Доктор Вишнева Марина ☀️

Как понять, что лечение хронической боли эффективно? Если спросить человека, которого лечат от хронической боли, стало ли ему легче, он почти наверняка ответит, что нет. Боль-то реальна, и она всё ещё здесь. И всё же это «нет» часто обманчиво: человек судит по одному признаку - исчезла боль или нет, а по нему работающее лечение постоянно выглядит провалом Когда исследователи выясняли, какое снижение боли сами пациенты называют заметным улучшением, ответ оказался скромнее ожидаемого, около тридцати процентов. Оценке «намного лучше» соответствовало снижение около половины. Полное исчезновение боли в этих расчётах не фигурирует вовсе. Но все мы ждем, что лекарство от боли должно эту боль убрать. Для острой боли так и есть. Подвернул лодыжку, разболелся зуб — устранили причину, боль ушла. Хроническая боль живёт по другим правилам. Часто источником сигнала стала уже сама нервная система, и реалистичный результат хорошего лечения в том, что боль становится тише, реже и управляемее. Полностью она уходит редко. Препарат, который увёл боль с восьми на пять-шесть, по меркам доказательной медицины делает серьёзную работу. А человек, который ждал ноль, запишет тот же результат в неудачу. Один плохой день ничего не значит Вторая ловушка - время. У хронической боли бывают недели получше и похуже по причинам, к таблеткам отношения не имеющим - сон, погода, стресс, фаза обострения. А новое лечение обычно начинают на самом дне, потому что именно оно и толкает что-то менять. Часть раннего облегчения - это просто возврат к собственному среднему, любое измерение, сделанное на пике, само по себе потом сползает вниз. И один тяжёлый день на третьей неделе ощущается как доказательство, что лекарство перестало помогать. Разглядеть сигнал сквозь этот шум можно только на дистанции, считая плохие дни за месяц, среднюю интенсивность, частоту обезболивающих. Поэтому дневник боли или приступов — это иногда единственный способ увидеть изменения, которые происходили медленно. Боль занимает меньше места Но главный сдвиг в том, что вообще считать результатом. Те, кто планирует испытания обезболивающих, давно перестали мерить только интенсивность. Согласованный стандарт называет шесть областей, за которыми надо следить, и сила боли лишь одна из них; рядом стоят физическая активность, эмоциональное состояние, общая оценка самим человеком того, стало ли ему легче. Потому что честная цель лечения хронической боли - вернуть жизнь,которая не строится вокруг боли. Когда пациент возвращается со словами «лечение не работает», я сначала расспрашиваю не про баллы. На повторном приеме мы с пациентом пытаемся выяснить, боль стала занимать меньше места в жизни или нет? Не обязательно стала ли она «тройкой вместо шестёрки». А приходится ли всё ещё строить вокруг неё день. Нужно ли заранее думать, где вы сможете сесть, отменять встречу, потому что вдруг станет хуже. Бояться поездки, проверять каждое утро, насколько сегодня болит. Если всё это понемногу отступает, лечение, скорее всего, что-то делает, даже если сама боль пока никуда не делась. Но здесь важно не впасть в противоположную крайность. Мне не нравится идея, что «при хронической боли надо просто научиться жить с ней», если под этим подразумевается бесконечно продолжать лечение, от которого нет никакого эффекта. У терапии должен быть момент проверки. Некоторым препаратам действительно нужны недели, иногда ещё нужно время, чтобы выйти на рабочую дозу. Но если этот срок прошёл, а не изменилось вообще ничего - боль такая же, плохих дней столько же, активности больше не стало, обезболивающих меньше не стало, зато появились побочные эффекты — это повод менять схему Поэтому я бы оценивала лечение хронической боли не вопросом «боль прошла?», скорее вопросом: за последние несколько недель мне стало хоть в чём-то легче жить? Если да, даже частичный ответ может быть очень ценным. Если нет вообще ни по одному пункту - это тоже важный результат, который говорит, что лечение надо пересматривать

#Спроснутием дорогие!) Поделитесь рецептами блюд из кабачков 🤓

И раз такую тему поднимаю, то хочу спросить Вас. Ниже появится голосование.⤵️

Недавний прием вдохновил меня написать продолжение о пациентах, которые теряются, как ежики в тумане 🦔 Скрытый уровень: «Пропавшая экспедиция» (или «Игрок в офлайне») Иногда после первого же визита и получения заветного списка назначений случается то, что ревматологи называют «потеряшкой». Человек выходит из кабинета, полный надежд, покупает эликсиры... и исчезает с радаров на год. А то и на два. Что происходит в этом «соло-рейде без сохранения»? Фаза 1: «Эйфория и иллюзия контроля» Таблетки начинают работать. Боль уходит, скованность тает. Игрок думает: «Я великий маг, я вылечил себя сам! Зачем мне эти ваши анализы и скучные визиты?» Контроль безопасности отключается. Фаза 2: «Скрытые дебаффы» Печень грустит, в формуле крови падают эритроциты/лейкоциты/тромбоциты, но тело не выдаёт предупреждений — ведь мониторинг не запущен. Пациент не замечает, как медленно копятся скрытые повреждения. Болезнь тем временем тихо собирает силы для контрудара. Фаза 3: «Возвращение босса» Обострение приходит эффектно - громко, больно, с дополнительными осложнениями. И вот тут начинается панический экстренный забег к врачу. Ревматолог вздыхает: «Ну что, воин, отдохнул? Начинаем с нуля». А иногда — с гораздо более низкого стартового уровня. Почему этот уровень — ловушка? Опасность в том, что улучшение самочувствия обманчиво: ты чувствуешь себя на «Уровне 50», а по факту всё ещё «Новичок», который не знает варианты течения своего заболевания. Для этого необходимо время, для того чтобы терапия была безопасна — нужен контроль. Год в офлайне может стоить потерянных месяцев на возврат даже к прежнему состоянию, не говоря уже о риске необратимых изменений. Как вернуться в игру, если вы пропали? Очень просто! Напишите врачу/дайте весточку о себе и приходите на приём. Регулярный контроль состояния — не блажь, а базовая броня. Лучше время от времени появляться в гильдии, чем раз в год экстренно вызывать рейд на воскрешение 💪 Доктор Вишнева Марина 🌸

Сегодня мне пришла мысль написать о том, как часто нужно посещать врача-ревматолога. Ответ на этот вопрос сильно разнится в зависимости от диагноза и получаемой терапии, будь то «новичок» на пути к ремиссии или уже «стойкий боец», который всё знает о своем диагнозе и обучен справляться с побочными эффектами лечения. Уровень 1: Новичок. Подбор терапии. Наконец-то стало понятно, с чем связаны симптомы, и болезнь обрела свое название. Врач на приеме многое объяснил и дал рекомендации/рецепты с указаниями, как принимаются препараты. Часто первое столкновение со сложной схемой терапии захватывает 10-15 минут приема, пункты контроля безопасности объясняются и вписываются в рекомендации. Выписка с консультации содержит фразу: «Сдать обследования через 2–4 недели», чтобы оценить, не наносит ли терапия вред организму и справляется ли тело. За этим следует повторный визит. Если всё подошло и коррекции лечебной тактики не требуется, то интервалы контроля обследований увеличиваются: сначала до 4, затем до 8, 12 недель, а дальше — до одного раза в 3-6 месяцев. Так и смещаются промежутки встреч. На что же ещё уходит время на таких визитах? Во-первых, на проверку: правильно ли принимаются препараты, какие вопросы родились и какие страхи из интернета впитались, не давая спать ночью. Во-вторых, на обучение. 50–60 минут визита очень быстро заканчиваются, особенно в первый раз, а сказать и объяснить хочется так много. В таких случаях рекомендую выписать вопросы в заметку, чтобы ничего не забыть. Но всё равно что-то забудется или появятся новые вопросы. Уровень 2: Опытный рейдер. Как правило, подобный уровень достигается за 6–12 месяцев (возможно, мои прогнозы слишком оптимистичны, но исходят из опыта). Ремиссия или низкая активность процесса — пациент уже многое знает и понимает план дальнейшего пути. Посещение врача — 1 раз в 6 месяцев (есть диагнозы, где контроль требуется 1 раз в 3 месяца). Более ранние визиты возможны при обострении или если требуются какие-то манипуляции. Обсуждаются вакцинация, а также какие исследования и когда нужно выполнить для контроля состояния. Уровень 3: Сенсей. «Ветеран», живущий со своим диагнозом, может проводить равное консультирование для тех, кто впервые столкнулся с бедой. Уже сам знает лучших специалистов и экспертов, у которых можно пройти то или иное обследование. Идеальный комплаенс. На прием приходит со списком вопросов, а иногда даже предполагаемых действий, чтобы получить одобрение. Чаще всего такие пациенты получают благословение на визит 1 раз в год. Помимо общих вопросов, на приеме обсуждается профилактика сердечно-сосудистых и онкологических рисков. Секретный уровень: Легенда. Их боятся терапевты и врачи общей практики, так как степень познания редкой нозологии — на уровне эксперта. Не дай бог попасть впросак! Изучены гайдлайны, есть подписки на последние новости клинических исследований и новинок терапии. Уверенно может отличить доказательный подход от мракобесия. Становится ментором для «новичков» в чатах и форумах, оберегая и укорачивая путь к заветной ремиссии. Доктор Вишнева Марина 🌸

Дорогие мои, привет! 👋 Пока бежала домой, попала под ливень – пришлось экстренно укрываться в ближайшей кофейне ☕️ А раз сегодня еще и четверг, то наша традиционная встреча «кофе с корицей» состоялась ☕️ Кстати, недавно подруга сказала мне, что я совсем не делюсь в канале книжными впечатлениями. Исправляюсь!) С собой был Ирвин Ялом и его новая книга, пока только на первых страницах. Поделитесь и Вы со мной, что сейчас читаете? Читали ли Ялома и что Вам понравилось? #шкатулкавоспоминаний

#Спроснутием дорогие! 🫶 Все не хватало времени показать, но это супер круто и эмоции восторга переполняют меня, поэтому делюсь. В пятницу на прошлой неделе мы с Людмилой Александровной вечером оставались в клинике, чтобы поучаствовать в тестировании экзоскелетов! 🔥🔥🔥 Совсем недавно это казалось, чем-то далеким и нереальным, а вот уже оно рядом и вполне посильно!) Конфигурации сейчас две - для тазобедренного сустава и бедра и для коленного сустава. +1 классный инструмент в руках наших реабилитологов ❤ *на фото на мне экзоскелет для коленного сустава, а в комментариях оставлю видео, где используется экзоскелет для бедра.

В последние недели ни одного приема не проходит без обсуждения темы стресса и всего, что творится в мире! В моей голове всегда всплывает эта картинка, поэтому напоминаю о технике, которая уже давно есть на этом канале: Тык ❤

Механизмы центральной сенситизации очень сложно бывает понять 🤯 Мы с коллегами не так давно обновили раздел на фиброинфо, где постарались об этом рассказать чуть подробнее: тык!

❓Почему у одних людей боль становится хронической, тогда как у большинства она проходит естественным образом? В этом обзоре утверждают, что ответ кроется в стволовых структурах мозга, которые способны либо усиливать, либо ослаблять болевые сигналы. ❓Из чего состоит вся сложная система усиления и ослабления боли? ❗️Периакведуктальное/околоводопроводное серое вещество (PAG) - центральная структура среднего мозга, получающая сигналы из высших отделов мозга, связанных с эмоциями, когнитивными процессами и мотивацией, которая затем запускает механизмы подавления боли. ❗️Ростровентромедиальная часть продолговатого мозга (RVM) - главный «контролёр». Именно в RVM происходит окончательное решение о том, будет ли болевой сигнал усилен или подавлен. ⚠️Нейроны RVM функционально делятся на две основные группы: ✔️On-клетки - начинают активно разряжаться непосредственно перед возникновением болевого рефлекса, усиливают передачу боли. ✔️Off-клетки - прекращают свою активность непосредственно перед болевым рефлексом, подавляют передачу боли. ‼️Также две нейромедиаторные системы обеспечивают нисходящую регуляцию. ❗️Серотонин (5-HT) - его влияние неоднозначно и зависит от типа рецепторов: ✔️активация 5-HT1 и 5-HT7 рецепторов обычно уменьшает боль; ✔️активация 5-HT2A и 5-HT3 рецепторов усиливает болевую чувствительность. ❗️Норадреналин - норадренергическая система демонстрирует значительно более последовательный защитный эффект. Воздействуя на α2-адренорецепторы спинного мозга, норадреналин подавляет проведение болевых импульсов, действует синергично с опиоидными анальгетиками. ⚠️Этим объясняется эффективность препаратов, усиливающих норадренергическую передачу, при хронической боли, включая: ✔️ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), такие как дулоксетин и милнаципран; ✔️опиоиды двойного механизма действия, например тапентадол и трамадол. ❓Почему эта система выходит из строя и приводит к хронической боли? ❗️Работа системы как динамический баланс между нисходящим торможением боли и нисходящим усилением боли. В норме они взаимно уравновешивают друг друга и поддерживают стабильный уровень болевой чувствительности. ❗️После повреждения тканей этот баланс нарушается. Если преобладает торможение - боль остаётся под контролем. Но если же начинает доминировать усиление боли (или ослабевает тормозной компонент), развивается хроническая и чрезмерно выраженная боль. ⚠️У людей работу этой системы оценивают с помощью теста Conditioned Pain Modulation, ранее известного как Diffuse Noxious Inhibitory Control. ✔️Суть теста проста: если нисходящая антиноцицептивная система функционирует нормально, то один сильный болевой стимул должен уменьшать чувствительность к другому болевому раздражителю. Иными словами, реализуется принцип «боль подавляет боль». ⚠️Ослабление или исчезновение этого эффекта выявлено у пациентов с фибромиалгией, синдромом раздражённого кишечника, артрозом, хроническим панкреатитом, ревматоидным артритом. ‼️Хроническая боль представляет собой не просто усиленный поток болевых сигналов от повреждённых тканей. Во многих случаях она может отражать недостаточность собственной встроенной системы подавления боли, эффективность которой определяется сочетанием генетических факторов, психологических особенностей (катастрофизация, тревожность, депрессия), предыдущего жизненного и болевого опыта. ‼️Такой взгляд существенно меняет подход к лечению хронической боли. Вместо того чтобы исключительно блокировать проведение болевых импульсов, терапия может быть направлена на восстановление или усиление механизмов нисходящего торможения боли. Именно этим, по крайней мере частично, объясняется эффективность препаратов группы ИОЗСН при хронических болевых синдромах. ⚠️Но до сих пор остаётся неизвестным, почему у одних людей этот защитный механизм активируется эффективно, а у других - нет. Ставь лайк за сложную и полезную информацию для любителей понимания боли. #боль

Важное объявление: До 13 июля я буду вне зоны сети, не смогу читать и отвечать на сообщения. 13 го вернусь и начну все разгребать, не теряйте! ❤️ Ближайший очный прием в «Клинике Темичева Горковского» 15 июля, есть еще свободное время 🕗 Запись через сайт или по номеру телефона +79099004497

Проживание опыта болезни 🌧 Все люди в процессе жизни сталкиваются с изменениями самочувствия. На ОРВИ нам как правило «чихать», 7-14 дней и забыли, живем дальше. А вот когда уже история длится n-ое количество времени и требует много последовательных действий, то возникает фрустрация. Мой алгоритм, как с ней справляться: Шаг 1 Остановиться. И задать себе вопрос «что я чувствую?». Кому то помогает посмотреть, какие чувства вообще бывают, так как часто мы называем не чувства, а действия. Еще хороший вопрос - «что стало триггером?». Важно это проговорить. Шаг 2 Подышать/остановиться/заземлиться - выбирайте, как Вам больше нравится. Можно умыться холодной водой, можно полежать на твердом полу, можно сделать глубокий вдох на 4 счета, а выдох на 6-8 и повторить. Шаг 3 Отделить факты от интерпретаций. Факт - «у меня высокий показатель того-то». Интерпретация - «Мой мозг сейчас нарисовал пугающую картину - “я умру или стану инвалидом”. Это не факт, а моя эмоциональная реакция на неопределённость и страх за здоровье. Я имею право бояться, это естественно. Но эта картинка - всего лишь одна из версий будущего, причём самая катастрофическая». Шаг 4 Определить зону вашего контроля. Круг влияния: что я могу изменить сам (свое поведение, план действий, попросить помощи). Круг забот (вне контроля): чужие реакции, мнения и решения, результаты, которые невозможно измерить сейчас же. Фрустрация чаще возникает, когда мы тратим все силы на круг забот, вместо круга влияния. Шаг 5 Переформулировать ожидание и цель. Возможно требование у нас к себе или в миру слишком жесткое, вот тут может быть на самом деле сложнее всего, прийти с собой к какому-то согласию. Шаг 6 Микродействия. Есть слона по кусочкам, определить свои маленькие шаги и продолжать их делать. Разделить большую задачу на маленькие шаги. Из задачи «понять что происходит со здоровьем» - это может быть алгоритмом действий: определить симптом, который вызывает беспокойство- сходить к специалисту- пройти обследование- прийти на прием и обсудить результат- определить возможность, как можно на самочувствие повлиять. Бывает даже первый шаг «контакт с врачом» требуется разделить на еще меньшие шаги, это тоже нормально. Шаг 7 Разрешить себе право на ошибки. Разрешить себе злиться и уменьшить, как у радио, голос внутреннего критика, если что-то идет не так. Чем меньше мы подавляем свои эмоции и чувства, тем быстрее ресурс восстанавливается. А если мы еще и не тратим силы на самоедство, то мы их еще и сберегаем! ❤ #полезныезаметки_ВМ Доктор Вишнева Марина 🌸

Прием заканчивается вкусностями, которые принесла моя дорогая пациентка ❤ А еще новыми знакомствами, спасибо за доверие, дорогие мои! 😍

От симптоматического контроля к иммунологической перезагрузке: итоги EULAR 2026 В мировой ревматологии наметился фундаментальный сдвиг: переход от таргетного подавления воспаления к попыткам полного «перезапуска» иммунной системы. Главным прорывом года стала CAR-T клеточная терапия при тяжелых и рефрактерных формах ревматических заболеваний. Опираясь на свежие данные клинических исследований, мы видим впечатляющие результаты: • Ревматоидный артрит (РА): Результаты 1 фазы исследования COMPARE (CD19-направленная клеточная терапия mivocabtagene autoleucel) продемонстрировали быстрое снижение активности заболевания. Медиана снижения индекса DAS28-CRP составила 49%, а половина участников достигла стойкой ремиссии без дальнейшей поддерживающей иммуносупрессивной терапии. • Системная склеродермия: Двухтаргетная терапия (CD19/BCMA) индуцировала глубокую тканевую ремиссию. У 73% пациентов зафиксировано значительное снижение кожных проявлений (фиброза) и улучшение легочной функции. • Смена парадигмы: Фокус окончательно сместился на механизм-ориентированный подход, где препараты назначаются на основе общих иммунных путей, стирая привычные клинические границы между нозологиями. #склеродермия #ревматоидныйартрит #eular

🤩Хорошая статья, как напоминание о том, почему об остеопорозе стоит думать до перелома. Если Вам старше 50 лет, Ваш менструальный цикл подошел к концу, у Вас есть установленный диагноз - Ревматоидный артрит, Вы принимали гормоны (больше 3х месяцев), то можно начать с подсчета риска 👉🏻 вот тут В комментариях можете написать какой процент и зона вмешательства получились у Вас 🤔

Перелом шейки бедра (ПШБ) — один из самых сложных переломов, осложнения после которого могут значительно ухудшить качество жизни человека и стать причиной смерти. Какие виды переломов шейки бедра существуют? Какие варианты лечения могут предложить вашему близкому? Можно ли обойтись без операции и как избежать повторной травмы? Как ухаживать за человеком после травмы В статье — ответы на эти и многие другие вопросы.

Про правильность сдачи анализов И про лаборатории 🧪 В медицине с этим сложно, с учетом доступности частных лабораторий и постоянной текучке кадров среднего медицинского персонала, теряются важные нюансы в сборе и сдаче крови. А они очень влияют на результаты! На фото я перед забором крови, лежу и сама себе завидую, что можно просто 30 минут полежать, и медсестры по их признанию тоже. Сегодня я не в первый раз сдаю эти показатели, но вот так вот лежу впервые, хоть так нужно делать каждый раз. В ревматологии тоже с лабораторным обследованием много нюансов - сколько типов свечения определяет лаборатория, каким методом выполняется исследование, температурный режим хранения пробирок и еще много-много хитростей, поэтому мы часто рекомендуем сдать сложные тесты в определенных лабораториях, ведь дальше на основании этих результатов нам предстоит делать выводы. Доктор Вишнева Марина ❤

С днем медицинского работника! ❤ Коллеги, празднуем! Мы мало себя благодарим, мало присуждаем себе побед, но сегодня день, который стоит отметить! 🥳 Ведь мы не сдаемся, идем этот путь и остаемся врачами! Пусть в вашей работе будет больше поводов для радости, благодарных пациентов и успешных результатов. Желаю крепкого здоровья, сил, внутреннего равновесия и уверенности в том, что наш труд по-настоящему ценен и нужен! 🌸🫡 Отдельные слова благодарности пациентам🥰 Спасибо за доверие, терпение и понимание, за то что верите в нашу команду и доверяете даже когда сложно и непонятно. Именно ваше доверие придает нам сил двигаться вперед и становиться лучше каждый день.❤️❤️ Доктор Вишнева Марина ❤