Valsalva

Вот такие клинические соглашения публикует для внутреннего пользования Beth Israel Deaconess Medical Center. Мне нравится идея "внутренних гайдов". Довольно интересно смотреть, как они принимаются и обсуждаются. И, естественно, это не административный документ, а скорее "мы обсудили и решили примерно по такой схеме лечить".

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2517255

Но сам обзор вполне приличный. Ни разу не упоминается невролог и узибца — то, с чего часто начинают у нас. А КТ и МРТ есть на одной картинке, но без пояснений, о визуализации каких органов идет речь.

То ли я старею, то ли реально идиотизма становится больше. Когда-то я боготворил обзоры в NEJM. А теперь там такие полезные диаграммы публикуют.

Наш коллега кардиолог Михаил Кузнецов из Ульяновска проводит РКИ телеграм-бота, который помогает бросить курить пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Протокол исследования написан и опубликован в рамках дипломной работы в магистратуре университета ITMO по public health sciences, я тоже приложил руку к его написанию. Критерии включения: курящие пациенты, госпитализированные с инфарктом миокарда, пользующиеся телеграмом и говорящие по-русски. В связи с бесконечными попытками властей окончательно доломать интернет, в частности Телеграм, была внесена поправка в протокол, и разработан интерфейс к боту с доступом через Max. Протокол получил этическое одобрение. Для включения в исследование практически ничего не требуется: получаете инструкции и начинаете набирать пациентов. Если все получится, вы станете соавтором исследования. Координатор и главный исследований — Михаил Кузнецов, mihkuzn@gmail.com Пишите ему, если хотите принять участие.

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в наборе пациентов для исследования TELEGRAM-MI, посвящённого отказу от курения после острого инфаркта миокарда. Цель исследования — оценить, повышает ли шестимесячная программа поддержки на базе чат-бота в Telegram эффективность отказа от курения по сравнению со стандартными рекомендациями, которые пациенты получают от кардиологической команды при выписке. Участники исследования распределяются случайным образом в соотношении 1:1 в одну из двух групп: — стандартные рекомендации при выписке и пассивный чат-бот — контрольная группа; — стандартные рекомендации при выписке и активный чат-бот с шестимесячной программой поведенческой поддержки. Программа включает мотивационные сообщения, рекомендации по контролю тяги к курению, функцию SOS, еженедельные опросы и материалы по профилактике рецидивов. Основной критерий эффективности — отсутствие курения в течение последних 30 дней на момент шестимесячного наблюдения. Результат дополнительно подтверждается звонком родственнику участника. Со своей стороны мы предоставим все необходимые материалы: — протокол исследования; — формы информированного согласия; — инструкции по набору и сопровождению участников; — материалы для работы с пациентами. От медицинского центра потребуется выявление и набор подходящих пациентов, а также получение информированного согласия. Врачи, участвующие в исследовании, будут включены в рабочую группу. Их вклад будет отражён в публикации в соответствии с правилами научного авторства. Материалы исследования Чат-бот Опубликованный протокол Также доступен альтернативный бот в другой социальной сети. Будем благодарны за участие и помощь в наборе пациентов!

❤️  Если не границы по ФВ, то что? Ещё немного о предлагаемой классификации ХСН  и разбор одной редакционной статьи В одном из прошлых постов мы разбирали второе универсальное определение сердечной недостаточности. Одним из наиболее заметных изменений стало предложение отказаться от выделения ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ) в самостоятельную категорию и не использовать жёсткую числовую границу между ХСН с низкой (СНнФВ) и сохранённой ФВ (СНсФВ). Почему авторы предлагают отказаться от категории СНунФВ см тут. ❗️Важно: второе универсальное определение  это консенсусный документ, а не клинические рекомендации. В действующих рекомендациях категория СНунФВ пока сохраняется. Авторы объясняют отказ от жёстких границ несколькими причинами: • измерение ФВ имеет межоператорскую вариабельность; • ФВ может меняться со временем; • отсутствуют естественные биологические пороги, разделяющие пациентов на отдельные категории; • нормальные значения ФВ могут различаться в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности. Но отказ от жёстких порогов оставляет главный вопрос: если не ФВ, то на чём вообще строить классификацию ХСН? 💬 В январе 2026 года вышла редакционная статья Джона Сандерсона и Джона Клеланда с весьма смелым названием: The current classification of heart failure is obsolete («Современная классификация сердечной недостаточности устарела»). Авторы идут ещё дальше: по их мнению, проблема не только в том, где провести границу по ФВ. Возможно, сама классификация ХСН не должна строиться вокруг этого показателя. 📍 Что предлагают авторы? ФВ — это отношение ударного объёма к конечно-диастолическому объёму ЛЖ (КДО). При неизменном ударном объёме увеличение КДО математически приводит к снижению ФВ, а уменьшение КДО — к её повышению. По мнению авторов, фенотипы ХСН различаются прежде всего типом ремоделирования: от дилатационного ремоделирования с увеличением КДО до концентрического ремоделирования при нормальном объёме ЛЖ. Поэтому в основу классификации они предлагают положить объёмы камер сердца, а не ФВ. Авторы предлагают ориентироваться прежде всего на объёмы ЛЖ и левого предсердия (ЛП) и выделять три группы: 1. увеличены объёмы ЛЖ и ЛП; 2. объём ЛЖ нормальный, но объём ЛП увеличен; 3. объёмы ЛЖ и ЛП нормальные — в этом случае наличие ХСН, по мнению авторов, следует поставить под сомнение.  В рамках этой модели при увеличенном объёме ЛЖ авторы предлагают ориентироваться на терапию ХСНнФВ, а при нормальном объёме ЛЖ и увеличенном ЛП  на подходы, применяемые при ХСНсФВ. ❗️Важно: это концепция, предложенная авторами редакционной статьи, а не действующая рекомендация по лечению. 📍 Что мешает отказаться от ФВ уже сегодня? Практически вся доказательная база, определяющая выбор терапии и устройств при ХСН, построена вокруг ФВ. Именно пороговые значения ФВ использовали как критерии включения в крупные рандомизированные исследования, на которых основаны современные рекомендации. Авторы предполагают, что тип ремоделирования и объёмы камер сердца могут оказаться более полезной основой классификации, чем ФВ. Однако эту концепцию ещё предстоит проверить в будущих клинических исследованиях. ❓Как вы считаете, смогут ли тип ремоделирования и объёмы камер сердца заменить ФВ как основу классификации ХСН или ФВ ещё надолго останется главным ориентиром для врача? 📎Статья Sanderson и Cleland и разбор ещё одной идеи авторов в комментариях. #СНсФВ #ХСН #фенотипирование #СНнФВ  🧐АМПК Telegram | MAX | VK

Предоперационное обследование — странная штука. Его цели обычно формулируются в интересах пациента (предотвратить осложнения и пр.), но здравый взгляд ясно видит, что это просто дополнительный барьер на пути к лечению. Зачем тогда он нужен? Нельзя ли его убрать? Оказывается, что нет. Он, действительно, нужен, просто не пациенту, а врачу. В хирургической литературе есть такой штамп "операция дает отличные результаты при правильном подборе больных". В этом правильном подборе все дело. Хирурги хотят, чтобы результаты операции были лучше. А для этого нужен подбор или отбор. Тут и возникает та самая ошибка отбора (selection bias). Если смотреть до отбора — картина одна, если после — другая, разные знаменатели. Результаты лучше среди тех, кого отобрали. А среди тех, кто не прошел отбор... результатов нет, поскольку они не получили лечение. Причем тут есть два аспекта: явный и неявный. Явный — хирурги не хотят брать тяжелых пациентов, потому что знают, что риск осложнений высокий и перевесит пользу. Это отбор по тяжести состояния. Неявный — само обследование очень затратно, и финансово и организационно. При одинаковых медицинских показателях через обследование продираются более молодые, более настойчивые, более богатые, более социально обеспеченные пациенты, у них и результаты будут лучше во всех смыслах. В условиях рационирования медицинской помощи — когда больных больше, чем средств для их лечения — никуда от отбора в том или ином виде не деться. Хотя, конечно, хотелось бы, чтобы лечение выбиралось для больного, а не больные для лечения. И предоперационное обследование в этом отношении — плохой способ отбора. Помимо затратности, оно еще и отбирает на лечение тех, кому лечение менее нужно — в соответствии с законом обратной доступности (inverse care law), сформулированным доктором Джулианом Тудором Хартом — врачом общей практики из Уэльса. Все это было подводкой к подкасту про пердоперационное обследование, который мы записали с Вадимом Сизовым. Кстати, круг замкнулся — первый выпуск нашего подкаста тоже был про предоперационное обследование. https://www.izobretaemvelosiped.ru/s5e3 Слушать: кастбокс эппл подкастс яндекс-музыка

Особенно понравился уровень доказательств A у рекомендации использовать визуализирующие методы для дифф. диагноза между прМР и жМР. Я даже подумал, что может быть хирурги как-то видоизменили обычную градацию рекомендаций, но нет. Гайдлайн как и положено начинается с разъяснения, что такое уровень эвиденса. Уровень А — данные более, чем одного РКИ хорошего качества или мета-анализ несколько РКИ хорошего качества. Какие могут быть РКИ в диагностических исследованиях? Теоретически это возможно: рандомизировать на разные методы диагностики и смотреть исходы. Но в этом случае, наверное, пришлось бы кого-то диагностировать без имаджинга — видимо, аускультировать. Само собой, ни одной ссылки на РКИ в тексте, обосновывающем эту рекомендацию, нет. То есть чисто для галочки. В общем, вместо того, чтобы написать хороший обзор со своими соображениями, решили сделать гайдлайн. Присыпали сверху уровнями настоятельности и достоверности, придумали рекомендаций по разделам, а про содержание забыли или оно потерялось в процессе ревьюирования — сам текст тоже вышел довольно малоинтересным. Такое ощущение, что не только наших врачей заставляют писать клинреки для галочки.

Недавно обсуждали предсердную митральную регургитацию, а тут хирурги выпустили гайдлайн по ней. Надо радоваться, но грустно. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(26)00898-6/fulltext Рекомендации выглядят не странно, а очень странно. Первый пункт — при умеренной или тяжелой предсердной митральной регургитации (прМР) нужна мультидисциплинарная команда. Пустое. Второй пункт — для дифф. диагноза между прМР и желудочковой МР нужны методы визуализации. Очевидное. Третий пункт — при симптомной умеренной или тяжелой прМР следует задуматься о лечении, включая ГДМТ, контроль ритм и хирургчиеское лечение. Тривиальное. По лечению не сильно лучше. 1. При прМР с сохраненной сократимостью надо подумать о ГДМТ. 2. Перед вмешательством на клапане следует оптимизировать ГДМТ. 3. У подходящих пациентов стоит подумать о контроле ритма перед вмешательством. По хирургии примерно такие же общие слова. Такое ощущение, что эти хирурги научились писать гайдлайны у кардиологов.

Кардиохирург по месту жительства и священный грааль кардиологии — холтер через 2 месяца (видимо, он вылечит митральный клапан :)).

В 2010 г. сДЛА было 31 мм рт. ст., но почему-то сочли это противопоказанием к операции. В 2012 г. — 110 мм. рт. ст. Сейчас на фоне диуретиков около 60 мм рт. ст. Но так бывает: если сразу хирурги откажут, то потом уже скорее всего никто не прооперирует.

Тут тяжелая митральная регургитация около 20 лет, но дилатации левого желудочка по каким-то причинам не случилось.