Антиматерия | Медицина, люди, жизнь

Немного разбавлю сложные материи легким жанром. Наклейки-текст на стену Полезная находка Иногда нужно нанести надпись на стену. Сейчас, например, так стали делать во многих музеях и на выставках, и это смотрится лучше, чем печать на плакате или некой монолитной подложке. Самый верный способ сделать это - настенный принтер. Я писал об этом еще в бытность в клинике на Университете. Однако у такой печати есть один очень существенный недостаток. Это дорого. Ну и такие компании неохотно берутся за малые заказы. Тащить бандуру-принтер ради пары строчек невыгодно. Плюс стены должны быть очень ровные. Как быть, если хочется сделать без сложностей и за скромные деньги? Я открыл для себя печать на пленке, которая как «переводилка» из детства мигрирует с монтажного прозрачного листа на поверхность стены. Макет я сделал в Claude скормив ему наш логобук. Прикинул как будет выглядеть на стене с помощью GPT. Claude отдал мне макет в векторе в высоком качестве. В типографии, что в моем доме надпись из четырех элементов в квадрате 58*70 см обошлась мне в 1400 рублей. Прописью - одну тысячу четыреста рублей. Перенос на стену я взял на себя и параллельно использовал педагогический детский труд. Так что фактически вот такая информационная надпись обошлась мне в цену одного годного арбуза. ;) Делюсь. Я думаю это может пригодится многим. Такая надпись уже есть у нас в клинике на пробковой доске. Я был уверен, что к пробке буквы на пленке не прилипнут, но она продержалась пол года возле входа, где то дует с улицы, то работает тепловая завеса. С ней не случилось ничего. Ее, конечно, нельзя интенсивно тереть. Монтаж должен быть нежным, чтобы не помять пленку. Это бюджетное решение решение, со всеми вытекающими, но смотрится оно на мой вкус очень достойно.

Продолжаю про когнитивные искажения Пример на моем опыте У меня нет сомнений, что когнитивные искажения, известные по-заморски как bias-ы, действуют и на меня. Нет сомнений и в том, что я нередко ошибаюсь из-за таких искажений, и чаще всего о своих ошибках я не узнаЮ. Как и, полагаю, другие доктора. Что часто замечаю за собой я? Вернемся к классификации Кроскерри, о которой я писал тремя постами выше. Три пункта из нее подходят под мой пример, и они обычно дополняют друг-друга. Psych-out error. Если у пациента есть психическое расстройство, его соматические жалобы систематически недооцениваются — все объясняется расстройством эмоциональной сферы. В литературе это называют diagnostic overshadowing, "перекрытие диагноза". Рядом стоит более широкая ошибка атрибуции — склонность объяснять симптомы и идеи пациента его личными качествами, недооценивая внешние обстоятельства. Якорение. Фиксация на первой пришедшей в голову версии и подгонка под нее всех последующих данных вместо пересмотра. Преждевременное закрытие. Диагноз назван — и мышление останавливается, хотя проверено еще не все. Теперь к примеру, чтобы стало понятнее. Большая часть моих пациентов — люди со значительно повышенным уровнем тревоги. Так сложилось давно. Люди с выраженной тревогой склонны истолковывать телесные ощущения по худшему сценарию, искать проявления болезни слишком активно и находить их даже тогда, когда факты говорят, что ничего опасного не происходит. Важная деталь: ощущения при этом действительно сильнее. Это не выдумка и не притворство — тревога усиливает восприятие сигналов от тела, у этого есть отдельное название, соматосенсорная амплификация. Пациент не преувеличивает симптом, он его так чувствует. Это сложно представить себе без опыта общения с тревожными людьми. Консультация пациента с тревожным расстройством выглядит как "игра в сапера" на высокой сложности или как ходьба по трескающемуся под ногами тонкому льду. Одно неловко брошенное слово может испортить всю консультацию и сорвать последующее взаимодействие. А это не только потерянный для меня пациент, но и прямой вред его здоровью. Первая и очевидная задача в такой ситуации — успокоить его. Так кажется. И вот тут самая большая ловушка, в которую я не раз попадал. Успокоение как цель работает плохо. Отрицательный результат обследования сам по себе не снижает тревогу — это показал метаанализ Rolfe и Burton. Существует разделение на эмоциональное и когнитивное успокоение (работы Pincus и соавторов): доброжелательность, сочувствие и "не переживайте, все в порядке" без объяснения механизма — связаны с худшими исходами, чем внятное объяснение того, что происходит с телом и почему. То есть "stop it", как в гениальном скетче, не помогает не потому, что грубо сказано. Оно не помогает в принципе — даже в самой мягкой и участливой форме. Задача другая: понять и объяснить. Назвать тревогу отдельным явлением, которое существует само по себе и требует внимания, — но не использовать ее как объяснение симптомов. Дать механистическое объяснение тому, что человек чувствует. И дать инструменты контроля над тревогой, нащупав, что именно помогает ему. Это сложная задача сама по себе, и далеко не каждый раз получается сделать хотя бы приемлемо. То, что пациент сильно беспокоится, не делает его симптомы безобидными. Люди с тревогой могут вполне болеть чем-то серьезным, требующим мер. Возникает сразу несколько когнитивных конфликтов или "ловушек". Легко списать ощущения пациента на тревогу и придать симптомам меньше значения, чем стоит. Особенно когда они преподносятся в красках и с избыточной фиксацией на деталях. Тот самый psych-out. Если про зашкаливающий уровень тревоги понятно с первых фраз, то возникает якорение. Весь рассказ пациента начинает крутиться вокруг нее. И тут же может возникнуть преждевременное закрытие диагноза. Рассказ пациента с тревогой легко принять за чистую монету. Искаженные тревогой детали звучат очень убедительно и ярко — а яркость деталей мы бессознательно принимаем за их значимость. Это может повести поиск не туда, попутно накаляя тревогу. А может, напротив, обрубить дальнейший поиск - "все ясно, это просто тревога". Если не попал в ловушку "преждевременного закрытия" - отдельная и неприятная ловушка — до последнего не проговаривать плохой сценарий, потому что его объяснение точно вызовет еще больше тревоги, а с ней можно не справиться, ну или просто не успеть объяснить все за отведенные рамки консультации. Если упоминать в рассуждениях маловероятные и тяжелые диагнозы — тревога может выйти из-под контроля. Хотя, дело не в самом упоминании. Вредит упоминание без объяснения, почему вероятность мала, и без внятного плана: что должно случиться, чтобы мы вернулись к этой версии, и что пациенту делать в этом случае. Проговоренная неопределенность с планом действий тревогу обычно снижает. Неупомянутая — всплывает потом, когда пациент сядет "гуглить" симптомы и их объяснения. Если не открывать перед пациентом большую часть хода рассуждения — тревога тоже усилится и доверие не сформируется. Если отнестись к симптомам слишком легкомысленно и свести все к «беспокоиться не о чем» — пациент не поверит и уйдет с ощущением, что его историю не восприняли всерьез. И будет прав. Такая консультация - это своего рода коридор с ловушками. Слова нужно подбирать очень осторожно, в то же время постоянно задавая себе вопрос: "не упускаю ли я что-то значимое, списывая это на тревогу". Две подобных консультации подряд я могу выдержать, но устану. Третья — я уже могу не справиться и наделать ошибок от потери концентрации. Если таких подряд шесть (такое случалось несколько раз в моей практике), то мне кажется, что меня похоронили заживо в коробке. Это, если что, отсылка к скетчу выше ;) Я привел этот пример, чтобы показать, как сильно действуют на доктора и его мышление разные обстоятельства и как сильно тянут в разные стороны когнитивные ловушки. Тема искажений, влияющих на мышление, — важнейшая. Я полагаю, любому профессионалу стоит пытаться проводить "дебиасинг", а для докторов это должно со временем стать рутинной тренировкой с разработанной и выстроенной методологией. Готового алгоритма, который выдержал бы испытание исследованиями, пока не существует. Многие авторы и исследователи говорят о том, что bias-ы не основной источник медицинских ошибок. Norman, Monteiro и соавторы утверждают, что ошибки сильнее связаны с дефицитом знаний и опыта, чем с искажениями. Очевидно, знания и опыт доктора существеннее влияют на верность диагноза и лечения, чем ошибки мышления. Однако, я считаю, что важно развивать параллельно и то, и другое. И если то, как доктору получить знания и опыт в целом понятно, то как тренировать и закалять мышление - пока остается "темным лесом". Значит будем разбираться, изучать. ;) Хорошей пятницы тем, кто смог дочитать до конца! Я исправил и упростил этот текст уже раз десять, но он все равно остается сложным и запутанным. Такая уж это тема.

Лето в нашей лечебнице… Когда взял ребенка в клинику и оставил без присмотра. - «Откуда у тебя этот нож?» - «Психолог подарила» Тут сразу и мысли о том, что надежные и великодушные коллеги - залог выживания. А в голове фоном играет песня. Какая? «Кабинет психолога», конечно. Кто не слушал - рекомендую. Но лучше в наушнике, чтобы не словить социального неодобрения и не словить конфуз. ;)

Налоги в медицинской клинике Если вы руководитель или собственник в медицинской компании - это обращение в первую очередь к вам. Вы знаете каким тяжелым бременем увеличившиеся с января 2026 года соцвзносы легли на нашу сферу и какую огромную долю в выручке занимают налоги в медицинских компаниях. Для непосвященных в этот вопрос - объяснение ниже. А сейчас к сути: Коллеги из Сколковского клуба подготовили письмо на имя Председателя Комитета Госдумы по МСП Александра Демина с предложением дополнить перечень приоритетных видов экономической деятельности позицией «Деятельность в области здравоохранения» (класс 86 по ОКВЭД). Цель - возврат права на применение тарифа страховых взносов 15% с выплат сверх 1,5 МРОТ. Сейчас идет сбор подписей. Текст письма и подписной лист можно скачать по ссылке Скан Подписного листа нужно отправить на почту: d.zyanchyrina@macroclinic.ru Важно! Нельзя вносить изменения в подписной лист. Ничего не удалять, в том числе реквизиты самого Подписного листа. Также надо поставить печать. Обязательно заполнить все столбцы и сохранить оригинал Подписного листа. Все подписные листы будут приложены к обращению и направлены адресату 12.08.2026 ___________ Подписать нужно до завтра. Надежда моя не велика, но она есть. Если вы владеете или управляете любой клиникой - ваш голос важен и может сыграть роль. ____________ Теперь разъяснение: В медицине традиционно оплата труда сотрудников - это самая большая статья расхода. В среднем в клиниках, где дела идут хорошо или очень хорошо (среди малого бизнеса таких немного) фонд оплаты труда составляет от 40 до 50% всей выручки компании. Почему так? Потому что выручку производят только врачи, медсестры и их ассистенты. Это сугубо интеллектуальный труд. Тут нет другой выручки. В нашей клинике за последние два месяца фонд оплаты труда составил 54% выручки, а налоги и взносы 17,9% выручки (НДФЛ - 5,4%, социальные взносы - 12.5%). Не нужно быть финансово особо грамотным, чтобы понять, что это очень много. Когда наши пациенты платят в кассу 1000 рублей - то в "казну" только налогом на доходы физлиц (докторов и медсестер) и социальными взносами уходит 180 рублей из них. Почти одна пятая. ______________ Если вы сами управляете клиникой или знаете такого человека - подпись под эти предложением может немного облегчить нам выживание и немного снизить соцвзносы, которых мы платим сильно больше по отношению к выручке, чем многие другие отрасли.

Консультации «второго мнения» Когнитивные искажения #2 Классификация Кроскерри CDR по типу сбоя (эта рубрикация — сама по себе главный вклад статьи, до неё биасы просто перечислялись без систематики): 1. Излишняя привязанность к одной версии диагноза — anchoring (якорение), confirmation bias (подтверждающее искажение), premature closure (преждевременное закрытие), sunk costs (эффект вложенных затрат — жалко «бросать» диагноз, в который уже вложено время и усилия). 2. Неспособность рассмотреть альтернативы — search satisficing (поиск прекращается, как только что-то найдено), Sutton’s slip (назван в честь грабителя банков Уилли Саттона — «иду туда, где деньги», то есть выбор самого очевидного диагноза без проверки прочих), vertical line failure (мышление «в колее», отсутствие латерального взгляда — классический вопрос-противоядие: «что ещё это может быть?»). 3. «Наследование» чужого мышления — diagnosis momentum (диагностический ярлык, переходя от врача к врачу, набирает вес факта), framing effect (то, как проблему сформулировал предыдущий врач или пациент, задаёт рамку восприятия), bandwagon effect (эффект присоединения к мнению большинства/коллектива). 4. Ошибки в оценке распространённости — availability bias (эвристика доступности — недавний яркий случай завышает субъективную вероятность), base-rate neglect (игнорирование истинной частоты заболевания), hindsight bias (задним числом исход кажется «очевидным», что мешает честному разбору ошибок), gambler’s fallacy (ошибка игрока — если подряд было несколько похожих случаев, следующий «должен» быть другим). 5. Ошибки, связанные с характеристиками пациента и контекстом обращения — fundamental attribution error (склонность обвинять пациента в его состоянии, а не искать ситуационные причины — особенно страдают психиатрические пациенты и маргинализированные группы), gender bias, psych-out error (соматическая патология списывается на психиатрический диагноз), triage cueing («география — судьба»: то, к какому специалисту пациент попал, предопределяет дальнейший ход мысли). 6. Ошибки, связанные с аффектом, личностью и стилем принятия решений врача — commission bias (склонность действовать, а не выжидать, из иллюзии, что действие безопаснее бездействия), omission bias (обратная склонность — бездействие «прощается» легче, чем осложнение от вмешательства), overconfidence bias (уверенность систематически опережает точность), visceral bias (аналог контрпереноса — эмоциональная вовлечённость искажает суждение в обе стороны), zebra retreat (врач видит редкий диагноз в дифференциальном ряду, но отступает от него из страха показаться нерациональным или неэкономным). Ключевой практический тезис статьи — фраза, которую чаще всего цитируют: «when the diagnosis is made, the thinking stops» («когда диагноз поставлен, мышление останавливается») — это формула premature closure, частого по данным последующих симуляционных исследований типа ошибки у врачей в первый год практики. Что предлагает как «противоядие». Главная стратегия — метакогнитивный «шаг назад»: не просто «подумай ещё раз», а структурированная рефлексия над собственным процессом рассуждения (какая эвристика сейчас работает, что могло бы её обмануть). Доказательств того, что обучение дебиасингу реально снижает частоту диагностических ошибок, на 2003 год почти нет — он формулирует это как программу будущих исследований, а не как решённую задачу. Последующая литература показала: сам список CDR устойчив и признан, а вот эффективность конкретных дебиасинг-интервенций (чек-листы, «стоп-паузы», тренинги метакогниции) при проверке в РКИ и симуляционных исследованиях оказалась скромной и непостоянной — часть исследователей даже оспаривает, что CDR вообще стоит считать «ошибками», а не прагматичными стратегиями работы в условиях неопределённости, чья кажущаяся «ошибочность» — во многом артефакт hindsight bias самих исследователей. Несмотря на это, мне изучение когнитивных искажений кажется важнейшим направлением развитием навыков доктора. Обсуждение их с коллегами могут быть частью рутинных тренировок мышления.

Консультации «второго мнения» Когнитивные искажения Продолжу про «второе мнение», но зайду чуть шире. Налагает ли на доктора сама рамка «получения второго мнения» большую ответственность? Строго ответа нет, однако мой ответ - да. Пациент не может брать мнения докторов до бесконечности. Если сомнения уже возникли, то нужно предпринять все возможные усилия, чтобы остановить их дальнейшее развитие. Поэтому в процессе консультации «второго мнения» доктору хорошо бы делать больше проверок не попадает ли он в ловушку когнитивных искажений. Все люди подверженны им, однако активный их поиск может снизить вероятность ошибки. Доктора совершают ошибки. Часто. Постоянно. Не все они приводят к серьезным последствиям, разумеется. Значительная часть этих ошибок лежит не в плоскости недостатка знаний, или неверно выполненных тестах (лабораторных анализов, например), а плоскости именно когнитивных искажений. Не буду приводить академическое определение термина «когнитивное искажение» намеренно и упрощу его до такого, где нет умных научных слов. Когнитивное искажение — это привычная «короткая дорожка» мышления, по которой мозг идёт вместо долгого и внимательного анализа. Обычно она экономит время и почти всегда приводит к верному выводу — но иногда именно эта привычка незаметно уводит суждение в сторону, а человек об этом даже не подозревает. Проще говоря: мы не ошибаемся случайно и как попало — мы ошибаемся предсказуемо, одним и тем же образом, потому что мозг подсовывает нам первое правдоподобное объяснение вместо того, чтобы взвесить все возможные. Изучена ли эта проблема? В целом да, хотя и недостаточно. Попробуем пройтись по этой важнейшей теме хотя бы поверхностно. Обратимся к статье Пэта Кроскерри 2003 года. Это ссылка на abstract. Полную версию (она короткая) - вы найдете сами знаете где (ворон там ключ держит в клюве). За прошедшие с публикации двадцать с лишним лет тема исследовалась шире, но тут изложена база, которая сильно не поменялась. Автор отказался от термина bias (ошибка) и заменил этот термин определением cognitive dispositions to respond (CDR) - когнитивные предрасположенности к реагированию, чтобы снять негативную коннотацию и подчеркнуть, что это предсказуемые, часто адаптивные паттерны реагирования на контекст, а не проявление некомпетентности врача. Кроскерри даёт расширенный каталог CDR (в его последующих работах список вырастет до 30+ пунктов), группирует их по происхождению ошибки и предлагает стратегии «когнитивного дебиасинга» — в первую очередь метакогницию: сознательную паузу, в которой врач отступает от непосредственной задачи и рефлексирует над самим процессом мышления, а не только над содержанием диагноза. Такое хорошо бы делать на любой медицинской консультации, однако мы понимаем, что для этого просто нет ресурсов. Консультация «второго мнения» - другой случай. Остановка и оценка возможных ошибок собственного мышления, я полагаю, должно быть одним из базовых отличий такой консультации. Вот, в том числе, зачем больше времени и почему цена должна быть больше. О самих искажениях ниже.

Медицинские консультации "Первое" и «второе" мнение продолжение Как могло быть иначе? Консультации "первого" и "второго" мнения могли бы существенно отличаться по стоимости и по длительности. Мы могли бы спрашивать у пациента на этапе записи впервые ли он обращается к доктору с этой проблемой или уже есть какая-то история? Если это первый визит, то можно вполне и времени закладывать поменьше, и стоимость такой консультации могла бы быть меньше. "Второе мнение" - означает получение всей медицинской информации заново, изучение тех документов, которые уже у пациента есть. Сейчас это часто происходит непосредственно во время визита, а могло бы происходить заранее, если бы было "запроектировано" услугой и оплаченным временем. Часто "второе" мнение требует от доктора размышлений, изучения информации и совета с коллегами. Такое разделение покажется вам странным, непривычным и чуждым. Потому что это инерция привычки. Я же, чем больше об этом думаю, тем больше я обретаю уверенность в том, что это логично и верно, хотя и будет иметь множество последствий, издержек и подводных камней (как и любой сложный процесс). Что думаете вы? Я планирую развивать эту тему и постараться открыть ее с разных сторон.

Медицинские консультации "Первое" и «второе" мнение Представим себе доктора, который консультирует пациентов амбулаторно. Есть два сценария: - пациент обращается с новой для него ситуацией. Он еще не был у докторов по этому поводу. - пациент уже получал консультации и какое-то лечение по некой ситуации и хотел бы получить второе мнение, оценку. Возможно по итогу перейти на курацию к новому доктору. Похожи ли эти консультации? Одну ли и ту же работу выполняет доктор в этих двух случаях? Я считаю, что это совершенно разные процессы, требующие разных навыков и разных инструментов. Ниже я постараюсь эту мысль развернуть и доказать. Что говорит нам литература? Удивительно, но вопрос изучен и систематизирован крайне скудно. Крупных исследований мало. Вернее есть оценки экономического толка, которые считают убытки от того, что пациенты мечутся между врачами. Авторы, как говорится, выражают "глубокую озабоченность", что пациенты мечутся и тратят деньги из разных бюджетов. Решение, как правило, не предлагается. Исследований, и монографий которые рассматривают методологию проведения таких консультаций, сравнивают их с «первичными» консультациями - немного. Один из немногих систематических обзоров (Greenfield et al.). Выводы в нем очень размытые. Сами консультации и их структура не рассматриваются. Главный вывод в моем пересказе: Во многих случаях обращались за вторым мнением так как по их мнению коммуникация с первым доктором хромала. Они не получили той информации, что искали. Большинство же пациентов, что обратились за вторым мнением получили больше осведомленности и уверенности в происходящем с ними, а также сообщали о большем доверии ко второму врачу. Пациенты считали, что врач, дававший второе мнение, общался лучше, больше слушал и был более дружелюбен. Вывод от капитана медицинской очевидности, но ценно, что это не домысел, а нечто хотя как-то изученное и посчитанное. Есть проект SO-COM (Амстердамская мультиинформантная лонгитюдная когорта, N≈69–70 пациентов, включая аудиозаписи консультаций и опросы направивших/консультирующих онкологов), результаты вышли в четырёх статьях 2020–2021 гг. Приведу тут одно из этих исследований. Эта работу достойна отдельного рассмотрения и я вернусь к ней позже. Что думаю я? Эти два вида консультаций имеют совершенно разную структуру и требуют разных навыков. И первая, вне сомнения, проще второй. "Первое" мнение - это анализ в первую очередь медицинской ситуации. Симптомов, хронологии. Оценки того, какие исследования могут помочь. Предложение первой линии терапии, которая, как правило, проще и безопаснее, чем запасные опции (не всегда так, но все же...) "Второе" мнение - это оценка не только симптомов, хронологии, но и мнения коллеги и оценка сомнений пациента (если у него нет сомнения, то он едва ли придет за вторым мнением). "Второе" мнение всегда требует более глубокого погружения в переживание пациента. При этом приходится так или иначе давать оценку действиям и выводам других докторов, при том, что они изложены не ими самими, а пациентом, который в их выводах усомнился. Я постараюсь погрузиться в методологию в следующих сообщениях. Эта тема достойна всестороннего изучения и обмена опытом между докторами. В первой части я остановлюсь на таком выводе: по инерции многие клиники и многие доктора разделяют консультации не "первичные" и "повторные" имея ввиду визиты пациента к одному и тому же доктору по одной и той же проблеме. Часто "повторная" консультация стоит дешевле и она менее продолжительная. Этот подход мне не близок, так как на практике, если вторая консультация действительно нужна, то она не менее трудоемкая, чем первая. Это инерция подхода, который давно себя исчерпал.

День медицинского работника профессионала Хочу пожелать всем, кто практикует медицину не быть «работниками»! А кем тогда быть, спросите вы? Быть я желаю всем сопричастным к медицине - самодостаточными, гордыми и самостоятельными профессионалами. На столько, на сколько это позволяет окружающая реальность и еще немного больше. Доктор может принимать сложные решения в первую очередь тогда, когда между ним и пациентом нет барьеров и не нужно учитывать интересы кого-либо вне этого взаимодействия. Такая идиллия не наступит сама. Сейчас, во многом, доктора, санитары, медсестры - угнетены бюрократической системой и работодателями. В погоне за мнимой эффективностью «медиков» ставят все в более жесткие рамки, алгоритмы. А во многом это не дает решать задачи, которые ставят перед нами пациенты. Я желаю всем, кто работает в медицинской сфере быть свободными. Быть - это значит иметь возможность себе это позволить. Наша профессия достойна того, чтобы ей гордится. Как бы не обстояли дела вокруг. Пафосно вышло… но я ни в чем не раскаиваюсь. ;)

Сообщение плохих (ну хорошо, умеренно плохих) новостей может выглядеть тепло и лампово. :) У нас есть интранет с чатами, задачами, календарями, блэкджеком и всяким еще прикольным (про который я писал пару месяцев назад), но способ, запечатленный на фото, и решает задачу, и настроение поднимает. Все-таки не все обязательно цифровизовывать и превращать в «процессы».

20 лет Я не так часто думаю о том, сколько времени прошло после выпуска из ВУЗа. Да и вообще о времени. Но вот сейчас я направляюсь на встречу выпускников. Ее запланировали еще в феврале и я держал это в голове, но только сейчас, по дороге туда, я осознал, что она посвящена двадцатилетию выпуска. Я сам кажусь себе юным, пожалуй. Хочу казаться. Но 20 лет, черт побери… Чтобы пережить эту мысль проще, и чтобы ощущение от юности ушедшей смягчить - я не раздумывая решил ехать на встречу на самокате. Да, это не слишком ловкий самообман, но казаться себе юным привлекательнее, чем наоборот. Выходит так, что медицине я отдал больше половины жизни. Внезапно. И я очень рад, что вышло именно так! Пойду слушать и рассказывать истории из рубрики «вот в наше то время» убеждать коллег в том, что все только начинается и будущее сулит нам очень много интересной работы. Уж больно пафосно вышло. Ну и пусть. 20 лет, как-никак! ;) Могу себе позволить! )

Уровень пыльцы в воздухе Москвы - классная таблица Помощь в вопросах поиска аллергии Очень полезная, на мой взгляд, ссылка. Мониторинг пыльцы в воздухе вообще очень полезная штука в контексте ответа на вопрос вызваны ли симптомы аллергеном или чем-то еще. Правительства Москвы стало публиковать с этого года мониторинг пыления растений по каждому дню с результатами пыльцы на ловушках. Это очень удобно, особенно, если у пациента есть точные даты начала и стихания симптомов. Это может пригодиться и аллергологам, и педиатрам, и терапевтам, и оториноларингологам. Ну и в очередной раз напоминаю на сколько важно точно фиксировать хронологию, особенно, если есть подозрение, что причина симптомов - аллергия. К сожалению, эта ссылка только про Москву.

Комнатные растения в интерьере клиники Недооцененный прием создания уюта, спокойствия и хорошего настроения в медицинских клиниках - комнатные растения в горшках. - Чтооо? Растения в клиниках? - Да! Решительно да! Да, их не разместишь в некоторые кабинеты по нормам. Но в холлах - запросто. Да, за ними нужно ухаживать. Хотя не так уж это и сложно. И это можно поручить человеку, который это любит. Да, дети могут вести в них археологические раскопки ю, разбрасывая землю кругом. Это решается тем, что земля присыпается керамзитом. Такой метод одновременно решает проблему аллергии. Растения - кайф. Вот сравните две фотки с растением и без в нашей «ординаторской».

Кино "Я ругаюсь" Я уже почти неделю никак не могу дописать большой текст про освещение в клинике. Скоро он будет. А пока... Пока я напишу про кино. Я часто бухчу моим собутыльникам друзьям о том, что кино как жанр мертво, и что новых картин заслуживающих внимания почти не снимают. Со мной не все согласны, но это отдельный разговор. Вчера я посмотрел фильм, который меня удивил и который я обязательно пересмотрю с детьми. «Я ругаюсь» (Swear) - фильм 2025 года о человеке, который живет в Шолтандии 70-80-90ых годов. У него синдром Туретта. Фильмы, которые построены вокруг социально значимых проблем редко бывают хорошими на мой вкус. Они часто избыточно моралистские, назидательные, переигранные. Это же фильм - совсем не такой. И сценарист и актер изобразили, поведение, "тики", вырывающиеся наружу мысли и смятение человека с неврологическим недугом так, что я поверил в это полностью. То есть буквально не усомнился в течение всего фильма, что все это невероятно правдоподобно. Короче говоря, если вы не смотрели - я очень рекомендую. А если смотрели - напишите как вам? Ток без спойлеров! ;) Есть несколько переводов. С большим количеством матерной брани и просто с руганью. Что касается просмотра с детьми - в фильме нет ничего "такого", кроме обсценной лексики, которая является частью болезни главного героя.

«Взять в кавычки» Я не знаю как скоро мы, доктора, перестанем записывать за пациентами их истории и предоставим заниматься этим бездушным машинам. Если Батлерианский Джихад не случится раньше, то до повсеместного внедрения такой штуки еще думаю лет семь-десять. А пока мы еще можем обсуждать как лучше формулировать рассказы наших пациентов на медицинских консультациях. Если мы будем достаточно последовательны и настойчивы, того и гляди, машины станут использовать эти приемы. Часто пациент излагает историю и вкладывает в нее свои выводы о причинно-следственных связях. И часто интерпретация доктором этих связей значительно отличается от таковой у пациента. Как записать историю, чтобы, с одной стороны, не следовать за интерпретацией пациента, если она не соответствуют логике доктора и естественно-научному представлению, с другой - не вступать в спор с картиной мира пациента? При этом сохранить целостность повествования, так как в ней есть убеждения, тревоги, идеи пациента, без работы с которыми итог консультации в ряде случаев не будет успешным. Мой рецепт - взять слова пациента в кавычки. Например: 9 дней назад после того, как «попал по дождь и замерз» началась слабость, возник насморк. Что тут является фактом? 9 дней назад начались симптомы. Что тут интерпретация - что это началось в результате переохлаждения под дождем. Я не провожу такой причинно-следственной связи, но акцентирую, что для моего пациента это важно. Этот пример слишком банальный. Разберем чуть более растянутый во времени контекст. «Нос - слабое место с детства». Симптомы ОРВИ 2-3 раза в год. Обычно насморк длится до 2 недель, «если не начать сразу лечиться и промывать нос фурацилином, то он опустится ниже и перейдет в кашель, тогда без антибиотика не справиться». КТ пазух пол года назад - полностью воздушны. Аллергии на вдыхаемые аллергены нет, астмы нет. Последний курс антибиотика более трех лет назад. В этом тексте я сразу даю оценку, что у пациента нет хронической болезни пазух и носа. Тогда как сам пациент считает иначе. Говорить это пациенту в лоб неэффективно. Его/ее картина мира сформирована и изменить ее можно только медленными осторожными интервенциями, чтобы человек сам пришел к тому, что у него нет никакой особенности здоровья, а тратить сил на «борьбу с простудой» можно меньше с тем же результатом. Кавычки позволяют не описывать убеждения пациента отдельным блоком, а разделить повествование на факты и их субъективную оценку. Касается ли этот прием только записи в медицинском отчете, который, вероятнее всего, никто не прочтет? Нет! Мне это позволяет четче выстроить в голове план действий и разделить работу с соматической болезнью и с картиной мира пациента, которая, нередко, мешает ему или выздороветь или ощутить себя здоровым. Любая идея, будучи записанной на бумаге, приобретает стройность или теряет смысл. Работа с текстом, она не только для архива. Она структурирует консультацию. Еще раз уточню. Эта статья - она не только про текст в компьютере. Она про работу с конфликтом между убеждениями пациента и интерпретацией доктором ситуации пациента. Этот конфликт есть почти всегда. Задача хорошей консультации - не эскалировать его, а учесть и или обойти стороной, или использовать для решения задачи пациента.