CBT LAB

ТФП И КПТ СТРАТЕГИЯ 4 После стратегий 1–3 TFP переходит к следующей задаче: не только замечать активированную межличностную схему, смену ролей и расщепление, но и помогать пациенту постепенно переживать отношения по-новому. Работа начинается в самой сессии, потому что именно здесь быстрее всего активируются привычные глубинные убеждения, автоматические мысли, ожидания и защитные реакции по отношению к другому. Стратегия 4 Это работа на интеграцию расщепленных схем о себе и о другом. У пациента есть противоположные состояния, которые раньше существовали раздельно. Например, в одном состоянии активируется схема: «я беспомощный, другой опасный и отвергающий». В другом — «я любимый, другой полностью хороший и дающий». Пока эти состояния не связаны, человек переключается между ними и не удерживает более целостную картину. Задача терапевта — снова и снова помогать пациенту замечать в здесь-и-сейчас эти противоположные схемы, глубинные убеждения, автоматические мысли и реакции. Сначала пациент может видеть их только на расстоянии месяцев, потом недель, а со временем — уже в рамках одной сессии. Например, в одной части разговора пациент переживает терапевта через мысли: «вы меня не понимаете», «вам нельзя доверять», «вы меня фрустрируете». В другой части — через мысли: «только вы можете помочь», «вы меня действительно видите», «с вами безопасно». Сначала эти состояния переживаются как две разные реальности. Постепенно терапевт помогает пациенту увидеть, что это два полюса одного и того же паттерна отношений. Та же логика относится и к переживанию себя. Пациент может поочередно видеть себя то как слабого, нуждающегося и зависимого, то как злого, контролирующего и атакующего. По мере работы эти части начинают восприниматься не как взаимоисключающие, а как связанные. Это и есть интеграция на языке КПТ: человек начинает удерживать более сложное и реалистичное представление о себе, другом и отношениях. Не “я только жертва” и не “другой только плохой”, а более целостную формулировку, где есть и уязвимость, и злость, и привязанность, и разочарование. Авторы ТФП подчеркивают, что это не разовая интерпретация, а повторяющийся процесс. Терапевт много раз возвращается к одним и тем же противоположным состояниям, пока пациент не начинает выдерживать их одновременно, без немедленного ухода в крайние схемы. Именно так постепенно меняется и сам контакт с терапевтом. Пациент начинает видеть в нем не только “опасного”, “холодного” или “идеального” другого, а более реального человека. Параллельно развивается и более реалистичное восприятие других людей вне терапии. Дальше в книге идут маркеры этой интеграции. Их лучше разбирать отдельно, потому что именно по ним видно, что внутренний мир пациента действительно становится более связным. Если коротко Стратегия 4 в TFP на языке КПТ звучит так: терапевт помогает пациенту постепенно связывать расщепленные схемы о себе и о другом, чтобы тот мог удерживать более целостные автоматические мысли, реакции и ожидания в отношениях. Про маркеры интеграции — в следующих постах. Надеюсь, вам еще также интересно как и мне?

КПТ И ТФП СТРАТЕГИЯ 3 О существовании противоположных диад, которые сосуществуют, но остаются разъединенными. Здесь мы подходим к понятию расщепления. У Кернберга расщепление — это не просто контраст между «хорошим Я» и «плохим Другим» внутри одной сцены. Это разрыв между двумя разными диадами. Одна насыщена ненавистью, угрозой, преследованием, злостью. Другая — любовью, идеализацией, заботой и надеждой. Обе существуют одновременно, но не соединяются. На языке КПТ это можно понять как сосуществование двух крайних межличностных схем. В одной пациент переживает другого как полностью плохого, опасного, отвергающего. В другой — как полностью хорошего, спасающего, идеально заботящегося. Переход между ними затруднен. Целостное, амбивалентное представление о себе и другом не удерживается. Это разделение выполняет защитную функцию. Оно защищает идеализированную диаду от разрушения ненавистью и одновременно удерживает диаду ненависти в чистом виде. Для borderline-пациента такая ненавистная схема иногда дает временную опору: уменьшает путаницу, снижает вину и защищает от переживания зависимости, нуждаемости и тоски по любви. На языке КПТ это означает, что одна схема может защищать от другой. Схема злости и обесценивания может защищать от схемы нуждаемости и тоски. Нападение может защищать от зависимости. Контроль — от беспомощности. Презрение — от боли отвержения. Здесь полезно вспомнить Cognitive Therapy-Recovery. Этот подход много говорит об активированных схемах и о том, как важно помогать человеку переключаться между ними, усиливать доступ к более адаптивным состояниям и подбирать к ним “ключи”. Важно усматривать какую эмоциональную потребность человек пытается удовлетворить в этой схеме. Например, на курсе нам рассказывали про пациента в психозе, для которого контакт с инопланетянами помогал чувствовать свою исключительность и полезность для человечества. я В этом смысле идея Кернберга хорошо переводится на язык КПТ: задача терапевта — не только распознать, какая схема сейчас захватила пациента, но и постепенно расширять его доступ к противоположной, менее угрожающей и более связанной с привязанностью, надеждой, агентностью и контактом. Именно поэтому в работе с расстройствами личности важно не только интерпретировать враждебную или защитную схему, но и замечать более хрупкие, скрытые состояния: тоску по заботе, потребность в безопасности, желание опоры, надежду на хороший объект. Часто они выражены слабее, но именно к ним терапевт постепенно ищет доступ. Если перевести эту часть TFP на язык КПТ совсем кратко, смысл такой: пациент не просто меняет роли внутри одного паттерна. Он часто переключается между двумя противоположными схемами, которые плохо интегрированы. Одна может служить защитой от другой. Работа терапевта — увидеть это, назвать это и помочь пациенту постепенно выдерживать связь между этими полюсами, а не жить только внутри одного из них.

ПОГОВОРИЛИ ПРО ИНТЕГРАЦИЮ ПОДХОДОВ В ПСИХОТЕРАПИИ Кажется, это неизбежно, но как это делать аккуратно? Получилась приятная беседа

Live stream finished (2 minutes)

Live stream started

ТФП И КПТ СТРАТЕГИЯ 2. Стратегия 1 в TFP — найти активную диаду: текущий паттерн отношений в сессии. На языке КПТ это активированная межличностная схема: Я такой → другой такой → я чувствую → я ожидаю → я действую Например: я слабый → другой сильный и опасный → мне страшно → меня будут контролировать → я подчиняюсь или защищаюсь Стратегия 2 — заметить, как внутри этой же диады меняются роли. Сначала пациент переживает себя слабым, беспомощным, контролируемым. Терапевта — сильным, критикующим, всемогущим. Через несколько минут позиции меняются. Пациент атакует, обвиняет, давит. Терапевт чувствует себя объектом давления или несправедливого обвинения. Диада та же. Меняются позиции внутри нее. На языке КПТ: пациент переключается между полюсами одной межличностной схемы. Сначала: «я слабый, другой сильный и опасный» Потом: «теперь я сильный, контролирующий и атакующий» Это не новая схема. Это другой полюс того же паттерна. Пациент обычно не замечает этой смены. Ему кажется, что он просто разумно реагирует на ситуацию. Внутри его картины мира реакция выглядит логичной. Задача терапевта — помочь ему увидеть: «Сейчас вы заняли ту роль, которую обычно переживаете как роль другого». Пример. Пациентка сначала чувствует себя беспомощной жертвой всемогущего контроля. Потом замечает, что терапевт посмотрел на часы, и резко нападает: обвиняет его в эгоизме и использовании людей. С точки зрения TFP произошла смена ролей. Пациентка перешла из позиции жертвы в позицию атакующего и контролирующего. Терапевт оказался в позиции объекта нападения. КПТ-язык помогает увидеть здесь не «трудное поведение», а смену позиции внутри одного межличностного цикла. Если терапевт теряет нить сессии, стоит проверить: не произошла ли смена ролей? Минуту назад пациент был страдающей стороной. Теперь он сам ставит терапевта в эту позицию. ВЫВОД Стратегия 2 на языке КПТ — это отслеживание того, как пациент переключается между позициями внутри активированной межличностной схемы. Терапевт помогает пациенту заметить эту смену прямо в сессии. Так резкие поведенческие сдвиги становятся понятнее. Это не просто эмоциональная нестабильность. Это движение внутри одного паттерна отношений (межличностная схема)

Live stream scheduled for May 9 at 16:00

КПТ И ТФП В прошлом посте я писал о втором шаге первой стратегии TFP: терапевт начинает видеть повторяющийся паттерн отношений, который проявляется в сессии. Третий шаг — назвать действующих лиц и само действие. Смысл шага 3 не в том, чтобы дать “глубокую интерпретацию”. Смысл в том, чтобы, когда у терапевта уже сложилось мнение о том, какие представления себя и другого активны в данный момент, сообщить это пациенту. ВАЖНО делать это в подходящий момент. Пациент лучше слышит такую формулировку, когда у него уже появилась дистанция от аффекта и интерес к тому, что происходит между ним и терапевтом. И терапевту тоже нужна некоторая дистанция от интенсивности взаимодействия, чтобы сформулировать короткое и точное наблюдение. Здесь важно еще одно: терапевт предлагает это как гипотезу для проверки, а не как истину. Он следит не только за прямым согласием или несогласием пациента, но и за тем, что пациент говорит дальше. Если формулировка неточна, ее нужно менять. На языке КПТ это очень знакомо. Мы не объявляем пациенту окончательную правду о его схеме и убеждениях. Мы предлагаем исследовать и вместе построить формулировку. Авторы ТФП подчеркивают: формулировка должна быть максимально конкретной. Нужно назвать: какое поведение сейчас активировано (что именно происходит терапевтом и пациентом на уровне поведения) какая идея пациента о себе, звучит в высказываемых по отношению к терапевту автоматических мыслях какой образ другого (терапевт в данном случае) активен; какой аффект связывает их (межличностная схема) То есть не просто: “Вы злитесь”. А ближе к этому: “Правильно, я слышу в вашиз мыслях, что меня вы видите сейчас как человека, у которого слишком много власти над вами, а себя — как того, кто должен подчиняться или не раскрываться вообще?”. Еще одна важная идея: терапевт показывает, как он пришел к этой формулировке. Не как маг, не как всезнающий эксперт, а как человек, который опирается на данные пациента (поведение и его автоматических высказываемые мысли). Терапевт может сказать примерно так: “Вы говорите все тише, а я продолжаб повторять, что не слышу вас”. То есть формулировка строится не из воздуха. Она вырастает из того, что пациент делает, говорит и вызывает в контакте. Авторы также пишут, что для такого шага часто полезна метафора, особенно если она взята из языка самого пациента. Метафора позволяет коротко и живо назвать текущую сцену. Например: “Как будто я скупой и лишающий, а вам остается только давать мне как можно меньше в ответ”. Это не литературное украшение. Это способ точно схватить активную диаду. Еще одна важная мысль: у пациента с РЛ в отношениях быстро меняются мысли, эмоции и стратегии, но за ними обычно стоит одна и та же базовая межличностная схема. Если коротко, шаг 3 в TFP на языке КПТ звучит так: заметить активную межличностную схему, назвать ее как рабочую гипотезу, показать, на чем она основана, и уточнять ее вместе с пациентом.

ПРОДОЛЖАЮ ПИСАТЬ ПРО СТРАТЕГИИ TFP и их интеграцию в КПТ. Суть первой стратегии — не застревать на симптомах и отдельных реакциях, а смотреть, какой паттерн отношений пациент приносит в сессию. Первый шаг в прошлом посте — выдержать путаницу, не спешить с объяснением и заметить, что происходит с самим терапевтом в контакте. Второй шаг — понять, какой именно паттерн сейчас активировался. TFP исходит из простой идеи: внутренний мир пациента нельзя увидеть напрямую, но его можно понять по тому, как он строит отношения — особенно с терапевтом. На языке КПТ это значит: мы ищем не только эмоцию или автоматическую мысль, а активированную межличностную схему. То есть пытаемся понять: каким пациент сейчас чувствует себя; каким переживает терапевта; чего от него ждет; какие эмоции это запускает; какое поведение появляется в ответ. Иначе говоря, вопрос такой: что за сценарий отношений сейчас разворачивается между нами? Например, пациент может: замыкаться; отвечать уклончиво; раздражаться; проверять терапевта; обесценивать помощь; требовать немедленного ответа; противоречить себе. Если смотреть только на поведение, легко сказать: “сопротивление”, “недоверие”, “сложный пациент”. TFP предлагает другой вопрос: кем пациент сейчас чувствует себя рядом со мной и кем делает меня? Например: Схема 1 Я — нуждающийся, но не получающий. Другой — холодный, не дающий. Автоматические мысли: “мне не дадут того, что мне нужно”, “открываться бесполезно”. Эмоции: боль, злость, стыд. Поведение: отстранение, проверки, обида, обесценивание. Схема 2 Я — слабый и в опасности. Другой — контролирующий и наказывающий. Автоматические мысли: “мной хотят управлять”, “мне нужно защищаться”. Эмоции: страх, ярость. Поведение: спор, сопротивление, нападение, отказ сотрудничать. Именно это и делает терапевт на втором шаге: переводит хаотичное взаимодействие в ясную карту отношений. Полезная метафора из TFP — смотреть на сессию как на сцену. У каждого есть роль. Пациент может переживать себя как отвергнутого, слабого, зависимого или атакованного. Терапевта — как холодного, карающего, равнодушного или, наоборот, идеального спасателя. На языке КПТ это можно понять как уточнение схемы, которая активировалась в контакте здесь и сейчас. Важно, что терапевт не должен просто придумать объяснение у себя в голове. TFP предлагает выдвигать гипотезу и проверять ее вместе с пациентом. Например: “Мне кажется, вам сейчас трудно быть со мной открытым, как будто вы переживаете меня как человека, которому небезопасно доверять?” Если пациент отвечает: “Не небезопасно, а бесполезно. Я говорю, а вы ничего не даете в ответ”. Тогда терапевт уточняет: “То есть сейчас вы переживаете меня как человека, который не дает вам чего-то важного?” Это очень близко к хорошему КПТ-стилю: не навязывать объяснение, а строить и проверять гипотезу вместе. Иногда согласия нет. И это тоже материал для работы. Тогда полезно исследовать, почему один и тот же контакт пациент и терапевт видят по-разному. Еще один важный момент: реакции самого терапевта могут быть подсказкой. Если в контакте появляются бессилие, вина, раздражение, желание оправдываться, спасать или отдалиться, это может говорить о том, в какую роль его сейчас ставят. Главный вывод для КПТ-терапевта такой: при работе с расстройствами личности важно видеть не только мысли и поведение пациента, но и сам паттерн отношений, который уже живет в кабинете. Часто именно через него мы быстрее выходим на: глубинные убеждения; автоматические мысли; ожидания от других; защитные стратегии; причины повторяющихся проблем в отношениях. Если совсем коротко: после того как мы выдержали путаницу, мы начинаем называть сцену — какой именно паттерн отношений активировался между пациентом и терапевтом.

Интеграция ТФП в КПТ Про мой интерес к работе с расстройствами личности вы знаете. В работе с расстройствами личности мы работаем максимально психдинамически - здесь и сейчас и основная работа происходит через терапевтические отношения. В сессии быстро начинают проявляться не только мысли, эмоции и поведение пациента, но и его привычный способ быть рядом с другим человеком. Продолжаю учиться. В терапии сфокусированной на переносе очень много того, о чем говорит Джудит Бек на семинараз по КПТ для РЛ. В следующих постах я хочу кратко разбирать идеи TFP и переводить их на язык КПТ. Начну с первой стратегии TFP: понять, какой основной паттерн отношений активировался между пациентом и терапевтом прямо сейчас. Если перевести это на язык КПТ, речь идет вот о чем: в сессии у пациента активируется не просто эмоция или отдельная мысль, а целая схема отношений. То есть: каким он сейчас чувствует себя; каким переживает терапевта; чего ждет от него; какие эмоции это запускает; как он начинает себя вести. Например, пациент может переживать себя как слабого, уязвимого, отвергнутого или униженного, а терапевта — как холодного, критикующего, контролирующего или опасного. Тогда в сессии появляются характерные автоматические мысли: «мне нельзя доверять», «меня сейчас унизят», «мной хотят управлять», «если я покажу слабость, мне станет хуже». Дальше включаются эмоции — страх, стыд, злость, отчаяние — и защитное поведение: молчание, нападение, обесценивание, срочные требования, путаница, проверки терапевта, уход от контакта. В TFP это называют определением доминирующей диады объектных отношений. В КПТ это можно понять проще: мы пытаемся увидеть, какая межличностная схема сейчас активизировалась в кабинете. Очень важная мысль TFP: в начале работы терапевт часто сам чувствует растерянность, бессилие, давление, раздражение или срочность. Это не всегда просто помеха. Иногда это важная подсказка о том, что именно сейчас происходит в отношениях. Для КПТ это полезно помнить. Если рядом с пациентом я вдруг начинаю чувствовать, что должен срочно спасать, оправдываться, защищаться или, наоборот, отдаляться, это может быть частью общего цикла. Важно понять, какой паттерн сейчас развернулся. ПЕРВЫЙ ШАГ Поэтому первый шаг — не спешить с объяснением. Сначала нужно выдержать путаницу, и внимательно посмотреть на процесс. Полезные вопросы для терапевта здесь такие: Что я сейчас чувствую рядом с пациентом? Каким пациент, вероятно, чувствует себя рядом со мной? Каким он переживает меня? Какие автоматические мысли могут стоять за этим? Какое поведение поддерживает этот цикл? Например: «Я слабый и в опасности» «Другой контролирует и причинит вред» Автоматическая мысль: «если я расслаблюсь, меня захватят» Поведение: сопротивление, злость, проверки, обесценивание. Или: «Я никому не нужен» «Другой должен полностью понять и спасти меня» Автоматическая мысль: «если он не угадывает мои потребности, значит ему все равно» Поведение: сильная зависимость, затем разочарование и ярость. Мне кажется, в этом TFP особенно полезна для КПТ а КПТ для ТФП Она помогает видеть в трудном поведении не просто “сопротивление” или “сложный характер”, а живую схему, которая уже начала проявляться в отношениях с терапевтом в виде автоматических мыслей и повдеения. В следующих постах буду дальше разбирать и резюмировать стратегии TFP через понятный язык КПТ. Надеюсь, вам интересно?

ЗАПИСЬ ПРЯМОГО ЭФИРА

Live stream finished (1 hour)

Live stream started

Live stream scheduled for Mar 8 at 15:00

Live stream scheduled for Mar 8 at 17:00

Live stream scheduled for Mar 8 at 17:00

Live stream scheduled for Mar 9 at 03:00

ЗАВЕТНОЕ МЕСТО В ИНТЕРНАТУРЕ Последние полгода я проходил все круги ада, чтобы попасть в интернатуру. Подготовка началась ЗАДОЛГО до того как начался официальный процесс подачи, интервью и результатов. Чтобы получить лицензцию клинического психолога в США у тебя должна быть интернатура как 4-ый год в аспирантуре. Но стать интерном не так то и просто, особенно в Калифорнии, а особенно в Bay Area. Каждая клиника получает около 500 заявок от студентов со всей Америки и Канады. Приглашает на собеседование около 100. А мест в каждой клинике обычно 2-5. То есть каждому аспиранту приходилось конкурировать со 100-150 человек за место. Для меня это стало настоящим испытыанием устойчивости. ПРЯМОЙ ЭФИР? Будет ли вам интересно узнать результат (прошел или не прошел), послушать про все эти страдания в прямом эфире Воскресенье 6-00 вечера по Москве? 📌Если да - то оставьте комментарии с вопросами👇 ВОПРОС-ВИКТОРИНА В коммментариях предположите - Удалось мне или не удалось? Проверим сошлись ли ваши предположения и предположения, которые были у меня самого. Для любознательных Для PsyD в США: • Practicum / Externship: клинические размещения во время обучения, как правило part-time (например, 8–24 часа в неделю), на 1–3(4) годах. Это “набор” часов под супервизией, наращивание компетенций, постепенный рост ответственности. • СЕЙЧАС Predoctoral Internship (Internship): отдельный год (обычно полная занятость ~40 ч/нед) ближе к концу программы PsyD. Это наиболее формализованный этап, часто через APPIC Match, и обычно требуется для выхода на финальные требования программы и для лицензирования (в связке с постдоком/часами штата). • Postdoctoral Fellowship (Postdoc): после получения степени PsyD (в ряде штатов обязателен как отдельный шаг для лицензирования или для специализации). Итого: в PsyD internship ≠ externship/practicum. Externship/practicum — “до и параллельно учебе”, internship — “отдельный клинический год”.

Не могу не поделиться сегодняшней встречей с Нэнси МакВильямс. Она оказалась удивительно «реальной» — живой, настоящей, адекватной. Я задал вопрос о самоопределении в терапевтической школе: какие вопросы, по её мнению, полезнее всего задавать себе в начале клинической карьеры, чтобы найти «свой дом» (например, в моём случае — КПТ). Если коротко, она сказала: слушать сердцем. Но чтобы это стало возможным, важно пройти терапию самому и внимательно проанализировать: что именно помогло лично вам и почему. Дальше — задать себе вопрос: с кем вы собираетесь работать. Потому что выбор клиентов и проблем, к которым вас тянет, обычно не случаен — вам это почему-то важно. И уже исходя из того, с какими людьми и трудностями вы хотите быть рядом, вы точнее подберёте направление, в котором стоит углубляться и обучаться. Не все подходы универсальны. Имеет смысл искать то, что было создано «сердцем» — под конкретную группу людей, с глубоким пониманием их боли.