АМПК. Междисциплинарные проблемы кардиологии

Итак, если толщина стенки ЛЖ у пациента 15 мм и более - следует заподозрить ГКМП. Изображение для викторины заимствовано тут Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥15 мм (определяемое любым визуализирующим методом — ЭхоКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением. У родственников пробанда критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13-14 мм. 🇷🇺 КР ГКМП, 2025 ❗При выявлении ГКМП-фенотипа требуется исключение других причин гипертрофии и фенокопий ГКМП, включая амилоидоз сердца, болезнь Фабри и другие заболевания в зависимости от возраста и клинических признаков. Варианты поражения сердца при ГКМП различны. В частности, при ГКМП могут наблюдаться обструкция выходного тракта левого желудочка (рис. слева), среднежелудочковая обструкция (рис. справа; заимствовано из статьи), или их комбинация. В NEJM опубликован клинический случай мужчины 31 года с выявленными изменениями на ЭКГ. В возрасте 15 лет ему был поставлен диагноз необструктивной апикальной ГКМП (выглядит как на рис. посередине). После у врача не наблюдался. Пациент отмечал предобморочные состояния во время эмоционального стресса. Обмороков и семейного анамнеза ВСС не было. Аускультативно выявлен систолический шум 3/6 в левой среднегрудинной области. При ЭхоКГ: выраженная гипертрофия среднежелудочковой части межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ: max толщина 26 мм (N не >10), систолический внутрижелудочковый градиент в покое — 30 мм рт. ст. (N <5), ФВЛЖ 40%. Была начата терапия бета-блокатором. Через 5 месяцев ФВЛЖ улучшилась, однако среднежелудочковый градиент увеличился, что свидетельствовало об усилении обструкции. При вентрикулографии и МРТ сердца выявили почти полное соприкосновение стенок желудочка во время систолы, вследствие чего сформировалось апикальное выпячивание каплевидной формы (см. фото А и В) Одновременная регистрация давления в верхушке левого желудочка и аорте показала градиент 145 мм рт. ст., что подтвердило диагноз ГКМП с тяжёлой обструкцией. Была выполнена миоэктомия. В послеоперационном периоде развилась полная АВ блокада, поэтому был имплантирован двухкамерный кардиовертер-дефибриллятор. Через 5 месяцев наблюдения пациент не предъявлял жалоб. #ГКМП #обструкция #ГЛЖ #МРТ #ЭхоКГ #кардиомиопатия ❗См разбор нового консенсуса ESC по ГКМП и сравнение его с рекомендациями РФ. 🧐 АМПК Telegram | MAX | VK

Викторина по понедельникам ⬇⬇⬇ 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

📕В NEJM опубликованы результаты исследования EPCAT III — монотерапия аспирином (АСК) в сравнении с ривароксабаном (5 дней) с переходом на АСК для профилактики венозных тромбоэмболий (ВТЭО) после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Профилактика ВТЭО после артропластики крупных суставов остается неоднородной: применяются АСК, ПОАК, НМГ и варфарин. Ранее в исследовании EPCAT II было показано, что комбинация «ривароксабан 5 дней → аспирин» как минимум столь же безопасна и эффективна, как продленный прием ривароксабана. Однако оставался открытым вопрос, необходим ли вообще начальный короткий курс антикоагулянта, или можно сразу начинать с АСК — более простого, доступного и не требующего рецепта средства. 📘 Дизайн: 📍Рандомизированное двойное слепое контролируемое испытание, 15 академических центров Канады. 📍5429 пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного (≈50%) или коленного сустава. Средний возраст — 66 лет, 57% женщин. Более 90% участников относились к категории стандартного риска по шкале STOP-VTE, лишь 3,4% — высокого риска. 📍 Рандомизация в соотношении 1:1: аспирин 81 мг/сут с первых суток либо ривароксабан 10 мг/сут в течение 5 дней. После 5-го дня все участники получали аспирин 81 мг/сут: ещё 9 дней при эндопротезировании коленного сустава, еще 30 дней — тазобедренного. Период наблюдения — 90 дней. 🎯 Первичная конечная точка эффективности — симптоматическая проксимальная ТГВ или ТЭЛА. 🩸 Первичная конечная точка безопасности — большие и клинически значимые небольшие кровотечения. Дизайн предполагал не меньшую эффективность (non-inferiority) с заранее установленной границей в 0,7 процентных пункта при ожидаемой частоте событий ≈0,7%. 📊 Результаты: 📍 Первичная конечная точка эффективности зарегистрирована у 0,48% (13/2718) в группе АСК и 0,45% (12/2647) в группе ривароксабан→АСК; разность рисков (англ. risk difference) 0,02 п.п. (95% ДИ от –0,34 до 0,39; p<0,001 для не меньшей эффективности). 📍 Не меньшая эффективность подтверждена в анализе по фактическому лечению и при включении в композит симптоматических дистальных ТГВ. 📍 Частота больших и клинически значимых небольших кровотечений: 1,66% (45/2718) на АСК vs 2,04% (54/2647) на ривароксабане→АСК; разность рисков –0,38 п.п. (95% ДИ от –1,11 до 0,34). Статистически значимых различий не выявлено, однако численно событий меньше при монотерапии аспирином. 🚧 Ограничения: Низкая абсолютная частота событий (12 и 13), что ограничивает точность оценки эффекта; при этом основной мерой согласно заранее запланированному анализу была разность абсолютных рисков. Популяция преимущественно стандартного риска по STOP-VTE, поэтому экстраполяция на пациентов высокого риска не обоснована. Исследование проводилось в одной стране, хотя мультицентровой дизайн и двойное ослепление повышают внутреннюю валидность. 🗂️Выводы У пациентов со стандартным риском ВТЭО после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава монотерапия АСК 81 мг/сут не уступает стратегии «ривароксабан 5 дней → АСК» в предотвращении симптоматических проксимальных ТГВ и ТЭЛА. Результаты поддерживают возможность упрощённого подхода к тромбопрофилактике: назначения АСК без начального курса антикоагулянта у тщательно отобранных пациентов преимущественно стандартного риска. У пациентов высокого риска необходим индивидуальный выбор профилактики. 📎 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2603649 #ВТЭО #аспирин #ривароксабан #эндопротезирование 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

Разбираемся в ЭКГ-викторине! И да, кто нас внимательно читает, абсолютно прав 😁 - это вновь двунаправленная ЖТ - специфическая ширококомплексная желудочковая аритмия с чередованием оси и/или морфологии комплексов QRS от удара к удару. Мы уже разбирали этот вариант нарушений ритма в предыдущем посте На ЭКГ мы видим атриовентрикулятрную диссоциацию - P следуют позади QRS и в своем ритме - с частотой около 70 уд/мин, а частота желудочных сокращений около 145 уд/мин (тахикардия). Комплексы QRS широкие (≥120 мс). Есть сливной комплекс (в синей рамке). И есть признак Бругада (RS >100 мс хотя бы в одном грудном отведении) - тоже удовлетворяет критериям ЖТ. Поддерживает двунаправленную ЖТ стереотипная картина: ось QRS чередуется между двумя противоположными морфологиями по регулярному, повторяющемуся шаблону 🤓 Разбираем отличия от других аритмий: 📍Наджелудочковая бигеминия - ритм, при котором каждый синусовый комплекс чередуется с преждевременным наджелудочковым комплексом. Обычно он имеет узкий QRS, возникает раньше ожидаемого, сопровождается преждевременным зубцом P (иногда скрытым в зубце T) и чаще всего неполной компенсаторной паузой. Компенсаторная пауза - расстояние между комплексом, предшествующим экстрасистоле, и следующим за ней комплексом. Она считается неполной, если меньше двух интервалов RR при правильном синусовом ритме. 📍Желудочковая бигеминия - ритм, при котором каждый наджелудочковый комплекс чередуется с желудочковой экстрасистолой: нормальный комплекс, затем ЖЭС (расширенный, деформированный, без предшествующего зубца P), затем снова нормальный комплекс. После ЖЭС обычно наблюдается полная компенсаторная пауза. Это не тахикардия, а повторяющаяся экстрасистолия. 📍Полиморфная ЖТ - желудочковая тахикардия, при которой морфология, амплитуда и электрическая ось комплексов QRS постоянно меняются, но без фиксированного повторяющегося рисунка. 📍Torsades de pointes - особая форма полиморфной ЖТ, для которой характерно постепенное изменение амплитуды и оси комплексов QRS с их «скручиванием» вокруг изолинии. Обычно развивается на фоне удлинённого интервала QT. ЭКГ для викторины заимствована из недавно опубликованного клинического случая синдрома Андерсена-Тавила (JACC Case Reports) у 11-летней девочки, у отца которой выявлена характерная мутация в гене KCNJ2. На изображении также представлены характерные скелетные нарушения у девочки - клино- и синдактилия. 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

ЭКГ-викторина ⬇⬇⬇ 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

📍Консенсус ACC по СНсФВ — часть 3 Лечение СНсФВ В первой части мы обсудили шкалы вероятности СНсФВ, а во второй — диагностику и поиск состояний, которые могут имитировать СНсФВ или требовать специфического лечения. Теперь перейдём к терапии. 📍Часть 1. Основная терапия Одно из главных изменений нового консенсуса это появление более чёткого алгоритма медикаментозного лечения СНсФВ (Figure 6). Основа терапии ✅ ингибитор SGLT2 ➕ ✅ нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов (нсАМКР) Ингибиторы SGLT2 имеют максимальную доказательную базу. Их эффект не зависит от наличия сахарного диабета и заключается в снижении риска ухудшения ХСН и протекции почек. Наиболее убедительная доказательная база среди АМКР получена для нсАМКР финеренона (подробней тут). Если назначение нсАМКР невозможно, например из-за стоимости или непереносимости, разумной альтернативой может быть стероидный АМКР, в частности спиронолактон, однако доказательная база для него менее убедительна. Подробней тут. Далее в зависимости от клинической ситуации: 💧 Задержка жидкости→ титрация диуретиков до устранения застоя и связанных с ним симптомов .⚖️ ИМТ ≥30 кг/м²→ рассмотреть семаглутид или тирзепатид .Разбор доказательной базы — тут. .🩺  у женщин независимо от ФВЛЖ и у мужчин при ФВЛЖ <55–60% особенно при артериальной гипертонии → может быть рассмотрено назначение сакубитрила/валсартана 🚧Уверенность в этой рекомендации ниже, чем для ингибиторов SGLT2 и финеренона: исследование PARAGON-HF в целом не достигло первичной конечной точки, а возможная польза у женщин и пациентов с менее высокой ФВЛЖ была выявлена преимущественно при анализе подгрупп. 🚫 Сакубитрил/валсартан противопоказан или не переносится→ может быть рассмотрен БРА, особенно при необходимости лечения артериальной гипертензии .❤️ Нет стенокардии и необходимости контроля ЧСС при ФП→ рассмотреть снижение дозы или отмену β-блокатора Авторы отмечают, что β-блокаторы сами по себе не имеют доказанной пользы при СНсФВ и могут ухудшать переносимость физической нагрузки вследствие хронотропной недостаточности. Поэтому их следует назначать при наличии других показаний — прежде всего стенокардии или необходимости контроля ЧСС при ФП о доказательной базе см комментарий. 📍Часть 2. Сопутствующие заболевания и КРМС Консенсус рассматривает СНсФВ как часть сердечно-сосудисто-почечно-метаболического синдрома (КРМС). Поэтому важно лечить не только сердечную недостаточность, но и связанные с ней состояния: артериальную гипертензию, ФП, ИБС, ХБП, сахарный диабет, ожирение и т.д. (Figure 7). В Figure 8 показано, что многие препараты одновременно влияют на несколько компонентов КРМС: ингибиторы SGLT2 и нсАМКР - >на СНсФВ и почки, инкретиновая терапия —> на массу тела, симптомы и сердечно-сосудистый риск. То есть терапию предлагается выбирать с учётом всего сочетания сердечно-сосудистых, почечных и метаболических нарушений, а не каждого диагноза по отдельности. 📍Физическая активность 🏃 Регулярные физические нагрузки рекомендованы большинству пациентов с СНсФВ. • улучшают переносимость физических нагрузок; • улучшают качество жизни. ⚖️ При ожирении физические нагрузки рекомендуется сочетать с коррекцией питания. 💉 На фоне инкретиновой терапии упражнения и нутритивная поддержка помогают снижать жировую массу при сохранении мышечной массы и функции. Таким образом основа терапии СНсФВ: ингибитор SGLT2 + нсАМКР а дальнейшее лечение подбирается в зависимости от клинической ситуации и сопутствующих заболеваний и не забываем про физические нагрузки. 🚧 Консенсус фокусируется на лечение СНсФВ после исключения амилоидоза и других заболеваний миокарда, заболеваний перикарда, клапаных пороков и т.д. (см прошлую часть разбора). При наличие этих заболеваний главным уже будет этиотропное лечение или операция на клапане #СНсФВ #ХСН #ЭкспертныеДокументы 🧐АМПК Telegram | MAX | VK