обучения: непосредственное воспроизведение [средняя разница = 1,13; 95% доверительный интервал: (0,07, 2,20)], кратковременное отсроченное распознавание [средняя разница = 0,80; 95% доверительный интервал: (0,28, 1,32)] и долговременное отсроченное распознавание [средняя разница = 1,38; 95% доверительный интервал: (0,68, 2,09)]. Выводы Традиционные китайские упражнения (ТКУ) эффективны в улучшении когнитивных функций у пожилых людей, особенно в таких областях, как общее когнитивное состояние, исполнительные функции, рабочая память, скорость обработки информации и функции памяти. Однако, учитывая методологические ограничения и неоднородность включенных исследований, эти результаты требуют подтверждения в дальнейших крупномасштабных, высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях.

Кортексин — ноотроп для реставрации мозга 🧠 В 2025 году в российских аптеках продали почти 3 млн упаковок Кортексина на 3,6 млрд рублей, что делает его одним из самых популярных ноотропов в стране [0]. Его используют при лечении пожилых, взрослых и даже новорожденных детей. Но что известно об эффективности Кортексина? Какие исследования успели провести за 25 лет присутствия препарата на рынке? Давайте разбираться. 👩‍⚕️ Авторы: фармакологи из канала о фарминдустрии Фи́ФА Кортексин получают из коры головного мозга свиней и коров: действующее вещество представляет собой смесь полипептидов для внутримышечного введения. В списке показаний Кортексина указаны довольно серьезные состояния: • инсульт • черепно-мозговые травмы • энцефалопатии • когнитивные нарушения • эпилепсия и другие неврологические состояния На сайте производителя есть громкое заявление [1]: «Кортексин — нейропротектор, который осуществляет «ювелирную реставрацию мозга, эффективно защищая и восстанавливая ЦНС всего за 10 дней благодаря 3-х векторному механизму действия» Звучит как настоящее чудо 🌝 Производитель уверяет, что Кортексин: • регулирует внутриклеточную работу нейронов, • снижает уровень гибели нейронов при повреждении мозга — в том числе при инсульте • улучшает выживаемость и восстановление нейронов • и делает еще много всего В подтверждение производитель ссылается на ряд исследований, опубликованных в основном в 1997–2008 годах. Но само по себе это не говорит об эффективности препарата. Для нас важны дизайн исследований, наличие контрольной группы, рандомизация, двойное ослепление, достаточное число участников и возможность независимо воспроизвести результаты. Посмотрим, есть ли такие исследования по Кортексину и что они показывают 📚 ⏺ В Кокрейновский метаанализ 2023 года вошли семь рандомизированных исследований: шесть по Церебролизину и одно по Кортексину, так как оба препарата очень похожи по составу и указанным эффектам [2]. В этих работах оценивали влияние терапии на восстановление неврологических функций, степень инвалидизации и частоту осложнений после ишемического инсульта. Анализ не выявил убедительной пользы при ишемическом инсульте. ⏺ В PubMed можно найти несколько исследований Кортексина: например, работы по терапии детей 0–7 месяцев с психоневрологической патологией и исследование когнитивных нарушений при сахарном диабете [3, 4]. Однако у этих исследований есть серьёзное ограничение: в них отсутствует хотя бы одиночное ослепление, поэтому уровень доверия к результатам остаётся низким. ⏺ Можно найти и исследования на клетках [5] и животных [6, 7]. Но к этим исследованиям также возникают вопросы: к рандомизации, подбору групп сравнения и анализу данных. Во многих публикациях отсутствуют важные детали — например, не указана процедура рандомизации или растворитель вещества. Из-за этого такие исследования сложно воспроизвести независимо, а значит, надёжность их выводов снижается. ⏺ Можно найти клинические и наблюдательные исследования с участием пациентов [8, 9, 10] и обзорные статьи [11, 12]. Но здесь возникает та же проблема: у многих работ тоже слабый дизайн исследования. И так во всех работах по Кортексину можно найти что-то из списка: ❌ маленькое число участников ❌ отсутствие ослепления или контрольной группы ❌ короткий период наблюдения ❌ неоднородные группы пациентов ❌ неполное описание методики исследования Отдельные этические вопросы вызывает изучение препарата у новорожденных и младенцев при отсутствии убедительной доказательной базы. В итоге получается очередная парадоксальная ситуация. Препарат активно используется много лет, имеет широкий список показаний, но при этом до сих пор нет адекватных исследований, которые убедительно подтверждали бы его эффективность и безопасность. С таким слабым уровнем доказательности сам по себе всплывает вопрос, как же этот препарат оказался разрешен для медицинского использования и продажи в аптеках в России? 🧐 #mediq_лекарства

по поводу сердечной недостаточности (ОР 0,92, 95% ДИ 0,83–1,02; 7254 участника; три исследования) и качество жизни (средняя разница 0,41, 95% ДИ -0,86–1,67; 3117 участников; три исследования). Применение БРА было связано с более высоким риском гиперкалиемии (ОР 1,88, 95% ДИ 1,07–3,33; 7148 участников; два исследования; доказательства высокой степени достоверности). Ингибиторы неприлизина и рецепторов ангиотензина (ARNI) Включили 3 работы (7702 участника), посвященные применению ингибиторов ARNI. В двух исследованиях в качестве компаратора использовались БРА, а в одном — стандартизированная медикаментозная терапия, основанная на лечении участников, назначенном им на момент включения в исследование. Средний возраст участников от 71 до 73 лет. Результаты: ARNI могут оказывать незначительное или нулевое влияние на сердечно-сосудистую смертность (ОР 0,96, 95% ДИ 0,79–1,15; 4796 участников; одно исследование; доказательства умеренной степени достоверности), общую смертность (ОР 0,97, 95% ДИ 0,84–1,11; 7663 участника; три исследования; доказательства высокой степени достоверности) или качество жизни (доказательства высокой степени достоверности). Однако лечение ARNI может привести к незначительному снижению частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности по сравнению с обычным лечением (ОР 0,89, 95% ДИ 0,80–1,00; 7362 участника; два исследования; доказательства умеренной степени достоверности). Лечение ARNI было связано со сниженным риском гиперкалиемии по сравнению с валсартаном (относительный риск 0,88, 95% доверительный интервал 0,77–1,01; 5054 участника; два исследования; доказательства умеренной степени достоверности). Выводы авторов Имеются данные о том, что лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМР) и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) вероятно снижает частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, но, вероятно, оказывает незначительное или нулевое влияние на сердечно-сосудистую смертность и качество жизни. Лечение бета-блокаторами (ББ) может снизить риск сердечно-сосудистой смертности, однако необходимы дальнейшие исследования. Имеющиеся данные об эффективности ББ, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II ограничены и не подтверждают их применение при СНсФВ в отсутствие альтернативных показаний. Хотя АМР и ИАПФ, вероятно, эффективны в снижении риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности, величина эффекта лечения невелика. Необходимы улучшенные подходы к стратификации пациентов для выявления подгруппы пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от применения АМР и ИАПФ, а также для лучшего понимания биологии заболевания и разработки новых терапевтических подходов.

Бета-блокаторы и ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Основные результаты В СО включили 41РКИ, общее число пациентов 23 492 человека во всех сравнениях. Риск систематической ошибки часто был неясен, и только в пяти исследованиях риск систематической ошибки был низким во всех областях. Бета-блокаторы (ББ) Включили в анализ 10 РКИ (3087 участников). В 5 исследованиях использовался плацебо-компаратор, а в пяти — стандартное лечение. Средний возраст участников от 30 до 81 года. Было отмечено возможное снижение сердечно-сосудистой смертности (отношение рисков (ОР) 0,78, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,62–0,99; число пациентов, которых необходимо пролечить для получения дополнительной пользы (NNTB) 25; 1046 участников; три исследования), однако достоверность доказательств была низкой. Возможно, влияние на общую смертность незначительно или отсутствует (ОР 0,82, 95% ДИ 0,67–1,00; 1105 участников; четыре исследования; низкая достоверность доказательств). Влияние на госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, гиперкалиемию и качество жизни остается неопределенным. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) Включили в анализ 13 исследований (4459 участников). В 8 исследованиях использовался плацебо-компаратор, а в пяти — стандартное лечение. Средний возраст участников от 54,5 до 80 лет. Лечение АМР вероятно снижает частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (относительный риск (ОР) 0,82, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–0,98; NNTB = 41; 3714 участников; три исследования; доказательства умеренной степени достоверности). Однако лечение АМР, вероятно, оказывает незначительное или нулевое влияние на общую смертность (ОР 0,91, 95% ДИ 0,78–1,06; 4207 участников; пять исследований; доказательства умеренной степени достоверности) и сердечно-сосудистую смертность (ОР 0,90, 95% ДИ 0,74–1,11; 4070 участников; три исследования; доказательства умеренной степени достоверности). Лечение АМР может оказывать незначительное или нулевое влияние на показатели качества жизни (средняя разница (СР) 0,84, 95% ДИ -2,30–3,98; 511 участников; три исследования; доказательства низкой степени достоверности). Лечение АМР было связано с более высоким риском гиперкалиемии (относительный риск 2,11, 95% доверительный интервал 1,77–2,51; число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения дополнительного неблагоприятного исхода (NNTH) = 11; 4291 участник; шесть исследований; доказательства высокой степени достоверности). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Включили в анализ 8 исследований (2061 участник), посвященных ИАПФ. В трех исследованиях использовался плацебо-компаратор, а в пяти — стандартное лечение. Средний возраст участников от 70 до 82 лет. Объединенные анализы с умеренной степенью достоверности свидетельствуют о том, что лечение ИАПФ, вероятно, оказывает незначительное или нулевое влияние на сердечно-сосудистую смертность (ОР 0,93, 95% ДИ 0,61–1,42; 945 участников; два исследования), смертность от всех причин (ОР 1,04, 95% ДИ 0,75–1,45; 1187 участников; пять исследований) и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности (ОР 0,86, 95% ДИ 0,64–1,15; 1019 участников; три исследования), а также может оказывать незначительное или нулевое влияние на качество жизни (средняя разница -0,09, 95% ДИ -3,66–3,48; 154 участника; два исследования; низкая степень достоверности). Влияние на гиперкалиемию остается неопределенным. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) В анализ были включены 8 исследований (8755 участников). В 5 исследованиях использовался плацебо-компаратор, а в трех — стандартное лечение. Средний возраст участников от 61 до 75 лет. Объединенные анализы с высокой степенью достоверности доказательств свидетельствуют о том, что лечение БРА оказывает незначительное или нулевое влияние на сердечно-сосудистую смертность (ОР 1,02, 95% ДИ 0,90–1,14; 7254 участника; три исследования), смертность от всех причин (ОР 1,01, 95% ДИ 0,92–1,11; 7964 участника; четыре исследования), госпитализацию

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов при сердечной недостаточности: систематический обзор и метаанализ. Цель: оценить эффект антагонистов минералокортикоидных рецепторов (cпиронолактон, эплеренон, финеренон) у пациентов с сердечной недостаточностью в диапазоне фракций выброса. Результаты: В анализе 9 РКИ антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) были связаны с уменьшением на 23% числа комбинированных сердечно-сосудистых исходов (ОР: 0,77, 95% ДИ: 0,72–0,83, P  < 0,00001), уменьшением на 23% риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности (ОР: 0,77, 95% ДИ: 0,70–0,84, P  < 0,00001) и уменьшением на 22% смертности от всех причин (ОР: 0,78, 95% ДИ: 0,72–0,85, P  < 0,00001) у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF), по сравнению с уменьшением на 17% числа комбинированных сердечно-сосудистых событий (ОР: 0,85, 95% ДИ: 0,78–0,93, P  = 0,0004) и уменьшением на 20% риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности (ОР: 0,80, 95% ДИ: 0,73–0,89, P  < 0,00001), и снижение общей смертности на 8% (ОР: 0,91, 95% ДИ: 0,85–0,99, P  = 0,02) у пациентов с ХСН с умеренно сниженной фракцией выброса/ХСН с сохраненной фракцией выброса. Однако сердечно-сосудистая смертность существенно не снизилась у пациентов с ХСН с умеренно сниженной фракцией выброса/ХСН с сохраненной фракцией выброса (ОР: 0,92, 95% ДИ: 0,82–1,02, P  = 0,13), но снизилась на 23% у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ОР: 0,77, 95% ДИ: 0,70–0,83, P  < 0,00001). Частота любых серьезных нежелательных явлений была одинаковой в группах, получавших антагонисты минералокортикоидных рецепторов и плацебо. Частота гиперкалиемии была значительно выше в группе АМР (относительный риск: 2,19, 95% доверительный интервал: 1,97–2,43, P  < 0,00001). Выводы: Антагонисты минералокортикоидных рецепторов следует рассматривать для пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF) из-за их существенной пользы. При сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса (HFmrEF) или сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) антагонисты минералокортикоидных рецепторов могут принести пользу, хотя эффект будет незначительным, а риск гиперкалиемии выше, что требует тщательного мониторинга уровня калия.

Гормональная терапия при менопаузе: ограниченная польза, значительный вред. В последних публикациях в медицинской литературе и популярной прессе десятки симптомов ошибочно связывают с менопаузой, подчеркивая пользу для здоровья от гормональной терапии в период менопаузы и преуменьшая ее риски/ Единственными симптомами, однозначно связанными с менопаузой, являются приливы, сухость влагалища и ночная потливость, которые могут вызывать нарушения сна. Другие симптомы, приписываемые менопаузе, включая боли, усталость, недержание мочи и расстройства настроения, одинаково распространены среди мужчин старшего возраста и чаще связываются со старением. Заместительная гормональная терапия при менопаузе эффективна при вазомоторных симптомах и сухости влагалища, но это единственные доказанные симптоматические преимущества. Серьезные риски, включая инсульт, легочную эмболию, заболевания желчного пузыря и повышенный риск рака молочной железы, в современных представлениях преуменьшаются или игнорируются. Большая часть наших знаний о вреде и пользе получена в рамках Инициативы по охране здоровья женщин (WHI), финансируемого из федерального бюджета рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), которое остается крупнейшим и самым продолжительным исследованием гормональной терапии при менопаузе. В период с 1993 по 1998 год в рамках WHI 16 608 женщин с сохраненной маткой были рандомизированы на группы плацебо или конъюгированного эстрогена в дозе 0,625 мг/день в сочетании с медроксипрогестероном в дозе 2,5 мг/день (для снижения риска рака эндометрия), а 10 739 женщин без матки были рандомизированы на группы, получавшие конъюгированный эстроген в дозе 0,625 мг/ день. Оба этапа исследования WHI были досрочно прекращены (в 2002 и 2004 годах) из-за причиненного вреда. Комбинированное применение эстрогена и прогестина увеличивало риск инвазивного рака молочной железы, легочной эмболии, инсульта и общего индекса вреда. Лечение только эстрогеном увеличивало риск инсульта, но не рака молочной железы или легочной эмболии. После публикации результатов исследования WHI использование заместительной гормональной терапии в период менопаузы резко сократилось, и впоследствии показатели заболеваемости раком молочной железы значительно снизились во всех странах, где существуют регистры. В отчете Целевой группы по профилактическим услугам США о гормональной терапии для предотвращения хронических заболеваний отмечается, что комбинированная заместительная гормональная терапия в период менопаузы связана с 5 дополнительными случаями рака молочной железы на 1000 женщин. Комбинированная гормональная терапия увеличила заболеваемость желчным пузырем и смертность от рака легких, а также удвоила риск развития вероятной деменции у женщин старше 65 лет. Прием одного только эстрогена увеличил заболеваемость и смертность от рака яичников. В целом, исследование WHI показало, что дополнительно 1 из 500 женщин в год испытывает серьезный вред от комбинированной гормональной терапии в период менопаузы. Заместительная гормональная терапия при менопаузе не рекомендуется для длительного применения или для профилактики хронических заболеваний, поскольку данные рандомизированных контролируемых исследований указывают на то, что вред перевешивает пользу (снижение риска перелома бедра и диабета). В заявлении Целевой группы по профилактическим услугам США от 2022 года, посвященном заместительной гормональной терапии при менопаузе, рекомендуется воздержаться от ее использования для первичной профилактики хронических заболеваний из-за отсутствия чистой пользы. Менопауза для многих женщин — это позитивный жизненный опыт, и её не следует рассматривать как медицинскую проблему. При неприятных вазомоторных симптомах следует использовать заместительную гормональную терапию в период менопаузы в течение как можно более короткого времени. Кроме того, женщины должны быть надлежащим образом информированы о вреде.

Фармакологическая тромбопрофилактика у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Систематический обзор (СО) и сетевой мета-анализ Цель: Оценить и сравнить преимущества и риски, связанные с утвержденными в настоящее время схемами фармакологической тромбопрофилактики в стационаре для предотвращения симптоматической и клинически значимой венозной тромбоэмболии и кровотечений у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на стационарном лечении. Для отбора исследований были выбраны рандомизированные клинические исследования с участием взрослых пациентов, госпитализированных с острым медицинским заболеванием, в которых сравнивались режимы фармакологической тромбопрофилактики (низкомолекулярный гепарин [НМГ], нефракционированный гепарин [НФГ] и прямые пероральные антикоагулянты [ПОАК]) с отсутствием лечения или плацебо. Основные результаты и показатели. Показателями эффективности были риск подтвержденной симптоматической ВТЭ, клинически значимой ВТЭ и любой ВТЭ. Показателями безопасности были смертность, серьезные кровотечения и клинически значимые несерьезные кровотечения. Были проведены парные и сетевые мета-анализы. Результаты. Среди 22 включенных исследований (с участием 43 840 пациентов) совокупный 90-дневный риск симптоматической ВТЭ составил 1,7% (95% ДИ, 0,6%-4,4%) в группе без лечения. По сравнению с отсутствием лечения, применение низкомолекулярного гепарина было связано со снижением риска симптоматической ВТЭ (относительный риск, 0,68; 95% ДИ, 0,49-0,94). Точечные оценки для прямых пероральных антикоагулянтов (ОР, 0,69; 95% ДИ, 0,36-1,31) и нефракционированного гепарина (ОР, 0,75; 95% ДИ, 0,40-1,40) были меньше 1, хотя результаты не были статистически значимыми. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) (относительный риск, 0,57; 95% доверительный интервал, 0,43-0,74), прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) (относительный риск, 0,58; 95% доверительный интервал, 0,41-0,82) и нефракционированный гепарин (НФГ) (относительный риск, 0,66; 95% доверительный интервал, 0,45-0,97) были связаны со сниженным риском клинически значимой венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Используя теоретический коэффициент перехода от бессимптомной к симптоматической ВТЭ, как НМГ, так и ПОАК были связаны со сниженным риском симптоматической ВТЭ (относительный риск, 0,63 [95% доверительный интервал, 0,48-0,83] и 0,66 [95% доверительный интервал, 0,44-0,99]). Применение прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) (относительный риск, 2,62; 95% доверительный интервал, 1,25–5,49) и нефракционированного гепарина (НФГ) (относительный риск, 2,33; 95% доверительный интервал, 1,13–4,79) было связано с повышенным риском серьезных кровотечений по сравнению с отсутствием лечения, в то время как низкомолекулярный гепарин (НМГ) (относительный риск, 1,23; 95% доверительный интервал, 0,81–1,85) не показал никакой связи. На смертность схемы лечения не влияли. Выводы и актуальность. В данном систематическом обзоре и сетевом метаанализе было показано, что применение ПОАК, НМГ и НФГ связано со снижением частоты клинически значимых ВТЭ у пациентов, находящихся на стационарном лечении; при этом ПОАК и НФГ имели более высокий риск серьезных кровотечений, чем НМГ. Правильный отбор пациентов имеет решающее значение, учитывая в целом низкий абсолютный риск ВТЭ.

https://t.me/kgma_priem

Витамин D для профилактики острых респираторных инфекций у детей до пяти лет. -систематический обзор (СО) Цель исследования — определить пользу и вред от приема добавок витамина D для профилактики острых респираторных инфекций у детей в возрасте до пяти лет. В СО включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие витамин D с плацебо, или более высокую дозу (≥ 1000 МЕ) с более низкой дозой (≤ 1000 МЕ), назначаемыми с ранних сроков беременности до пяти лет. Мы исключили исследования с участием детей с хроническими респираторными или системными заболеваниями. В СО были включены 107 РКИ с участием 31 521 человека. Добавки витамина D назначались во время беременности, в раннем детстве или в обоих случаях, а в некоторых случаях как младенцам, так и кормящим матерям. В качестве вмешательств использовались витамины D2 , D3 , оба типа или неуказанные формы, дозировки варьировались от ежедневного приема до больших разовых или ежеквартальных болюсов. В большинстве случаев препараты принимались перорально, как правило, ежедневно, но также еженедельно или ежеквартально, в течение периода от одной дозы до 18 месяцев. Места проведения исследований включали больницы, детские сады, сообщества и дома. Доказательства умеренной степени достоверности: прием добавок витамина D не снижает среднее число обращений за медицинской помощью по поводу ОРИ на одного ребенка (средняя разница (СР) 0,07, 95% ДИ от -0,06 до 0,20; P = 0,32; 3 исследования, 561 участник; ). Доказательства низкой степени достоверности: прием добавок витамина D может привести к незначительному снижению доли детей, обращающихся за медицинской помощью по поводу острых респираторных инфекций (ОРИ), по сравнению с плацебо (отношение рисков (ОР) 0,95, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,91–1,00; P = 0,03; 10 исследований, 2447 участников; ), Сравнение более высоких и более низких доз витамина D, вероятно, не снижает долю детей, обращающихся за медицинской помощью по поводу ОРВИ (относительный риск 0,94, 95% доверительный интервал 0,81–1,10; P = 0,46; 2 исследования, 1382 участника; доказательства умеренной степени достоверности), и не снижает среднее число обращений за медицинской помощью по поводу ОРВИ на одного ребенка (средняя разница -0,10, 95% доверительный интервал -0,59–0,39; P = 0,69; 1 исследование, 579 участников; доказательства низкой степени достоверности). Гиперкальцемия редко встречается как у беременных женщин, так и у детей, получающих добавки витамина D. В тех случаях, когда гиперкальцемию можно измерить, в частности у детей, получающих витамин D, по сравнению с плацебо, добавки витамина D могут оказывать незначительное или нулевое влияние на риск гиперкальцемии (доказательства очень низкой степени достоверности). Как у детей, так и у беременных женщин более высокая доза витамина D по сравнению с более низкой дозой может привести к незначительной или нулевой разнице в риске гиперкальцемии (доказательства низкой степени достоверности). Для выяснения того, предотвращает ли витамин D острые респираторные инфекции у маленьких детей, необходимы высококачественные исследования, сравнивающие добавки витамина D с плацебо. Рисунок. Количество обращений к врачу по поводу острых респираторных инфекций на одного ребенка. Сравнение эффективности добавок витамина D с плацебо.