Кишечный блог 🧬

Клиент Пациент всегда прав? Недавняя громкая история с телеведущей и стоматологом снова всколыхнула вечный спор - кем является современный врач? 🔹 С одной стороны - эксперт, спасающий жизнь и здоровье, который руководствуется принципом «не навреди», работающий во благо пациента. 🔹 С другой — врач как наемный рабочий, исполнитель услуг, который должен удовлетворить запрос клиента. «Я плачу деньги, вы должны выполнить мой запрос. Деньги мои, решаю я». Грань между лечением и сервисом - очень тонкая. Пару месяцев назад в моей практике произошел случай, который стал идеальной иллюстрацией этой дилеммы. Именно из-за него я писала пост про недоказательные методы коррекции РАС/СДВГ. 😔 На прием пришла мама особенного ребенка - у её сына аутизм. Женщина была эмоционально истощена, встревожена - при этом максимально вежлива. Её ребенку проводили регулярные курсы противопаразитарного и противогрибкового протоколов (не имеющих доказанную эффективность, без подтверждающих заболевания анализов). Запрос пациентки - «доктор, у меня нет жалоб, но я боюсь повторно инфицировать ребенка своими паразитами. Напишите мне схему лечения от паразитов и кандиды. Просто представьте, что перед вами пациент с подтвержденными заболеваниями, и распишите лечение». Она просила вежливо. Уставший, потерянный человек, для которого вера в возможное улучшение через противопаразитарную терапию - ресурс для поддержания сил. С точки зрения «сферы услуг» запрос идеальный: клиент просит — ты выполняешь и получаешь оплату. И благодарность. Но с точки зрения медицины всё иначе. 🔹 Кандида — условно-патогенный грибок, он уже есть у каждого из нас. Им невозможно «заразить» извне, и для большинства людей он не опасен. Его четкая связь с РАС не доказана. 🔹 Гельминтоз у взрослых - редкая ситуация. Гельминтоз без проявлений, с отрицательными анализами - уникальная. Вероятность того, что пациентка может быть носителем, стремится к нулю. 🔹 Противогрибковые и противопаразитарные препараты — это серьезный удар по организму. Назначать их «на всякий случай» без жалоб и показаний — значит нарушить заповедь «не навреди». Что должен сделать врач-исполнитель? Молча написать схему, чтобы клиент ушел довольным. Что сделала я как врач с другими принципами? Отказала. Мы долго разговаривали с пациенткой, обсуждали, что её микрофлора не навредит ребенку. Обсуждали, что эти методы технически могут помочь ребенку (но скорее всего нет), и не являются доказано эффективными, и нет необходимости выстраивать коррекцию РАС на их основе. Для спокойствия пациентки я также объяснила, какие анализы и по какой схеме можно сдать, чтобы понять, есть ли бессимптомное носительство паразитарной инвазии. Но лечить не стала. Я не могу лечить человека от болезни, которой он не болеет. И не могу молчать, когда вижу, что ради заработка другие сотрудники медицинской сферы годами вводят пациентов в заблуждение. В итоге пациентка ушла с пониманием. Но, к сожалению, легче ей после моих слов не стало, потому что я не смогла дать ей главного для неё - не смогла поддержать надежду. Этот кейс — моя позиция относительно «целитель или продавец». Врач не может быть просто «обслуживающим персоналом». Пациент в клинике платит за знания, безопасность и экспертность врача, которая иногда выражается в твердом слове «нет»… что отзывается болью для самого доктора спустя месяцы. Даже если это было правильно.

Одна из наиболее частых причин рецидивирующего дивертикулита – неэффективная поддерживающая терапия. Недостаточная санация кишечника, неполное первичное лечение и строжайшие диеты могут привести к последующему обострению и повышенному риску осложнений. Сегодня я хочу поделиться клиническим случаем, который наглядно показывает, к чему приводит отсутствие адекватного противорецидивного лечения. 👩🏻‍💼 Пациентка Л., 52 года. В течение жизни — тенденция к задержке стула. Со слов пациентки, для неё это являлось привычным ритмом, не причиняющим физического дискомфорта. 🩻 Несколько лет назад при плановой колоноскопии были выявлены дивертикулы сигмовидной кишки без признаков воспаления. 🔸 В январе 2026 года экстренно госпитализирована в стационар с жалобами на боль в нижних отделах живота. При обследовании обнаружены признаки дивертикулита сигмовидной кишки, осложненного формированием паракишечного инфильтрата. Проведена антибактериальная терапия, после выписки рекомендован прием месалазина в течение 2 недель для купирования воспаления. 🔸 Через 2 недели после завершения курса месалазина — повторная госпитализация по поводу обострения. Компьютерная томография выявила утолщение стенки кишки и признаки дивертикулита. Состояние было расценено как дивертикулит в сочетании с ассоциированным колитом (SCAD). Пациентке проведена терапия метронидазолом и цефтриаксоном с положительным эффектом. После выписки также рекомендован короткий курс месалазина на 2 недели с последующей отменой. 🔸 В июле 2026 года — третья госпитализация по поводу обострения. Данные КТ: дивертикулит с признаками утолщения стенки сигмовидной кишки и инфильтрацией окружающей клетчатки. При последней госпитализации пациентка была выписана с клиническим улучшением, но без УЗ/КТ-контроля и с сохраняющимся повышенным уровнем С-реактивного белка. Рекомендации при выписке - прием слабительных и пробиотиков. 👩🏼‍⚕️ Итог: 3 острых эпизода за полгода, каждый — с осложнением (инфильтрат в первом случае и манифестация сегментарного колита, ассоциированного с дивертикулитом, во втором и третьем). В промежутках между госпитализациями пациентка не получала адекватной поддерживающей терапии — все назначения сводились к жестким ограничениям в питании и профилактике запора. Однако современные алгоритмы ведения таких пациентов выглядят иначе. Рациональная долгосрочная терапия должна состоит из двух равнозначимых рекомендаций: 🔹 Модификация образа жизни и нутрицевтическая поддержка: включение в рацион растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки (овощи, фрукты, зелень) и адекватный питьевой режим. Никаких жестких элиминационных диет. 🔹 Системная противорецидивная терапия: при непрерывно-рецидивирующем течении и формировании SCAD короткие двухнедельные курсы противовоспалительных препаратов неэффективны. Пациентам показана длительная медикаментозная поддержка (курсы кишечных антисептиков и пролонгированный прием препаратов 5-ASA). Только такой подход дает возможность подавить вялотекущее субклиническое воспаление в стенке кишки, предотвратить фиброзную перестройку ткани и снизить риск последующего обострения и осложнений.

В трактатах Гиппократа «О диете» и «О диете при острых болезнях» содержится много практических советов, актуальных и спустя 2,5 тысячи лет. 🔥 При острых заболеваниях и сильной лихорадке Гиппократ запрещал тяжелую пищу (мясо, твердые продукты), чтобы не давать дополнительную нагрузку на организм. 🌦️ Питание было рекомендовано менять в зависимости от времени года: зимой Гиппократ советовал есть плотную, согревающую пищу и пить меньше воды, летом — переходить на легкие овощи и увеличивать количество жидкости, при этом отказываясь от неразбавленного вина. 🥬 Людям умственного, а не физического труда (философам, историкам, врачам) рекомендовали исключить из рациона говядину, свинину и бобовые продукты, чтобы «очистить душу и тело». По мнению Гиппократа, эти продукты порождали «черную желчь» и приводили к меланхолии и тупости. Теория «черной желчи» как патогенеза в дальнейшем была опровергнута в эпоху Возрождения и более поздние времена, а вот практический смысл остался: жирная, тяжелая пища и продукты, вызывающие вздутие, действительно не приведут к хорошему самочувствию человека, ведущего малоактивный образ жизни. 🍅 Все пищевые ограничения касались категории продуктов: рекомендовали исключить жирное/жареное, сырое и обработанное, горячее или холодное. Античная медицинская школа не пыталась индивидуально убрать из питания репу, яблоки или помидор для желчного пузыря.   В то же время появилась и первая высокобелковая диета, рекомендованная спортсменам. 🥩 До нас дошли данные о том, что атлет Милон Кротонский, живший в VI веке до нашей эры, употреблял до 9 кг красного мяса в сутки, чтобы поддерживать массу тела (по слухам, умер в возрасте около 45 лет в истощении возможно, от колоректального рака).   Римская медицинская школа последовательно переняла многие греческие взгляды – в частности, благодаря развитию трудов Гиппократа Галеном. А еще именно в Древнем Риме зародилось активное санаторно-курортное лечение в виде поездок «на воды».   👩🏼‍⚕️ До нашего времени дошло достаточно большое количество данных, подтверждающих, что уже пару тысячелетий назад медицинское сообщество развитых цивилизаций задавалось вопросом – как нам жить, чтобы не болеть? И мы видим, что немалая часть этих рекомендаций, как ни странно, была вполне рациональна с точки зрения доказательной медицины.

О диете в Древнем мире.   Первые советы по питанию относят к Древнему Египту иМеждуречью. До наших дней они дошли на листах папирусов Эберса (ок. 1550 до н.э.) и Смита (копия папируса, составленного в 2686—2181 до н.э., записанная около 1500 года до н.э.) – соответственно, 3,5 и 4,5 тысячи лет назад. В этих документах впервые в истории были зафиксированы рекомендации по питанию и фитотерапии при разных симптомах: 🥣 ячменная каша при боли в желудке 🍯 сладкое пиво и мед при изжоге 🍇 финики, инжир, виноградный сок при запоре. Подобные рекомендации были описаны на глиняных табличках, найденных на территории Междуречья. И что интересно, они до сих пор остаются вполне рабочими: пиво мы, конечно, не рекомендуем, но механизм действия части указанных продуктов действительно может уменьшить симптомы заболеваний.   Активное же развитие диетологии (которую в то время называли «диетика») началось по мере популяризации теории Гиппократа о балансе жидкостей: крови, флегмы, черной и желтой желчи. Гиппократ и его ученики связывали темперамент человека и состояния здоровья с этим балансом; кроме того, значимым фактором для здоровья и личности считалась окружающая среда. Это порождало и первые диетические рекомендации. Гиппократ вообще был передовиком персонализированной медицины: рекомендации по питанию он составлял индивидуально, отталкиваясь от возраста пациента, образа жизни, профессии, происхождения, и суть рекомендаций сводилась к тому, чтобы откорректировать баланс жидкостей в организме.

Внезапно пришла в выходной с парой постов на необычную тему! Начну с раскрытия маленького секрета: в детстве я не мечтала стать врачом. Я любила играть в доктора (как и все дети, наверное), но не мечтала им быть. Я хотела стать археологом, и с раннего детства грезила мечтой уехать в Египет исследовать пирамиды. Но в конце нулевых профессия историка представлялась очень сомнительной, поэтому я выбрала медицину, которая стояла на втором месте возможных профессий. Но любовь к истории я пронесла через всю свою жизнь (и ближайшие несколько постов я буду искренне сочувствовать тем, кто подписался на меня не ради исторических экскурсов).    🥦 Что мы знаем о диетотерапии в истории?    В первую очередь скажу, что представление о питании сильно менялись в зависимости от уровня развития общества, религии, традиций и региона проживания. Диеты - это система, которая возникает в первую очередь на фоне благополучия. Чтобы вводить лечебные ограничения, обществу необходимо иметь возможность их соблюдать: не голодать и иметь в рационе достаточное количество разнообразных продуктов, чтобы при желании убирать их из питания без сильного ущерба для здоровья. Бедные слои населения соблюдали только религиозные предписания – диета же всегда оставалась уделом тех, кто мог себе её позволить.   Перед тем, как говорить о диете в истории в целом, я разделю три понятия. 🍇 Во-первых, исторически продукты питания использовались в качестве лекарственных средств (ввиду отсутствия каких-либо других возможностей). Чаще всего это были травы, реже – овощи, фрукты, животный жир. Это не имело отношения к диете и расценивалось именно как лекарство. 🐖 Во многих регионах также существовали религиозные пищевые запреты: общие (нечистые продукты для всего богатого населения вне зависимости от состояния здоровья – например, в Египте в определенные века жрецы и высшие чиновники исключали из рациона сырую рыбу и свинину из-за «скверны»), - и частные: в Междуречье существовали целые списки продуктов, которые запрещалось есть при конкретных симптомах, чтобы не раздражать духов, вызывающих болезни. 🥗 И, кроме того, врачи и ученые древних цивилизаций предпринимали первые попытки создать именно диеты в привычном нам понимании – пищевые предписания, направленные на лечение и профилактику болезней, которые необходимо было соблюдать в течение длительного срока.

Наверное, самое стабильное, что есть в российской медицине - это столы по Певзнеру. Пару дней назад на приеме решила посчитать: из 14 пациентов у шестерых были на руках протоколы прошлых консультаций с рекомендованным столом 1/3/5. Из этих шестерых, кстати, у четырех в рекомендациях лекарственной терапии были указаны рифаксимин, альфазокс и акотиамид - препараты, зарегистрированные в РФ после 2010-ого года. Сразу за рекомендацией соблюдать диету, разработанную в 1920-ых годах и законодательно отмененную в 2003 году. Доказательность, наложенная на слепое следование привычке, к сожалению. Честно говоря, каждый раз, когда вижу подобные рекомендации, хочу спросить: а врач, направляющий пациента на жесткую диету, пробовал соблюдать ее сам? Может обосновать, почему надо исключать конкретный продукт? Может объяснить, чем один и тот же овощ со шкуркой и без дает разную реакцию? Столы «от № 1 до № 15» долгое время являлись незыблемым стандартом отечественной диетологии - в период, когда лекарственная терапия просто не была развита. Стандартное лечение в 1950-ом действительно могло включать стол 1, чай из ромашки и настой из мяты от диспепсии и изжоги - но медицина давно перешла на другой уровень. ❓Почему современная нутрициология и гастроэнтерология давно ушли от «столов»? 🍍Отсутствие клинического смысла Система Певзнера создавалась более века назад на основе личных наблюдений команды профессора в условиях отсутствия адекватных методов диагностики и лечения. Её основная цель была направлена на уменьшение симптомов за счет исключения продуктов, а не на лечение: например, на запрет клетчатки для уменьшения вздутия живота (потому что еще не были изобретены лекарства, которые уберут это вздутие). 🌭 Отсутствие доказательной базы За прошедшие 100 лет не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, подтверждающего терапевтическую эффективность номерных столов. Врачи просто передавали из рук в руки информацию, полученную при обучении, не задумываясь о её целесообразности. 🍇 Нутрициологические риски Большинство гастро-диет накладывает тотальный запрет на употребление свежих овощей, фруктов, ягод и цельнозерновых продуктов. С позиции современной физиологии это прямой путь к нарушению микробиома кишечника, развитию дефицита питательных веществ и снижению качества жизни пациента. Поразительно, что еще приходится объяснять пациентам в 2026 году, что диета им не нужна (мне еще и не верят). 🍉 Вот тут у меня старый пост про диеты, имеющие доказанную ценность. А еще я могу много рассказать про то, какие пищевые привычки и ограничения были у людей в других эпохах, потому что я люблю говорить про еду :)

Забрала себе вопрос из ВЗК-чата. Частый, простой, но очень важный. Результаты морфологического исследования никогда не являются единственным критерием ВЗК. Диагнозы «болезнь Крона» и «язвенный колит» устанавливаются только комплексно. Гистологическое исследование берется за основу, но всегда сопоставляется с клиническими симптомами, данными эндоскопического исследования и данными КТ/МРТ.   ❓Почему гистология не может быть единственным методом? Во-первых, неспецифичность находок. Характерные для болезни Крона гранулемы и щелевидные язвы обнаруживаются у малой части пациентов. Характерные для язвенного колита деформация крипт и крипт-абсцессы – также далеко у каждого больного (и кроме того, могут определяться и при болезни Крона). В большинстве случаев изменения при обоих диагнозах выглядят как обычное воспаление. Во-вторых, на ранних стадиях обоих заболеваний специфичные признаки – большая редкость. Кроме того, у пациентов, уже получающих терапию (даже если это месалазин при болезни Крона) гистологическая картина может быть смазана.   Для точной постановки диагноза врачи опираются на несколько этапов диагностики: 🔹 Эндоскопическое исследование (колоноскопия, реже - ЭГДС): визуально оценивается слизистая оболочка пищеварительного тракта, характер поражения. 🔹 КТ/МРТ: исследование тонкой и толстой кишки, наличие стенозов/стриктур, наличие иных осложнений. 🔹 Жалобы пациента и анамнез заболевания, в том числе наличие внекишечных проявлений и перианальных осложнений.

NOD-2: сдавать или нет? В литературе описано несколько сотен генов, мутации в которых могут быть ассоциированы с развитием и течением болезни Крона. Наиболее хорошо изучены гены, ответственные за регуляцию иммунного ответа. Из них наибольшее количество исследований было проведено относительно гена NOD-2, активно рекомендуемого к исследованию при болезни Крона. Разбираемся, надо или нет ⬇️ 🧬 NOD-подобный рецептор-2 (NOD-2) - один из белков, регулирующих выработку про- и противовоспалительных веществ, и распознающих компоненты клеточной стенки бактерий. NOD-2 экспрессируется в иммунных клетках — макрофагах, нейтрофилах, дендритных клетках. Зарегистрировано чуть более 100 возможных полиморфизмов для данного гена, и далеко не все из них признаны патогенными. 🔬 Первично NOD-2 стал клинически значим для диагностики синдрома Блау - редкого аутовоспалительного заболевания, характеризующегося гранулематозным артритом, увеитом и кожной сыпью, - дебютирующего в раннем возрасте. 🌡️ Но в дальнейшем было установлено, что другие аминокислотные замены в том же гене статически часто выявляются у людей с болезнью Крона. Гомозиготные мутации сильнее ассоциированы с наличием заболевания, чем гетерозиготные. Кроме того, наличие нескольких гетерозиготных замен в одном гене также более значимо для заболевания, чем моно-мутация. Некоторые мутации ассоциированы с повышенным риском стриктурирующей формы, другие - с более агрессивным течением, с дебютом в раннем возрасте, с высокой частотой рецидива. Казалось бы - вот он, отличный маркер. Но, к сожалению, в современной медицине генетические полиморфизмы в большинстве своем клинически незначимы. Мутации в гене NOD-2 также могут выявляться 🔹 у здоровых людей без ВЗК 🔹 у людей с язвенным колитом (статистически реже, чем при болезни Крона). 🚫 Поэтому их наличие не равно наличию заболевания. Также по данным публикаций более половины пациентов с болезнью Крона, включенных в основную группу проводимых исследований, не имеют мутации в гене NOD-2, несмотря на наличие заболевания. 🚫 Поэтому и отсутствие мутаций не означает, что болезни Крона нет. Почему ответ на вопрос «надо ли сдавать анализ, если есть подозрение на БК?» - нет. Острой необходимости нет, потому что выявление полиморфизмов не приблизит нас к диагнозу и не определит тактику лечения и прогноз. А вот ответ на вопрос «можно ли?» - да, можно, это не бесполезный анализ. Во-первых, для своего любопытства. Во-вторых, тест может быть полезен для стратификации риска у потомков - чтобы родители могли с большим вниманием относиться к здоровью детей, и с чуть большей вероятностью предполагать шанс развития болезни у ребенка.

Кстати, есть такой момент :) в университетской больнице в анализе кала такие вещи не отмечают. А вот частные лаборатории фиксируют все - от эшерихии до таинственной йодамебы. Чем ужасно пугают попавших в большой мир гастроэнтерологов. На самом деле ничего страшного в бластоцистах нет :) Бластоцисты (Blastocystis spp.) — это одноклеточные эукариотические микроорганизмы, которые обитают в толстом кишечнике человека и животных. Они относятся к условно-патогенным организмам и могут как мирно сосуществовать с хозяином, так и при определённых условиях вызывать нарушения работы желудочно-кишечного тракта.  Обнаружение бластоцист (Blastocystis hominis) в кале в большинстве случаев нормой или бессимптомным носительством. Они часто встречаются в анализе здоровых людей, и при отсутствии жалоб никогда не требуют лечения. Почему их наличие отмечают в общем анализе кала, а про другие микроорганизмы не пишут? Они крупные и их хорошо видно в мазке. Когда показано лечение бластоцитоза? Терапия назначается только тогда, когда 🔹 у пациента есть вызывают выраженные симптомы - диарея, вздутие, боль в животе, - и при этом 🔹 все остальные причины (СИБР, клостридиальная инфекция, другая затяжная инфекция, воспалительные заболевания) исключены.

Чему не учат в ординатуре … но гастроэнтеролог столкнется с этим на приеме 🏥 Ординатура в крупном стационаре дает отличную базу, но большую часть времени мы работаем с тяжелой и запущенной патологией. Однако когда молодой гастроэнтеролог выходит на амбулаторный прием, он понимает, что рабочая реальность оказывается немного иной: немалую часть занимают совсем не те диагнозы, с которыми мы сталкивались в больнице. Небольшой топ-4 самых частых тем, с которыми врач точно столкнется на приеме, хотя ординатура к ним не готовила. 🔹 Острые кишечные инфекции В больнице врач привыкает, что ОКИ — это удел инфекционных отделений. Однако на коммерческий прием пациенты с диареей и легкой лихорадкой часто приходят именно к гастроэнтерологу, а не к терапевту или инфекционисту. Наша главная задача - уметь назначить адекватную стартовую терапию и вовремя распознать «красные флаги», требующие срочной госпитализации. 🔹 Семаглутид-ассоциированные состояния ⚖️ Популярность препаратов для снижения веса создала совершенно новую категорию амбулаторных пациентов. В стационаре с такими «модными» побочными эффектами практически не сталкиваются. А на приеме мы видим весь спектр — от банальной тошноты и сильного запора и возникшей на фоне лечения ЖКБ. Поэтому сейчас врачу-гастроэнтерологу надо разбираться в механизме действия препаратов, их рисках и побочных эффектах. 🔹 Пост-операционные пациенты В академической среде считается, что после операции пациента ведет хирург. Реальность иная: после холецистэктомии, резекции кишки или желудка люди приходят за долгосрочным ведением к гастроэнтерологу. Они могут обратиться через месяц, год или даже 10 лет после вмешательства. Врачу нужно уметь корректировать постхолецистэктомический синдром, синдром короткой кишки и дефицитные состояния - ЖДА, В12-дефицитную анемию. 🔹 Кровотечение — не всегда ВЗК 🩸 В гастро-ординатуре кровь в стуле у молодого пациента автоматически ассоциируется с язвенным колитом или болезнью Крона. У возрастного - с онкологическим заболеванием. Потому что в стационар чаще всего обращаются пациенты с длительной гематохезией и с сопутствующими жалобами на диарею и/или потерю веса. В поликлинической практике большинство пациентов имеют короткий анамнез жалоб, и этот симптом гораздо чаще оказывается признаком геморроя или анальной трещины. И тут важно помнить про маршрутизацию пациентов: перед тем, как думать о колоноскопии, пациента с гематохезией необходимо направить к коллеге-проктологу. Потому что а) проблема может относиться к его профилю и б) проктологическое заболевание может значительно ухудшиться при подготовке к колоноскопии, и важно знать, что мы не направляем туда человека с обострением.

🍔 РАС, СДВГ, ЗПРР и безглютеновая и безказеиновая диеты А вот теперь мы дошли до того, что имеет какой-то практический смысл. Многочисленные недоказательные центры, обещающие «вылечить» ребенка, сообщают, что Глютен и казеин у детей с диагнозами РАС и СДВГ не расщепляются полностью в ЖКТ. Из-за нарушенной ферментативной функции, в кишечнике постоянно создаётся патогенная среда, и в итоге токсины и белковые пептиды попадают в кровь, воздействуют на головной мозг, и вызывают в нем воспаление. Как вы понимаете, доказательной базы у данного утверждения нет. Но многие родители охотно убирают из рациона ребенка всю выпечку, злаки и молочные продукты. Потому что это кажется более безопасным, чем любые препараты. И что интересно - по мнению родителей у детей отмечаются определенные улучшения речевых функций и поведения. С чем может быть связано? Как я говорила в самом начале, ведущий метод помощи при РАС/аутизме – это поведенческая коррекция: АВА-терапия, денверская модель раннего вмешательства (ESDM). Базовый принцип АВА и ESDM – это принцип ДРУ: создание для ребенка условий, при которых он Доволен, Расслаблен и Увлечен. И физиологический компонент очень важен для тех частей, которые Д и Р. Ребенок с болью в животе, вздутием, диареей довольным и расслабленным не может быть просто по умолчанию. Поэтому если у ребенка есть целиакия, непереносимость глютена, аллергия на глютен или казеин или просто клиническая реакция («съел одну булку – нормально, две – уже перебор») – то логично, что ограничение в рационе сделает ребенка более спокойным и более сосредоточенным на занятиях, что даст ему больше возможностей для освоения навыков и развития речи. Вывод: ни одна диета в мире не вылечит РАС, но кому-то из детей, имеющих диарейный и абдоминальный болевой синдромы, коррекция питания может помочь наладить психоэмоциональный фон, благодаря чему ребенок сможет заниматься лучше. Если ребенок чувствует себя хорошо – не назначайте ему диету. Если у ребенка есть жалобы со стороны ЖКТ – обратитесь к врачу, и, возможно, успешное лечение заболевания поможет ему и в обучении. А общий вывод очень простой. РАС, СДВГ – существуют. ЗПРР тоже существует, но в мире психиатрии – это все равно что поставить диагноз «вздутие живота» пациенту с вздутием живота. Немного устаревший диагноз. Поэтому и исследований по ЗПРР и ЖКТ нет – только по четко выделенным нозологиям вроде аутизма и алалии. И нарушения микробиома тоже существуют. И они могут быть связаны с развитием РАС и СДВГ, но сейчас, в 2026 году, у нас нет ни одного способа это доказать и вылечить. Плохие врачи тоже существуют. И они могут направить вашего ребенка лечить глисты (без выявления глистов) или убирать металлы из организма, пообещав, что это вылечит расстройство. К сожалению, это не так. В настоящий момент не существует ни одного реально работающего доказательства того, что какая-либо патология ЖКТ может быть причиной РАС/СДВГ, и что её лечение может привести к восстановлению нейроотличного человека до нейротипичного уровня. Поэтому если ребенок не говорит, не смотрит на людей, не понимает речь, бегает кругами по площадке - не ходите с ним к гастроэнтерологу. Пройдите тест M-CHAT. Обратитесь к поведенческому аналитику или дефектологу для проведения ADOS-2. Но не идите к гастроэнтерологу. Он не тот врач, который вам нужен.

🍄 РАС, СДВГ, ЗПРР и кандида (да и другие грибы тоже) Какой же камень преткновения для всех гастроэнтерологов и педиатров! Candida — это род дрожжеподобных грибков, которые в норме живут в микробиоме человека. В крайне редких случаях (в основном на фоне иммуносупрессии в рамках химиотерапии) может активно колонизировать кишку и вызывать диспепсию и нарушения стула. В большинстве своем совершенно безвреден. Лже-врачи любят выявлять кандиду (потому что это легко – как представитель нормальной микрофлоры она часто выявляется в кале, и к ней всегда есть титр антител у любого из нас) и связывать её со всеми возможными жалобами. При этом нет ни одного достоверного исследования, которое подтверждало бы, что кандида участвует в развитии РАС, определяет течение РАС или была бы как-то значима в рамках коррекции состояния. Аналогично – для СДВГ и задержке речи. Вывод: если ребенок не находится в тяжелой иммуносупрессии, лечить кандиду не нужно. Грибы не виноваты, что человек не говорит. 🪱 РАС, СДВГ, ЗПРР и паразиты Паразитарые инвазии не вызывают нарушения нейроразвития. Нейротоксичность гельминтозов – большая редкость в развитой стране. Есть ряд паразитов, личинки которых могут проникать в мозг, - но это тяжелое заболевание с множеством неврологических симптомов, а не аутизм и гиперактивность. Вывод: если у ребенка при скрининге выявили гельминтов – их надо лечить. Если есть жалобы со стороны ЖКТ – направлять на диагностику и см. предыдущий пункт. Если ребенка ничего не беспокоит, анализ Parasep чистый, а в детском саду нет вспышки инфекции – лечить, соответственно, не нужно. 📈 РАС, СДВГ, ЗПРР и повышенная проницаемость кишечника Связаны! Но только для науки. Повышение проницаемости активно рассматривается в рамках теории нейровоспаления (одна из основных теорий патогенеза РАС и СДВГ). Однако к этому пункту применимо практически все, что применимо к пункту «микробиом». Связь между состояниями есть, но мы не знаем, первичная или вторичная, и никак не может её откорректировать. Вывод: в 2026 году проницаемость не лечим. Ждем дальнейших исследований, чтобы понять, может ли это быть какой-то терапевтической мишенью.  🪨 РАС, СДВГ, ЗПРР и токсины в кишечнике. И туда же – микропластик и тяжелые металлы (свинец, ртуть и др.) Нутрициологически-интегративная теория: шлаки в кишке, металлы в организме и микропластик, попадающий в кровоток из-за употребления еды из пластиковых контейнеров вызывают проблемы в поведении ребенка и умственные нарушения. Правда: нет, никто не пытался исследовать и доказать, что это может быть связано. Вывод: очищение кишечника клизмами/сорбентами не лечит нейроотличия. Речь в процессе установки клизмы запустить может, но вы не обрадуетесь сказанному ребенком. Использование хелирования для лечения аутизма/СДВГ не имеет под собой научной базы и несет серьезные риски для здоровья.

Первое правило медицинского клуба – никому не говорить, что ты из медицинского клуба. И я это правило регулярно нарушаю 🥲 большинство моих знакомых, соседей и компаньонок по детской площадке знают, что я врач-гастроэнтеролог – поэтому мне часто задают интересные вопросы, которые на обычном приеме не услышишь. Сегодняшний пост я хотела бы посвятить мифам и детям. Сложным детям. Кейс – вопрос от молодой мамы, может ли задержка речи у ребенка 2 лет быть связана с кишечником? Её нутрициолог говорит, что может. Надо гнать паразитов, и тогда ребенок заговорит. Спойлер – гнать надо такого нутрициолога. Поэтому … ЗПРР, РАС, СДВГ и кишечник – надо ли что-то лечить? 3 разных диагноза с одним общим ядром – нарушение развития ребенка. При СДВГ преобладают проблемы с контролем внимания и уровнем активности и возбуждения, при РАС — нарушение социализации, коммуникации и имитации, а при ЗПРР — отставание в созревании интеллекта от сверстников при сохранных социо-коммуникативных функциях. Это очень гетерогенные по своей сути состояния, вызванные совершенно разными причинами (и в большинстве своем имеющие генетический фон), с разным прогнозом, с разными проявлениями, но с приблизительно одинаковым подходом к коррекции внутри группы. И для СДВГ, и для РАС, и для ЗПРР основой является не медикаментозное лечение, а поведенческая коррекция, работа дефектолога и логопеда. Это долгий, изнурительный путь – и очень дорогой к тому же: коррекционные занятия в РФ не оплачиваются фондом ОМС. А еще РАС и СДВГ нельзя скорректировать полностью – даже при хорошем восстановлении определенные черты личности и особенности поведения останутся на всю жизнь. Однако люди всегда ищут путь проще. Путь быстрее, дешевле, эффективнее – путь «вылечить навсегда и забыть, как страшный сон». И часто в поисках этого пути поворачивают не туда. Например, к плохому гастроэнтерологу. Который назначает диеты, УДХК, пробиотики, миллионы БАДов, лечит кандиду и паразитов и обещает, что через 2 месяца и 2 миллиона рублей ребенок будет в норме. Поэтому я решила в паре постов рассказать про связь между нейроотличиями у детей и задержкой развития с состоянием кишечника, а также развеять некоторые мифы. 🧫 РАС, СДВГ, ЗПРР и микробиом Начну с самого простого и самого очевидного. Да, существует тысячи исследований, подтверждающих, что изменения микробиома связаны с нейроотличиями. Да, есть исследования на животных, показывающих, что перенос микрофлоры аутистов лабораторным мышкам вызывает аутичное поведение у последних. Микробиом и нейроотличия связаны, факт. НО: 🔹 Из 5000+ исследований большая часть не имеет доказательной значимости: они маленькие, старые и странные. Кроме того, большинство людей с РАС и СДВГ имеют пищевую избирательность, а интерпретация результатов в исследованиях часто проходит без связи с этим фактором, что делает их недостоверными. 🔹 Ученые все еще не до конца могут понять, являются ли нарушения микрофлоры причиной или следствием нейроотличий 🔹 Мы не знаем механизм, по которому работают нарушения 🔹 И мы все равно не сможем их никак скомпенсировать. Мне уже приходилось сталкиваться с вопросом, стоит ли ребенку с РАС/СДВГ делать секвенирование микробиома, чтобы на его основе выстроить лечение. А каждый раз говорю – нет. Какие бы изменения не показал анализ – у нас нет доказательной базы, чтобы понять, как нам их исправить. И даже нет представления о том, надо ли их исправлять – изменения могут быть компенсаторными. Вывод: сейчас, в 2026 году, исследовать и корректировать микробиом при РАС/СДВГ у детей не нужно. Мы еще не научились.

Про выгорание врачей-блогеров 👩🏼‍⚕️ Вечернее желание поделиться мыслями. Я начала вести блог два года назад. Примерно в то же время свои телеграм-каналы запустили шесть знакомых врачей: три гастроэнтеролога, хирург, колопроктолог и дерматолог. Сейчас по-настоящему активным из них остался … никто. Один размещает по 1-2 небольших поста в месяц. Еще один использует блог для редких публикаций своих селфи и отзывов - как маленький личный дневник, но не информационный проект. Остальные просто поставили сообщество на стоп и не ведут его на протяжении многих месяцев. Несмотря на 1/2/4 тысячи подписчиков. Почему? Со стороны кажется, что небольшой авторский канал - любой, неважно, медицинский или нет, - вести просто. Короткий пост, неформальное общение. Написал за 20 минут в перерыве между делами, ответил на сообщения во время ужина и побежал дальше жить свою жизнь. Но для специалиста каждая публикация - это большой труд: создание плана публикаций, выбор тем, поиск информации, проверка текста, дискуссия в комментариях. Легко - только в самом начале, когда блогер только «разгоняется» и пишет на общие темы. Сложно - когда все основные идеи уже неоднократно обсуждены, и даже выбор тематики становится сложной задачей. Чем больше подписчиков - тем выше ожидания. Необходимо поддерживать интерес, публиковаться регулярно, вовремя отвечать на вопросы (потому что кому будет интересен твой ответ через неделю?), следить за трендами. Ты начинаешь писать уже не для себя, следуя за своими желаниями, а для своей целевой аудитории - а это труд, а не порыв. И в какой-то момент врач понимает, что каждый новый пост забирает все больше и больше сил, и начинает тянуть с созданием контента. А потом и вовсе забивает и забывает про свой блог. Потому что решает, что пара часов, затраченных на пост, не стоят того, чтобы похищать их у ребенка, любимого человека и друзей, или у возможности поспать/желания заработать, взяв дополнительные часы на работе. Тем более, что конкуренция в медблогерстве высока: огромное количество других блогов, объединенных организаций, проектов, где, в отличие от твоего блога, врачи продают материал и свои знания, а не делятся ими бесплатно. Мысль «а зачем вообще?» приходит в голову все чаще и чаще. Остается работа - медицину никто не бросает, - но на дополнительные вещи врачи решают не отвлекаться. Потому что, к сожалению, теряют для себя смысл.

Рассказываю спустя полгода, чем закончился декабрьский кейс. 👩🏽 Напомню, что речь шла о молодой женщине с беспокоящими в течение полугода жалобами на нарушения стула, вздутие, боль в животе, тошноту, субфебрильную лихорадку. Жалобы беспокоили нерегулярно, с эпизодами хорошего самочувствия в течение 2-3 недель. При колоноскопии - лимфоидная гиперплазия подвздошной кишки, другой органической патологии не выявлено. Состояние расценено как СРК, предпринята попытка терапии СИОЗС без эффекта. Мы видим, что жалобы и результаты обследования не соответствуют ВЗК/ишемии/эндометриозу, нет фона для лекарственной реакции, нет данных за хронический инфекционный процесс. 💊 В рамках лечения СРК пациентке была подобрана спазмолитическая и противодиарейная терапия, и через несколько дней состояние пациентки наладилось. Однако было сложно сказать, связано ли это с лечением или с цикличностью заболевания – спонтанные эпизоды улучшения были у пациентки и раньше. 😣 Но спустя 2 недели женщина повторно обратилась на прием с жалобами на сильную тошноту и неоформленный стул. И сама навела на мысль о правильном диагнозе – потому что упомянула, что сильно торопится домой после приема - её ждет заболевший ребенок.   В данном случае эта случайная информация помогла прийти к правильному диагнозу.   Ребенку женщины на момент декабря 2025 года было 2 года и 10 месяцев. В мае 2025 года, перед первым эпизодом ухудшения самочувствия, она начала водить ребенка в группу короткого дня в детском саду, в ноябре – отдала в детский сад на полный день. Как и большинство детей, впервые попавших в детский социум, малыш регулярно болел – со слов мамы, каждые несколько недель на протяжении полугода у него отмечались различные жалобы, соответствующие вирусным инфекциям – лихорадка, кашель, насморк, температура, боль в животе, диарея, однократно было более выраженное течение заболевания с рвотой несколько раз в течение суток. Пациентка не связывала эти заболевания со своими жалобами, потому что думала, что кишечная инфекция – это «ротавирус, 39,5, живешь в туалетной комнате три дня».   🦠 На самом деле из-за работы иммунной системы и сформированной микрофлоры кишечника клиническая картина вирусных инфекций у взрослых имеет свои особенности. Реже бывает высокая температура, а рвота может отсутствовать вовсе. Болезнь чаще проявляется тошнотой, слабостью, схваткообразными болями в животе и несколько учащенным жидким стулом – и обычно люди привязывают её к купленному готовому ужину или старому салату из холодильника, а не к тому, что в одной квартире с ними живет маленький ребенок – с теми самыми 39,5 и пятидневной диареей. Острая фаза у взрослых людей обычно длится короче, чем у детей — от 1 до 3 дней, - и обманчиво создает иллюзию хронического заболевания, потому что неделя острой болезни и 1 день ухудшения и 5-6 дней остаточных симптомов больше наводят на мысль про обострение, а не про острый процесс. Взрослые люди также часто переносят вирусы «на ногах» здоровьем – и дольше, чем выспавшийся малыш, могут отмечать астению (привязывая её также к хроническому заболеванию).   Кроме того, некоторые группы вирусов обладают свойством поражать одновременно и дыхательные пути, и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, и могут вызывать у одного человека лихорадку, сыпь и кашель, а у другого – боль в животе и диарею. И родитель также не свяжет свою болезнь и болезнь ребенка, и потеряет много времени на поиски причины жалоб.   В рамках кейса - на приеме в конце декабря обсудили симптоматическую терапию, и договорились, что при последующем ухудшении и маме, и ребенку будет необходимо сделать анализ кала для выявления возбудителя. Пациентка обратилась повторно в марте. У ребенка на тот момент было пониженное настроение, отказ от еды на протяжении нескольких дней и однократный жидкий стул. А еще – несколько заболевших кишечной инфекцией детей в группе в саду. У матери – сильная тошнота и спазмы по ходу кишечника. В анализе кала у обоих выявлен астровирус, который и являлся причиной жалоб.

Почему при колоноскопии отмечают признаки воспаления, а при энтерографии не видят патологии? Нередкая ситуация в нашей практике: эндоскопическое исследование показывает илеит/эрозивный илеит, КТ/МР-энтерография – «признаков воспалительного процесса не выявлено». 🩻 Чаще всего дело в разной разрешающей способности методов. Современная колоноскопия позволяет оценить слизистую оболочку подвздошной кишки практически на микроскопическом уровне: мы можем увидеть участки неглубокого воспаления, поверхностные эрозии, отек слизистой оболочки. Энтерография фиксирует более глубокие изменения – выраженный воспалительный процесс, сильное утолщение стенки кишки, крупные язвы и осложнения воспалительного процесса – инфильтраты, абсцессы, сужения и др.   Разрешающей способности КТ и МР-исследований просто недостаточно, чтобы разглядеть микроскопические дефекты слизистой. При легкой активности, особенно при отсутствии хронического процесса (дебют ВЗК, острая инфекция, реакция на подготовку) при сканировании патология может не выявляться. Поэтому при наличии подозрений на ВЗК – при характерных жалобах, эндоскопической и морфологической картинах, - «чистая» энтерография не исключает диагноз.

Мои полгода тишины. Всё это время в моей жизни был непростой этап. Нужно было замедлиться, поставить на паузу то, что занимало время, которое я могла направить на решение проблем. А потом - нужно было восстановить силы и многое переосмыслить. Я не хотела вести канал «на автомате», забивать его сухими постами, рекламой каких-то проектов или коллег или своими селфи с приема. «Кишечный блог» - это в первую очередь профильный информационный ресурс для врачей и пациентов, и только потом - личное пространство. Вести информационный проект я не могла. Вести дневник о своей жизни - не хотела. Но сейчас я возвращаюсь. С новыми силами, с новым взглядом и с большим желанием снова быть полезной людям. Спасибо всем, кто остался. Поехали дальше 💚