СоОбщение

«Доктор, а вы бы на моём месте согласились на операцию?» Сложный вопрос, особенно когда нет объективно лучшего варианта. Операция может снизить один риск, но создать другой. Отказ от операции — тоже не нейтральный выбор. И врач может сам склоняться к определённому решению. Можно ли сказать пациенту о своём предпочтении? Можно. Но имеет значение — когда и как. Если сразу сказать: «Я считаю, вам нужна операция», дальнейшее обсуждение альтернатив легко превращается в формальность. Мнение врача обладает большим весом и может существенно повлиять на выбор пациента. В ситуациях клинической неопределённости используется совместное принятие решений (shared decision-making). У него есть несколько важных элементов: — обозначить, что существует выбор, и представить медицински обоснованные варианты как реальные альтернативы; — объяснить пользу, риски и неопределённость каждого варианта, по возможности используя абсолютные риски и понятные пациенту цифры; — выяснить, какие исходы особенно важны для самого пациента. Для одного приоритет — максимально снизить риск прогрессирования заболевания. Для другого даже небольшая вероятность утраты самостоятельности может перевесить потенциальную пользу лечения; — только после этого переходить к решению. Для таких разговоров существуют patient decision aids — инструменты, которые помогают пациентам сравнивать варианты и соотносить доказательные данные со своими приоритетами. Но что, если пациент говорит: «Доктор, решите вы. Я вам доверяю»? Совместное принятие решений не требует заставлять человека выбирать самостоятельно. Степень участия пациента тоже может быть его выбором. И врач вправе дать рекомендацию: «Если вы хотите услышать моё мнение, я склоняюсь к операции. Объясню почему именно с учётом того, что вы рассказали о своих приоритетах». Это уже не «я врач — мне виднее», а профессиональная рекомендация, основанная одновременно на клинических данных и ценностях конкретного пациента. В одном из выпусков нашего подкаста разбирали, как обсуждать выбор «операция или наблюдение», говорить о рисках и неопределённости и заявлять о собственном предпочтении так, чтобы рекомендация врача не подменяла решение пациента - на конкретном примере. Послушать можно здесь.

Вы не даёте пациенту пространство для несогласия Хорошо, если пациент не соглашается с вами прямо в кабинете. Спорит, сомневается, говорит, что не хочет принимать препарат или что предложенный план ему не подходит. По крайней мере, в этот момент врач знает, что пациент на самом деле думает. Гораздо сложнее, когда человек со всем соглашается: кивает, отвечает «да, конечно», забирает рекомендации — а потом просто им не следует. И только через месяц выясняется, что препарат он даже не начинал принимать. Это легко списать на низкую приверженность. Хотя иногда пациент и не соглашался на лечение. Он просто не сказал об этом врачу. Сказать «нет» врачу сложнее, чем кажется. Особенно когда врач уже подробно объяснил, почему этот препарат нужен, какие будут последствия без лечения и что теперь необходимо делать. В такой конструкции консультации пациент довольно быстро понимает, какой ответ от него ожидается. А меж тем пациенту все же нужен оставить способ нормально возразить. Не «Договорились?», а «Как вам такой план?» Не «Всё понятно?», а «Что в этом плане вызывает у вас сомнения?» Можно и совсем прямо: «Если что-то из предложенного вам не подходит, скажите. Лучше обсудить это сейчас». И тогда вместо вежливого согласия может появиться настоящее содержание: «Я боюсь принимать этот препарат». «Я всё равно не буду пить таблетки каждый день». «Мне кажется, это слишком серьёзное лечение». «Я хочу сначала попробовать без лекарств». И это полезная для врача информация. Потому что с сомнением можно работать: выяснить, что за ним стоит, скорректировать неверные представления, обсудить риски и альтернативы. А если предложенный вариант действительно оптимальный — ещё раз объяснить почему. С формальным согласием работать гораздо сложнее. Оно создаёт ощущение, что решение принято, хотя решение пациента может быть совсем другим. Поэтому несогласие пациента в кабинете — не обязательно признак плохой коммуникации. Иногда наоборот. Это признак того, что пациент чувствует: здесь можно сказать правду. Всем тонкостям коммуникации мы учим на нашем основном курсе. Приходите учиться, новый поток совсем скоро!

5 признаков того, что вы перегружаете пациента информацией И как сделать так, чтобы вас действительно услышали. 1. Вы отвечаете на вопросы, которых пациент ещё не задал. Хочется сразу снять все возможные тревоги: объяснить диагноз, прогноз, лечение, ответить на будущие вопросы. Но пациенту сейчас может быть какой-то один конкретный вопрос. Остальное он, скорее всего, просто не успеет переварить сразу. 2. В одном объяснении слишком много самостоятельных мыслей. «Это не опасно, анализы не нужны, лечение не требуется, пройдёт само…» Каждая из этих фраз важна. Но когда они звучат подряд, пациенту трудно понять, какая из них главная. 3. Вы не делаете пауз. Если после одной мысли сразу начинается следующая, у пациента нет возможности осмыслить услышанное или задать вопрос. Пауза — это часть эффективного объяснения (а вовсе не потеря времени). 4. Пациент задаёт вопрос, на который вы уже ответили. Первая мысль обычно: «Он меня вообще слушал?» Но причина может быть в другом: пациент просто не успел обработать весь объём информации, который получил за несколько минут. 5. Большую часть консультации говорите вы. Если врач говорит почти всё время, пациенту сложно показать, что он понял, а что осталось непонятным. Хорошее объяснение — это не длинный монолог, а разговор, в котором есть место реакции пациента. Дозирование информации — один из базовых навыков медицинской коммуникации. Не сообщайте несколько важных мыслей подряд. Озвучьте одну мысль, сделайте паузу, дождитесь реакции пациента — и только потом переходите к следующей. Пациенту чаще всего нужно больше времени, чтобы её осмыслить. 🎙 В новом выпуске подкаста «Дышите, не дышите» разбираем, почему врачам так трудно дозировать информацию и как объяснять сложные вещи так, чтобы пациент действительно услышал главное. В гостях Павел Житов — врач-педиатр, бывший заведующий реанимацией новорожденных, специалист по сложным случаям у детей с рождения. В ролевой игре он объясняет тревожной маме диагноз «младенческие угри» — сначала в своей привычной манере, а потом пробует притормозить и говорить мысль за мыслью. Слушайте выпуск на всех подкаст-платформах!

Формальные фразы, которые не работают «Не переживайте». «Все будет хорошо». «Понятно». «Жалобы есть?» «Что вас беспокоит?» Кажется, что это обычные врачебные фразы. Но что слышит пациент? Разбираем в карточках! Приходите на наш курс, мы знаем о медицинской коммуникации (почти) все.

Мы запустили блог. Мы давно к этому шли: есть темы, о которых невозможно рассказать в одном посте. Иногда хочется не просто дать совет, а разобрать сложную ситуацию, показать алгоритм действий, объяснить, почему один подход работает, а другой — нет. Для этого и появился блог на нашем сайте. Теперь там будут выходить: • подробные разборы клинической коммуникации; • практические инструкции для сложных разговоров с пациентами; • переводы интересных исследований и материалы, которые хочется сохранить и перечитать. Если вы хотите первыми получать только полезный контент без информационного шума — подписывайтесь на нашу рассылку. Начали с темы, которая знакома каждому врачу: как общаться с агрессивным пациентом. Читайте, подписывайтесь и оставайтесь на связи. Впереди много материалов, которые помогут сделать сложные разговоры чуть проще.

Почему пациенты перестают вас понимать через 10 минут приема Представьте, что вы собираете пазл. Вы уже нашли угловые детали, выстроили рамку, начали складывать середину. И вдруг кто-то берет коробку, высыпает еще десяток новых деталей, а потом подбрасывает еще и еще. Именно так чувствует себя пациент на приеме, если врач не подводит промежуточные итоги. Врачу кажется, что разговор идет логично, но пациент движется совсем по другому маршруту. Он пришел с тревогой, болью, страхом и десятком вопросов. Каждая новая информация требует времени, чтобы встроить ее в общую картину. Поэтому структурирование — один из базовых навыков Калгари—Кембриджской модели. Это короткие остановки по ходу разговора, когда врач помогает пациенту собрать пазл. Например: — «Итак, мы выяснили, что боль началась три дня назад, усиливается при ходьбе и температуры нет. Теперь я хотел бы поговорить о возможных причинах.» Или: — «Мы обсудили результаты анализов. Следующий шаг — понять, какие варианты лечения нам подходят.» Или: — «Подведу итог, чтобы убедиться, что мы одинаково понимаем ситуацию…» Кажется, что это занимает лишнюю минуту, но на самом деле экономит десять. Пациент меньше перебивает, реже возвращается к уже обсужденным вопросам, лучше понимает рекомендации и чувствует, что разговор проходит организованно. Структурирование — это способ снизить когнитивную нагрузку пациента. Всем тонкостям медицинской коммуникации мы учим на нашем основном курсе. Пора вывести свою практику на новый уровень, приходите учиться!

🎙 Наш подкаст возвращается! После долгого перерыва, в течение которого мы собирали новые истории, подбирали самые непростые разговоры и самых интересных героев, наконец можем сказать: Ура! Мы открываем четвертый сезон подкаста. В первом выпуске — звонок мамы, чья дочь пострадала не по вине клиники. Но разве это делает боль и гнев меньше? Как начать разговор, если на другом конце трубки уже кипят эмоции? Почему простое «мне очень жаль, что так получилось» оказывается сильнее протокольных объяснений? И в какой момент лучше перестать оправдываться и просто помолчать? В гостях — Екатерина Михалькова, детский стоматолог и главный врач филиала клиники «Дентал Фэнтези». В ролевой игре ей предстоит стать «Екатериной Сергеевной» — врачом, который принимает звонок разъяренной мамы. Разобрать разговор помогает Анна Сонькина-Дорман — врач-педиатр, специалист паллиативной медицины, преподаватель и основатель медицинской школы «Сообщение». Роль требовательной мамы исполняет симулированный пациент Юлия Кауль. Этот выпуск — о том, что иногда профессионализм начинается не с правильных слов, а с умения выдержать чужую боль. 🎧 Слушайте новый эпизод на всех платформах — и добро пожаловать в четвертый сезон! Ставьте лайк, если тоже ждали нашего возвращения ❤️

Вы задаете правильные вопросы, но не получаете нужной информации. Проблема может быть не в пациенте, а в самих вопросах. Например: — «Боль постоянная или приступами?» — «По шкале от 1 до 10?» — «Что помогает?» Все вопросы правильные. Но они касаются только симптома. А пациент тем временем, возможно, думает: «А вдруг это рак?» «Сказать ли, что я уже принимал гормоны без назначения?» «Доктор, наверное, решит, что я преувеличиваю». Мы часто воспринимаем коммуникацию как технику задавания вопросов. На самом деле коммуникация — это умение получать значимую информацию. Чувствуете разницу? Значимая информация появляется только тогда, когда пациент чувствует, что его не перебьют, не осудят и не проигнорируют. Поэтому качество консультации определяется не количеством вопросов, а тем, какие ответы они позволяют получить. Иногда вместо следующего закрытого вопроса полезнее сделать короткую паузу и сказать: «Расскажите об этом подробнее». Или: «Что, на ваш взгляд, здесь самое важное?» Именно после таких вопросов пациенты начинают рассказывать то, что действительно меняет клиническую картину: о страхах, о самолечении, о причинах, по которым они не выполняют назначения, о том, что они не решались сказать раньше. Всем тонкостям коммуникации мы учим на нашем основном курсе. Новый поток - в сентябре.

Вы собираете факты, но не понимаете контекст. Эта ошибка встречается даже у очень опытных врачей. Мы привыкли думать, что хорошая консультация — это та, где собран полный анамнез, уточнены симптомы, назначены обследования и поставлен диагноз. И это действительно основа. Но есть одна проблема. Анамнез — это не история пациента. Это история болезни. А человек приходит не только с болезнью. Два пациента с одинаковыми жалобами могут находиться в совершенно разных жизненных ситуациях. Один боится умереть, потому что недавно потерял близкого. Другой переживает, что не сможет работать и обеспечивать семью. Третий уже несколько месяцев ходит по врачам без ответа и пришел не столько за лечением, сколько за надеждой, что его наконец услышат. С медицинской точки зрения симптомы одинаковые. С точки зрения коммуникации — это три совершенно разные консультации. Когда врач сосредоточен только на сборе клинической информации, он неизбежно теряет часть данных, которые напрямую влияют на лечение. Пациент может не рассказать о своих страхах, не признаться, что не сможет купить назначенные препараты, не сказать, что не верит в диагноз или не собирается выполнять рекомендации. В результате врач уверен, что все объяснил. А пациент уходит с ощущением, что его не поняли. И дело не в недостатке эмпатии. Дело в том, что мы часто путаем информацию с пониманием. Калгари—Кембриджская модель учит важной вещи: задача врача — понять не только заболевание, но и представления пациента о нем, его опасения, ожидания и влияние болезни на его жизнь. Именно этот контекст помогает принимать решения, которые будут не только клинически правильными, но и выполнимыми для конкретного человека. Иногда один вопрос: «Что вас больше всего беспокоит?» или «Как эта проблема повлияла на вашу жизнь?» дает больше для эффективности консультации, чем еще пять уточняющих вопросов о характере боли. Всем тонкостям медицинской коммуникации мы учим на наших курсах. Все подробности - на сайте.

«Как же так?! Почему один врач пишет, что мой ребёнок инвалид, а вы говорите совсем другое?» Обсуждение мнения коллеги — это не столько клиническая, сколько коммуникационная задача. Ошибка многих врачей — сразу переходить к анализу диагноза. Но прежде чем пациент сможет услышать ваши аргументы, ему нужно почувствовать, что вы увидели его растерянность, страх, тревогу. Что действительно помогает? 1. Сначала принять эмоции. Не спешите обсуждать диагноз. Сначала дайте понять, что вы видите, насколько человеку сейчас страшно или тревожно. «Понимаю, что после таких слов можно сильно испугаться…» И… пауза. Это кажется мелочью, но именно пауза позволяет пациенту почувствовать, что его услышали. Только после этого он становится способен воспринимать медицинские объяснения. 2. Откликнитесь на то, что говорит пациент. Не переходите сразу к лекции о диагнозе. Лучше использовать отражение слов пациента: — «Вы растеряны, потому что услышали два совершенно разных мнения.» — «Самое страшное для вас сейчас — что речь зашла об инвалидности.» — «Получается, вас больше всего пугает неопределённость.» Когда человек слышит свои переживания в ваших словах, уровень тревоги снижается. 3. Не объясняйте решения коллег за них. Очень частый вопрос: «Почему же другой врач назначил именно это?» Самый профессиональный ответ иногда звучит неожиданно просто: «Не знаю.» И это нормально. Можно продолжить: «Я не присутствовал на той консультации и не знаю, какой информацией тогда руководствовался коллега. Но могу подробно объяснить, как я оцениваю ситуацию сейчас и почему предлагаю именно такой подход.» Это честно и уважительно по отношению к коллеге. И это помогает сохранить доверие пациента. Когда врачи начинают спорить друг с другом через пациента, выигрывает редко кто. Когда врач сначала слышит человека, а потом спокойно объясняет своё клиническое решение — выигрывают все. И прежде всего пациент. Подробнее мы говорили об этом в выпуске нашего подкаста "Дышите - не дышите" с участием детского невролога и эпилептолога Василия Ноговицына. Он общается с мамой семилетнего пациента, и пытается объяснить ей, почему другой врач сказал, что ребёнок станет инвалидом. А ещё Василий старается доказать семье пациента, что его лечение верное, и что мальчик сможет жить обычной жизнью. Послушать можно на всех подкаст-платформах. Новый сезон уже совсем скоро!

Когда «сложный пациент» — это реакция на врача «Сложный пациент» — одно из самых распространённых определений в медицине. Но иногда стоит задать себе вопрос: он действительно был сложным с самого начала? Или стал таким уже во время разговора? Бывает, что пациент приходит тревожным. Перебивает. Задаёт много вопросов. Не соглашается. Просит объяснить ещё раз. И врач невольно воспринимает это как сопротивление. Но очень часто за таким поведением стоят не желание спорить или недоверие, а страх, растерянность, чувство потери контроля. То, как врач реагирует в этот момент, может изменить весь ход консультации. Если перебить, поторопить, показать раздражение, напряжение, скорее всего, только вырастет. Если же сначала признать его переживания, дать возможность договорить и спокойно объяснить логику своих решений, уровень напряжения нередко снижается буквально на глазах. Это не означает, что сложных пациентов не бывает. Бывают. Но иногда «сложность» рождается в самом взаимодействии. Именно поэтому коммуникация — это не набор красивых фраз. Это инструмент, который помогает не только объяснять лечение, но и не создавать конфликт там, где его можно было избежать. Новый поток нашего основного курса начнется 15 сентября.

Какими словами вы обычно начинаете приём? Кажется, что первые фразы — просто формальность. Но именно они часто определяют, каким будет весь дальнейший разговор. Есть фразы, которые помогают человеку почувствовать себя услышанным. Например: — «Расскажите, пожалуйста, что вас сегодня беспокоит больше всего». — «Я сначала вас внимательно выслушаю, а потом мы вместе обсудим, что происходит и что можно сделать». — «Для начала мне важно понять ситуацию с вашей точки зрения». А есть фразы, которые звучат привычно, но невольно создают дистанцию: — «С чем пришли?» — «На что жалуетесь?» — «Рассказывайте». Разница кажется незначительной. Но для пациента это сигнал: здесь готовы слушать или здесь нужно просто быстро ответить на вопросы. Первые слова врача — это первый шаг к созданию контакта. Когда человек чувствует, что его готовы выслушать, он меньше тревожится, точнее рассказывает о своей ситуации, легче задаёт вопросы и спокойнее воспринимает рекомендации. Конечно, ни одна «правильная» фраза сама по себе не сделает коммуникацию идеальной. Но она может стать хорошим началом разговора. А какими словами вы обычно начинаете приём? Есть ли фраза, которая помогает вам быстрее установить контакт с пациентом? Поделитесь в комментариях. Новый поток нашего основного курса по медицинской коммуникации стартует 15 сентября.