CBT-friends

Как правильно вести себя терапевту, чтобы обезопасить себя, возможно, у Вас выработался какой-то свод правил за время работы? Спасибо за вопрос! Когда я учился в университете, я слышал историю от преподавателя, когда ее пациент в психиатрической клинике хотел заколоть ее карандашом. К счастью, все обошлось. Та история впечаталась мне в память. Я не работаю очно, поэтому насчет своего личного опыта могу сказать только, что у меня такого никогда не было. Более того, к счастью, я ни разу не получал никаких угроз или гневных сообщений от клиентов или подписчиков. Однако, базовые правила личной безопасности даже при работе онлайн соблюдать нужно. 1. Надо стараться быть внимательным к сигналам межличностной опасности от клиента — пассивная агрессия, слишком личные вопросы, явное раздражение или угрозы. Вы всегда имеете право отказаться от работы с человеком, который заставляет вас чувствовать себя небезопасно 2. Не стоит использовать самораскрытие слишком часто и неуместно. Если клиент знает, что иногда вы тоже прокрастинируете, но справляетесь с этим — это ок. Если клиент знает дом, в котором вы живете — это не ок 3. Будьте внимательны к клиентам с расстройствами личности кластера В — особенно, к антисоциальным клиентам. Это наиболее «опасная» группа расстройств 4. В случае, если кто-то из клиентов угрожает вам, сталкерит вас или шантажирует вас, вы имеете право обратиться в правоохранительные органы, дабы обезопасить себя или других людей. «Психолог может обратиться в полицию, нарушив принцип конфиденциальности, если существует прямая угроза жизни клиента или окружающих» 5. Соблюдайте информированное согласие (договор) и сеттинг (правила работы), обозначайте свои границы и стараясь помочь человеку, не забывайте про свои интересы 6. Избегайте выгорания, переработок и самопожертвования. Быть внимательным и чутким терапевтом хорошо, но не отдыхать из-за работы и разрушать безопасную дистанцию ради комфорта клиента — опрометчиво 7. Посещайте супервизии и интервизии, обращайтесь к коллегам психиатрам и простте помощь, когда не вывозите. Если у вас нет поддержки и опоры, вы будете чувствовать себя уязвимее Даже при работе в онлайн-формате лучше соблюдать правила личной безопасности. Коллеги, а у вас были случаи, когда ваша потребность в безопасности жестко фрустрировалась?

В последнее время часто думаю о том, что ИИ-революция может заменить КПТ-терапевтов, но с малой вероятностью сможет заменить специалистов психодимнамических и гуманистических направлений. Работа там ведется, в большей степени, при помощи активного слушания, механизма присутствия, невербального контакта и терапевтических отношений. Ну что, коллеги, переобуваемся? 😄

Короче, идеи для постов иссякли, поэтому помогайте :) По ссылке можете оставить мне анонимный вопрос или закинуть тему, которая вам интересна. А в ближайшие дни я выберу наиболее интересные и опубликую ответы тут, на канале 🦔 Погнали: t.me/anonaskbot?start=n46hw9i

Мои способы борьбы с выгоранием 1. Не провожу больше 20 консультаций в неделю. Пробовал проводить и 25 и даже 30 встреч пару лет назад — силы покидают меня очень быстро, а качество работы падает. В первую очередь, из уважения к клиентам не стоит работать как конвейер. 2. Делаю минимальные перерывы между встречами. Мне норм, когда встречи идут почти подряд — это создает ощущение «плотности» работы. Три-четыре встречи не растянуты на весь день, а занимают относительно небольшую часть дня. Остальное время можно потратить на другие важные дела. 3. Меняю одежду на «рабочую» во время сессий и зонирую, по возможности пространство. Так мозг запоминает, что «делу время, потехе час» 😳 4. Оставляю выходные свободными. Сколько раз клиента посягали на мои выходные — не счесть. И это логично, ведь большинство работает 5/2 с 9:00 до 17:00. И соответственно многим удобнее встречаться поздно вечером в будни или в выходные дни. Но как только я ставлю консультации в выходные дни — возникает стойкое ощущение дня сурка. Не зря люди придумали делить рабочие недели двумя днями отдыха — это сильно помогает переключаться. 5. Отвечаю клиентам на неделе в конце рабочего дня. Обычно после сессий я выделяю полчаса на то, чтобы разослать материалы и саммари по встречам, записать новых клиентов и ответить старым. Так не возникает ощущение круглосуточной поддержки и появляется время для полноценного отдыха. 6. Хожу на супервизии. Стараюсь делать это по запросу и по надобности, а не по обязаловке. Могу обсудить какие-то конкретные кейсы со своей супервизоркой или просто поныть. Очень помогает и вправляет мозги. 7. Спорт, хобби, друзья, семья, сон — важные для меня вещи. И я работаю для того, чтобы иметь возможность уделять им время, а не наоборот. 8. Делаю недельный отпуск каждый сезон — база последних лет. 9. Работа над контентом и блогами — часть основной работы. Стараюсь выполнять ее плотнячком, не размазывая по неделе. Лучше поработать 3-4 часа в один день, чем думать про пост всю неделю. 10. Делаем с коллегами книжный клуб — читаем каждую неделю по 1 главе из учебника. Всего час в неделю, а за год выходит по 5 книг, которые держат в тонусе. 11. Не обсуждаю работу в нерабочее время. Во-первых, неэтично, а во-вторых, мне за это не платят 😄 12. Перед каждой встречей напоминаю себе, что Я НЕ ВСЕМОГУЩИЙ, А ПРОСТО ЖИВОЙ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ ХОЧЕТ ПОМОЧЬ. Сильно снижает планку и позволяет нормально работать без лишних забот. 13. Периодически вспоминаю иди перечитываю слова клиентов, которым я помог. Придает много смысла работе и ощущается как глоток свежего воздуха. 14. Регулярно отсылаю клиентов к вопросу — А ВЫ ЧЕГО ХОТИТЕ? Если клиент не знает, то я тем более 🦔 15. Не идеализирую и не обесцениваю свою работу. Свои плюсы и свои минусы. Работа как работа. И я с ней справляюсь нормально, вроде бы. Вот так. А вам что помогает?

Почему нам так нелегко с некоторыми клиентами? Вы наверное, сталкивались с ситуацией, когда на консультацию не хочется идти. Вероятнее всего, речь идет о клиентах, которых многие называют «проблемными», однако, чаще всего проблема не в самих клиентах, а в наших установках насчет себя, терапии и клиента. Приведу пример — клиент говорит вам, что не видит смысла в работе и не чувствует пользы. В этом случае с высокой долей вероятности у психолога может запуститься схема жестких стандартов и ощущение неполноценности — возникнет желание защищаться или избежать контакта. В действительности же, речь идет не о вашей личности, а об отношениях с клиентом, его автоматических или его негативном опыте. Может быть полезным спросить клиента о том, что ему действительно хочется в терапии, чего ему не хватает и хочет ли он что-то поменять в совместной работе. Сложности в работе с клиентами не всегда обусловлены личностными особенностями или барьерами в коммуникации — чаще речь идет о загонах самих психологов, которые ждут от себя или клиентов слишком многого.

Коллеги, напомню, что наиболее часто используемые материалы по КПТ можно найти вот по ссылке ниже 👇🏻 Я подготовил и собрал целый набор из 16 когнитивно-поведенческих табличек и инструментов: https://drive.google.com/drive/folders/15yQEU9elTLhHI1P5AhNYSWFsM8sOtJPP Делитесь с коллегами и пользуйтесь сами :)

Про эмоциональное выгорание От выгорания не застрахован ни один специалист. В самых различных профессиях выгорание — вполне вероятное следствие перегруза, потери смысла и отсутствия развития. Однако в профессиях «человек-человек» риск выгорания особенно высок. В первую очередь, это касается психологов, психотерапевтов и других помогающих практиков, работающих при помощи разговора. Есть ряд частых причин эмоционального выгорания у психологов: 1. Постоянное использование эмпатии (это истощаемый ресурс) 2. Отсутствие быстрых результатов (завышенные ожидания приводят к разочарованию) 3. Размытые границы (отсутствие разделения работы и остальной жизни приводит к хроническому напряжению) Все это совокупно приводит к состоянию эмоциональной тупости, раздражения, безразличия и усталости. В таком состоянии работа воспринимается как каторга, а консультации хочется регулярно отменять. Чтобы выбраться из этой ловушки, нужно: 1. Делай раз: отдыхай и расслабляйся, не задействуя эмпатию. Тут подойдет все, что не требует общения и эмоциональной вовлеченности. Спорт, раскраски, прогулки, просмотр тупого контента, поглаживание кота, лежание с закрытыми глазами. 2. Делай два: снижай планку. Регулярно напоминай себе о том, что клиенты жили, живут и будут жить без тебя большую часть своей жизни. Мы лишь временные попутчики в их жизни. Не играем в боженьку и не балуемся всемогуществом. 3. Делай три: заканчивая консультацию, переодеваемся в нерабочую одежду, закрываем все вкладки, структурируем расписание, не отвечаем клиентам в нерабочее время и ЗАЩИЩАЕМ СВОЕ ПРАВО НА ВЫХОДНЫЕ! Вот так вот. Если сейчас как раз период эмоционального выгорания, то я желаю сил и смелости позаботиться о себе ❤️

Полезный навык из ДБТ, который можно и давать клиентам для практики и использовать в работе с ними же для отстаивания собственных интересов :)

Самое сложное в работе с клиентами, у которых пограничное расстройство личности — удерживать баланс в отношениях, чтобы: 1. Не стать человеком, который несет всю ответственность за проблемы в жизни клиента 2. Не превратиться в сухарь, который обесценивает все, что ранит клиента Трудность такой работы заключается в том, что из-за негативного жизненного опыта и дисфенкциональных привычек клиенты с ПРЛ склонны к обесцениванию или идеализации. И если вовремя не подметить эти механики, то можно угодить в точку, где отношения будут под угрозой. Что бы ни произошло, важно помнить — человек с ПРЛ вызывает у нас эмоции не потому что хочет поступать именно так, деструктивно, а потому что иначе он не умеет. И первоочередная задача терапевта — научить клиента общаться иначе, без манипуляций, срывов, оскорблений и игнора. Но ничего этого не получится, если вы будете обвинять себя или клиента. Марша Линехан пишет: «Пациенты чувствуют себя треснувшими вазами в магазине керамики — они безобразны, ни на что не годятся, поэтому их задвинули в какой-то темный угол, чтобы не пугать покупателей. Хотя они изо всех сил пытаются найти клей или глину и починить себя, их усилия в результате ни к чему не приводят» Будьте тем, кто не станет задвигать эту вазу обратно, но и не будет склеивать самостоятельно. Помогите найти клей 😌

Если вы замечаете, что ходите с клиентов по кругу, обсуждаете одну и ту же тему уже долгое время, то, возможно, вы застряли в механизме избегания. Там, где необходимы поведенческие изменения, принятие конкретного решения или серьезный разговор, клиент может месяцами говорить о своем состоянии, жизненном опыте и детстве. Иногда надо вынести это на обсуждение — «не кажется ли вам, что мы избегаем того, чтобы…?» Другая форма избегания — поддержка без конфронтации. Этим я часто грешу. Эмпатия — важный инструмент работы психолога, но не единственный! Для того, чтобы помочь человеку не всегда нужно соглашаться и поддерживать. Иногда нужно отстоять свои интересы, сказать о том, что не нравится и вызвать эмоцию. Иначе терапия просто превращается в час поддакиваний на неделе. Еще одна форма избегания в терапии — это избыточный когнитивный анализ. Да, умение заметить когнитивные ошибки и дисфункциональные убеждения это полезный навык, но если контакт с чувствами из-за этого разрушается, а все разговоры сводятся к рационализации, то это может стать очередной формой избегания. Я ловлю себя на этом периодически и вам рекомендую! Не для того, чтобы поругать себя, а для того, чтобы обсудить это со своими клиентами 👌

Запрос на принятие решение — это на самом деле запрос на выдерживание чувств. Когда человек встает перед личным выбором, он испытывает колоссальное напряжение. Момент принятия решения — пик чувств, которые клиент нередко хочет избежать. И тут очень нетрудно угодить в ловушку. Будучи отзывчивыми и сострадательными специалистами, мы можем понять запрос клиента как «подтолкните меня, скажите, как поступить или дайте совет». В большинстве случаев, следование этой логике приведет к усилению эмоционального избегания у клиента и увеличению напряжения у психолога. На случай, если вам, как и мне, трудно выносить клиентскую неопределенность и ситуации выбора (будь то увольнение, переезд и т.д.), вот вам список полезных вопросов: — Как именно выглядит тот выбор, перед которым вы сейчас стоите? — Что делает этот выбор таким трудным именно для вас? — Чего вы боитесь, если выберете первый/второй вариант? — Что вы потеряете, выбрав первый/второй вариант? — Что для вас означает ошибиться в этом выборе? — Если представить, что прошло пять лет, какой выбор вы, скорее всего, будете уважать? — Какое решение сейчас кажется самым честным по отношению к себе? — Если представить, что никакого идеального решения нет — какой вариант вы всё равно могли бы выбрать? Какие инструменты вы сами используете в ситуации кризиса выбора?

Коллеги, а давайте обсудим основные проблемные точки/темы/ситуации при работе с клиентами. От чего вам особенно тяжко? Что трудно выносить в роли терапевта и чего не хватает в такие моменты? Хочется понимать, что нас объединяет и на что полезно сделать упор, при написании текстов :)

При работе с травмой очень важно не спешить. Вряд ди человек с ПТСР или КПТСР в какой-то момент скажет вам: «я абсолютно готов к обсуждению событий, который меня ментально разрушили!» Тем не менее, торопливость и давление терапевта могут сделать только хуже. Неотъемлемым этапом работы с пациентом, у которого в анамнезе травматичный опыт — это развитие эмоциональной регуляции. Когда вы разбираетесь с клиентами, что может помочь им успокоиться, снизить накал и совладать с эмоциями без алкоголя, самоповреждения и рискового поведения, вы по кирпичикам собираете лестницу, по которой вместе двинетесь в сторону контакта с травматичными воспоминаниями. Иногда хочется поторопиться, но что будет, если вы пойдете по лестнице, на которой не хватает ступенек? Ориентир на клиента, его состояние и готовность — это важная составляющая травма-фокусированной терапии.

Отказ от клиента Когда человек обращается за помощью, у любого терапевта может запуститься схема самопожертвования — «я должен помочь любой ценой и неважно, что чувствую я, главное — клиент». Такой подход ведет не только к измотанности и выгоранию, но и подает плохой пример пациенту. Если психолог убежден в том, что должен работать с клиентом, пока тот сам не выйдет из терапии, то это может укреплять в клиенте идею о собственной беспомощности и склонность с самопожертвованию. С терапевтической точки зрения, отказ от работы с клиентом может быть полезен в случае с ситуациями, где психологу не хватает компетенций, а клиент не готов брать на себя ответственность за улучшение своей жизни, склонен во всем полагаться на психолога и выражает сопротивление токсично и агрессивно. Выход из терапевтических отношениях в таком случае — возможность показать человеку, что такое поведение дисфункционально и вредно. Это должно выглядеть не как тыканье клиента носом в его ошибки, а как обстоятельный и зрелый разговор о том, что происходит в терапевтическом альянсе. Важно, что никто не может решить за вас — будете вы работать с клиентом или нет. Это ваш выбор и ваша ответственность. И ваша ответственность также в том, чтобы позаботиться об окончании терапевтических отношений и сделать это прозрачным образом. Просто иногда завершение терапии — это единственный способ психолога позаботиться о себе и о клиенте.

Работа с диагнозами и житейскими проблемами Недавно я навел статистику и понял, что около половины моих клиентов — пациенты с диагностированными расстройствами, а другая половина — люди с житейскими проблемами. И тут может возникнуть трудность — ведь эти группы могут пересекаться и создавать путаницу. С чем работать приоритетно? Как действовать, если клиент с БАР выносит на обсуждение проблемы в отношениях? А если клиент с напряжением на работе жалуется на панические атаки? Где грань между консультативной и протокольной работой? На практике это разделение почти никогда не выглядит чисто. Клиенты не приходят с табличкой «сейчас у меня симптом, а сейчас — жизнь». Они приносят себя целиком, и уже внутри терапии мы пытаемся навести рабочие различия. Трудность начинается там, где диагноз начинают использовать как главный навигатор процесса. Тогда возникает соблазн отвечать на любой материал через призму расстройства: если у клиента БАР — значит, всё про БАР; если панические атаки — значит, фокус только на тревоге. В итоге живая жизнь клиента может оказаться вытесненной «лечебной логикой». Но и обратная крайность не менее опасна — игнорировать клинический уровень, считая, что «это просто житейские трудности». Тогда терапия рискует превратиться в поддерживающее консультирование там, где нужна структурированная, аккуратная работа с симптомом. Полезный сдвиг происходит, когда мы перестаём спрашивать «с чем работать — с диагнозом или с жизнью» и начинаем спрашивать «что сейчас определяет функционирование клиента». Если клиент с БАР приносит проблемы в отношениях, вопрос не в том, «можно ли» это обсуждать. Вопрос в другом: — влияют ли текущие аффективные колебания на его восприятие партнёра; — есть ли сейчас риски импульсивных решений; — сохраняется ли способность к рефлексии и удержанию контекста; — не используются ли отношения как способ регуляции состояния. В этом случае работа с отношениями остаётся возможной, но она всё равно ведётся с учётом клинического фона, а не в отрыве от него. И наоборот. Клиент приходит с жалобами на напряжение на работе, конфликты, усталость. В процессе выясняется, что у него регулярные панические атаки, избегание, выраженная соматическая тревога. Формально запрос «житейский», но по факту именно симптом ограничивает жизнь сильнее всего. Здесь игнорировать панические атаки и работать только с контекстом будет формой профессионального избегания. Грань между консультативной и протокольной работой редко проходит по линии «есть диагноз / нет диагноза». Гораздо чаще она проходит по линии стабильности: — может ли клиент удерживать внимание; — способен ли он различать состояния; — есть ли доступ к обучению новым навыкам; — не перегружается ли он от обсуждения жизненных тем. Когда симптом доминирует, протокольность даёт опору и предсказуемость. Когда симптом отступает, чрезмерная протокольность начинает мешать и обеднять процесс. Отдельная сложность — внутренняя позиция терапевта. Работа с диагнозами часто ощущается «более серьёзной», «более профессиональной». Работа с житейскими проблемами может обесцениваться как что-то вторичное. Из-за этого терапевт может неосознанно смещать фокус туда, где чувствует себя увереннее или легитимнее. Полезно регулярно возвращать себе вопрос: что сейчас реально улучшит жизнь этого человека — снижение симптома, расширение поведения, прояснение отношений, или способность выдерживать неопределённость. Иногда ответ меняется от сессии к сессии. И это не признак отсутствия стратегии, а признак живой клинической работы. Возможно, самый точный ориентир здесь — не диагноз и не формулировка запроса, а уровень свободы, который есть у клиента в данный момент. Там, где свободы мало, мы работаем аккуратно, структурно, поддерживая регуляцию. Там, где она появляется, можно идти глубже в смыслы, выборы и жизнь. И именно умение постоянно калибровать этот баланс отличает протокольную работу от клинического мышления.

Если вы нормальный психолог, то некоторые встречи проходят у вас с ощущением «вроде бы проговорили час, а ничего важного выделить не получается». На случай, если такое ощущение вам знакомо, хочу поделиться с вами своим опытом супервизии. В последнее время стал чувствовать больше усталости от работы. Усталость копилась и начала формировать желание избежать контакты с клиентами, проверить, сколько осталось до конца сессии и провести консультацию в режиме энергосбережения. Гипотеза была в том, что мне нужно отдохнуть, но двухнедельный отпуск не дал желаемого ощущения перезагрузки. И я пошел на супервизию. Как оказалось, дело не в отдыхе и не в нагрузке, а в том, как я смотрю на ответственность в работе. Есть ряд клиентов, с которыми работа мне дается сложнее — и обычно, эти клиенты стремятся к тому, чтобы Я сделал ИХ жизнь и состояние лучше. Непростая задачка, верно? Это стремление воспринимается мной как требование и заставляет делать работу клиентов за них. Если вы что-то слышали про выпрямительный рефлекс, то понимаете, что ничего хорошего из этого не выходит: клиенты сопротивляются, я выматываюсь, а работа стоит на месте. Поэтому мой практикум на этот год — отдавать клиентам больше ответственности за свою жизнь. Ведь, если и есть люди, которые знают, чего им хочется от жизни — то это они :)