Lobastov’s Scientific Library

​​👀 А давайте все упростим! 👀 Тут коллеги из интенсивной терапии предложили калькулятор для подбора антикоагулянтной терапии. И там есть вот такая упрощенная формулировка для пациентов с высоким риском кровотечения. Что с ней не так? Ссылку на него не дам, так как глубже с проверкой я не пошел. Летом все в отпусках и не хотят обсуждать такие вопросы, поэтому отвечу сам: в исследовании COBRRA не оценивали риск кровотечений вообще никак, поэтому мы не можем знать, сколько там было больных с высоким риском и делать вывод о том, что апиксабан у них безопаснее.

​​🦵 Облитерация ствола БПВ на голени 🦵 ...по результатам не отличается от облитерации на бедре, но нужна ли?... Работа с таким интересным содержанием вышла в EJVES в июне 2026 года. Авторы проанализировали результаты облитерации ствола БПВ на бедре (рефлюкс >1 сек. от СФС до верхней трети голени) и голени (изолированный рефлюкс >1 сек. на голени при интактном стволе на бедре) на 250 сопоставимых конечностях с ХЗВ С0s-C3. При этом использовали ЭВЛК (1470 нм, 45 Дж/см над и 25 Дж/см под коленом), РЧА, ЦАО или склеротерапию. Необходимость дополнительной флебэктомии определялась индивидуально. Срок наблюдения за пациентами составил 3 мес., в течение которых оценивали технический и клинический (VCSS, интегральную выраженность всех симптомов и CIVIQ-14) успех, а также частоту развития осложнений. Всего за период с 2021 по 2024 год авторы нашли 966 конечностей с рефлюксом над (n=703) и под (n=263) коленом, обладатели которых (что неудивительно) сильно отличались друг от друга. Поэтому было решено выполнить анализ по предрасположенности (PSM), в результате которого сформировались две (относительно) сопоставимые группы по 115 ног. В итоге, никаких достоверность различий между группами по техническому успеху (99,1% и 97,4%), выраженности симптомов и баллам CIVIQ-14 не выявлено, а баллы VCSS исходно были выше и снижались значительнее в группе рефлюкса на бедре. Больших осложнений, включая нейропатии, не наблюдали, а малые встречались с одинаковой частотой (4% и 5%). Так что с это работой не так, кроме непонятной нам идеи заваривать ствол на голени? Это PSM анализ, который представляет собой метод балансировки групп по вероятности получить конкретное вмешательство на основании исходных различий (например, облитерация на бедре будет проводиться у пациентов с заведомо более тяжелой формой ХЗВ). Делается это с помощью логистической регрессии, куда мы подставляем значимые с клинической точки зрения (можно не все известные, т.к. их число негативно коррелирует с вероятностью мэтчинга) исходные характеристики пациентов, получая PSM балл, по которому формируются наиболее близкие пары. В результате должны уменьшиться ошибка отбора и влияние известных (но не скрытых) кон-фаундеров на результат (псевдорандомизация). На что следует посмотреть при анализе подобной работы? 🤓 Число и характер исходных характеристик, включенных в анализ. В данном случае их всего два: пол и выраженность симптомов, в то время как авторы целенаправленно исключили баллы VCSS и класс СЕАР с целью "сохранения естественной гетерогенности ХЗВ". Ну это вообще выглядит дико и создает впечатление о том, что PSM-анализ был выполнен формально для украшения работы, а не балансировки групп. 🤓 Величину допуска соответствия (match tolerance или caliper width), который определяет, насколько сильно пары могут отличатся друг от друга по баллам PSM. В данном случае авторы используют рекомендованное значение 0,2 (стандартных отклонения логита PS). Тут действует простое правило: чем меньше - тем точнее мэтчинг. Значения 0,01-0,05 очень строгие, поэтому пары будут максимально похожи, но вероятность их найти станет минимальной (выборка сократится на порядок); 0,1-0,2 обеспечивает хороший баланс при сохранении достаточного числа исходных наблюдений; значения >0,2 уничтожают весь смысл анализа (баланса не будет, но сохранится большая часть выборки, можно отсечь избыток пациентов в одной из групп, чтобы их уравнять). 🤓 Изменение баланса до и после: исходно различающиеся группы должны стать более похожими. И речь тут идет не столько о значении p, которое было <0,05, а стало >0,05, т.к. оно зависит от (истаивающего) объема выборки, а об уменьшении стандартизированной разницы средних (SMD). В данной работе SMD не указана, а достоверные различия после мэтчинга сохранились по диаметру БПВ, характеру вмешательства, классу СЕАР и баллу VCSS (потому что их не включали в модель). Получается, что весь PSM-анализ в данной работе был сделан для галочки и не имеет большого смысла. И это журнал Q1 (статья в свободном доступе).

​​🤡 Вот такие вот 🤡 …доктора медицинских наук и профессора пошли. Молодой доктор наук с индексом Хирша 3-5 - это обычный карьерист, удачно пристроившийся к авторитетному научному консультанту, который продвинул его защиту по какой-либо (не будем гадать) причине. Такие показатели могут быть только в одном случае: 🤡 Соискатель опубликовал 3 статьи для защиты кандидаткой диссертации, которые кто-то зачем-то процитировал, поэтому имеет индекс Хирша 3; 🤡 Затем соискатель не занимался наукой и ничего не публиковал; 🤡 В какой-то момент ему потребовалась (или предложили) докторская степень; 🤡 За счет административного ресурса научного консультанта он, в лучшем случае, участвовал в быстром наборе материала или получил уже готовый материал; 🤡 Он, в лучшем случае писал сам или участвовал в написании диссертации, а может получил уже готовую работу; 🤡 Он за пару лет опубликовал минимально необходимые 10 статей в журналах ВАК, в большинстве из которых научный консультант занимает позицию редактора, зам. редактора или, как минимум, члена редакционной коллегии; 🤡 К моменту защиты докторской первые из 10 статей могли быть процитированы, поэтому индекс Хирша вырос до 4-5; 🤡 Научный консультант устроил успешную защиту и помог преодолеть бюрократические тернии получения искомой степени. Далее молодой доктор наук, скорее всего, не продолжит заниматься наукой, а займет руководящую должность, ради которой все затевалось, пойдет на очередной подкаст рассказывать о достигаторстве, заведет свой блог и платное менторство или даже выпустит собственный бренд БАДов и витаминов. Хуже, конечно, если он останется профессором на кафедре. Именно такие люди дополнительно дискредитируют и без того не обладающий особым авторитетом институт ученых степеней и званий в нашей стране. Из-за таких людей я не хотел тратить время на защиту докторской.

🫸🏻 Эндрю отошел от дел 🫷🏻 …но не совсем 🤫 Вот такие вот интересные новости.

Предоперационное обследование — странная штука. Его цели обычно формулируются в интересах пациента (предотвратить осложнения и пр.), но здравый взгляд ясно видит, что это просто дополнительный барьер на пути к лечению. Зачем тогда он нужен? Нельзя ли его убрать? Оказывается, что нет. Он, действительно, нужен, просто не пациенту, а врачу. В хирургической литературе есть такой штамп "операция дает отличные результаты при правильном подборе больных". В этом правильном подборе все дело. Хирурги хотят, чтобы результаты операции были лучше. А для этого нужен подбор или отбор. Тут и возникает та самая ошибка отбора (selection bias). Если смотреть до отбора — картина одна, если после — другая, разные знаменатели. Результаты лучше среди тех, кого отобрали. А среди тех, кто не прошел отбор... результатов нет, поскольку они не получили лечение. Причем тут есть два аспекта: явный и неявный. Явный — хирурги не хотят брать тяжелых пациентов, потому что знают, что риск осложнений высокий и перевесит пользу. Это отбор по тяжести состояния. Неявный — само обследование очень затратно, и финансово и организационно. При одинаковых медицинских показателях через обследование продираются более молодые, более настойчивые, более богатые, более социально обеспеченные пациенты, у них и результаты будут лучше во всех смыслах. В условиях рационирования медицинской помощи — когда больных больше, чем средств для их лечения — никуда от отбора в том или ином виде не деться. Хотя, конечно, хотелось бы, чтобы лечение выбиралось для больного, а не больные для лечения. И предоперационное обследование в этом отношении — плохой способ отбора. Помимо затратности, оно еще и отбирает на лечение тех, кому лечение менее нужно — в соответствии с законом обратной доступности (inverse care law), сформулированным доктором Джулианом Тудором Хартом — врачом общей практики из Уэльса. Все это было подводкой к подкасту про предоперационное обследование, который мы записали с Вадимом Сизовым. Кстати, круг замкнулся — первый выпуск нашего подкаста тоже был про предоперационное обследование. https://www.izobretaemvelosiped.ru/s5e3 Слушать: кастбокс эппл подкастс яндекс-музыка

​​🏖 Возьмите с собой диосмин на пляж 🏖 ..., чтобы защититься от солнечных ожогов. Попытки доказать противовоспалительную активность диосмин-содержащих препаратов в рамках лечения ХЗВ иногда приводят к очень занимательным результатам, примером которых служит экспериментальная работа французских исследователей, опубликованная в Molecules еще в ноябре 2022 года. Суть эксперимента заключается в обработке человеческого кожного лоскута субстанцией Р с оценкой воспалительного ответа по уровню IL-8 и диаметру дермальных капилляров, а также ультрафиолетом с оценкой степени оксидативного стресса по уровню пероксида водорода и числу клеток с признаками повреждения ДНК (циклобутановые пиримидиновые димеры). И если для ранней работы с изучением влияния на кожу 2% диосминового крема такой эксперимент мог считаться приемлемым, то для оценки противовспалительного эффекта диосмина в рамках терапии ХЗВ он кажется неадекватным. И вот почему. Во-первых, изучался искусственно синтезированный печеночный метаболит диосметина - диосметин-(3-O-β-D)-глюкуронид, который не имеет отношения ни к одному из коммерчески доступных препаратов. Как вы помните, диосмин в кишечнике превращается в диосметин, а затем в печени из него синтезируется диосметин-глюкуронид, который обнаруживается в плазме крови и распределяется по тканям. Дальнейшая судьба глюкуронида неизвестна: он может обладать как самостоятельным фармакологическим эффектом, так и подвергаться вторничному деглюкуронированию в тканях-мишенях. Во-вторых,  исследование проводилось по заказу одного конкретного производителя диосмин-содержащего препарата, поэтому авторы пытались показать отсутствие дальнейшего увеличения эффекта после повышения концентрации метаболита в растворе выше такового, определяемого в плазме крови после приема 600 мг коммерческого диосмина (2700 пг/мл), в частности после приема 450 мг (8500 пг/мл) и 900 мг (17000 пг/мл) микронизированного вещества. Но. откуда взялись эти цифры, непонятно, т.к. ссылка на соответствие доз концентрациям, просто-напросто, отсутствует. В-третьих, экспериментальная модель с кожными лоскутами отражает микроциркуляторные изменения, но не может быть экстраполирована на действие диосметин-глюкуронида в венозной стенке и очень косвенно может быть притянута к патогенезу ХЗВ, т.к. имеет существенные ограничения: 🏖 Лоскут находится вне организма при отсутствии кровообращения и нейрогуморальной регуляции, что сильно отличает модель от условий in vivo; 🏖 Лоскут находится в специальной питательной среде с добавлением раствора сложного состава, содержащего гормоны и антибиотики, в который уже добавляется дисомин-глюкуронид, что может привести к возникновению химических и меж-лекарственных взаимодействий; 🏖 Отсутствует информация о том, как распределялись донорские фрагменты кожи в образцах, что не позволяет исключить вклад индивидуальной чувствительности. В-четвертых, модель со стимуляцией воспаления субстанцией Р не является релевантной, т.к. участие данного цитокина никогда не было подтверждено в патогенезе ХЗВ. В-пятых, оценка IL-8 (основная роль которого заключается в хемотаксисе и активации нейтрофилов в очаге воспаления) в рамках патогенеза ХЗВ также недостаточно релевантна: есть ограниченные данные о повышении его системной концентрации на фоне тяжелой ХВН и в варикозных венах. Таким образом, это универсальный биомаркер воспаления для любых тканей, концентрация которого закономерно повышается под действием субстанции Р, но он имеет слабое отношение к вено-специфическому воспалению. В-шестых, оценка оксидантного стресса в условиях воздействия ультрафиолета вообще нерелевантна в отношении патогенеза ХЗВ, но имеет значение для повреждения кожи. Таким образом, исследование доказывает, что метаболит диосмина обладает противовоспалительным действием при воздействии неспецифическими провокаторами на кожный лоскут в виде снижения экспрессии IL-8 и уменьшения степени капиллярной дилатации. Однако, данная модель не имеет никакого отношения к патогенезу ХЗВ, но может свидетельствовать о пользе препарата при солнечных ожогах.

ВСЕ СКАЗАЛИ! Немного отвлечемся от инструментальных переменных) Вчера я в двух каналах запустил опросы (Ebm_base и JC Ebm_base). По их результатам (56% и 47% соответственно) можно ли сделать вывод, что статистика - это интересно, но непонятно? Или что 7% людей она неинтересно и непонятна? Кажется, что я натягиваю сову на глобус? Так и есть! Давайте разберемся, что произошло. 1. Selection bias (или конкретно survivorship bias) [1, 2]. Этот опрос проходили подписчики моего основного канала и канала журнального клуба. Это явно не все врачи, статистики, ученые, исследователи и т.п. Это целевая аудитория (ЦА), которая по каким-то причинам читает данные каналы (нравится подача, темы, личность и т.д.). 2. Sampling bias [3]. В моем канале почти 3900 подписчиков, опрос увидели 319 людей, ответили 100 (причины низких просмотров не обсуждаем). Но почему не каждый просмотревшие ответил? Потому что на опросы отвечают те, кому интересно/любит отвечать на них (или просто отвечает). 3. Non-response bias [4]. Из пунктов 2 и 3 вытекает 3. Люди, которые отвечают и не отвечают на опросы, различаются между собой. Как? Ну для этого надо было собрать хотя бы базовую информацию об этих категориях (пол, возраст, активность в соц сетях, профессия и прочее). 4. Social desirability bias и neutral bias [5, 6]. Люди чаще отвечают социально приемлемые ответы. Ответить, что "неинтересно и непонятно" кажется странным, если ты подписан на канал, подобный моему (можно же отписаться). Проще придерживаться нейтральных ответов. Думаю, что тут можно ещё найти несколько bias, но основной посыл в том, что опросы в тг-каналах нерепрезентативны совсем. Т.е. не надо экстраполировать результаты со своей ЦА на какую-то общую популяцию (все врачи, все статистики, все студенты, все учёные и т.д. и т.п.). Ваша аудитория подписана на вас, а это уже ее отличает от остальной популяции. @Ebm_base

​​🔬 Гистологическая картина стеноза и окклюзии 🔬 ...венозного стента была оценена группой исследователей из Мичиганского университета и опубликована два раза, правда, результаты получились неоднозначные. Первая статья, вышедшая в Vasc Med в феврале 2026 года, представляет собой анализ результатов лечения окклюзии венозных стентов у 20 пациентов (из которых морфология изучена только на 16 конечностях у 15 человек) с помощью инновационного устройства RevCore (да-да, это тоже изделие Innari), продемонстрировавшее прекрасные возможности восстановления проходимости венозных стентов, а также извлечения биологического материала. В соответствии с гистологической картиной полученный образцы были классифицированы на 🔬свежий тромб (фибриновая сеть и клетки крови); 🔬 организующийся тромб (фибриновая сеть с капиллярами, макрофагами и мезенхимальными клетками); 🔬 старый тромб (фибрин не в форме сети и лизированные клетки крови без мезенхимальной инфильтрации); 🔬 диффузное утолщение интимы (ДУИ, богатая сосудами и мезенхимальными клетками неоинтима с формированием межклеточного матрикса). В итоге (вполне закономерно) оказалось , что окклюзия давностью (от момента первичной диагностики до реканализации) <3 мес. чаще имеет характеристики свежего или старого тромба, а ⩾3 мес. - ДУИ. Интереснее то, что несмотря на 95% технический успех реканализации (морфологическая картина единственной неудачи соответствовала 70% ДУИ), последующий тяжелый (>50% с ухудшением клинических симптомов) ре-стеноз был выявлен в 60% случаев, а его предикторами стали гистологическая структура старого тромба, стеноз ОПВ ⩾30% и восстановленный канал ОБВ <8 мм. Вторая статья была опубликована в EJVES в апреле 2026 года. Там авторы прицельно наблюдали за 84 пациентами после одностороннего подвздошно-бедренного стентирования по поводу ПТБ или ТГВ, выполняя им контрольную флебографию с биопсией тканей на стенте толщиной ⩾1 мм с помощью щипцов для миокарда два раза в сроки 3-12 и 12-24 мес. Первый контроль был выполнен у всех больных на сроках 220±174 дня после первичного стентирования и выявил несостоятельность (стеноз ≥50% или окклюзия с ухудшением симптомов и/или потребностью в ре-интервенции) стентов в 12% случаев. При этом гистологическая структура соответствовала свежему или организующемуся тромбу в 38%, а старому тромбу или ДУИ - 62% наблюдений. Второй контроль был выполнена в срок 487±333 дней у 69 пациентов без повторных вмешательств, но частоту несостоятельности стентов в данной выборке авторы не приводят, указывая, что среди всех 84 увастников она достигла 32,1%. При этом гистологическая структура тканей на стенте соответствовала острому или организующемуся тромбу в 28% случаев и старому тромбу или ДУИ в 72% наблюдений. Важно, что гистологическая структура тканей в виде свежего или организующегося тромба в сравнении со старым тромбом или ДУИ ассоциировалась с увеличением риска несостоятельности стента: 50% против 21,2% при первой и 56,3% против 19,5% при второй биопсии. Интересно, что наличие свежего или организующегося тромба в обеих временных точках было связано с имлантацией ≥4 стентов, установкой стента под паховой связкой, увеличенным Д-димером и большей тяжестью стеноза. Таким образом, в своей первой работе авторы обсуждают значение притока для формирования старого тромба и ре-стеноза стента, а во второй - больший акцент делают на протромботические состояния и антикоагулянтную терапию, связанные с формированием свежего тромба. Хотя пациенты там, не исключено что, одни и те же... Где найти фуллтекст вы знаете, просто введите doi (1 и 2), они там есть.

🖥️ Добро пожаловать 🖥️ …на обновленный образовательный портал Phlebo-Class.ru! Отныне здесь мы будем проводить все активности в рамках проектов по ХЗВ и ВТЭО (включая Школу Тромбоза). Сюда переехал лекционный курс Школы Тромбоза, возможность подписки на который откроется в ближайшее время. Также здесь будут появляться новые образовательные модули по ХЗВ и доказательной медицине, разработку которых мы начинаем в ближайшие дни. Здесь же вы можете найти все переведенные нами клинические рекомендации, а также наиболее важные посты из Телеграм. Материалы доступны только для зарегистрированных пользователей, поэтому спешите восстановить ваш аккаунт или вновь присоединиться к нашему проекту!

​​💉 Склеротерапия ложа трофической язвы 💉 ... ускоряет ее заживление, теперь официально. Ранее мы часто об этом говорили и даже прописывали в клинических рекомендациях, но с низким уровнем убедительности и достоверности. А теперь у нас появилось сразу три небольших РКИ, которые можно метанализировать. Первое было опубликовано во Phlebology в июне 2025 года, включило только 23 пациента и продемонстрировало более значимое уменьшение площади язвенного дефекта за 4 недели (но не полное заживление). Второе вышло в июле 2025 года в JVS V&L, включило уже 71 пациента и показало достоверное снижение срока полного заживления язвы с 56 (ИКР, 58) дней до 35 (ИКР, 22) дней, а также увеличение частоты эпителизации за 3 мес. с 75% до 97%. Третье РКИ только появилось в EJVES. Оно включило 73 пациента, которым либо сразу выполняли склеротерапию ложа венозной трофической язвы (n=35), либо просто лечили, как умели (n=38), включая уход за раной, компрессионную терапию (почему-то) чулками 2 класса, а также отсроченное (вопреки результатам исследования EVRA) устранение поверхностного рефлюкса термической облитерацией стволовых вен и склеротерапией притоков. В среднем, дополнительное вмешательство выполняли через 52 дня после рандомизации (которая совпадала со склеротерпией ложа) в основной группе и через 37 дней в группе контроля. Важно, что исследование завершилось досрочно, не набрав заявленных 248 пациентов по причине (конечно же) пандемии COVID-19, а объем выборки был исходно рассчитан на основании неопубликованных данных авторов, предполагающих увеличение скорости заживления язвы в 1,5 раза. В итоге, время до заживления язвы в основной группе составило 55 (95% ДИ, 42-68) дней в сравнении с 91 (95% ДИ, 73 –109) днем в контрольной, а скорректированное по исследовательскому центру отношение угроз составило 1,81 (95% ДИ, 1,10–2,96; p=0,019). Правда, в модели, скорректированной по основным различиям между группами (а они оказались не очень сбалансированными), статистические различия исчезли (ОУ,1,61; 95% ДИ, 0,96 – 2,72). Частота же заживления составила 100% в группе склеротерапии ложа язвы против 89% в группе контроля. Из интересного стоит также отметить, что 20% всех пациентов имели признаки глубокого рефлюкса (которые не помешали заживлению), а ЭВЛК стволовых вен была выполнена в 53% случаев. Остальным же больным хватило склеротерпии притоков. Но тут есть нюанс: в основной группе устранение сосудов в ложе язвы могло плавно переходить в облитерацию притоков в день рандомизации...

💰 Ходьба по беговой дорожке за $1 млн 💰 ... защищает от ПТБ (правда, только средне-тяжелой формы). Именно такую интересную новость принесли вчера Venous News. По сути, это пресс-релиз представленных в июне 2026 года на ежегодном конгрессе SVS, но еще не опубликованных результатов РКИ EFFORT-2. В нем 102-х пациентов с ТГВ (в критериях включения даже нет указаний на локализацию) лечили стандартно антикоагулянтами, компрессией и "импровизированной ходьбой" (ad-lib ambulation - я вообще без понятия, как это), а половину также заставляли на протяжении 3 месяцев 3 раза в неделю по 30 минут ходить по беговой дорожке с достижением 50% расчетного максимального потребления кислорода. При этом изучали частоту развития (не любой, а только) средне-тяжелой (балл Villalta ≥10) формы ПТБ через 12 месяцев. В итоге, в контрольной группе эта частота была 12,5%, а в экспериментальной - 0%. Таким образом, авторы с гордостью заявляют, что нашли консервативный способ профилактики ПТБ, но скромно умалчивают о частоте регистрации легкой формы. В любом случае, подождем финальной публикации, чтобы оценить клиническое значение этих результатов. Но но еще интереснее то, что в новостях неожиданно упомянули проведение исследования в рамках гранта размером $1 млн. при скромном числе участников. Это получается, по $10 тыс. за пациента. Просто там главный исследователь - Brajesh K. Lal, который умеет получать гранты...

😍 Уважаемые коллеги, добрый день. Продолжаем серию авторских постов от Никиты Николаевича Хромова-Борисова. Первая серия посвящена значению "p-value". С первым постом вы можете ознакомится здесь. P-значение уже больше века остаётся одним из главных, но и самых спорных инструментов анализа данных в биомедицине. Собрали хронологическую подборку цитат статистиков и исследователей — от 1900 до 2026 года — о пользе и ограничениях p-значений. Прочитав их, каждый — автор, рецензент, редактор — сможет сам решить, стоит ли и дальше на них опираться. «Вероятности, которыми принято пренебрегать в различных практических приложениях, различны. Иногда в научных исследованиях ограничиваются статистическими приемами, рассчитанными исходя из пренебрежения вероятностями в 0,05. Но это следует делать лишь в случаях, когда собирание более обширного материала очень затруднительно. Если норма в 0,05 для серьезных научных исследований явно недостаточна, то вероятностью ошибки в 0,001 или 0,003 по большей части принято пренебрегать даже в столь академических и обстоятельных исследованиях, как обработка астрономических наблюдений». Колмогоров, 1956; 1999; 2003; Kolmogorov, 1963 [1-3]. p-значения «как правило, не приводят к каким-либо вероятностным утверждениям о реальном мире, а представляют собой рациональную и четко определенную меру нежелания принимать проверяемые ими гипотезы». Fisher, 1956 [4]. «NHST [Проверка значимости нулевой гипотезы -ПЗНГ] - могущественный, но бесплодный интеллектуальный повеса, который оставляет на своем веселом пути длинную вереницу соблазненных дев, но не оставляет жизнеспособного научного потомства». Meehl, 1967; 1970 [5]. «…научный вывод из набора данных — это не формальное упражнение, которое преподают на уроках статистики. Сегодня способ получения выводов из реального набора данных преподается во многих классах статистики точно так же, как преподают геометрию или алгебру. Студент узнает, что статистические методы представляют собой совокупность формул и фиксированных наборов правил, которые, будучи однажды заученными, можно использовать на протяжении всей жизни для получения выводов из данных. Мы узнали, что нужно лишь определить, следует ли отклонить гипотезу на уровне 5% или 1%. Затем статистик может с помпой делать очевидные выводы о данных из любой научной области, объявляя их значимыми или незначимыми. Подобную чепуху обычно преподают профессора, которые имели минимальный опыт применения статистических методов к научным проблемам. В результате растет число научных статей, в которых статистические методы используются для «украшения» результатов. Zelen, 1966 [6]. «Функция проверок [статистической] значимости состоит в том, чтобы не дать вам выставить себя дураком, а не в том, чтобы сделать не подлежащие публикации результаты пригодными для публикации». Colquhoun, 1971 [7]. Источники информации под постом. Автор: Хромов-Борисов Никита Николаевич, к.б.н., ст.н.с., консультант по биостатистике и генетике. Отделение персонализированной психиатрии и неврологии. 👨‍🏫 Читайте. Думайте. Делитесь. Создавайте. 👉 Подписаться на рассылку от ННАДМ по почте ТГ канал | Чат| Рубрикатор |Сайт | Группа ВК | Ютуб | Контакты| Clinicalstudy.ru

​​💊 Почему не работает ривароксабан? 💊 На интересные размышления и изыскания натолкнул меня пришедший на рецензию коротенький китайский кейс. Там 17-летний юноша заболел головой, по поводу чего ему выполнили МРТ и нашли тромбоз мозговых синусов на фоне дефицита протеина С. Но помимо стандартного функционального анализа, также выполнили генетическое типирование, обнаружив один конкретный из 300+ возможных полиморфизмов. Правда, лечению это не помогло: сначала на фоне НМГ состояние ухудшалось до того, что пришлось выполнять эндоваскулярную тромбэктомию, затем после перевода на ривароксабан тромбоз продолжил нарастать, и только после фармако-генетического тестирования ему подобрали эффективную терапию дабигатраном. Заинтриговало? Вот и меня тоже. Авторы приводят таблицу с возможными генетическими аномалиями, которые могут влиять на эффективность терапии оральными антикоагулянтами, из которых мне были известны только VKOR и CYP, а проблема у юноши оказалась в ABCB1, которую пришлось изучать. Итак, ABCB1 - это ген, кодирующий Р-гликопротеин (Pgp), определяющий множественную лекарственную устойчивость. По своей сути, он представляет собой клеточный насос, выкачивающий в сообщающиеся с внешней средой полости (кишечник, почечные канальцы, желчные протоки) или в капилляры (из ткани мозга) токсические субстанции (коими являются лекарственные препараты), поддерживая гомеостаз. Таким образом, часть желанного ПОАКа после попадания в энтероцит экскретируется обратно в кишечник, ограничивая его биодоступность. И мы помним, что все ПОАК чувствительны к этому процессу, но в особенности дабигатран, что делает его эталонным субстратом для оценки Pgp-опосредованных взаимодействий и снижает биодоступность дор 3-7%. Также мы помним, что индукторы Pgp (классические рифампицин и фенобарбитал) могут катастрофически снижать биодоступность ПОАК, делая их прием бесполезным, а ингибиторы (классические кларитромицин и кетоконазол), наоборот, повышать их плазменную концентрацию, увеличивая риск кровотечения в 1,5-2 раза. Но, если дабигатран более чувствителен к функции Pgp, то как он мог оказаться эффективнее ривароксабана при наличии генетического полиморфизма? Для начала нужно уточнить, что речь идет о полиморфизме rs1045642 (C3435T), для которого точно установлено разнонаправленное влияние на биодоступность разных ПОАК. Так, диким типом считается вариант СС, а СТ и ТТ - гетеро- и гомозиготные полиморфизмы, которые отличаются более высокими плазменными концентрациями дабигатрана, но низкими ривароксабана (если будете смотреть источники, то там разная номенклатура и АА=ТТ). Чем можно объяснить такой парадокс? 🧬 Во-первых, данная мутация относится к молчащим, т.е. не меняющим последовательность аминоксилот и структуру белка, что затрудняет объяснение механизмов ее реализации. Обсуждается изменение экспрессии и конформации молекулы, а также сцепление с другими полиморфизмами, в большей степени меняющими структуру. 🧬 Во-вторых, подозревается искажение субстрат-специфичности, т.е. афинности к отдельным лекарственным препаратам, что определяет скорость их выкачивания и биодоступность. 🧬 В-третьих, не исключается влияние на тканеспецифичность, т.е. соотношение экспрессии белка в кишечнике и почках, что может влиять на плазменную концентрацию ПОАК с учетом различных механизмов их выведения (например, снижение Pgp преимущественно в почечных канальцах может значительно увеличить концентрацию дабигатрана, но не ривароксабана). Все это, конечно, интересно (даже доступно в наших лабораториях) и может стать основой для индивидуального подбора терапии, если бы не один факт: ассоциация полиморфизмов с клиническими исходами очень слаба, противоречива или вовсе отсутствует. Картинка отсюда.

👅 Послевкусие 👅 Европейского венозного форума 2026 года. Может не открываться при включенном VPN.

​​✍️ Доклад без последующей публикации ✍️ … - пустая трата времени. В этот раз мы подали статью в журнал в день презентации результатов на EVF 2026. Но хочется делать так, как бывает на ESC: статья выходит в NEJM ровно в день доклада. Есть, к чему стремиться 🤓

​​📉 Метаанализ реконструированных ИДП 📉 ... - именно такой дизайн имела одна из работ по оценке проходимости венозных стентов, представленная на проходящем в Версале Европейском венозном форуме. В чем тут суть? Привычный нам метаанализ агрегированных данных объединяет извлеченные из оригинальных публикаций суммарные эффекты (частоты или средние величины), что для исследований с кривыми дожития ограничивается медианой дожития (может представлять интерес в онкологии, но в большинстве случаев бесполезна в нашей области) и отношением угроз (только если рассчитаны по результатам регрессии Кокса, что встречается нечасто, т.к. требует соблюдения условия пропорциональности рисков). В качестве альтернативы существует метаанализ индивидуальных данных пациентов (ИДП), подразумевающий простое объединение относительно гомогенных баз данных из разных исследований с проведением привычного статистического анализа. Такой подход считается самым лучшим, но трудноосуществимым ввиду ограниченной доступности оригинальных баз данных и трудоемкости. И где-то посередине между ними находится метаанализ реконструированных ИДП, придуманный онкологами для синтеза кривых дожития. Несмотря на пафосное название, ИДП в нем представлены исключительно числом пациентов, находящихся под наблюдением, цензурированных и имеющих исход в каждый момент времени. Делается это следующим образом: 📉 Опубликованные кривые Каплана-Мейера оцифровываются с помощью программного обеспечения (WebPlotDigitizer, DigitizeIt); 📉 Извлекаются координаты (время, вероятность выживания) для каждой точки на кривой; 📉 Используя алгоритм, который решает обратные уравнения Каплана-Мейера, координаты обрабатываются вместе с числом пациентов в группе риска в различных временных точках; 📉 Создается набор псевдо-индивидуальных данных, аппроксимирующий оригинальные данные по времени до события. В результате строится новая кривая с обобщенными данными, демонстрирующая, например, первичную проходимость венозных стентов через 60 мес. наблюдения на уровне 61,6% при ПТО и 80,5% при НТО. Считается, что воспроизведенная кривая обладает максимальной конкордантностью и минимальными различиями с оригинальной. Все делается (наверно) легко и просто с помощью пакетов для языка программирования R. Можете разобраться и попробовать.

​​🏊🏻‍♂️ Всем - плавать 🏊🏻‍♂️ ..., если не можете сделать метаанализ. Предполагаю, что вы сейчас ожидали научные доказательства пользы плавания для профилактики и лечения ХЗВ (бальнеотерапия у нас, все-таки, имеет уровень 1А). Но нет, я имею ввиду стандарт публикации систематических обзоров без метаанализа SWiM (Synthesis Without Meta-analysis), на который ссылаются авторы работы соответствующего дизайна, которую мне пришлось изучить при ревизии очередной китайской статьи по применению шкалы Каприни в травматологии. Так вот, если вы по какой-то объективной причине не можете обобщить данные систематического обзора и представить результаты по стандарту PRISMA, то нужно придерживаться 9 правил (из которых самым важным и интересным является третье): 1️⃣ Объединение исследований: описать как и почему работы были объединены (по дизайну, популяции, исходам) и как это влияет на интерпретацию, обязательно указать возможные отклонения от протокола, возникшие в период работы с источниками; 2️⃣ Стандартизованные метрики и их трансформация: описать и аргументировать выбор стандартизированных метрик для каждого исхода, при необходимости описать механизм трансформации оригинальных метрик из исследования в стандартизованные; 3️⃣ Синтез данных: описать и аргументировать выбранный метод объединения данных, к которому относится 🏊🏻‍♂️ обобщенное значение р (да, я тоже удивлен, но при отсутствии величины эффекта или невозможности трансформации исхода в единый обобщаемый показатель, можно просто объединить значения р методами Фишера или Стоуффера, получив или нет сигнал о наличии статистической значимости, но не величины эффекта); 🏊🏻‍♂️ описательная статистика для величины эффекта (представление разнородных данных в виде медианы с интерквартильным размахом); 🏊🏻‍♂️ подсчет голосов по направлению эффекта (представление числа исследований, демонстрирующих улучшение, ухудшение и отсутствие эффекта); 4️⃣ Критерии приоритета: при необходимости обосновать выбор отдельных исследований, результаты которых подлежат объединению и лежат в основе заключения; 5️⃣ Оценка гетерогенности: обосновать и использовать неформальные методы для оценки гетерогенности, например, упорядочивание таблиц или структурирование рисунков в соответствии с предполагаемыми модификаторами, такими как методологические характеристики (например, дизайн исследования), субпопуляции (например, пол, возраст), компоненты вмешательства, контекстные, средовые факторы и пр. (как это должно выглядеть на практике, я себе плохо представляю); 6️⃣ Оценка достоверности: описать подход к оценке достоверности заключений (в частности, можно использовать систему GRADE); 7️⃣ Представление данных: описать графические (тут перечисляются все возможные диаграммы, некоторые из которых пришлось погуглить: форест-плоты, харвест-плоты, направления эффекта, альбатросы, пузырьковые, ящики с усами) и табличные (утверждается необходимость включения всех релевантных данных) методы представления результатов; 8️⃣ Представление результатов: для каждого сравнения и исхода представить описание результатов обобщения и достоверность (уверенность); 9️⃣ Ограничения синтеза: дать честную характеристику слабых мест обзора литературы и синтеза данных. Иначе говоря, альтернативные стандарты мало чем отличаются от классической PRISMA на этапе описания данных, но призывают максимально возможно упорядочить и стандартизировать результаты. И в качестве примера, вот так этим пользуются авторы систематического обзора по шкале Каприни (см. иллюстрацию). Вместо того, чтобы просто метааналитически обобщить площади под кривыми ROC из 83 исследований, они их упорядочивают и структурируют по размеру выборки и профилю пациентов. И получают значения от 0,29 до 0,87 во всех работах и от 0,6 до 0,8 в 75% лучших исследований (наших там только два, т.к. глубина поиска была ограничена 2021 годом, а результаты валидации шкалы Каприни во флебологии они не нашли). Почему так? Не спрашивайте. Зато появился повод научиться SWiM. Обе публикации в свободном доступе.

🧖‍♀️ Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин 🧖‍♀️ - эти КР были опубликованы в рубрикаторе 26 мая 2026 года (если вы, как и я, не заметили). Да, это те самые КР, в которых резекция гонадных вен рекомендуется в качестве универсального метода лечения ассоциированного с тазовым венозным полнокровием гонадного рефлюкса, а эмболизация не рассматривается в качестве золотого стандарта ввиду "неоднородности данных о клинической эффективности и значительного числа осложнений" (что вступает в грубое противотечение с результатами современных систематических обзоров и метаанализов, но соответствует ложному убеждению основных авторов и печальному опыту их клиники); в которых склеротерапия вен тазового происхождения рекомендуется только при их димаетре до 5 мм, а в остальных ситуациях предлагается минифлебэктомия (опять же на основании глубокого убеждения заблуждения авторов); а в качестве консервативного метода лечения рекомендуются биофлавоноиды без разделения на группы препаратов, хотя сами же авторы показали, что МОФФ эффективнее немикронизированного диосмина и сочетания диосмин/гесперидин. РГВ рекомендована в качестве универсального способа лечения пациентов с СТВП (4С). ЭГВ вен (A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) рекомендована в качестве эффективного и безопасного метода лечения СТВП (3В). Флебосклерозирующее лечение рекомендовано пациентам с ВРВВ и варикозными венами, исходящими из тазовых вен, т.е. обусловленными ППР (вульварный, промежностный, ягодичный варикоз, варикозное расширение вен задне-медиальной поверхности бедер) (3В). Флебэктомия (A16.12.012, перевязка и обнажение варикозных вен) в промежности рекомендована в качестве эффективного и безопасного способа устранения варикозных вен вульвы, промежности (3В). Назначение биофлавоноидов рекомендовано пациентам с симптомной ВБТ, СТВП (3С). Так что, живите теперь с этим...

​​📈 Как рейтинг окклюзии может увеличиваться со временем? 📈 Только по чистой случайности. Именно такой эффект можно наблюдать в работе испанских авторов, изучивших частоту сегментарной окклюзии вен после выполнения HIFU в рамках концепции CHIVA. Вы же помните, как нас не впечатлили 6 см сморщивания вены после HIFU? Для полноценной термической облитерации этого, конечно, недостаточно, но вот в рамках концепции гемодинамической хирургии может сработать. Так вот, группа исследователей из Мадрида проанализировала свой опыт HIFU-CHIVA на 204 конечностях у 183 пациентов. Правда, ультразвуком они заваривали только основную точку сброса в виде приустьевых отделов БПВ, ПДПВ или МПВ на протяжении около 5 см и очень редко (8,3%) места отхождения основных притоков (в остальных же случаях их склерозировали). Это связано с ограничением методики, которая работает на глубине не менее 8 мм. Более того, все это требовало обезболивания (введение до 10 мл анестетика вокруг сегмента вены) и занимало 20-30 минут. В качестве первичной конечной точки оценивался рейтинг окклюзии обработанного сегмента в срок наблюдения до 24 мес. И вот он, как раз, возрастал с 85,1% через 1 неделю до 95,5% через 2 года. Зачем авторы представили именно эти сырые цифры, я не понимаю, потому что в тексте можно найти кумулятивную частоту, рассчитанную с помощью статистики Каплана-Мейера, которая ведет себя более адекватно, уменьшаясь до 88,1% к концу периода наблюдения. Дело в том, что со временем часть пациентов теряется (в данной работе через 2 года отслежены только 47 из 204 конечностей), среди которых могут быть как стабильные окклюзии, так и реканализации. И по случайному стечению обстоятельств окклюзий под наблюдением осталось больше, что извратило истинную частоту. Поэтому при неодинаковом сроке наблюдения и большом числе потерь рекомендуется сообщать не сырую, а кумулятивную частоту, рассчитанную, например, по статистике Каплана-Мейера, которая прогнозирует вероятность наступления события у не достигших окончания наблюдения пациентов в зависимости от срока их выбывания. А еще можно просто накопленное число событий разделить на число оставшихся под наблюдением пациентов, но тогда частота может превысить 100% 🫣 Ну а HIFU, даже в формате CHIVA, больше никакого восторга не вызывает. Дорого, долго, больно и громоздко. Статья в свободном доступе.