Ассоциация ААР

QL-блок после кесарева сечения: замена интратекальному морфину или дополнение? В British Journal of Anaesthesia опубликовано рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнили латеральный quadratus lumborum block (QLB), 100 мкг интратекального морфина (ITM) и комбинацию ITM+QLB после кесарева сечения. В анализ вошли 58 пациенток. Латеральный QLB выполняли двусторонне с введением 20 мл 0,5% ропивакаина с каждой стороны на фоне стандартной мультимодальной аналгезии. По основной конечной точке качеству восстановления QoR-40 через 24 часа доказать, что QLB не уступает интратекальному морфину, авторам не удалось. Через 48 часов показатели QoR были сопоставимы, однако небольшая выборка не позволяет считать этот результат окончательным. При этом различия в ранней аналгезии оказались выраженными. Через 6 часов боль в покое составляла 1,4 балла после QLB против 4,3 после ITM (p<0,001). Добавление QLB к интратекальному морфину снизило боль в покое с 4,3 до 1,0, а при кашле с 5,1 до 2,1 балла. Максимальная боль в первые сутки также была ниже: 5,2 против 7,0 балла. Однако уменьшение боли не сопровождалось достоверным снижением частоты тошноты и рвоты или улучшением общего качества восстановления. Таким образом, латеральный QLB пока нельзя считать полноценной заменой интратекальному морфину. Гораздо интереснее его возможная роль как дополнительного компонента аналгезии у пациенток с высоким риском выраженной послеоперационной боли, а также как альтернативы при нежелательности или противопоказаниях к ITM. Именно эти клинические сценарии выделяют и авторы исследования. При рутинном кесаревом сечении польза дополнительного QLB пока должна сопоставляться с затратами времени, необходимостью ультразвуковой навигации и значительной суммарной дозой местного анестетика. 📚 Uppal V. et al. British Journal of Anaesthesia, 2026. DOI: 10.1016/j.bja.2026.04.081.

Иммуносупрессия при сепсисе: меняется ли наше представление об иммунном ответе? В Critical Care опубликован обзор, посвящённый сепсис-индуцированной иммуносупрессии, её механизмам, возможностям мониторинга и перспективам иммуномодулирующей терапии. 📚 Sepsis-related immunosuppression: a comprehensive review of current research breakthroughs 📈Один из наиболее важных тезисов работы касается пересмотра классической двухфазной модели сепсиса. Представление о последовательном развитии сначала выраженного гипервоспаления, а затем компенсаторной иммуносупрессии оказывается слишком упрощённым. У части пациентов признаки активации и угнетения иммунного ответа сосуществуют уже на ранних этапах критического состояния. 📌Сепсис-индуцированная иммуносупрессия затрагивает практически все звенья иммунной системы: ➡️Снижается антиген-презентирующая способность моноцитов ➡️нарушаются хемотаксис и функции нейтрофилов, происходит истощение Т- и В-лимфоцитов ➡️увеличивается активность регуляторных Т-клеток и системы PD-1/PD-L1. ➡️усиливается продукция противовоспалительных медиаторов, прежде всего IL-10. Результатом становится снижение способности организма к эффективной элиминации возбудителя. ⚠️Для клинической практики особенно интересен mHLA-DR экспрессия HLA-DR на моноцитах. Её снижение отражает угнетение антиген-презентирующей функции и рассматривается как один из наиболее изученных маркеров иммунной дисфункции при сепсисе. В обзоре также обсуждаются абсолютное число лимфоцитов, NLR, субпопуляции Т-клеток и динамика цитокинов, однако ни один из этих показателей пока не позволяет самостоятельно установить диагноз «иммунопаралича». ‼️Практическое значение этого фенотипа особенно велико при затяжном течении сепсиса, персистенции инфекции, развитии вторичных нозокомиальных инфекций и реактивации латентных инфекций. В подобных ситуациях недостаточный контроль инфекции может определяться не только характеристиками возбудителя и эффективностью антимикробной терапии, но и выраженным нарушением иммунного ответа самого пациента. ⁉️Иммуностимулирующая терапия остаётся перспективным, но пока экспериментальным направлением. IL-7 способен увеличивать количество CD4+ и CD8+ лимфоцитов, GM-CSF улучшает отдельные показатели функции моноцитов и нейтрофилов и повышает mHLA-DR. Однако убедительного влияния этих подходов на выживаемость пока не продемонстрировано. Блокада PD-1/PD-L1 также остаётся преимущественно предметом доклинических исследований. ✅Клинический вывод: сепсис следует рассматривать не как исключительно гипервоспалительное состояние, а как динамическую иммунную дисфункцию, при которой воспаление и иммуносупрессия способны развиваться параллельно. Вероятно, дальнейшее развитие терапии сепсиса будет связано не с универсальной иммуномодуляцией, а с определением иммунного фенотипа конкретного пациента и персонализированным воздействием на выявленные нарушения.

Эмболия околоплодными водами: когда счет идет на минуты Amniotic Fluid Embolism: A Narrative Review Эмболия околоплодными водами это редкое, но одно из самых опасных осложнений беременности. Специфического теста для подтверждения диагноза нет, поэтому главное распознать клинический синдром и немедленно начать лечение. 1️⃣Когда подозревать ЭОВ? Классическая картина: ✅внезапная гипотензия или остановка кровообращения; ✅гипоксемия и дыхательная недостаточность; ✅быстро развивающаяся коагулопатия с массивным кровотечением. Однако коагулопатия иногда становится первым проявлением еще до сердечно-сосудистого коллапса. 2️⃣Что происходит? Современная модель предполагает резкий легочный вазоспазм, острое повышение давления в малом круге и правожелудочковую недостаточность. Затем может присоединиться выраженная левожелудочковая или бивентрикулярная дисфункция. Поэтому ранняя эхокардиография, в том числе во время реанимации, помогает определить ведущий гемодинамический фенотип и избежать избыточной инфузии. 3️⃣Что важно сделать немедленно? Необходимо одновременно: ✅начать СЛР с ручным смещением матки влево; ✅активировать акушерскую, реанимационную и трансфузиологическую команды; ✅обеспечить венозный или внутрикостный доступ выше диафрагмы; ✅использовать вазопрессоры, при шоке прежде всего норадреналин; ✅ограничить кристаллоиды из-за риска перегрузки правого желудочка и отека легких; ✅при острой легочной гипертензии рассмотреть ингаляционные вазодилататоры; ✅при рефрактерном шоке рано обсуждать VA-ECMO. 🩸Коагулопатия: не ждать анализов При ЭОВ фибриноген может снижаться стремительно, а гиперфибринолиз предшествовать развернутой картине ДВС-синдрома. Практически это означает: ✅ранний запуск протокола массивной трансфузии; ✅серийный контроль фибриногена; использование ROTEM или TEG, если доступны; ✅раннее введение концентрата фибриногена или криопреципитата; ✅транексамовую кислоту при продолжающемся кровотечении; ✅контроль ионизированного кальция и температуры. Свежезамороженная плазма восполняет факторы свертывания, но не должна быть единственным средством коррекции критического дефицита фибриногена. ⚠️ Еще один ключевой момент Если при сроке более 20 недель восстановить кровообращение не удается в течение 4 минут, необходимо начинать реанимационную гистеротомию, стремясь завершить родоразрешение примерно к 5-й минуте. ❗️Это вмешательство выполняется не только ради плода (опорожнение матки улучшает венозный возврат и условия реанимации матери). 💬Главный вывод Эмболия околоплодными водами это одновременно катастрофа малого круга кровообращения, сердца и системы гемостаза. Спасает пациентку не один препарат, а подготовленный алгоритм: раннее распознавание → командная реанимация → эхокардиография → поддержка правого желудочка → быстрая коррекция фибриногена и коагулопатии → своевременное подключение ECMO-команды.

Пациент спит, а мозг смотрит кино Казалось бы, общая анестезия это когда сознание выключилось и не беспокоит персонал. Но мозг, как выясняется, иногда имеет собственную культурную программу. В British Journal of Anaesthesia опубликован обзор 157 исследований, включивших 87 866 человек. ➡️Dreaming during anaesthesia: a scoping review Авторы изучили сновидения во время общей анестезии и глубокой седации — явление, которое описывают уже более ста лет. 💭 Сны во время анестезии встречаются чаще, чем принято считать. В крупных клинических исследованиях их вспоминали примерно 3–8% пациентов, а в экспериментальных работах нередко 40–80%. Вероятно, дело не только в препаратах: воспоминание о сне быстро исчезает, особенно если после пробуждения пациента сначала спрашивают про боль, тошноту, документы и где его тапочки. 💉 Чаще всего сновидения описывали после пропофола и кетамина. При этом пропофол обычно создавал довольно спокойный «авторский кинематограф», а кетамин мог добавить полеты, необычные цвета, изменение времени и пространства. В общем, режиссеры разные. 🏖 Большинство снов были приятными. Пациентам снились семья, друзья, путешествия, море, отдых и повседневная жизнь. Кошмары встречались значительно реже. Самое важное для анестезиолога Сновидение не равно интраоперационному пробуждению. Авторы не обнаружили связи между воспоминанием о сне и осознанностью во время операции. Поэтому фраза пациента «мне что-то снилось» сама по себе не свидетельствует о недостаточной глубине анестезии. Сначала следует спокойно уточнить содержание переживания и отделить внутренний сюжет от воспоминаний о реальных звуках, боли, прикосновениях или событиях операционной. Еще одна любопытная деталь: предоперационные установки могут влиять на сновидения. Предложение представить спокойное или любимое место повышало вероятность воспоминания о сне и могло делать его содержание более позитивным. Это пока не готовая лечебная технология, но хороший аргумент в пользу нормального человеческого общения перед индукцией. Практический вывод Если пациент после анестезии рассказывает, что гулял по берегу моря, не стоит немедленно писать рапорт об интраоперационной осознанности. Нужно: — спокойно расспросить его о переживании; — уточнить, были ли боль, страх и восприятие реальных событий; — помнить, что неприятные сны могут ухудшить отношение пациента к последующей анестезии; — выбирать слова перед индукцией чуть внимательнее. Даже когда пациент отключен от внешнего мира, внутренний мир иногда продолжает работать. И, судя по обзору, чаще всего программа там вполне пятничная: отпуск, море и никаких рабочих чатов.

🩺 УЗИ волемического статуса: цифра есть, а уверенность? Ультразвуковые методы оценки волемического статуса прочно вошли в практику ОРИТ. Но есть принципиальный вопрос: получат ли два врача одинаковый результат у одного и того же пациента? Именно этому посвящена статья И.С. Щепарева, Д.Н. Проценко и Е.М. Шифмана, опубликованная в журнале «Медицинский алфавит». Авторы оценили не столько диагностическую точность методик, сколько их межэкспертную повторяемость, а именно способность разных операторов прийти к одному клиническому заключению. Проведен ретроспективный анализ 54 парных ультразвуковых исследований в формате «оператор — эксперт». Оценивали три показателя: 1️⃣дыхательную вариабельность диаметра внутренней яремной вены; 2️⃣вариабельность пиковой скорости кровотока в общей сонной артерии; 3️⃣корректированное время потока в общей сонной артерии. В исследование вошли измерения, выполненные как опытными, так и начинающими операторами. ❓Основной вопрос звучал просто: насколько часто врач и эксперт одинаково классифицируют пациента как респондера или нереспондера на инфузионную нагрузку? Главные результаты 1️⃣ Итоговое решение воспроизводилось лишь умеренно Высокой согласованности между оператором и экспертом не удалось получить ни в одной группе. Это означает, что даже комплексный протокол не исключает заметного влияния человеческого фактора. 2️⃣ Внутренняя яремная вена оказалась особенно коварной Вариабельность ее диаметра лучше других параметров соответствовала заключению эксперта, однако вокруг стандартного порога 18% сформировались чрезвычайно широкие зоны неопределенности: у опытных операторов — от 0 до 40,2%; у неопытных — от 0 до 59,6%. Иначе говоря, значительная часть результатов, формально находящихся выше или ниже привычного порога, может быть недостаточно надежной для принятия решения об инфузионной терапии. 3️⃣ Корректированное время потока оказалось наиболее перспективным У опытных операторов этот показатель демонстрировал хорошее согласие с экспертом. После исключения технически сложных исследований согласованность дополнительно возрастала. Это важный практический сигнал: качество визуализации и подготовка оператора могут быть не менее значимы, чем сам выбранный ультразвуковой показатель. 4️⃣ Вариабельность пиковой скорости как самостоятельный критерий не сработала Для этого параметра межэкспертная диагностическая согласованность фактически отсутствовала: κ = 0. Следовательно, использовать его изолированно для решения вопроса об инфузионной нагрузке преждевременно. Что это означает у постели пациента? Главный вывод исследования состоит не в том, что ультразвук «не работает». Вывод другой: ультразвуковая оценка волемического статуса не должна превращаться в арифметику одного порогового значения. Практические рекомендации 🔹 Не принимайте решение по одному показателю. Венозные и артериальные маркеры отражают разные звенья гемодинамики и могут искажаться при правожелудочковой дисфункции, повышенном внутригрудном давлении, трикуспидальной регургитации, атеросклерозе и извитости сонных артерий. 🔹 Результат внутри «серой зоны» следует считать неопределенным, а не положительным или отрицательным. В такой ситуации нужны повторное исследование, другой динамический тест и сопоставление с клинической картиной. 🔹 Всегда оценивайте техническое качество исследования. Плохое акустическое окно, давление датчиком на яремную вену, особенности анатомии и сосудистой стенки могут полностью изменить результат. 🔹 Обучение оператора имеет клиническое значение. Особенно это заметно при оценке корректированного времени потока: после исключения технически сложных исследований у подготовленных специалистов воспроизводимость существенно улучшалась. Ультразвук должен уменьшать неопределенность, а не маскировать ее точной цифрой. Безопасная оценка волемического статуса требует сочетания венозных и артериальных показателей, учета технических ограничений, опыта врача и клинического контекста. Универсальный порог удобен для таблицы, но у постели критически больного пациента он далеко не всегда означает универсально правильное решение

🧪 Натрия бикарбонат при тяжелой ацидемии: не «для всех», но и не бесполезен! Споры о бикарбонате в ОРИТ идут десятилетиями. Новая работа в Critical Care объединила индивидуальные данные 1016 пациентов из двух рандомизированных исследований BICAR-ICU и BICAR-ICU2 и попыталась ответить на главный вопрос: кому действительно помогает натрия бикарбонат при тяжелой метаболической ацидемии? У взрослых пациентов с метаболической ацидемией и pH ≤ 7,20 сравнивали: ✏️внутривенное введение 4,2% натрия бикарбоната с целевым pH ≥ 7,30; ✏️стандартную терапию без бикарбоната. Основные гипотезы: ✔️снижает ли бикарбонат 90-дневную летальность; уменьшает ли потребность в заместительной почечной терапии; ✔️зависит ли эффект от глубины ацидемии, выраженности ОПП или уровня лактата. Ключевые результаты 1️⃣ Общую летальность бикарбонат не снизил 90-дневная летальность составила: 58,3% — в группе бикарбоната; 60,6% — в группе контроля. Различие статистически незначимо: RR 0,96; p=0,51. То есть назначать бикарбонат всем пациентам с pH ≤ 7,20 ради улучшения выживаемости оснований нет. 2️⃣ Потребность в ЗПТ снизилась существенно Заместительная почечная терапия потребовалась: 34,8% пациентов, получавших бикарбонат; 50,7% пациентов контрольной группы. Абсолютное снижение риска составило 16%, а NNT — приблизительно 6. Иными словами, лечение шести пациентов позволяет предотвратить начало ЗПТ у одного из них. Это наиболее надежный и практически значимый результат исследования. 3️⃣ При pH ≤ 7,10 появился сигнал снижения летальности В подгруппе пациентов с наиболее глубокой ацидемией бикарбонат ассоциировался со снижением 90-дневной летальности: RR 0,80. При pH > 7,10 такого эффекта не наблюдалось. Однако это подгрупповой, исследовательский анализ. Он выглядит биологически правдоподобно и статистически убедительно, но пока не должен превращать значение pH 7,10 в жесткую универсальную границу назначения препарата. Бикарбонат не средство «от плохого анализа газов крови» и не альтернатива лечению причины ацидемии. Его клиническая роль выглядит более узкой и конкретной: 📌быстро скорректировать угрожающую ацидемию; 📌выиграть время для стабилизации гемодинамики и лечения основной причины; 📌избежать или отсрочить начало ЗПТ; потенциально улучшить прогноз у пациентов с pH ≤ 7,10. При этом терапия требует контроля натрия и водной нагрузки. Концентрация натрия >150 ммоль/л отмечалась у 10% пациентов в группе бикарбоната против 4% в контрольной группе. Натрия бикарбонат не снижает летальность у всех пациентов с тяжелой метаболической ацидемией, но заметно уменьшает потребность в ЗПТ. Наибольшая потенциальная польза ожидается при наиболее глубокой ацидемии — pH ≤ 7,10. Не «бикарбонат всем» и не «бикарбонат никому». Правильная формула - своевременно, целенаправленно и у тщательно выбранного пациента.

🫁 ВАП больше не рассматривается как просто инфекция: начинается эпоха «точной» интенсивной терапии Несмотря на значительный прогресс в интенсивной терапии, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) остается одной из наиболее частых и тяжелых инфекций у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Обзорная статья в Intensive Care Medicine I показывает, что будущее лечения ВАП не в создании новых антибиотиков, а в персонализированном подходе к каждому пациенту. Что изменилось в понимании ВАП? Традиционно ВАП рассматривалась как результат инфицирования дыхательных путей госпитальной флорой. Сегодня становится очевидно, что заболевание значительно сложнее. Ключевую роль играют: нарушение микробиома дыхательных путей; иммунная дисфункция критически больного; воздействие антибиотиков; взаимодействие между микроорганизмами и иммунной системой пациента. Фактически ВАП это следствие нарушения сложного экологического баланса, а не просто попадания возбудителя в легкие. Почему это важно? 1️⃣ Антибиотики не всегда единственное решение Авторы подчеркивают важный факт: даже раннее назначение адекватной антибактериальной терапии далеко не всегда приводит к снижению летальности или быстрому восстановлению функции органов. Причины могут заключаться в: -поздней диагностике; -недостаточном достижении PK/PD-целей; -иммунной дисфункции; -выраженном нарушении микробиома. Лечение ВАП нельзя сводить исключительно к выбору антибиотика. 2️⃣ Стратегия использования антибиотиков. Одним из наиболее интересных выводов обзора является изменение отношения к антибиотикам широкого спектра. Особое внимание уделяется препаратам с антианаэробной активностью, которые способны существенно нарушать микробиом кишечника и дыхательных путей. Современная концепция заключается в следующем: ✔️ назначать антибиотики только при наличии показаний; ✔️ максимально быстро переходить на целенаправленную терапию; ✔️ избегать необоснованно широкого спектра; ✔️ сокращать продолжительность лечения при отсутствии показаний к его продлению. 3️⃣ Быстрая ПЦР-диагностика это мощный инструмент, но не панацея Мультиплексная ПЦР позволяет значительно быстрее идентифицировать возбудителя. Однако авторы обращают внимание на несколько серьезных ограничений: ✔️не все клинически значимые микроорганизмы входят в панели; ✔️плохо выявляются некоторые механизмы антибиотикорезистентности; ✔️существует риск обнаружения колонизации вместо истинной инфекции. Главная проблема сегодня не отсутствие технологий, а недостаточное использование их результатов при принятии клинических решений. 4️⃣ Семь дней терапии в большинстве случаев достаточно Еще один крайне важный практический вывод. Современные данные подтверждают безопасность 7-дневного курса антибиотиков при большинстве эпизодов ВАП. Продлевать лечение следует не автоматически, а только после поиска объективных причин отсутствия клинического ответа: ✔️недостаточный контроль источника инфекции; ✔️неадекватная эмпирическая терапия; ✔️недостаточная экспозиция антибиотика; ✔️внелегочные осложнения. Таким образом, принцип «дольше — значит лучше» окончательно утрачивает актуальность. 5️⃣ Профилактика должна быть адресной Профилактическое применение антибиотиков у всех пациентов на ИВЛ снижает частоту ВАП, но не улучшает выживаемость, продолжительность ИВЛ или другие клинически значимые исходы. Наиболее перспективным направлением авторы считают таргетную профилактику у пациентов высокого риска, например при тяжелом остром повреждении головного мозга, где раннее введение цефтриаксона продемонстрировало снижение частоты ВАП и уменьшение длительности искусственной вентиляции легких. Практические выводы 🔹 ВАП это не только инфекция, но и следствие нарушения микробиома и иммунного ответа. 🔹 Основной принцип современной терапии это максимально персонализированный подход, а не универсальные схемы лечения. 🔹 Рациональное использование антибиотиков становится одним из ключевых факторов профилактики ВАП. 🔹 Быстрая молекулярная диагностика должна использоваться как инструмент поддержки клинических решений, а не как самостоятельный метод в

Всем GINA 2026 🚑

Учебный год завершен. Позади государственные экзамены, впереди — новый этап. Выпускники ординатуры кафедры анестезиологии и реаниматологии ИНОПР РНИМУ им. Н.И. Пирогова, обучавшиеся на базе ММКЦ «Коммунарка», продолжат свой профессиональный путь в нашем центре уже в качестве врачей. Они рассказали, почему выбрали одну из самых сложных медицинских специальностей и чему научились.

Уважаемые коллеги! Решением Профильной комиссии Минздрава России по направлению "Первая помощь" от 24 апреля 2026 г. была поддержана инициатива по созданию Порядка оказания первой помощи на борту гражданского воздушного судна (https://allfirstaid.ru/node/877). Просим Вас по возможности оказать содействие в сборе данных и заполнить короткую анкету по ссылке: https://clck.ru/3TQv9Q. Время заполнения около 7 минут.

Септический шок: за гранью вазоплегии Pathophysiology of distributive shock in sepsis: beyond vasoplegia 🔹Классическое представление о септическом шоке как о банальном «сосудистом коллапсе» сегодня требует радикального пересмотра. Да, вазоплегия это его яркая, но далеко не единственная краска. Современная патофизиология рисует иную картину: это полисистемная катастрофа, где циркуляторная недостаточность лишь вершина айсберга, а истинная драма разворачивается в дебрях микроциркуляции, клеточного метаболизма, нейроэндокринной регуляции и миокардиальной функции. Клиническая мысль, пронизывающая статью, проста и глубока: мы лечим не давление, а тканевой гомеостаз. Смещение фокуса с макро- на микроциркуляцию, с сократимости на митохондриальный статус, а с адренергической стимуляции на вегетативный баланс, открывает новые терапевтические горизонты. Игнорирование же этих механизмов обрекает нас на «синдром нормальных цифр» при прогрессирующей органной дисфункции. Ключевые особенности патофизиологии (четыре «кита» септического шока) 1️⃣Микроциркуляторный хаос: не отток, а переток В отличие от геморрагического шока, при сепсисе нарушается не столько количество крови, сколько её качество распределения. Появляется патологическая гетерогенность перфузии: рядом с зонами ишемии соседствуют участки с избыточным, «парадоксальным» кровотоком. Это не просто дисфункция эндотелия, это слом координации между артериолами и венулами (утрата ауторегуляции на локальном уровне). Нормализация артериального давления и сердечного выброса ещё не гарантирует адекватной доставки кислорода к клетке. Именно поэтому время проведения инфузионной терапии критично: раннее введение улучшает микроциркуляцию, а позднее лишь усугубляет интерстициальный отёк и перфузионную диссоциацию. 2️⃣Биоэнергетический сдвиг: «гибернация» как спасение и как ловушка Клетка при сепсисе не умирает от гипоксии в классическом смысле. Скорее, она входит в состояние  «клеточной гибернации». Митохондрии угнетают дыхание, а АТФ-продукция снижается несмотря на наличие кислорода. Это эволюционно закреплённый защитный механизм, предотвращающий окислительный стресс и истощение ресурсов. Однако затяжная гибернация становится фатальной - нарушается синтез мембранных липидов (включая холестерин кардиомиоцитов), что напрямую снижает чувствительность к катехоламинам. Более того, метаболический ответ гетерогенен и органоспецифичен, а дислипидемия в этом контексте не просто маркер, а звено патогенеза. 3️⃣Септическая кардиомиопатия: невидимый тормоз Это не инфаркт и не классическая сердечная недостаточность. Это функциональный паралич миокарда без грубого некроза, возникающий на фоне гиперпродукции цитокинов, окислительного стресса и снижения β-адренергической чувствительности. Его коварство в обратимости: у выживших функция сердца восстанавливается. Но в остром периоде он существенно ограничивает ответ на вазопрессоры. Стойкая гипоперфузия на фоне «достаточного» давления прямой сигнал к эхокардиографической оценке и, возможно, раннему подключению инотропной поддержки, а не бесконечному титрованию норадреналина. 4️⃣Нейровегетативная дисрегуляция: ось, которую мы забыли Сепсис грубо вмешивается в центральную регуляцию кровообращения. Чрезмерная симпатическая активация (тахикардия, гиперметаболизм) сочетается с угнетением парасимпатики, что ослабляет холинергический противовоспалительный рефлекс. Более того, нарушаются баро- и хеморефлексы, утрачивается физиологическая вариабельность ритма. Это делает гемодинамику «ареактивной» и нестабильной. Именно здесь открываются новые терапевтические ворота. Использование α₂-агонистов, чрескожная вагусная стимуляция и даже ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут в будущем стать мостом между гемодинамической поддержкой и восстановлением нейроиммунного гомеостаза. ⚠️Статья провозглашает отказ от монокаузальной модели («всё из-за сосудов») в пользу интегративной, «ансамблевой» физиологии.

Уважаемый Ефим Муневич! Примите самые тёплые и сердечные поздравления с замечательным юбилеем — 65-летием! Этот день — не просто солидная дата, а момент, когда можно оглянуться на пройденный путь и увидеть, как много Вы сделали. Ваша жизнь — пример беззаветного служения медицине, науке и, конечно, людям. Вы не просто профессор и блестящий клиницист! Вы Учитель с большой буквы, чьи лекции, книги и мудрые наставления стали путеводной звездой для тысяч врачей. Ваша энергия, острота ума и неизменная человечность вызывают искреннее восхищение. Отдельно хочется поклониться Вам за душевное тепло, которое Вы дарите коллегам и ученикам. Вы умеете сочетать высочайший профессионализм с удивительной чуткостью, строгость наставника — с отеческой заботой. В Вашем присутствии даже самые сложные задачи кажутся разрешимыми, а профессиональная среда становится роднее. В 65 лет Вы по-прежнему полны сил, творческих планов и неиссякаемой жажды знаний. Пусть здоровье остаётся крепким, сердце — молодым, а каждый новый день приносит радость открытий и тепло близких людей. Пусть ученики продолжают Ваше дело, а Ваше имя звучит с гордостью и благодарностью во многих поколениях врачей. С днём рождения, дорогой Ефим Муневич! Многая и благая лета!

📰 Дайджест: Последствия пункции твёрдой мозговой оболочки в акушерстве - 5 лет спустя... В свежем номере International Journal of Obstetric Anesthesia опубликована редакционная статья, которая заставляет по-новому взглянуть на, казалось бы, преходящее осложнение эпидуральной анальгезии — постпункционную головную боль (ППГБ). Postdural puncture headache in obstetrics: revisiting long-term outcomes while reframing risk, consent, and postpartum follow-up 🔬 Что выяснилось? Группа исследователей под руководством Биньямина продлила наблюдение за пациентками со случайной пункцией ТМО до 5 лет (удержание выборки >95%). 😱Результаты настораживают: ✏️Хроническая головная боль сохранялась у 20% женщин в группе ППГБ против 5% в группе с неосложненной анальгезией и <1% без неё. ✏️Хроническая боль в спине — почти у 25% против 2–6% в контроле. Важно: Пломбирование аутокровью не снизило частоту развития хронической боли в долгосрочной перспективе. 👉 Главный вывод: ППГБ это не просто острый эпизод. У части пациенток он трансформируется в стойкое хроническое состояние. ⚠️ Важные оговорки (почему нельзя паниковать): Авторы редакционной статьи обращают внимание на ограниченияисследования: 1) Малая выборка и отсутствие рандомизации. 2) Ретроспективная оценка симптомов (риск погрешности памяти). Возможно, ППГБ это маркер предрасположенности к головным болям, а не причина. У женщин с мигренью в анамнезе риски выше. Не учитывался фактор злоупотребления анальгетиками, который сам по себе ведет к хронизации боли. ❓ Что делать в такой неопределенности? Авторы предлагают прагматичный подход: 1-Сместить фокус информированного согласия с перечисления всех рисков на разъяснение алгоритма действий при случайной пункции. 2- Все ключевые врачи (анестезиолог, акушер, невролог) должны быть оповещены о случившемся. 3-Обязательное наблюдение в течение 5–7 дней и более при сохранении симптомов. 4-Создание мультидисциплинарных регистров для сбора точных данных (тип головной боли, динамика, лечение). 🧠Резюмируя для врачей: Пока нет доказательств, что именно ППГБ является причиной хронической головной боли (а не сопутствующие факторы). Однако прозрачность, раннее выявление и направление к узким специалистам (неврологам, интервенционным радиологам) при «красных флагах» — это тот минимум, который мы обязаны обеспечить каждой пациентке.

Дексаметазон при кесаревом сечении: пора перестать бояться? Однократное введение дексаметазона во время кесарева сечения давно стало частью мультимодальной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, а также компонентом современного обезболивания. Однако многие анестезиологи по-прежнему задаются вопросом: не увеличивает ли препарат риск послеоперационных инфекций и нарушений заживления? В журнале International Journal of Obstetric Anesthesia опубликовано одно из крупнейших исследований, посвященных этой проблеме. «Статья тут» Авторы проанализировали результаты 14 994 кесаревых сечений, выполненных под нейроаксиальной анестезией, и оценили влияние интраоперационного введения 4 или 8 мг дексаметазона на частоту инфекционных осложнений, послеоперационную боль и уровень глюкозы крови. Что показало исследование? 📌 Главный вывод — у пациенток без сахарного диабета дексаметазон не увеличивал риск инфекционных осложнений. Частота послеоперационных инфекций оказалась практически одинаковой: • без дексаметазона — 3,3%; • с дексаметазоном — 3,0%. Даже после статистической корректировки по основным факторам риска различий выявлено не было. Что это означает для практики? Это важный результат для ежедневной работы анестезиолога. Опасения, что однократная противорвотная доза дексаметазона повышает риск эндометрита, инфекции области хирургического вмешательства или нарушает заживление после кесарева сечения, данным исследованием не подтверждаются у пациенток без диабета. Следовательно, отказываться от применения дексаметазона только из-за страха инфекционных осложнений оснований становится еще меньше. Есть ли дополнительные преимущества? Да. Использование дексаметазона сопровождалось меньшей потребностью в опиоидах в послеоперационном периоде. Это особенно важно в эпоху мультимодального обезболивания и программ ERAS, где снижение опиоидной нагрузки является одной из ключевых целей. А что с пациентками с гестационным диабетом? Здесь результаты требуют более осторожной интерпретации. Авторы показали, что введение дексаметазона сопровождалось дозозависимым повышением уровня глюкозы крови в первые 72 часа после операции. При этом абсолютное увеличение оказалось небольшим (примерно на 4–7 мг/дл), и исследователи считают его маловероятным с клинической точки зрения. Тем не менее в подгруппе пациенток с гестационным диабетом чаще встречалась инфекция области хирургического вмешательства. Авторы подчеркивают, что этот результат нельзя считать окончательным из-за ретроспективного дизайна исследования и высокой вероятности систематических ошибок отбора. Практические выводы ✔️ Однократное введение 4–8 мг дексаметазона при кесаревом сечении не увеличивает риск послеоперационных инфекций у пациенток без сахарного диабета. ✔️ Препарат остается важной частью мультимодальной периоперационной терапии благодаря снижению потребности в опиоидах и доказанной эффективности в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты. ✔️ У пациенток с гестационным диабетом дексаметазон требует индивидуальной оценки риска, поскольку возможно умеренное повышение гликемии. Однако имеющиеся данные пока не позволяют отказаться от его применения исключительно из-за опасений развития инфекции. 📖 Итог Это исследование добавляет еще один аргумент в пользу современных рекомендаций ERAS и SOAP: однократная интраоперационная доза дексаметазона является безопасной для большинства пациенток, перенесших кесарево сечение, и ее преимущества, по всей видимости, перевешивают потенциальные риски. Вместе с тем вопрос применения препарата у пациенток с нарушениями углеводного обмена окончательно не закрыт и требует дальнейших рандомизированных исследований.

Защита датчика УЗИ и пациента! Топ-4 способа Один и тот же датчик УЗИ касается кожи, а иногда и слизистых, поверхностей разных пациентов. Без барьера между сеансами существует риск сразу с двух сторон. Пациент. Контакт с чужой микрофлорой особенно критичен при полостных исследованиях, пункциях, блокадах, катетеризациях, то есть там, где датчик соприкасается со слизистыми или должен оставаться стерильным (в инфекционном контроле такие процедуры относят к «полукритическим» и «критическим» в отличие от обычного ультразвука на неповреждённой коже). Сам датчик. Гель, кровь, биологические жидкости и агрессивные дезинфектанты. Это не только гигиена, но и защита дорогостоящего оборудования от преждевременной поломки и потери качества картинки. ⚠️ даже визуально чистый датчик может быть колонизирован бактериями, а чехол это дополнительный барьер, а не замена дезинфекции. Разрывы и микроразрывы чехла часто не наблюдаются невооружённым глазом, поэтому профессиональные сообщества (СОЭ, AIUM, ASUM) отдельно подчёркивают: обработка датчика после того, как каждый пациент обязателен в любом случае, каким бы чехлом вы не пользовались. Теперь разберём топ-4 лайхака: 1️⃣ УЗИ-презерватив Обычный медицинский презерватив в ролике чехла, самый известный лайфхак. ✅ Плюсы: копеечная цена и доступность в любой аптеке; отлично тянется и плотно облегает датчик. Минимум воздуха под латексом, неплохая картинка, надевается за секунды; есть безлатексная версия для аллергиков. ❌ Минусы: не сертифицированы как медицинская продукция именно для этой цели, отсюда формальное применение «не по инструкции»; по разным исследованиям частота повреждений колеблется примерно от долей процента до 13%, разброс сильно зависит от оборудования и производителя; аптечный презерватив обычно не требует медицинской стерилизации; короткий и не закрывает кабель датчика, если это важно для стерильности процедуры. 2️⃣ Стерильная перчатка Аналог презерватива на случай, если чехлы нет под рукой. ✅ Плюсы: есть в любой процедурной укладке, ничего докупать не нужно; гигиена прямо из упаковки; нитрил снимает вопрос, как выглядит латекс; вариант быстрого использования из серии «здесь и сейчас». ❌ Минусы: палец перчатки плохо повторяет форму датчика, особенно конвексного и полостного — карманы на открытом воздухе и артефакты на изображении; используется один палец из пяти, остальныеболтыхаются и могут мешать; материал на кончике растянут сильнее всего и именно там чаще всего рвётся; нужна дополнительная фиксация резинкой лишний шаг и лишний риск нарушения асептики при надевании; кабель также не закрывает. 3️⃣ Неадгезивный чехол Стандартное заводское решение, которое представляет собой тонкий рукав без клеевой зоны надевается гелем внутрь. ✅ Плюсы: относительно "качественное" сертифицированное медизделие с контролем качества производства; есть размеры подлинейные, конвексные и полостные датчики; стерильная упаковка удобно надевать асептично; ❌ Минусы: не фиксируется на рабочей поверхности. Может смещаться и собирать складки при длительной или динамичной манипуляции; без достаточного количества геля внутри между чехлом и линзой остается воздух → артефакты на картинке; держится на резинке у основания, которая может ослабнуть при длительном использовании; Исследования показывают, что и заводские чехлы не застрахованы от повреждений. 4️⃣ Адгезивный чехол с длинным рукавом. Более продвинутый вариант для инвазивных и полостных манипуляций. ✅ Плюсы: клеевая зона крепится прямо к рабочей поверхности датчика — воздух под линзой не скапливается, картинка чище, гель под чехлом вообще не нужен; длинный рукав закрывает кабельный корпус, сохраняя стерильное поле на всем протяжении, что важно для пункций, блокад, катеризаций и других инвазивных процедур; не собирается складками даже при активных манипуляциях; Лучший выбор! ❌ Минусы: заметно дороже остальных вариантов; избыточен для обычного скринингового УЗИ по неповреждённой коже; Главный минус - не всегда есть под рукой.

🧬 НОВЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ ГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ В АКУШЕРСТВЕ Международная группа экспертов (Бельгия, Чехия, Великобритания, Испания, Катар, Италия, Португалия, Норвегия, Франция) опубликовала в журнале British Journal of Anaesthesia масштабный обзор и клинические рекомендации по Patient Blood Management (PBM) при послеродовых кровотечениях (ПРК). 📌 Послеродовое кровотечение (ПРК) – ведущая причина материнской смертности в мире. Традиционный подход (массивные гемотрансфузии) часто запаздывает или не учитывает индивидуальные особенности пациентки. PBM – это системный, мультидисциплинарный метод, который ставит во главу угла сохранение собственной крови пациентки, минимизацию трансфузий и улучшение исходов. 🔷 ТРИ СТОЛПА УПРАВЛЕНИЯ КРОВЬЮ: 1 - Оптимизация гематопоэза – выявление и коррекция анемии и дефицита железа ещё до родов. 2 - Минимизация кровопотери – использование утеротоников, транексамовой кислоты (TXA), раннее выявление коагулопатии, интраоперационная реинфузия крови. 3 - Повышение толерантности к анемии – ограничительные пороги для трансфузий, мониторинг гемодинамики и перфузии. 🔴 КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ ИЗ СТАТЬИ ✅ Анемия – фактор риска ПРК Каждое снижение гемоглобина перед родами на 1 г/дл увеличивает риск клинического ПРК на 29%. Авторы предлагают чёткий алгоритм лечения анемии во время беременности (рис. 5) – от перорального железа до внутривенного введения во II–III триместре при необходимости. ✅ Раннее выявление кровопотери Визуальная оценка крови крайне неточна. Рекомендуется использовать калиброванные коллекторы мешки для объективного измерения объёма (как в исследовании E‑MOTIVE). ✅ Транексамовая кислота (TXA) – обязательна при каждом ПРК, 1 г внутривенно в первые 3 часа, при необходимости повтор через 30 минут. Доказано снижение смертности без повышения тромбозов. ✅ Фибриноген и вязкоэластическое тестирование (VET) Уровень фибриногена <2 г/л – ранний предиктор тяжести ПРК. Однако рутинное превентивное введение фибриногена не рекомендуется (крупные исследования FIDEL и FIB‑PPH не показали преимущества). Фибриноген показан лишь при подтверждённой гипофибриногенемии. При этом криопреципитат при массивной кровопотере может быть эффективен. ✅ Тесты (ROTEM/TEG) у постели помогает персонализировать трансфузионную терапию, снижая ненужное использование плазмы, тромбоцитов и эритроцитов. В ряде исследований – снижение гистерэктомий и госпитализаций в реанимацию. ✅ Ограничительная стратегия переливания – вместо фиксированных соотношений (1:1:1) рекомендуется целевой подход на основе лабораторных данных и клинического статуса. Высокий Hb при вазоконстрикции может маскировать кровопотерю – нельзя полагаться только на один показатель. 📋 АЛГОРИТМЫ И ШПАРГАЛКИ Авторы разработали: Алгоритм ведения анемии в беременность (рис. 5) – когда и как назначать железо. Быстрый справочник по PBM при ПРК (рис. 6) – пошаговые действия от дородовой подготовки до послеродового ведения. ⚡️ ПРЕПЯТСТВИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (рис. 7) Главные барьеры – низкая осведомлённость, нехватка ресурсов, экономические ограничения. Предложены решения: 1-обучение персонала, 2-централизация пациенток высокого риска, использование POC‑тестов, коммуникация с женщинами о рисках кровотечения. 🔗 Ознакомиться с полным текстом: https://doi.org/10.1016/j.bja.2026.03.070 (открытый доступ)

🧬 НОВЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ ГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ В АКУШЕРСТВЕ Международная группа экспертов (Бельгия, Чехия, Великобритания, Испания, Катар, Италия, Португалия, Норвегия, Франция) опубликовала в журнале British Journal of Anaesthesia масштабный обзор и клинические рекомендации по Patient Blood Management (PBM) при послеродовых кровотечениях (ПРК). 📌 Послеродовое кровотечение (ПРК) – ведущая причина материнской смертности в мире. Традиционный подход (массивные гемотрансфузии) часто запаздывает или не учитывает индивидуальные особенности пациентки. PBM – это системный, мультидисциплинарный метод, который ставит во главу угла сохранение собственной крови пациентки, минимизацию трансфузий и улучшение исходов. 🔷 ТРИ СТОЛПА УПРАВЛЕНИЯ КРОВЬЮ: 1 - Оптимизация гематопоэза – выявление и коррекция анемии и дефицита железа ещё до родов. 2 - Минимизация кровопотери – использование утеротоников, транексамовой кислоты (TXA), раннее выявление коагулопатии, интраоперационная реинфузия крови. 3 - Повышение толерантности к анемии – ограничительные пороги для трансфузий, мониторинг гемодинамики и перфузии. 🔴 КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ ИЗ СТАТЬИ ✅ Анемия – фактор риска ПРК Каждое снижение гемоглобина перед родами на 1 г/дл увеличивает риск клинического ПРК на 29%. Авторы предлагают чёткий алгоритм лечения анемии во время беременности (рис. 5) – от перорального железа до внутривенного введения во II–III триместре при необходимости. ✅ Раннее выявление кровопотери Визуальная оценка крови крайне неточна. Рекомендуется использовать калиброванные коллекторы мешки для объективного измерения объёма (как в исследовании E‑MOTIVE). ✅ Транексамовая кислота (TXA) – обязательна при каждом ПРК, 1 г внутривенно в первые 3 часа, при необходимости повтор через 30 минут. Доказано снижение смертности без повышения тромбозов. ✅ Фибриноген и вязкоэластическое тестирование (VET) Уровень фибриногена <2 г/л – ранний предиктор тяжести ПРК. Однако рутинное превентивное введение фибриногена не рекомендуется (крупные исследования FIDEL и FIB‑PPH не показали преимущества). Фибриноген показан лишь при подтверждённой гипофибриногенемии. При этом криопреципитат при массивной кровопотере может быть эффективен. ✅ Тесты (ROTEM/TEG) у постели помогает персонализировать трансфузионную терапию, снижая ненужное использование плазмы, тромбоцитов и эритроцитов. В ряде исследований – снижение гистерэктомий и госпитализаций в реанимацию. ✅ Ограничительная стратегия переливания – вместо фиксированных соотношений (1:1:1) рекомендуется целевой подход на основе лабораторных данных и клинического статуса. Высокий Hb при вазоконстрикции может маскировать кровопотерю – нельзя полагаться только на один показатель. 📋 АЛГОРИТМЫ И ШПАРГАЛКИ Авторы разработали: Алгоритм ведения анемии в беременность (рис. 5) – когда и как назначать железо. Быстрый справочник по PBM при ПРК (рис. 6) – пошаговые действия от дородовой подготовки до послеродового ведения. ⚡️ ПРЕПЯТСТВИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (рис. 7) Главные барьеры – низкая осведомлённость, нехватка ресурсов, экономические ограничения. Предложены решения: 1-обучение персонала, 2-централизация пациенток высокого риска, использование POC‑тестов, коммуникация с женщинами о рисках кровотечения. 🔗 Ознакомиться с полным текстом: https://doi.org/10.1016/j.bja.2026.03.070 (открытый доступ)