Кожный | Дерматология

Первичная коревая инфекция Ранее здоровый 26-летний мужчина обратился в отделение неотложной дерматологической помощи с жалобами на лихорадку, тошноту и рвоту, которые беспокоили его в течение 5 дней, а также на зудящую сыпь, появившуюся 2 дня назад. Сыпь сначала появилась за ушами, а в течение 24 часов распространилась на лицо и все тело. Пациент был беженцем одной из стран Ближнего Востока и не был привит от кори, эпидемического паротита и краснухи. При осмотре у него была обнаружена экзантема, состоящая из бесчисленных мелких пятен и слегка приподнятых папул на лице (фото А) и туловище (фото Б). На слизистой оболочке щёк с обеих сторон рта также были видны чётко очерченные эрозии, напоминающие пятна Коплика. Серологическое исследование на антитела IgM и IgG к вирусу кори дало положительный результат. Количественный анализ методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на вирус кори, проведённый на образце крови, также дал положительный результат. Был поставлен диагноз «первичная коревая инфекция». Пациенту назначили жаропонижающие препараты. Были уведомлены органы здравоохранения, начато отслеживание контактов. Было выявлено ещё пять случаев кори, но более масштабной вспышки не произошло. Через две недели после обращения пациент выздоровел без осложнений.

Трофический синдром тройничного нерва 47-летняя женщина обратилась в дерматологическую клинику с жалобами на ощущение ползания мурашек на подбородке, которое беспокоило ее в течение года и заставляло расчесывать это место. При осмотре была выявлена язва неправильной формы на правой стороне подбородка ( фото А). Правый корнеальный рефлекс был снижен, а чувствительность к уколам и температурная чувствительность вокруг рта, на губе и подбородке с правой стороны были ослаблены. Пункционная биопсия язвы на коже показала, что она образовалась в результате хронической травмы. После наложения окклюзионной повязки язва зажила, но позже появилась снова, когда повязку сняли. Последующая магнитно-резонансная томография головы показала, что в области тройничного нерва образовалось новообразование, которое частично заполнило пещеру Меккеля ( фото Б, стрелка; Т1-взвешенное изображение). Был поставлен диагноз «трофический синдром тройничного нерва». Трофический синдром тройничного нерва — редкое осложнение повреждения тройничного нерва, которое приводит к дизестезии и самоиндуцированным язвам на коже в соответствующем дерматоме тройничного нерва. Возможными причинами могут быть ятрогенное повреждение нерва, инсульт или новообразование в головном мозге. В данном случае причиной стал нейросаркоидоз, что было подтверждено гистопатологическим исследованием удаленного новообразования в головном мозге, которое показало наличие неказеозных гранулем ( фото Б, вставка; окраска гематоксилином и эозином). Через четыре месяца после операции дизестезия у пациентки уменьшилась, а язва зажила с образованием рубца.

Мигрирующая периумбиликальная эритема В августе 80-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи дерматологической клиники с жалобами на красное пятно на животе, появившееся 4 дня назад. За 5 дней до появления пятна пациент работал в саду. Сначала покраснение появилось вокруг пупка, а затем постепенно распространилось по всему животу. У пациента не было ни повышения температуры, ни озноба, ни усталости, ни миалгии. При осмотре была выявлена периумбиликальная эритема и небольшое серое образование в области пупка (фото А). С помощью хирургических щипцов образование было захвачено в месте прикрепления у основания пупка и извлечено. Под ним оказалась взрослая самка клеща (фото В и С), которая была идентифицирована как Ixodes ricinus. Был поставлен диагноз «мигрирующая эритема» — кожное проявление ранней стадии болезни Лайма. Мигрирующая эритема не всегда сопровождается центральным просветлением или системными симптомами. Диагноз «мигрирующая эритема» ставится на основании клинической картины, поскольку на ранних стадиях болезни Лайма у инфицированных пациентов обычно обнаруживаются отрицательные результаты серологического исследования. Пациенту назначили доксициклин. Через 10 дней сыпь прошла.

Кожные метастазы карциномы молочной железы 75-летняя женщина с инфильтрирующей протоковой карциномой молочной железы в анамнезе обратилась в дерматологическую клинику с жалобой на сыпь на груди в течение 1 года. За четыре года до родов она перенесла модифицированную радикальную мастэктомию обеих молочных желез с последующей адъювантной гормональной терапией. Физикальный осмотр показал скопление папул на эритематозной основе вдоль верхней части хирургического шрама на левой грудной стенке (фото А). Пятнистая эритема и папулы также были обнаружены на правой грудной стенке и левом переднем плече. Гистопатологический анализ образца биопсии кожи, полученного из повреждения в верхней части рубца на левой грудной стенке, показал наличие крупных атипичных клеток в кожных лимфатических сосудах (фото В, окрашивание гематоксилином и эозином). При иммуногистохимическом анализе в образце был обнаружен положительный результат на белки жидкости при кистозной болезни 15 и GATA3. Был поставлен диагноз кожных метастазов карциномы молочной железы. У пациенток с раком молочной железы в анамнезе при появлении на грудной стенке кожных высыпаний, напоминающих рожистое воспаление или целлюлит, необходимо учитывать наличие кожных метастазов. Пациентка была направлена в многопрофильную больницу по поводу рецидива рака молочной железы. Вскоре после этого кожные метастазы распространились на спину и развился злокачественный плевральный выпот. Через два месяца после обращения пациентка скончалась во время лечения в хосписе.

Подкожный дирофиляриоз Ранее здоровая 26-летняя женщина обратилась в отделение неотложной офтальмологической помощи с жалобой на подвижное образование левого века в течение 1 дня. У нее была собака. При физикальном осмотре было обнаружено змеевидное образование на левом верхнем веке, окруженное легкой эритемой и отеком (фото А). Впоследствии было проведено хирургическое удаление новообразования, в результате которого был обнаружен круглый червь длиной 11 см (фото В). Нитевидный паразит был идентифицирован как Dirofilaria repens при гистопатологическом анализе и микрофилярии были обнаружены в двух матках (панель С, стрелки). D. repens - это нематода, окончательными хозяевами которой являются собаки, лисы, волки и еноты. Возбудителем сердечного червя у собак является D. immitis. Заражение человека, которое может привести к легочному, подкожному или глазному синдрому, в зависимости от вида возбудителя, происходит, когда комар—переносчик переносит личинку во время приема пищи с кровью. На месте укуса образуется небольшой узелок, который затем в течение нескольких месяцев превращается в червя. При дальнейшем сборе анамнеза пациентка вспомнила о появлении узелка на правом виске 1 месяц назад. После удаления червя симптомы у пациентки уменьшились.

Герпес вирус блефарит Здоровый 30-летний мужчина обратился в офтальмологическую клинику с жалобами на повторяющиеся болезненные образования на левом нижнем веке, которые наблюдались в течение 3 дней. Он сообщил, что с подросткового возраста у него наблюдались ежегодные рецидивы подобных поражений в одном и том же месте, и что они часто были вызваны психологическим стрессом или пребыванием на солнце. Каждый эпизод продолжался от 3 до 5 дней и проходил спонтанно. Ранее он не обращался за медицинской помощью из-за легкого и самоограничивающегося характера симптомов. При физикальном осмотре были обнаружены скопления эрозий и язвочек на эритематозной основе с медиальной стороны левого нижнего века. Острота зрения и результаты исследования с помощью щелевой лампы были в норме. Анализ полимеразной цепной реакции мазка из очага поражения показал положительный результат на вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го типа. Был поставлен диагноз ВПГ—блефарит с реактивацией в области чувствительности подглазничной ветви верхнечелюстного отдела тройничного нерва. Несмотря на то, что ВПГ-блефарит может поражать только веки, рекомендуется провести оперативное обследование, чтобы выявить сопутствующее поражение глаз. После 5-дневного курса перорального приема ацикловира поражения полностью исчезли. При 6-месячном наблюдении у пациента не было никаких глазных осложнений.

Сонная болезнь 34-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи через неделю после возвращения с сафари в Зимбабве с 4-дневной лихорадкой и общей слабостью. При осмотре у него было обнаружено болезненное образование на макушке. С разрешения пациента был выбрит участок на теменной части головы, в результате чего была обнаружена язва размером 4 на 4 см с окружающей эритемой (фото А). Мазок крови, окрашенный по методу Гимзы, выявил трипомастиготы, разновидность паразита Trypanosoma brucei (фото В). С помощью полимеразной цепной реакции был идентифицирован подвид rhodesiense. Был поставлен диагноз "восточноафриканский трипаносомоз человека", также известный как сонная болезнь. Сонная болезнь передается при укусе инфицированной мухи цеце. В месте укуса образуется местная воспалительная реакция, вызывающая болезненное изъязвление. Пациенты с лихорадкой, недавно вернувшиеся из районов, где распространена сонная болезнь, требуют немедленного диагностического обследования, включая взятие мазка крови. Было начато внутривенное введение пентамидина — единственного доступного лекарства. У пациента наступило клиническое улучшение, но мазки крови оставались положительными после 4 дней лечения. Впоследствии был выписан фексинидазол и через 2 дня лечения мазки крови оказались отрицательными. После 10-дневного курса лечения фексинидазолом пациент полностью выздоровел.

Туберкулез кожи от контакта с животными 59-летний ветеринар обратился в дерматологическую клинику с жалобой на болезненное образование на правой руке, которое появлялось у него в течение 1 года. Других симптомов у него не было. При физикальном осмотре на тыльной стороне правой кисти фото А и медиальной стороне указательного пальца правой руки фото В были обнаружены бородавчатые бляшки с толстым желто-коричневым налетом. Биопсия очага поражения на тыльной стороне кисти выявила псевдоэпителиоматозную гиперплазию и туберкулоидные гранулемы в дерме фото С (стрелка; окрашивание гематоксилином и эозином). Результаты посева тканей были отрицательными, но метагеномное секвенирование ткани нового поколения выявило микобактерию туберкулеза. Анализ на высвобождение интерферона γ был положительным, а компьютерная томография грудной клетки - нормальной. Был поставлен диагноз "бородавчатый туберкулез кожи". Бородавчатый туберкулез кожи - это разновидность кожного туберкулеза, которая возникает в результате прямого заражения организма ранее сенсибилизированных лиц. Профессиональное воздействие микобактерий, особенно среди лиц, часто контактирующих с домашним скотом, является фактором риска. Был начат 6-месячный курс изониазида, рифампицина и этамбутола. Через 2 месяца наблюдения после начала противотуберкулезной терапии образование уменьшилась.

Верруциформная ксантома полости рта Ранее здоровая 22-летняя девушка обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на появление в течение 3 месяцев образований на правой боковой поверхности языка. В прошлом она отрицала употребление табака или алкоголя, сексуальная жизнь с одним половым партнером. Ранее эти образования были диагностированы как остроконечные кондиломы. При физикальном осмотре было обнаружено, что это розовые папилломатозные образования диаметром от 3 до 8 мм (фото А). Анализы на вирус иммунодефицита человека и сифилис были отрицательными. Гистопатологический анализ удаленного очага поражения выявил акантотический, папиллярный и паракератинизированный эпителий (фото В, черная стрелка) со скоплением крупных клеток с пенистой цитоплазмой в соединительной ткани (вставка, желтые стрелки). Иммуногистохимический анализ пенистых клеток показал положительный результат на CD68, что подтвердило их принадлежность к макрофагам. Гибридизация In situ на вирус папилломы человека дала отрицательный результат. Был поставлен диагноз "верруциформные ксантомы полости рта" — доброкачественные новообразования слизистой оболочки, характеризующиеся наличием паракератоза и пенистых макрофагов. Причина возникновения веррукозных ксантомозов полости рта неизвестна, но они могут быть результатом травмы и хронического воспаления. Хирургическое удаление является единственным на данный момент эффективным методом. В данном случае пациентке было предложено хирургическое удаление, но она отказалась из-за бессимптомного характера поражений. Количество и размер поражений оставались стабильными в течение 6 месяцев наблюдения.

Ожог сигаретой и сифилис В клинику амбулаторного лечения в Саскачеване, Канада, поступил 26-летний мужчина с трехмесячной историей постепенно увеличивающегося грибовидного образования на передней поверхности шеи. Дерматологическое обследование, проведенное его лечащим врачом, выявило хорошо очерченное, изъязвленное, розовое, яйцевидное образование размером 3 × 2 см с обильным серозным экссудатом, поверхностной коркой и окружающей тусклой эритематозной каймой (фото 1). При осмотре кожи в зоне поражения были обнаружены небольшие папулы кожного цвета, а также темная зажившая язва, возвышающаяся над образованием. Пациент объяснил появление образования локализованной травмой в этой области, вызванной ожогом от сигареты, и запоздалым обращением за медицинской помощью. Пациент отрицал наличие каких-либо субъективных симптомов. У него не было поражений полости рта или регионарной лимфаденопатии. Остальная часть его истории болезни на момент первоначального обращения была ничем не примечательной и при физикальном обследовании не было выявлено других существенных изменений. Пациент был направлен к хирургу общей практики с подозрением на злокачественное новообразование кожи и образование было удалено под местной анестезией для микроскопического исследования. Гистологически на срезах (фото 2, А-F) было обнаружено папиллярное и ретикулярное воспаление кожи (диффузный и узелковый дерматит), включающее цитологически нетипичные лимфоциты, эозинофилы, гистиоциты, нейтрофилы и многочисленные плазматические клетки, распространяющиеся из папиллярной дермы в подкожную клетчатку. Вся масса была в значительной степени изъязвлена; однако на участках неповрежденного поверхностного эпителия были заметны длинные тонкие сетчатки (выделенные с помощью иммуногистохимических окрашиваний цитокератином. В дерме отмечалась значительная гиперваскуляризация сосочковой части, а также фиброз в ретикулярной части. Также были обнаружены рассеянные, редкие интерстициальные многоядерные гигантские клетки и микроабсцессы в сосочковой части дермы (не показаны). Первоначальные гистологические данные включали кожную болезнь Каслмана, псевдолимфому и необычное проявление заболевания, связанного с IgG4, учитывая количество плазматических клеток. Иммуногистохимическое окрашивание на вирус герпеса человека 8 было отрицательным, а иммуногистохимическое окрашивание на CD20, CD3, CD5, BCL2, CD21, CD23 и CD1a подтвердило доброкачественную лимфоидную гиперплазию (псевдолимфоматозную). Учитывая большое количество плазматических клеток, также было проведено иммуногистохимическое окрашивание легких цепей κ и λ, которое показало отсутствие признаков рестрикции легких цепей и не было обнаружено увеличения количества плазматических клеток IgG4 (было проведено иммуногистохимическое окрашивание IgG и IGGG4 ). Гистохимическое окрашивание (включая тесты Циля-Нильсена, Файта, Грокотта-Гомори на метенамин–нитрат серебра и периодическую кислоту–Шиффа) на бактериальные и грибковые организмы было отрицательным. На момент подачи образцов для патологоанатомического исследования на основании анамнеза у хирурга общей практики не было подозрений на инфекционный процесс. Однако патологоанатом провел иммуногистохимию на наличие спирохет и неожиданно было обнаружено множество микроорганизмов, морфологически соответствующих T pallidum, по всему эпидермису и нижележащей дерме, как с участками ангиоцентрического и васкулопатического распространения, так и без них. Продолжение

Системный мастоцитоз В клинику внутренних болезней поступил 65-летний мужчина с сыпью в течение 4 месяцев и диареей в течение 2 месяцев и непреднамеренной потерей веса. При физикальном обследовании были обнаружены пятнисто-папулезные высыпания на туловище (фото А), руках и ногах. Лабораторные исследования показали нормоцитарную анемию и уровень триптазы в сыворотке крови более 200 мкг/л (контрольное значение <11). Компьютерная томография брюшной полости и таза показала остеосклероз тел грудных позвонков (фото В, белые стрелки; сагиттальный снимок) и эрозии концевых пластинок (фото В, черные стрелки). Гепатоспленомегалии обнаружено не было. Биопсия кожи выявила инфильтрацию тучными клетками. Биопсия костного мозга выявила сплоченные группы круглых и веретенообразных клеток с плотным хроматином и эозинофильной цитоплазмой и выраженным коллагеновым фиброзом (фото С, окрашивание гематоксилином и эозином). Иммуногистохимическое окрашивание показало положительный результат на CD25 и CD117 (c-Kit), которые регулируют развитие тучных клеток и мутируют при различных видах рака. Молекулярное тестирование выявило мутацию D816V, влияющую на усиление функции, в KIT. Был поставлен диагноз системного мастоцитоза — состояния, характеризующегося инфильтрацией тучными клетками таких органов, как костный мозг, печень, желудочно-кишечный тракт и кортикальный слой кости. Было начато лечение антигистаминными препаратами и ингибитором c-Kit мидостаурином. Через 1 год наблюдения симптомы у пациента уменьшились.

Уремический фрост на коже 52-летняя женщина с артериальной гипертензией обратилась в больницу с жалобами на усталость в течение 1 месяца, а также на рвоту в течение 6 дней и спутанность сознания в течение 1 дня. За последние 20 лет она не получала регулярного лечения от гипертонии. При физикальном осмотре была отмечена бледность конъюнктивы и слизистой оболочки полости рта, а также порошкообразные кристаллические отложения на руках (фото А, правая рука), ногах (фото В, левая нога), туловище и волосистой части головы. Лабораторные исследования показали, что уровень мочевины в крови составил 375 мг на децилитр (134 ммоль на литр; контрольный диапазон - от 5 до 21 мг на децилитр [от 2 до 7 ммоль на литр]), уровень креатинина - 22 мг на децилитр (1945 мкмоль на литр; контрольный диапазон - от 0,5 до 1,5 мг на децилитр [от 44 до 133 мкмоль на литр]) и уровень гемоглобина 6,1 г на децилитр (контрольный диапазон от 13,0 до 16,5). Анализ соскоба с кожи, в котором были обнаружены порошкообразные кристаллы, дал положительный результат на мочевину. Был поставлен диагноз прогрессирующей терминальной стадии заболевания почек с уремической интоксикацией. Уремическая интоксикация - редкое проявление терминальной стадии заболевания почек, которое может возникнуть, когда уровень мочевины превышает 200 мг на децилитр (71 ммоль на литр). Беловатые кристаллы образуются на коже при испарении пота с высоким содержанием мочевины. Было начато лечение гемодиализом в течение пяти последовательных сеансов. Через девятнадцать дней после поступления у пациентки произошла асистолическая остановка сердца со смертельным исходом на фоне шока, вызванного внутрибольничной пневмонией.

Ветряная оспа у взрослого Ранее здоровый 44-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с жалобами на зудящую сыпь в течение 4 дней и на лихорадку и недомогание в течение 2 дней. Сыпь сначала появилась на волосистой части головы, а затем в течение 24 часов распространилась по всему телу. Пациент сообщил, что в анамнезе у него не было прививок от ветряной оспы или ветрянки. При физикальном осмотре были обнаружены обширные эритематозные папулы и пустулы на спине (фото А), груди, руках, ногах, лице и волосистой части головы. Высыпания были плеоморфными, различных размеров и стадий развития (фото В), включая пупкообразные поражения с центральным некрозом (желтая стрелка), пустулы (черная стрелка) и везикулы (белая стрелка). Лабораторные исследования показали незначительное повышение уровня аминотрансфераз. Анализ жидкости из пузырьков с помощью полимеразной цепной реакции показал положительный результат на вирус ветряной оспы. Был поставлен диагноз первичной инфекции ветряной оспы. Первичная инфекция ветряной оспы у взрослых часто протекает тяжелее, чем у детей, что подчеркивает важность вакцинации детей. Взрослые, инфицированные ветряной оспой, даже иммунокомпетентные, как этот пациент, имеют повышенный риск осложнений, таких как пневмония и энцефалит. Было назначено лечение пероральным валацикловиром. Заболевание прошло без осложнений и через 4 недели наблюдения осталась только остаточная гиперпигментация в виде сыпи.

Ожоги от чеснока у 3х-месячного ребенка В отделение неотложной помощи был доставлен трехмесячный мальчик, его мать обратилась к нам с жалобой на многочисленные пузыри и красноту на ногах. В остальном у ребенка было удовлетворительное клиническое состояние. Последние 2 недели до визита у него был кашель и мать решила местно смазывать ноги мальчика чесноком в дополнение к симптоматическому лечению, назначенным его врачом общей практики. Мать пациента использовала домашнее средство, приложив один зубчик натертого сырого чеснока к ступням мальчика и заклеив его пластырем на ночь. Мать заметила, что ступни ее ребенка покраснели, а на месте, ранее закрытом лейкопластырем, появились пузыри. Когда мать обнаружила у мальчика эти изменения кожи, ребенок был немедленно доставлен в отделение неотложной помощи для дальнейшего лечения. При осмотре ребенка обе его ступни были эритематозными и теплыми, в дополнение к наличию множественных пузырей на обеих подошвах, причем самый большой пузырь размером 3×3 см. располагался на левой стопе (фото 1B и 1C) и 1×1 см на правой стопе (фото 1A). Пациенту был поставлен диагноз "раздражающий контактный дерматит", также известный как "чесночный ожог". Затем была проведена обработка раны и мальчик был выписан с предписанием ежедневно делать перевязки с использованием физиологического раствора. Матери пациента также было рекомендовано прекратить лечение сына чесноком или любыми другими народными средствами. В течение следующих нескольких дней состояние поврежденной кожи пациента в конечном итоге улучшилось. Обсуждение и выводы