PsyDocMed

Что такое ортосомния? В качестве минутки психобразования по проблеме нарушений сна предлагаю познакомиться с историей пациента  (предположим, что его зовут Глеб). История комичная по форме, но трагичная по сути. Глеб усердно работал на 1,5-2 ставки от зари до заката, как заметил, что стал плоховато себя чувствовать: появились раздражительность, трудности с концентрацией, из-за чего делал досадные ошибки в важных документах, работа давалась с трудом, меньше успевал и больше уставал. Сначала Глеб подумал, что это у него возрастное. Поспрашивал 40-летних ровесников, но те сказали, что чувствуют себя бодрячком. Тогда Глеб заподозрил неладное в качестве своего сна и купил трекер для его отслеживания. Долго выбирал, читал отзывы, приобрёл самый дорогой и расхваленный.  «Ничоси! Я так и знал!» - с ужасом воскликнул Глеб, когда трекер сна выдал данные за ночь: общая продолжительность сна – 6 ч 45 мин, фаза глубокого сна – 17 %. Глеб перешерстил Интернет в поисках советов по здоровому сну. Перестал за два часа до сна смотреть ТВ, пользоваться ноутбуком и смартфоном, стал принимать добавки мелатонина, триптофана и разные травы, пить молоко с мёдом, чередуя с ромашковым чаем, и час перед сном лежал в ванне с магнием. Но, к отчаянию Глеба, процент глубокого сна не увеличивался, а даже уменьшался, и желаемая продолжительность сна, равная 8 часам, так и не появлялась в отчетах сонного гаджета. Глеб точно знал, что сон должен быть глубоким и длиться 8 часов. Он стал проводить в постели 12-13 часов, чтобы добиться желаемого качества сна, но если раньше сон не соответствовал идеалу только по данным трекера, то тут уже и субъективно Глеб почувствовал, что не спит крепко, часто просыпается и больше просто дремлет в тревоге, а иногда и плачет сквозь поверхностный сон от безысходности. 📌 Ортосомния – навязчивое стремление к идеальному сну по данным трекеров сна. Такого официального диагноза не существует, но данный термин в обиходе врачей появился по аналогии с термином «Орторексия», который обозначает нездоровую озабоченность здоровым питанием. Популярность фитнес-трекеров, дающих информацию о сне – о его длительности и качестве, растёт. Появляются модные гаджеты, призванные отслеживать сон и давать советы по его улучшению (кольца, часы, браслеты) и приложения для отслеживания сна на смартфоне. Несмотря на громкие обещания производителей, на сегодняшний день научные исследования трекеров сна говорят об их тотальной неточности и ненадёжности. Надзорные органы НЕ относят трекеры сна к устройствам диагностики, лечения и профилактики заболеваний или болезненных состояний, поэтому они НЕ проходят строгого контроля и калибровки, как если бы это было медицинское оборудование. Медицинскими приборами, точно определяющими продолжительность и качество сна, являются полисомнографы, но не трекеры сна. Если есть необходимость точно оценить свой сон, то следует обратиться к врачу (сомнологу) за полисомнографией. Трекеры сна могут справиться с приблизительной оценкой общего времени нахождения в постели, но не с определением соотношения сна и бодрствования. И уж тем более трекеры обманывают при оценке стадий сна. Трекеры измеряют движения, а не электроэнцефалограмму, и, следовательно, не могут достоверно отличить поверхностный сон от глубокого. Трекеры сна могут ухудшить сон: ✓ Чрезмерное доверие к неточным данным трекеров может убедить человека в несуществующих проблемах со сном. Иногда люди приходят к врачу с жалобами на поверхностный сон, не сообщая, что это информация с трекера, получают рецепт на снотворное и начинают его принимать. В итоге, не имея реальных проблем со сном, а веря в дорогой модный гаджет, человек принимает ненужный ему препарат. ✓ Тревога и беспокойство, возникающие по причине низких оценок нашего сна от трекера, сами по себе могут негативно повлиять на наш настоящий сон. ✓ Носители данных устройств часто дополнительно часами лежат неподвижно в постели без сна, стараясь таким образом улучшить показатели трекера. А по факту мы получаем фрагментированный и поверхностный реальный сон по причине чрезмерного (лишнего) времени, проведенного в постели без сна, хотя трекер может сказать, что вот теперь-то всё отлично. Так можно заработать бессонницу. 🔸 Для того, чтобы не впасть в ортосомнию, важно помнить, что данные трекеров сна не идеальны и не отражают точную картину сна. 🔸 Если устройство диктует человеку, как правильно спать, а он(а) пытается  подстроиться под него, то в результате скорее всего будет хроническая бессонница, а не достижение «трекер-идеала». Сон – это в том числе и субъективное состояние мозга, которое зависит от многих факторов, которые трекеры не способны учитывать. 🔸 Если человек  подозревает у себя проблемы со сном, то сомнолог с гораздо большей степенью точности и надежности, нежели фитнес-трекер, сможет их определить и порекомендует индивидуальный план обследования и лечения. Автор: Елена Колесниченко Ваш PsyDocMed ❤️

Катастрофизация соматических симптомов при расстройствах телесного дистресса Давайте начнём издалека и разберемся чем отличаются факт и интерпретация с позиции когнитивно-поведенческого подхода. Факт – это элемент описания ситуации, который: ✔️отражает то, что произошло / происходит во внешнем мире (или в теле), ✔️может быть проверен наблюдением, свидетельствами, документом, ✔️не содержит оценочных суждений и умозаключений. При столкновении с сенсорными ощущениями разделять непосредственный сигнал и его интерпретацию становится особенно сложно. Мозг пытается распознать происходящее, назвать его, соотнести с прошлым опытом, оценить степень угрозы и предсказать последствия. Поэтому интерпретация сенсорных феноменов нередко переживается как уже готовое «знание». С точки зрения модели Predictive Coding восприятие не является пассивной регистрацией сигналов: мозг постоянно сопоставляет сенсорный вход с предварительными ожиданиями и гипотезами. Поэтому телесные ощущения нередко переживаются уже в интерпретированном виде, особенно если система восприятия настроена на поиск угрозы. Разберём это по шагам: ➡️ Вначале возникает феномен. 🔸 Есть внешне фиксируемые явления — наблюдаемые данные. Это то, что можно зафиксировать, измерить, перепроверить: когда именно начался симптом, в какой ситуации он возник, сколько длился, что человек делал в этот момент, были ли падения, терял ли он сознание, каковы показатели давления, пульса, температуры, какие препараты принимает. 🔸Есть внутренне переживаемые явления — непосредственный субъективный опыт. Это то, что нельзя измерить так же, как давление, но можно описать достаточно точно. Такие высказывания не являются лабораторными фактами, но они являются описанием того, что человек переживает. Например: «пространство как будто слегка плывёт»; «появилась неустойчивость»; «есть ощущение, будто меня немного ведёт»; «тело ощущается непривычно, как будто опора стала менее надёжной». ➡️ А далее происходит интерпретация. Это уже не описание явления, а то, какой смысл ему придаётся. Интерпретация состоит из оценки (насколько это плохо / опасно), вывода (о чём это говорит) и прогноза (к чему это приведёт). ❗️И вот тут на сцену может выйти его величество Катастрофизация. Что такое катастрофизация? Это процесс преувеличения ближайших и отдалённых последствий любой воспринимаемой угрозы и восприятие ощущений как признаков немедленной катастрофы. При катастрофизации телесному ощущению, эмоциональному состоянию или неопределённой ситуации приписывается максимально угрожающее значение, а возможные последствия переживаются как резко более вероятные, более близкие и более разрушительные, чем это следует из имеющихся данных. Иными словами, катастрофизация включает по меньшей мере три связанных сдвига. ✅Симптом начинает читаться как признак бедствия — не как феномен, который ещё требует оценки, а как указание на катастрофу. ✅Возможность смешивается с вероятностью — то, что теоретически может произойти, переживается как то, что вот-вот произойдёт. ✅Преувеличивается масштаб последствий — симптом связывается не просто с дискомфортом, а с наиболее тяжёлым сценарием. А теперь как это выглядит на примерах: «Тело ощущается непривычно, как будто в ногах слабость и опора стала менее надёжной» — телесный феномен «Это уже опасно» — оценка «Похоже, это что-то серьёзное» — вывод «Я не вынесу этого» —  прогноз «В голове туман» — телесный феномен «Это ненормально» — оценка «Похоже, с таким состоянием я уже не смогу нормально жить, как раньше» — вывод «Если так пойдёт дальше, я скоро вообще не смогу работать» — прогноз «Есть ощущение пустоты и лёгкости в голове» — телесный феномен «Так быть не должно» — оценка «Если это повторяется, значит состояние ухудшается» — вывод «Дальше я, похоже, дойду до того, что не смогу никуда выходить без сопровождения» — прогноз Без катастрофизации это звучало бы так: «Пространство слегка плывёт, и это неприятно, аж тошнит немного. Но я уже знаю, что это безопасно и как с этим быть: сделаю медленный выдох, расслаблю плечи, подышу пару минут по квадрату, и как всегда выровняется». Почему это важно клинически? Важно видеть Катастрофизацию не потому, что «неправильно думать плохо». Катастрофизация меняет весь последующий ход реакции на симптом. ➡️ Если телесное ощущение интерпретируется как непосредственный признак опасности, закономерно возникает тревога. ➡️ Тревога, в свою очередь, усиливает настороженность к телу, повышает готовность отслеживать малейшие изменения равновесия, зрения, походки, положения головы, «чёткости» пространства. ➡️ Внимание становится всё более узко направленным на потенциальные сигналы угрозы. Далее нередко появляются и поведенческие последствия: • избегание мест, где «может стать плохо»; • стремление постоянно иметь опору, сопровождение, быстрый выход; • ограничение ходьбы, поездок, поворотов головы, физической активности; • повторные проверки давления, пульса, уровня сахара, сатурации; • настойчивый поиск подтверждения, что «ничего опасного нет»; • одновременная неспособность этому подтверждению доверять надолго. В результате формируется цикл, в котором симптом, тревога, гипернаблюдение и защитное поведение начинают взаимно поддерживать друг друга. Это особенно важно при расстройствах телесного дистресса даже если исходный телесный феномен является проявлением органического заболевания и не сводится к «чистой тревоге», способ его интерпретации может существенно усиливать выраженность страдания, степень функциональных ограничений и устойчивость симптомов. Автор: Карине Еганян Ваш PsyDocMed❤️

Депрессия и воспаление Воспалительная теория депрессии - одна из самых обсуждаемых концепций современной психиатрии. А это хороший повод для множества мифов и слухов. ◾ Смотреть на YouTube ◾ Смотреть Вконтакте В этом видео обсудим "воспалительный фенотип" депрессии, есть ли смысл определять CRP и цитокины в клинической практике при диагностике депрессии, почему противовоспалительные препараты до сих пор не стали стандартном лечения, а также многое другое. Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ❤️

СИОЗС + тразодон (часть 2) Разбираем данную комбинацию как продолжение предыдущей публикации 👈🏻 Также есть отдельное видео с разбором тразодона (триттико). Разберём 3 ситуации на примере его основной точки приложения - нарушения сна. 1️⃣ На фоне СИОЗС появились нарушения сна. Например, пациент начал принимать эсциталопрам 10 мг и через неделю появились трудности с  засыпанием (типичный побочный эффект для СИОЗС). Можем ли мы в этом случае добавить тразодон спустя 1-2 недели терапии СИОЗС? Глобально, у нас есть 4 стратегии: ➖ Ждать, пока побочный эффект сам пройдёт или станет легче (это возможно, но не факт). Как правило, эта стратегия чаще всего предлагается в первую очередь. ➖ Манипулировать дозой (в данном случае это неуместно, так как она и так минимальная) ➖ Менять на другой препарат. Но во многих случаях мы можем получить аналогичный побочный эффект и на других антидепрессантах из группы ИОЗС(Н), а переход на атипичные антидепрессанты или ТЦА может быть вообще нецелесообразен в конкретной клинической ситуации. ➖ Пробовать корректировать побочный эффект добавлением других препаратов, в том числе и тразодона. Возможно, это даст эффект, но тоже не факт. Т.е. технически мы можем назначить тразодон на начальных этапах терапии в комбинации с СИОЗС, но не с целью усиления антидепрессивного эффекта, а для коррекция переносимости базового антидепрессанта. Но прежде чем это сделать, нам необходимо взвесить и другие терапевтические стратегии в контексте конкретной клинической ситуации. Данная тактика жёстко не регламентирована в клинических рекомендациях и не имеет поддержки надежными исследованиями. Скорее это субъективный клинический опыт.   📌 Но что точно не имеет под собой оснований, так это “профилактическое” назначение тразодона совместно с СИОЗС для предотвращения развития нарушений сна (на всякий случай). Это уже будет полипрагмазией.  2️⃣ Депрессия частично улучшилась, но осталась бессонница. Например, пациент 8 недель лечит депрессию 200 мг сертралина. Основная депрессивная симптоматика уменьшилась (PHQ-9 снизился с 18 до 8), но сохраняются трудности с засыпанием и ранние пробуждения. Психотерапию, по разного рода причинам, он не получает (и не будет получать). Здесь добавление тразодона выглядит рационально. Мы не меняем эффективную терапию, а воздействуем на остаточный симптом. Возможно, это даст эффект.   Но в плане аугментации тразодон конкурирует с препаратами из других групп, в частности антипсихотиками второго поколения, которые имеют больше доказательств своей эффективности. Поэтому в данном случае добавление тразодона мы тоже не можем назвать самым очевидным решением. 3️⃣ Сохраняется выраженная депрессия. А вот и третий пример. Пациент 12 недель лечит депрессию сертралином 150 мг. Его настроение остается сниженным, отмечается выраженная ангедония, у него нет сил, да и вообще без улучшений. Добавление тразодона 50-100 мг на ночь - плохая стратегия. Почему? Нет смысла пытаться усиливать действие препарата, который не даёт клинического эффекта в данном случае. Потеряем время и получим больше проблем, чем пользы. Здесь скорее стоит рассматривать повышение дозы или (скорее всего) смену антидепрессанта. В качестве заключения. Несмотря на то, что комбинация СИОЗС и тразодона весьма часто используется в клинической практике, мы не можем считать её очевидным решением для большинства случаев. Каждый раз необходимо взвешивать риски и пользу такого сочетания и рассматривать альтернативные варианты. При этом, у нас имеются скромные научные данные по использованию тразодона в качестве аугминтации СИОЗС и практически отсутствуют доказательства по его эффективности в качестве "корректора" побочных эффектов СИОЗС. Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ❤️

Тразодон и СИОЗС (часть 1) В клинической практике часто встречается ситуация: пациент принимает СИОЗС, например сертралин или эсциталопрам, но у него сохраняются нарушения сна. Тогда врач добавляет тразодон в дозе 50-100 мг на ночь. Зачем он это делает и почему такая комбинация может помочь? Тразодон обладает дозозависимой фармакологией, и его эффекты существенно меняются в зависимости от дозировки. 1️⃣ Низкие дозы тразодона - это преимущественно снотворный и анксиолитический эффект. В дозах 25-100 мг основное действие тразодона связано с: ➖ антагонизмом к H₁-гистаминовым рецепторам → седативный эффект; ➖ блокадой α₁-адренорецепторов → снижение тревоги, расслабление, но возможна ортостатическая гипотензия; ➖ антагонизмом к 5-HT₂A-рецепторам → улучшение сна, уменьшение тревоги, снижение вероятности сексуальных побочных эффектов. При этом влияние на транспортер серотонина (SERT), которое необходимо для выраженного антидепрессивного действия, при таких дозах относительно слабое. Поэтому тразодон 50-100 мг правильнее рассматривать как корректор терапии СИОЗС, а не как второй полноценный антидепрессант. 2️⃣ Почему блокада 5-HT₂A может улучшать переносимость СИОЗС? СИОЗС повышают уровень серотонина в серотонинергических синапсах, но увеличение серотонинергической передачи затрагивает не только рецепторы, связанные с терапевтическим эффектом. Активация 5-HT₁A ассоциируется с антидепрессивным и анксиолитическим действием. Но стимуляция 5-HT₂A/5-HT₂C может способствовать развитию бессонницы, внутреннего напряжения, усиления тревоги в начале терапии, сексуальной дисфункции. Тразодон, блокируя 5-HT₂A-рецепторы, теоретически позволяет сохранить эффекты СИОЗС через 5-HT₁A, одновременно уменьшая часть нежелательных эффектов. 3️⃣ Когда тразодон "становится" антидепрессантом? Антидепрессивный эффект тразодона обычно связывают с дозами около 150–300 мг/сут. На этих дозировках возрастает вклад ингибирования обратного захвата серотронина, полноценной серотонинергической модуляции и комплексного влияния на несколько рецепторных систем. Однако переносимость таких доз значительно хуже: чаще возникают сонливость, головокружение, ортостатические реакции и др. Фактически, из-за не совсем удачного баланса эффективности и переносимости, тразодон крайне редко используется как основной антидепрессант в монотерапии. Давайте подведём промежуточный итог. На сегодняшний день в клинической практике чаще используется стратегия: СИОЗС в терапевтической дозе + тразодон 50–100 мг на ночь для пациентов с: ➖ бессонницей на фоне депрессии или тревожного расстройства; ➖ нарушением структуры сна (как побочный эффект СИОЗС); ➖ сексуальной дисфункцией на фоне СИОЗС; ➖ усилением тревожной симптоматики на фоне терапии СИОЗС. Но есть нюанс... На бумаге получается, что низкодозовый тразодон в комбинации с СИОЗС - это пример рациональной рецепторной стратегии. Мы не просто добавляем еще один серотонинергический препарат, а используем его уникальный профиль: блокаду 5-HT₂A, H₁ и α₁-рецепторов для коррекции тех проблем, которые могут возникать при терапии СИОЗС. ➖ А какие есть доказательства, что эта связка работает? Что по этому поводу говорят клинические рекомендации? ➖ Имеет ли смысл сходу назначать тразодон всем пациентам кто принимает СИОЗС? Или это полипрагмазия? Об этом будем следующий пост 👌 Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ❤️

🎓Семинары в записи Коллеги, доступны семинары в записи. Узнать подробности и присоединиться можно кликнув по названию семинара (это активная ссылка) 🔆 Биполярное расстройство Как диагностировать и отличить от других нарушений. Как подобрать терапию и почему антидепрессанты - не препарат выбора при биполярной депрессии. Разбор трёх (!) "живых" клинических случаев с разными проявлениями биполярного расстройства. 🔆 Депрессивные расстройства Современные принципы диагностики депрессий и различия со сходными состояниями. Как выбирать и правильно применять антидепрессанты и другие препараты. Преодоление резистентности и поддерживающая терапия. Принципы психотерапии депрессий. 🔆 Трихотилломания и экскориационное расстройство Нарушения в виде выдергивания волос и "расковыривания" кожи - новые диагнозы в МКБ-11. Разберём, как их правильно диагностировать и корректировать. Акцент семинара: когнитивно-поведенческая терапия (на основе тренинга замены привычки) 🔆 Головокружение и психика Обсуждаем принципы диагностики ПППГ и других вариантов функционального головокружения. Погружаемся в тему с психиатром и отоневрологом. Разбор случая, спорные вопросы классификаций. Подходы к медикаментозной терапии, психотерапия и вестибулярная реабилитация Спасибо за ваш интерес и участие! 🔥❤️

Агомелатин (вальдоксан): разбор препарата Даже при поверхностном поиске на Pubmed мы найдём достаточно большой разброс данных относительно его эффективности. Начиная от "не продемонстрировал своей эффективности по сравнению с плацебо" до "превосходит по своей эффективности СИОЗС и СИОЗСН". Естественно, есть и промежуточный вариант, что он такой же, как и остальные. Иногда поиск истины превращается в настоящий детектив. В общем, постараемся разобраться с вальдоксаном в новом видео: ◾ Смотреть на YouTube ◾ Смотреть Вконтакте Постарался выделить плюсы и минусы данного препарата, а также описать основные клинические особенности и его место в современной психиатрии. Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ❤️

Как заменять антидепрессанты? Замена препарата обычно требуется, если он не дал достаточного эффекта или возникли значимые побочные 🫤 Периодически вижу предложение: "давайте сначала отменим один препарат, сделаем паузу и потом назначим другой". Такой вариант был актуален во времена антидепрессантов группы ингибиторов МАО, которые опасно сочетать с другими АД. В настоящее время эта подгруппа практически "ушла со сцены" (в РФ полностью отсутствуют, в части стран – препараты глубокого запаса), и такой способ замены использовать нецелесообразно. Слишком много времени уйдёт, а это риск ухудшения состояния, плюс возможен синдром отмены Существуют два основных варианта: 1️⃣ Одномоментная замена: первый антидепрессант отменяем и сразу же вводим второй в сопоставимой дозе 2️⃣ Наложение препаратов: дозу первого постепенно снижаем, дозу второго параллельно наращиваем ◾ Одномоментная замена обычно используется при смене антидепрессантов одной группы, похожих по эффективности и переносимости. Например, можно заменить один СИОЗС на другой. Исключение – переход с флуоксетина на другой препарат, т.к. флуоксетин медленно выводится из организма, его концентрация длительно сохраняется на "рабочем" уровне ◾ Наложение применяем в случае перехода с одной подгруппы на другую. Например, сертралин (СИОЗС) меняем на венлафаксин (ИОЗСН). Первый постепенно снижаем, второй постепенно наращиваем 🤔 Ещё упоминается вариант "стоп-старт": один постепенно снижаем и отменяем, следующий стартуем (без паузы) с минимальной дозировки и постепенно наращиваем. Сколь это обосновано мне сложно сказать, по логике можно, если есть риск взаимодействия. Сам практически не применяю ✅ Базовая информация про переход с одного антидепрессанта на другой есть 👉 по ссылке (на английском). Есть переведенная версия в виде Телеграм-бота: @chillpillsbot (не имею отношения к разработке и не реклама). Могут быть нюансы в каждом конкретном случае. Смена препаратов всегда предполагает врачебное наблюдение. Автор: Алексей Прибытков Ваш PsyDocMed ❤️

Выпадение волос при приёме антидепрессантов Иногда приходится слышать от пациентов: "Доктор, принимаю антидепрессант и у меня начали выпадать волосы. Что делать?" Давайте разберёмся. Как часто это бывает? Если коротко, то редко. Но все-таки несколько раз в год приходится слышать от пациентов такую жалобу. Если говорить про данные рандомизированных клинических исследованиях, то частота алопеции на фоне СИОЗС обычно не превышает плацебо. В немецкой программе фармаконадзора AMSP (более 400 000 пациентов) тяжёлая лекарственно-индуцированная алопеция регистрировалась примерно в 0,01% случаев (очень немного). В систематическом обзоре 2022 года описан 71 пациент (81 эпизод) алопеции, связанной с СИОЗС. Но это в основном кейс-репорты, а не популяционные данные. Когда эту побочку стоит ожидать? Медиана появления симптомов - 8,6 недель после начала терапии. Т.е. подобный эффект чаще всего возникает в первые 2-3 месяца. Но может быть и позже. Некоторые сообщают об усиленном выпадении волос через полгода-год. Раньше, чем 2-3 месяца - маловероятно. И если возникает, то вряд ли будет связано с препаратом, т.к. у цикла отмирания волосяного фолликула есть свои сроки. Типичная картина -  так называемое диффузное телогеновое выпадение, без воспаления кожи головы и без рубцевания. На каких препаратах это чаще всего бывает? Теоретически может быть во время приема любого препарата, из СИОЗС чаще всего в публикациях звучали флуоксетин и сертралин. По своим наблюдениям могу это подтвердить и от себя добавлю, что еще на венлафаксине несколько раз наблюдал такое. Но, впрочем, в других исследованиях флуоксетин, наоборот, упоминается как более безопасный препарат. Но если говорить в целом про антидепрессанты, то риск выпадения волос достоверно выше был у бупропиона (в РФ не зарегистрирован), чем у СИОЗС. То есть говорить о "самом опасном" СИОЗС некорректно. Почему это может происходить? Предполагаемый механизм - телогеновая алопеция: часть фолликулов преждевременно переходит в фазу покоя. Важно помнить, что сама депрессия, тревога, хронический стресс, нарушения сна, дефициты железа - могут быть частыми причинами телогенового выпадения. Иногда препарат совпадает по времени с естественным стресс-индуцированным процессом. Обратимо ли это? В большинстве описанных случаев - да. В обзоре примерно у 63% пациентов наблюдалось восстановление после отмены или замены препарата. Рост волос восстанавливается в течение нескольких месяцев - это определяется биологией цикла волоса. Что делать, если появилось выпадение? 1️⃣ Не отменять препарат самостоятельно. 2️⃣ Исключить другие причины: ферритин, ТТГ, общий анализ крови, витамин D - по показаниям. 3️⃣ Оценить соотношение пользы и риска: -  если выпадение умеренное и терапия эффективная, то возможно наблюдение; - при выраженных симптомах целесообразно обсудить снижение дозы или смену препарата. Например, на другой СИОЗС. Замена сертралина на пароксетин, например, может решить данную проблему. Что можно упустить из виду Сама депрессия, тревога и хронический стресс - мощные триггеры телогеновой алопеции. Нарушения сна, гормональные сдвиги, дефицит питательных веществ часто становятся истинной причиной выпадения. Пациенты начинают терапию в период обострения - и ошибочно связывают симптом с препаратом, а не с иной причиной. В общем, в очередной раз помним про "после - не значит вследствие". Резюме Выпадение волос при СИОЗС: 🌟возможно 🌟бывает редко 🌟обычно обратимое 🌟не повод отказываться от лечения депрессии/тревожного расстройства, т.к. риск тяжёлых последствий депрессии выше, чем риск лекарственной алопеции. Автор: Максим Резников Ваш PsyDocMed ❤️

ПТСР: где оно есть, а где его нет. В пси-сообществе порой приходится сталкиваться со спорами относительно диагностики ПТСР. Чтобы разобраться в вопросе, обратимся к МКБ. Там четко указан один из ключевых критериев диагностики ПТСР: "Стрессорное событие или ситуация исключительно угрожающего или катастрофического характера, способная вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума". Несмотря на четкое определение, на практике приходится сталкиваться с расширительным применением понятия «травма» - сюда подпадают словесная травля, пренебрежительное отношение со стороны родителей, опыт унижения и отвержения и т.д. Очевидно, перечисленные события сильно влияют на психическое состояние, особенно в детском возрасте и могут оставить неизгладимый след. Однако этот след не является ПТСР. Ключевые клинические признаки ПТСР: ➖ Постоянное чувство повышенной угрозы в виде сверхбдительности и повышенной реакции на внезапные раздражители, как, например, громкие звуки. ➖ Избегание мыслей, воспоминаний о травмирующих событиях, а также мест, людей и деятельности, связанных с травмой. ➖ Повторное проживание травмирующих событий в виде флешбеков, ночных кошмаров или ярких, интенсивных навязчивых воспоминаний. Но важно помнить: 🚩 Не всякое напряжение - сверхбдительность при ПТСР. Постоянное чувство тревоги, напряжения и ожидания катастрофы также присутствуют при ГТР, ПР, соматических заболеваниях, шизофрении. Если любую сверхбдительность рассматривать как ПТСР, то точность диагностики немного отстает от гадания на кофейной гуще. 🚩 Не любое избегание - это избегание при ПТСР. Избегание – универсальный поведенческий механизм. Люди избегают того, что вызывает тревогу, боль, отвращение и любые иные неприятные переживания. В перечисленных примерах избегание – это попытка избежать тягостных переживаний (напр., «если я спущусь в метро – у меня случится паническая атака»). При ПТСР избегание – попытка спастись от повторного проживания травмирующего события. («если я пойду туда, я заново проживу этот ужас»). 🚩 Повторное проживание – это не только неприятные воспоминания. Любые болезненные события оставляют в памяти след в виде тягостных воспоминаний, которые хотелось бы спрятать подальше. При ПТСР мы видим несколько иную картину – тут речь идет не совсем о воспоминаниях, а именно повторном проживании. В таком состоянии человек не просто вспоминает. Он как будто вновь слышит, видит, ощущает то, с чем столкнулся в момент травмирующего события. Такие переживания сенсорно насыщенны и могут сопровождаться ощущением отщепления от окружающей реальности – как будто человека «вышвырнуло в прошлое». Также значимое отличие таких воспоминаний – отсутствие текучести и изменчивости. Привычные воспоминания могут меняться со временем – что-то забывается, что то, наоборот, вспоминается, мы можем путать конкретную последовательность событий или, наоборот, заново её восстанавливать. При ПТСР ситуация противоположная – тут воспоминания жестко фиксированы – они не меняются со временем, воспроизводя раз за разом один и тот же сюжет, будто сценарий намертво впечатан в нейронные связи. Почему это важно? Вопрос о клинической точности в диагностике ПТСР является не только академическим, но имеет и практическое значение. Травмирующий опыт – это универсальный фактор множества ментальных расстройств. Не только ПТСР. Поэтому так важна правильная качественная оценка травмы и актуальной клинической картины. Диагноз – не ярлык. Диагноз – инструмент, который открывает замок на пути к правильной терапевтической тактике. Имея четкое представление о происходящем с пациентом, мы понимаем, что нужно делать, чтобы ему помочь. Автор: Дмитрий Тихомиров Ваш PsyDocMed ❤️

Литий (седалит): разбор препарата Многие врачи побаиваются использовать литий в своей клинической практике, так как препарат имеет ряд нюансов в плане контроля его приёма и, разумеется, побочных эффектов. В этом разборе мы более подробно остановимся на вопросах эффективности и безопасности лития. 📌 Смотреть на YouTube 📌 Смотреть Вконтакте Если останутся вопросы, то с удовольствием отвечу на них в комментариях. Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ❤️

Кветиапин (Сероквель, Кетилепт): разбор препарата Кветиапин - один из самых часто назначаемых препаратов в психиатрии, но вокруг него до сих пор много мифов и спорных решений. ◾ Смотреть на YouTube ◾ Смотреть Вконтакте В новом видео разбираем фармакологию, клинические показания, распространенные ошибки назначения и то, как понимать эффекты препарата в зависимости от дозы. Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ❤️

Головокружение и психика: ПППГ и не только 🔆 Коллеги, приглашаем на онлайн семинар о проблеме головокружения 🔆 Обсудим вклад расстройств психики и систем поддержания равновесия, разберем особенности диагностики и лечения. Вы научитесь распознавать разные виды головокружений, их связь с нарушениями психики и обретете навыки оказания помощи пациентам ✅ Подробная информация по ссылке: https://psydocmed.ru/dizziness 🎓 Ведущие: ▪️Алексей Прибытков (психиатр, психотерапевт) ▪️Кира Оверченко (невролог, отоневролог) На семинар мы приглашаем: - неврологов и отоневрологов - психиатров, психотерапевтов и психологов - ЛОР-врачей и сурдологов - клинических ординаторов и студентов старших курсов ⏰ Где и когда: онлайн на платформе Zoom 18-19 июля с 10.00 до 17.00 мск. Семинар включает 8 вебинаров (лекции, разбор случая с видео-консультацией реального пациента, ответы на вопросы) ‼️ Вам будет доступна запись на протяжении 90 дней. После прохождения семинара вы получите сертификат участника (негосударственного образца) ✅ Узнать подробности и записаться на участие: https://psydocmed.ru/dizziness До встречи на семинаре! Благодарим за рекомендации и репосты ❤️🤝

С Днём медицинского работника, коллеги! Спасибо каждому, кто ежедневно выбирает заботу о людях, принимает сложные решения и остаётся верным профессии даже в самых непростых ситуациях. Ваши знания, опыт и неравнодушие меняют жизни к лучшему. Пусть в работе будет больше поводов для гордости, в жизни - сил и вдохновения, а рядом всегда будут надёжные коллеги, поддержка близких и благодарность пациентов. С праздником! Ваш PsyDocMed ❤️

Про клинический опыт. В психиатрии мы часто говорим о важности клинического опыта. Но опыт имеет и обратную сторону. Он может подталкивать нас к спешке: "О, это мне хорошо знакомо. Я знаю, что делать". Но чем быстрее мы узнаём знакомый паттерн, тем выше риск диагностической ошибки. Представим ситуацию. На приём приходит 28-летняя женщина. Она эмоциональна, быстро меняет темы разговора, рассказывает о конфликтах в отношениях, несколько раз плачет во время консультации. В анамнезе имеет эпизоды самоповреждений и суицидальные мысли после расставаний. У многих специалистов уже в первые минуты может возникнуть гипотеза про пограничное расстройство личности. Дальше происходит то, что в когнитивной психологии называют эффектом якоря. Первая версия диагноза становится точкой отсчёта. Новая информация начинает интерпретироваться через призму этой гипотезы: ◾ Нарушения сна? Возможно, это её реакция на стресс. ◾ Периоды повышенной активности? Ну это особенности личности. ◾ Импульсивные траты? Это про эмоциональная нестабильность. Однако более подробный расспрос показывает, что несколько раз в жизни пациентка переживала периоды продолжительностью 5-7 дней с резко сниженной потребностью во сне, необычно высокой энергией, ощущением собственной исключительности и рискованным поведением. При такой клинической картине речь может идти уже не о ПРЛ, а о биполярном расстройстве (хотя эти диагнозы часто могут сочетаться друг с другом). Но я хотел бы обратить внимание не на нюансы диагностики этих расстройств, а на когнитивные процессы нашего гипотетического специалиста. Первая гипотеза может казаться настолько убедительной, что альтернативные объяснения долго будут вне поля зрения. И это пример не только эффекта якоря, но и другого распространённого искажения, которое называется предвзятостью подтверждения. Мы начинаем замечать факты, которые поддерживают первоначальную версию, и недооцениваем данные, которые ей противоречат. Первые минуты общения существенно влияют на дальнейшие диагностические решения врача. При этом уверенность специалиста в собственном выводе далеко не всегда связана с его точностью. Но первая гипотеза должна быть отправной точкой, а не конечным пунктом диагностики. Полезно задавать себе несколько вопросов: ➖ Какие данные противоречат моему диагнозу? ➖ Какие альтернативные объяснения я ещё могу рассмотреть? ➖ Достаточный ли у меня объём информации для постановки диагноза? Один из парадоксов клинического мышления заключается не в том, что специалист быстро находит ответ, а в том, что он способен вовремя усомниться в своём первом впечатлении. И ещё несколько вопросов для рефлексии вашей личной практики: Часто ли вы ставите диагноз "с порога" или на первых минутах консультации? Есть ли у вас 100% признаки каких-либо расстройств (например, суицидальная попотка в анамнезе - ПРЛ)? Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ♥️

Кетамин для лечения депрессии Кетамин в психиатрии - одно из самых обсуждаемых направлений в психофармакологии последних лет. И дело не только в хайпе вокруг психоделиков или новых биологических мишеней, а в том, что впервые за десятилетия мы получили антидепрессивный эффект, который развивается не через несколько недель терапии, а в течение часов или нескольких суток. В большом обзоре BMJ по новым подходам к лечению депрессивного расстройства отдельно разбираются кетамин и эскетамин как препараты для терапии резистентной депрессии. Главный тезис заключается в том, что глутаматергическая передача может быть не менее важна для патофизиологии депрессии, чем моноаминовые системы. Классическая психофармакология последних 40 лет строилась вокруг серотонина, норадреналина и дофамина. Кетамин же действует преимущественно через NMDA-рецепторы и оказывает влияние на пластичность нейрональных сетей, включая повышение BDNF и усиление синаптогенеза. Проще говоря, речь идет о потенциальном восстановлении нарушенной нейрональной адаптивности. На практике наиболее важны следующие аспекты: ➖ Скорость действия. У части пациентов уменьшение депрессивного настроения и суицидальных мыслей наблюдается уже в первые 24 часа. Для пациентов с высоким суицидальным риском - это весьма значимая опция, поскольку хорошо знакомые нам антидепрессанты в острой фазе такого эффекта не дают. ➖ Эффективность при резистентной депрессии. Именно эта группа пациентов имеет худший прогноз по качеству жизни. Для них кетамин потенциально может быть хорошим решением. ➖ Волна интереса к новым препаратам в психиатрии. После успеха кетамина индустрия снова начала активно инвестировать в глутаматергические агенты и быстродействующие антидепрессанты. Но вокруг кетамина сейчас есть и заметный перекос ожиданий. ▪️Во-первых, эффект нередко переоценивается в публичном пространстве. Устойчивость эффекта ограничена, протоколы терапии пока далеки от идеала, а долгосрочные исходы изучены существенно хуже, чем краткосрочные. ▪️Во-вторых, остаются вопросы безопасности: симптомы диссоциации, сердечно-сосудистые риски, влияние на когнитивные функции при длительном применении, а также риски злоупотребления. Особенно это важно на фоне коммерциализации "Кетаминовых клиник", где уровень отбора пациентов и мониторинга сильно варьирует. ▪️В-третьих, значительная часть исследований финансировалась индустрией и размеры эффекта в реальной клинической практике могут быть скромнее. Полагаю, что лет через 5 вопрос с кетамином можно будет обсуждать более предметно. Пока ещё данных мало. Автор: Барышев Артём Ваш PsyDocMed ♥️