Адвокат Экстрасистол

Алоха, мои любители аритмологии Вчера в сторис ИГ подняла тему, которая вызвала очень много откликов - как мы относимся к ЭКГ, зарегистрированным Apple Watch ⌚️ и другими регистраторами, не имеющими статуса медицинского изделия в рф. Поводом стал комментарий коллеги: «Официальный диагноз по такой записи поставить нельзя». И ведь формально это действительно так. Существует нормативная логика, согласно которой диагноз должен подтверждаться ЭКГ, зарегистрированной медицинским изделием, имеющим соответствующий статус. Поскольку Apple Watch в России таким медицинским изделием не зарегистрированы, некоторые делают следующий вывод: «Значит, запись с часов - это не ЭКГ.» Вот с этим выводом я категорически не согласна. Запись не перестает отражать электрическую активность сердца только потому, что устройство имеет другой юридический статус. Apple Watch были одними из первых массовых устройств с одноканальной ЭКГ, технология прошла серьезную клиническую валидацию, получила одобрение FDA, по ней опубликованы десятки исследований. Аналогично и Kardia AliveCor - запись там зачастую вообще образцового качества. И я кстати ее регулярно использую на своих приемах - посмотреть ритм здесь и сейчас. Поэтому для меня эти пленки - это не «игрушка» и не «филькина грамота». Иногда именно они позволяют наконец поймать ту аритмию, которую не удавалось зарегистрировать годами. Тут можно добавить драмы и представить реального пациента. Десять лет типичные приступы наджелудочковой тахикардии. Холтеры, ЭКГ, скорые - ничего, либо не попадается приступ, либо не успевают фиксировать. Во время очередного приступа он записывает ЭКГ на Apple Watch. Перед вами абсолютно типичная НЖТ. Что делать? Сделать вид, что этой пленки не существует? Отправить человека еще на несколько лет ждать удачного совпадения в одном месте и времени приступа, скорой помощи и полноценного электрокардиографа? Лично я так не могу. Еще более остро эта проблема выглядит при фибрилляции предсердий. Пациент присылает 30-секундную запись, на которой для вас очевидна ФП. У пациента высокий риск инсульта. Перед врачом возникает очень неприятный выбор. Первый путь - ориентироваться на имеющиеся клинические данные и начать лечение, понимая юридическую неоднозначность ситуации. Второй - строго следовать формальной стороне вопроса, проигнорировать запись и не назначать антикоагулянты до регистрации аритмии «правильным» устройством. В общем, очередная демонстрация, насколько медицина сложнее любых приказов. Важно: Я ни в коем случае не призываю ставить диагноз исключительно по записи с часов.Любая информация должна оцениваться в контексте: жалобы, анамнез, клиническая картина, другие исследования. Но я также не готова делать вид, что качественной записи ЭКГ просто не существует только потому, что она получена устройством без российского регистрационного удостоверения. Мы постоянно принимаем решения в условиях неполной информации.И ответственность врача как раз заключается в том, чтобы использовать все доступные данные, а не только те, которые идеально вписываются в нормативные документы. К сожалению, врач очень часто оказывается между интересами пациента, клинической логикой и юридическими ограничениями. И универсального ответа здесь, наверное, нет. Есть только профессиональная ответственность за каждое принятое решение. А как считаете вы? Должен ли врач учитывать такие записи при принятии клинических решений? Или юридический статус устройства должен быть абсолютным ограничением?

Мы в итоге выбрали вариант с более крупным окклюдером. Было совсем непросто. Сбылись наши опасения по пролабированию (торчащий в полость предсердия край; пометила желтым); оно допустимое в нашем случае получилось, но пришлось для этого несколько раз перепозицинировать его, на первой попытке торчал в полость значимо и сложно было развернуть в ось. В итоге - все хорошо, конечно. Но с меня сошло 7 потов от напряжения) Вот такой вот случай. И все остальные случаи, как водится, на школе были не легче, с подвохом😄 А сегодня вообще - последний окклюдер поставили полностью под внутрисердечным ультразвуком. От ЧПЭХО человек отказывался дышать, видите ли

Что из этих вариантов лучше? Или хуже) Хороший вопрос) в первом случае останется небольшая остаточная полость. Во втором случае - очень большое устройство, сложно ставить, нужно хорошо попасть в ось, чтобы не торчал край устройства. Поставить слишком большое устройство более дистально не получится в случае чего, будет слишком большая компрессия и риск смещения. Вот так приходится выбирать.

Мы видели два варианта постановки устройства 1. Взять устройство поменьше, с диском (называется Amulet, производитель Abbott) и поставить его более дистально, а диск раскрыть в широкой части ушка. 2. Взять устройство побольше и другого типа и раскрыть более антрально, в широкую часть.

Вот оно Большое ушко большого человека) Не знаю насколько устрашающе это выглядит на первый взгляд, но вы вчера настрадались знатно. Что тут интересного: Видно (особенно хорошо на картинке справа) что чуть кнутри от устья есть достаточно широкая ампула, она измерена (тонкий синий калипер), диаметр УЛП в этом срезе - 30 мм. При этом, чуть дистальнее (помечу желтым) УЛП уже существенно меньше, порядка 24-25 мм. Возникает конфликт при выборе типа устройства, размера и места его позиционирования В такое ушко можно поставить по-разному разные типы устройств, нарисую ниже.

Вот оно Большое ушко большого человека) Не знаю насколько устрашающе это выглядит на первый взгляд, но вы вчера настрадались знатно. Что тут интересного: Видно (особенно хорошо на картинке справа) что чуть кнутри от устья есть достаточно широкая ампула, она измерена (тонкий синий калипер), диаметр УЛП в этом срезе - 30 мм. При этом, чуть дистальнее (помечу желтым) УЛП уже существенно меньше, порядка 24-25 мм. Возникает конфликт при выборе типа устройства, размера и места его позиционирования В такое ушко можно поставить по-разному разные типы устройств, нарисую ниже.

Мы поставили 50 окклюдеров! Это большое ура) Всего июнь, а все устройства уже обрели своих хозяев. При этом 13 штук мы поставили за последние 3 дня 😄 Хочу вам показать кое-какие фотографии с имплантации и рассказать свои впечатления о сложных моментах. Это будет именно мой опыт, а не экспертный разбор, потому что собственно экспертом по чпэхо я себя совершенно не считаю. Посему, комментарии и обмен опытом только приветствуются. Первое, о чем мне хочется сказать, это задачи врача, который стоит на ЧПЭХО. Когда меня учили, мне говорили что человек с датчиком в руках - главный на этой операции) потому что от визуализации зависит все. Не уверена, что со своим текущим опытом я соглашусь с этим на все 100%. Да, надо выводить так, чтобы хирургу было понятно куда двигаться, но и хирург должен понимать что попросить от узиста. В общем, без синергии не обойтись. В этом плане лично мне повезло: все наши хирурги могут поставить окклюдер наощупь 😂 еще по пути узиста научат как выводить) Вторая задача - измерение ушка. Тут все сложнее и проще одновременно: нужно просто померить ушко во всех проекциях по определенных правилам, но при этом ты должен примерно прикинуть как откроется устройство, в какую ось встанет и на каком уровне. И иногда - адаптировать измерения от стандартного протокола к «авторскому» 😅 И вот тут кроме насмотренности реально не поможет ни-че-го. Вчера я наконец ощутила свою насмотренность) Покажу вам одно ушко

А вот это - типичный холтер с повторяющимися TdP👇👇👇

Это не TdP

Это не TdP

Дорогие кардиологи Нам надо поговорить про торсады. Она же тахикардия типа пируэт, она же веретенообразная. Сталкиваюсь на приеме с тем, что приходят пациенты с «торсадами», которых нет. Буквально короткая справка: TdP - частный случай полиморфной ЖТ, который строго связан с удлиненным QT. Механизм TdP - ранняя постдеполяризация. То есть опять же, нужен длинный QT. Приложу ниже картинки НЕторсад. Не путаем, ибо это влияет на тактику лечения пациентов: синдром удлиненного QT - одна тактика, другие ЖТ с разной морфологией - иная. Задавайте вопросы по теме, обсудим подробнее если нужно

А теперь расскажите мне, каким образом из очага такой локализации могут получиться отрицательные I и avL 😁 Я вот не понимаю) Алгоритмы не умеют пока принимать все эти нюансы во внимание одномоментно. Лично моя самая рабочая версия касательно этой пленки - это ЖТ, но перепутаны электроды) Ибо так не бывает что и нижние отрицательные, и левые отрицательные, и конкордантности при этом нет в грудных Либо это СВТ с такой блокадой Что думаете?

Ну что, посмотрим на пленку? При первом взгляде, есть ощущение что видна диссоциация (если приблизить, в avF видны р возможные). Так что пока будем исходить из гипотезы что это ЖТ. Но откуда? Давайте спросим алгоритм 😁 Я спросила свой любимый easy pvc) и поскольку это мой любимый алгоритм 😅 (а любимый он потому что умный) уже на этапе заполнения пошли намеки что что-то не клеится. Но я их проигнорировала и заполнила. Получилось вот что

А сейчас - маленький пример, почему я вообще об этом заговорила Что на ЭКГ и почему?

Говорят, кто-то соскучился по моим постам) Чтож! У меня для вас есть пара мыслей Опять правда про желудочковую аритмию, но что поделать - аритмологическая практика обязывает) Очень частый вопрос, который мне задают коллеги: ЕН, какими табличками и алгоритмами пользоваться, чтобы определять локализацию эктопического очага и оценивать морфологию экстрасистолии? Мой ответ: глазами. Это, безусловно, мое мнение, а не закон, но я искренне считаю что если уж мы задаемся целью оценки топики, то сначала - понимание анатомии и векторной теории, а потом уже алгоритмы. Хотя, когда мы начинаем понимать что происходит на ЭКГ, алгоритмы будто и не особо нужны уже. Вы помните, что недавно у меня был курс по ЖЭС. Я на нем много внимания уделила разборам морфологии, даже больше чем планировала изначально. Вообще я хотела остановиться на разборе типичных «идиопатических» морфологиях - выводных трактов; но довольно быстро стало ясно, что нам нужна анатомия и формирование понимания, как и почему то или иное направление вектора будет давать отрицательную или положительную направленность QRS в разных отведениях. Ну не получится выстроить что-то без фундамента. Такое вот у меня мнение. Если считаете нужным, можно выносить ярлык душнила 😂

Говорят, мы впервые в стране поставили окклюдер ушка ЛП полностью без рентгена О событии я узнала постфактум😂, но это все же событие! По телеку не покажут, а я в истории оставлю, не каждый день бывает)

Всем доброго вечера и немножко заметочек с приема - сегодня был повержен, мне кажется, рекорд по абсурдности запретов пациентам при экстрасистолии: пациентке запретили электроэпиляцию 😁 Почему? Не спрашивайте. - опять за последние приемы наплыв беременных пациенток с ЖЭС, которым не разрешают естественные роды из-за ЖЭС. Напоминаю, к этим запретам нет никаких оснований при изолированной экстрасистолии. - обсуждали вопрос ожиданий от РЧА у пациентов и их лечащих врачей, причем с разными диагнозами. Типичный миф: РЧА и от синусовой тахи избавит, и жизнь продлит, и сердцу хорошо сделает. Не всегда, но все еще в большинстве случаев РЧА - не модифицирующая прогноз процедура; я уже молчу о том что и ход процедуры, и исходы и цели у пациентов с ФП и НЖТ совершенно разные и лечащие кардиологи должны это понимать в идеале и объяснять еще до аритмолога (тут надо моргнуть тем кто ждет курс по аблациям 😁). Вот такая история)