Кардиолог Константин Крулёв

Травматологи тоже могут заподозрить атеросклероз. В конце июля ко мне пришёл 34-летний пациент, которого направил ко мне на консультацию травматолог. История развивалась так: во время игры в футбол пациент получил травму голеностопного сустава. На рентгеновском снимке выяснилось, что перелома нет, но травматолог обратил внимание на необычную толщину ахиллова сухожилия. Оно было не только широким, но и несколько неровным. И это не последствие травмы — второе сухожилие было точно таким же. Почему в таких ситуациях нужна консультация кардиолога? Ширина ахиллова сухожилия, превышающая 2 см, может свидетельствовать в пользу семейной гиперхолестеринемии. Анализы, которые пациент несколько дней назад сдал в нашей лаборатории, показали, что уровень ЛПНП составляет 9,4 ммоль/л. В сочетании с тендопатией (этим термином обозначается патология сухожилий) этот анализ позволяет диагностировать семейную гиперхолестеринемию. О «стигмах» атеросклероза я писал здесь. https://dzen.ru/a/ZBoRae4-CD6aQLZF

На прошлом дежурстве ко мне в реанимации был доставлен пациент с входящим диагнозом острый инфаркт миокарда. Ситуация, в общем, заурядная, если бы не одно необычное обстоятельство — во время транспортировки в машине скорой помощи монитор показал резко выраженную брадикардию. Пульс снизился до 38 ударов в минуту, что вызвало серьёзное беспокойство всей бригады. Пациент рассказал, что страдает ХОБЛ, и для замедления пульса регулярно принимает препарат из группы блокаторов кальциевых каналов — Дилтиазем. В отличие от бета-блокаторов, он не вызывает бронхоспазм, но при этом неплохо замедляет пульс. Хорошее решение для тех пациентов, кто не переносит бета-блокаторы. Но при лечении этим препаратом есть важная предосторожность — бета-блокаторы к Дилтиазему добавлять нельзя. Это сочетание может вызвать брадикардию и даже остановку сердца. На этапе скорой помощи пациенту был назначен бета-блокатор Метопролол в смехотворно маленькой дозе — всего 25 мг. Но даже такая маленькая доза спровоцировала брадикардию. К счастью, со временем она прошла, и уже через час, после успешно проведённого стентирования пульс вырос до нормальных значений — 60 в минуту. Повторю: приём Дилтиазема и Верапамила категорически несовместим с любыми бета-блокаторами. Такое сочетание может вызвать тяжелейшие осложнения. Подробнее о бета-блокаторах я писал здесь: https://dzen.ru/a/ZKVVZ8vsCBq3lOCU?ysclid=msvlfmoibc302203346

Результаты липидограммы, описанные в бланке анализа с точностью до сотой доли миллимоля на литр, могут ввести в заблуждение. Кажется, что результат действительно измерен с высочайшей точностью, но обычно это не так. При определении ЛПНП прямым методом процент погрешности составляет 4%, а при калькуляционном методе Фридвальда — около 17%. Но и это ещё не всё. При концентрации триглицеридов 4,5 ммоль/л и более определять уровень ЛПНП некорректно, хотя иногда такие анализы видеть приходится. Вообще, чем триглицериды выше, тем точность ниже. Слишком низкий уровень ЛПНП (менее 1 ммоль/л) тоже снижает точность анализа. По анализу мы видим лишь то, что ЛПНП очень низкий, но более точно сказать ничего нельзя. 0,3 ммоль/л или 0,7 ммоль/л — этого мы определённо сказать не можем, что бы ни было написано в бланке. Как определяют уровень ЛПНП в научных исследованиях? Для этого используется методика ультрацентрифугирования — с помощью сверхмощных центрифуг (в России, к сожалению нет ни одной такой центрифуги) фракции липидов разделяют между собой, что позволяет очень достоверно определить их концентрацию. В повседневной практике такая методика не используется — нет такой необходимости, нас вполне устраивает приблизительное определение уровня липидных фракций. По возможности, конечно, лучше использовать именно прямой метод. Сегодня в комментариях мне задали вопрос: как влияет фаза менструального цикла на уровень ЛПНП? До овуляции уровень ЛПНП на 3-4% выше, чем после неё. Поскольку такие колебания не превышают уровень погрешности, ими можно пренебречь. Так что сдавать анализы можно вне зависимости от фазы цикла. А в этой статье я рассказал о курьёзном случае — уровень ЛПНП, оказывается, может иметь отрицательное значение. https://dzen.ru/a/ZeiLVJqAxSLuL-ZL

Герой мультипликационного сериала «Симпсоны», Гомер Симпсон, почти в каждой серии повторяет одну и ту же фразу «Кого я обманываю?!». Самообман, увы, характерен не только для героев мультфильмов. На прошлом дежурстве ко мне в реанимацию был доставлен 65-летний мужчина. Шесть лет назад он перенёс АКШ, и вот, повторный инфаркт. - Курите? - Я бы бросил, но в Алмазовском центре врач разрешил курить несколько сигарет в день, чтобы отказ от курения не явился большим стрессом для организма. - Вы действительно курите так мало? - Нет, на работе такие стрессы, что и пачки на день иногда не хватает. - Статин принимаете? - 10 мг Аторвастатина в сутки, холестерин у меня и так нормальный. Зачем мне слишком высокая доза. К тому времени биохимический анализ крови уже был готов, и показал, что уровень ЛПНП у этого пациента почти 3,5 ммоль/л (при целевом 1,4). Для здорового человека 3,5 относительно неплохо, а после АКШ — катастрофически много. На коронарографии нашли субокклюзию самого крупного шунта, который питал практически всё переднюю стенку. К счастью, стентирование прошло успешно, и пациента удалось спасти. Не думаю, что в столь ранние сроки после АКШ возникла бы необходимость в стентировании, если бы не самообман. Курение — однозначно прекратить. Статины — необходимы, и целевой уровень 1,4. Полумеры не помогут. Может быть, сразу после операции пациент действительно курил мало. Но, как показывает опыт, держаться долго не удаётся никому. В статье, которую я сегодня предлагаю вашему вниманию, описан похожий случай. https://dzen.ru/a/aUBiYkWW7lUg7Ou7

Почему не надо определять уровень коронарного кальция, если статины уже назначены? 1. Статины способствуют кальцификации атеросклеротических бляшек, что может привести к ложно повышенному результату. 2. Определение коронарного кальция это исследование, главная задача которого — определить, есть ли показания для статинов. Если они уже назначены, смысла в исследовании нет. 3. МСКТ сердца — рентгеновское исследование со всеми вытекающими отсюда рисками. Конечно, лучевая нагрузка при определении коронарного кальция невелика, но она есть. https://dzen.ru/a/ZjkJGgNX-SOn7OlR

Инфекционные болезни - это отдельный мир в медицине. С четкими правилами, сроками и стандартами 🔬 Хороший специалист в этой области на вес золота. К кому стоит обратиться? 📌Оставляю ссылку на канал врача-инфекциониста Алины Агарковой с 10-летним стажем На канале найдете кучу полезной информации по вирусным и бактериальным заболеваниям, вакцинации и общим вопросам медицины 🧪 Некоторые из интересных постов: 🔸 Как выбрать действительно работающий пробиотик 🔸Можно ли мороженое, если болит горло? 🔸 Спасет ли шапка от менингита 🔸 7 фактов, которые изменят ваше отношение к температуре 🔸 Как правильно выбрать спрей от клещей 🔸 Чем кормить иммунитет 🔸 Цитомегаловирус - когда действительно нужно лечить Сохраняйте полезный контакт, чтобы не потерять - Инфекционист Алина Агаркова.

Прнинимали ли вы Коэнзим Q10?

Статины, как известно, снижают синтез не только холестерина, но и коэнзима Q10 – вещества, обеспечивающего энергетический обмен клетки и обладающего антиоксидантным эффектом. Вопрос о том, надо ли принимать добавки, содержащие Коэнзим Q10, уже неоднократно обсуждался на моём канале. Данные противоречивы. С одной стороны, непонятны теоретические предпосылки для его назначения. Коэнзим работает внутри клетки, а в клинических исследованиях доказано, что при его приёме концентрация этого вещества в крови действительно повышается, но в ткани он не попадает. С другой стороны многие пациенты при его приёме замечают существенное улучшение самочувствия, особенно если оно ухудшилось на фоне приёма статинов. С третьей стороны никто не отменял эффект плацебо. Принимая ту или иную добавку сложно оставаться объективным. Лично я никогда не запрещаю своим пациентам принимать Коэнзим, но никогда активно его и не назначаю. Убедительных данных в пользу того, что он работает, в серьёзной литературе я не видел, и мне не хочется назначать своим пациентам непроверенные средства. Предлагаю читателям ответить на вопрос о том, как они реагировали на приём добавок с коэнзимом Q10. Сам опрос в следующем сообщении.

Приносит ли пользу минеральная вода? Употребление этого напитка по-прежнему воспринимается пациентами как нечто лечебное и уж точно безвредное действие. Поездки "на воды" многократно описаны в художественной литературе, (сразу вспоминаются произведения Чехова и Лермонтова). Да, в те времена, когда эффективных лекарств не существовало, употреблением минеральной воды пытались лечить гастриты, пиелонефриты и даже анемию. Появление современных препаратов позволило отойти от столь малоэффективных методов лечения, но главное, пришло понимание, что минеральные воды могут принести вполне ощутимый вред. В литре воды Ессентуки содержится до 3 граммов натрия, в Боржоми до 2. При норме потребления натрия 3-5 г в сутки минеральная вода создает заметную перегрузку. Здоровый человек вряд ли отреагирует на дополнительную нагрузку натрием. А гипертоники могут заметить "непонятно почему" повышенное давление. Удивительно, что пациенты в последнюю очередь думают о том, что именно избыток натрия явился причиной резкого подскока давления. Предполагают, что лекарства перестали работать (может, организм перестал на них реагировать) либо купили подделку. В действительности именно избыточное потребление растворенного в минеральной воде натрия является причиной декомпенсации гипертонии. Отмена минеральной воды быстро приводит ситуацию в норму, и замена препаратов не требуется. https://dzen.ru/a/Y9ezcOH93U4pE7fq

Поступил очередной вопрос, касающийся гомоцистеина. Не является ли повышение его уровня причиной сосудистых заболеваний? Нет. В середине 2010-х годов тема гомоцистеина была очень популярной. Проводились многочисленные исследования, которые позволили сделать такой вывод: - снижение уровня гомоцистеина (это несложно сделать с помощью витаминных комплексов, например, Фолацина) не сопровождается уменьшением сосудистого риска. - при сравнении пациентов с генетически обусловленным повышением гомоцистеина (дефект гена MTHFR) со здоровыми людьми статистически значимых различий не выявлено. - при этом на фоне курения, алкоголизма, некоторых заболеваний (например, гипотиреоз , ХБП) уровень гомоцистеина растет. Но в данном случае он является маркером неблагополучия, а не его причиной. Резюме: само по себе снижение уровня гомоцистеина не улучшает прогноз. Витаминные добавки вреда не принесут, но и пользы от них ожидать не приходится. https://dzen.ru/a/aLSNX1aKkRMNPvUJ

На амбулаторном приёме мне иногда задают вопрос: "Насколько снизится холестерин при приёме препарата, который Вы мне сегодня назначили?" Мой ответ всегда одинаковый: "не знаю, посмотрим". Как ни удивительно, мы никогда заранее не знаем, каков будет ответ организма на лечение. Одна из причин такая: все люди делятся на абсорберов (они избыточно всасывают холестерин из кишечника) и синтетайзеров (у которых по какой-то причине повышена выработка холестерина). Очевидно, что абсорберам хорошо поможет Эзетимиб, а на статины они отреагируют незначительным снижением холестерина. И наоборот - причиной неожиданно слабого ответа на Эзетимиб заключается в том, что пациент относится к синтетайзерам. Как узнать, к какой группе пациентов вы относитесь? Только по реакции на прием препаратов. Если ситуация позволяет, не начинать лечение с комбинированного препарата (статин + Эзетимиб), а оценить липидограмму после месяца приема статина, и потом, если эффект недостаточен, добавить Эзетимиб. Подробнее об этом я писал здесь. https://dzen.ru/a/ZgHfbUUY8WlJFJa1

Пациенты, принимающие препараты для снижения давления, хорошо знают, что летом иногда приходится снижать дозу. Давление в жаркие дни снижается избыточно, но, уменьшив дозу мочегонных, обычно удаётся эту проблему решить. Но ведь эта проблема возникает не у всех. Почему кто-то вынужден корректировать дозы в зависимости от времени года, а другие принимают одну и ту же дозу? Одной из причин такой индивидуальной реакции на жару является избыток потовых желез. Их количество отличается у людей в разы. Кроме того, в разные периоды жизни количество потовых желез меняется. Например, с вохрастом их количество уменьшается. Поэтому, кстати, пожилые люди столь чувствительны к перегреванию, и монут упасть в обморок на жаре, которую молодые люди переносят легко. Избыточное потоотделение приводит к потере натрия, а он ответственен за повышение давления. О проблеме сезонной коррекции дозы препаратов я писал в этой статье. https://dzen.ru/a/ZW4fqmNJnWRXawn1

Почему не удается похудеть? Ожирение это настолько сложная проблема, что единственного ответа на этот вопрос нет, и быть не может. Есть основания думать, что одна из причин - генетические особенности. Пациенты, страдающие ожирением, наследуют от родителей не только пищевые привычки, но и гены, предрасполагающие к набору веса. Один из наиболее неблагоприятных механизмов набора веса - замедление чувства насыщения. Оно кодируется генами МС4R и FTO. При генетических поломках чувство насыщения запаздывает, что приводит к регулярному перееданию. Что делать, если выявлена такая генетическая патология? Фиксированная порционная еда. Если заставить себя принимать заранее четко определенный объем пищи, то постепенно вес начнет снижаться. О других генах, способствующих развитию ожирения я писал здесь: https://dzen.ru/a/ZXdQPy87ZBZRX_jV

Комбинированные препараты для лечения гипертонии уже давно и прочно вошли в нашу жизнь. А недавно в Техасе было проведено испытание препарата, содержащего Метопролол, Спиронолактон и Эмпаглифлозин. Результаты исследования показали, что приём этих препаратов, объединенных в одну таблетку, реже сопровождается побочными эффектами, а главное, на 60% уменьшает необходимость в госпитализации пациентов. Ничего удивительного - если все компоненты принимать в одной таблетке, риск забыть один из нихсводится к нулю. Правда, в таком случае мы лишаемся возможности маневра. Увеличить или уменьшить дозу какого-либо компонента не получится. О самой распространенной причине повышения давления я писал здесь: https://dzen.ru/a/Y9Z65rQEnXtrNV9p

За несколько дней к моему каналу присоединилось около 100 новых подписчиков. Специально для них высылаю ссылку на чат, в котором мои читатели могут общаться между собой. Обсуждение пищевых добавок, репосты интересных статей, просто живое общение. https://t.me/+mDuOsp-W3wljZTdi

"Гвоздем программы" вчерашнего дежурства в реанимации был 70-летний пациент, которого перевели к нам, в кардиореанимацию, из ожоговой реанимации в связи с развившимся инфарктом. Начиналось всё с относительно небольшого ожога - в середине мая на фоне длительного запоя пациент случайно поджег себе бороду зажигалкой, пытаясь прикурить сигарету. В итоге ожог 4-5% поверхности тела. Но, как это часто бывает, у пациента, истощенного злоупотреблением спиртными напитками, даже этот небольшой ожог послужил последним толчком, после чего осложнения посыпались одно за другим. Развилась полиорганная недостаточность, ТЭЛА, теперь вот инфаркт... Сейчас пациент подключен к аппарату ИВЛ, и прогноз для жизни сомнителен. При этом исходно здоровый, непьющий человек такой процент неглубокого ожога перенёс бы без тяжелых последствий. Существует устойчивое заблуждение, что у алкоголиков не бывает атеросклероза. Во-первых, это не так, и этот пациент не является единственным примером. Во - вторых, алкоголь приводит к тяжелым нарушениям функционирования всех систем организма, и для декомпенсации нужен лишь небольшой толчок. https://dzen.ru/a/Z8sH0BzbtRZAL0zA

Считается, что до миллиарда жителей Земли испытывает дефицит витамина D. Даже жители Южной Европы, несмотря на высокий уровень инсоляции, страдают от нехватки этого витамина, что уж говорить про нас, жителей Севера. Есть ли специфические симптомы, позволяющие диагностировать гиповитаминоз D? Нет. Это состояние может протекать бессимптомно, и единственным проявлением гиповитаминоза может быть результат анализа крови. К сожалению, отсутствие симптомов не делает это состояние менее опасным. Не подлежит сомнению факт: гиповитаминоз D приводит к нарушению минерального обмена - снижается поступление в организм кальция и фосфора, что приводит к остеопорозу. Какие правила надо выполнить перед анализом крови на витамин D? Если вы принимаете какие-либо препараты или добавки, содержащие этот витамин, за три дня перед сдачей анализа их надо отменить, чтобы избежать завышенного результата. Подробнее я писал в этой статье : https://dzen.ru/a/Y8xN0ChwcRE-7wxe

Можно ли препараты из группы НПВС (например, Ибупрофен) сочетать с Аспирином? Ответ на этот вопрос важен для пациентов, регулярно принимающих Аспирин в качестве антиагреганта для профилактики сосудистых катастроф. Аспирин снижает активность тромбоцитов, они менее активно "склеиваются" между собой, что уменьшает риск острого артериального тромбоза. Что произойдёт, если пациент примет Ибупрофен, который способен влиять на те же рецепторы, что Аспирин? Если не вдаваться в излишние подробности, то, будучи принятым до Аспирина, он ослабит его антиагрегантный эффект. Если же сначала принять Аспирин, а потом, не ранее, чем через 30 минут Ибупрофен, то действию Аспирина ничто не помешает. Несколько дней совместного "неправильного" приёма этих препаратов мало что изменит. Мы ведь отменяем антиагреганты за пять дней до оперативных вмешательств. Но более долгий совместный приём может ухудшить прогноз. Приём Аспирина за 30 минут до или через 8 часов после Ибупрофена вполне безопасен. В этой статье я подробно писал о том, чем отличается действие антиагрегантов от антикоагулянтов. https://dzen.ru/a/ZVeo5op0BhZl9koz

25 июля. 46 лет назад нас покинул Владимир Высоцкий. Вскрытия не было, и поэтому точная причина его смерти навсегда останется тайной. По воспоминаниям современников, и особенно близких людей мы можем восстановить хронологию событий последних дней его жизни. Жена поэта, Марина Влади и лечащий врач Анатолий Федотов оставили воспоминания, по которым мы можем сделать предположения о том, что явилось причиной преждевременного ухода Высоцкого из жизни. Об этом статья, которую я сегодня предлагаю вашему вниманию. https://dzen.ru/a/Z5P57X_qRilFVj05

Тромбофилия. По статистике каждый седьмой житель нашей планеты имеет гены, предрасполагающие к повышенной свертываемости крови. Интересно, что в Северной Европе таких людей больше, чем, например, в Африке или в Китае. Вероятно, это связано с тем, что предки этих людей чаще воевали, а повышенная свертываемость крови для воина, скорее достоинство, чем недостаток. Кровотечение от ран длилось не так долго, и шанс выжить повышался. В современном мире гиперкоагуляция является безусловным минусом. Средств для остановки крови сейчас достаточно, а бороться с тромбами так и не научились. Конечно, существующие антикоагулянты частично решили проблему, но сложности в лечении таких пациентов сохраняются. О тромбофилии я писал здесь. https://dzen.ru/a/ZS6dgvg8VlBCALPQ