cardiologist_malania

Кальцинированные поражения в ЧКВ: гид по модификации бляшки Выраженный кальциноз коронарных артерий — один из главных вызовов в интервенционной кардиологии. Он ведет к недораскрытию стента, тромбозам, рестенозам и сложностям с доставкой инструментария. Главная цель модификации: не удаление бляшки, а фрактура (разлом) кальция, повышение комплаентности сосуда и достижение полного раскрытия стента. Инструменты и методики: Режущие и скоринговые баллоны (Cutting/Scoring): Суть: контролируемые продольные микронасечки лезвиями или нитиноловой сеткой. Ниша: умеренный кальциноз, подготовка устья, снижение риска соскальзывания баллона. Ротационная атерэктомия (RA / «Ротаблация»): Суть: дифференциальное спиливание ригидного кальция алмазным буром (135–180 тыс. об/мин). Ниша: непроходимые для баллона стенозы, выраженный поверхностный кальций. Орбитальная атерэктомия (OA): Суть: эксцентричная коронка, расширяющая траекторию с ростом скорости (80–120 тыс. об/мин). Плюсы: двунаправленная обработка, один размер коронки (1.25 мм) для сосудов до 3.5 мм. Внутрисосудистая литотрипсия (IVL): Суть: акустические ударные волны низкой частоты через баллон (давление ~50 атм в импульсе). Плюсы: ломает как поверхностный, так и глубокий циркулярный кальций без риска no-reflow. Эксимерный лазер (ELCA): Суть: фотохимическое, фототермическое и фотомеханическое воздействие. Ниша: фиброкальциноз, нераскрываемые баллоном стенозы, кальцинированный рестеноз (ISR). Внутрисосудистая визуализация (ОКТ / ВСУЗИ) — ключ к успеху Предикторы высокого риска недораскрытия стента по ОКТ (наличие ≥2 признаков): ❤️Дуга кальция >180° ❤️Толщина кальция >0.5 мм ❤️Протяженность >5 мм

иSGLT2: когда действительно нужно отменять 🟢Продолжать: ▪️ рСКФ ≥20 мл/мин/1,73 м² — иSGLT2 рекомендованы у подходящих пациентов с ХБП для кардиоренальной защиты ▪️ рСКФ падает <20 у пациента, уже принимающего иSGLT2 — не отменять рутинно. KDIGO указывает: разумно продолжать, если препарат переносится и заместительная почечная терапия (ЗПТ) ещё не начата ▪️ Глюкозурия — ожидаемый эффект механизма действия, не признак токсичности ▪️ Небольшое начальное падение рСКФ после старта — ожидаемо и обычно обратимо (гемодинамический эффект, не повреждение почек) Отменять/приостанавливать при: 🤩 Эугликемическом ДКА или подозрении на кетоацидоз 🤩 Крупной операции / длительном голодании 🤩 Тяжёлой дегидратации, гипотензии, значимой потере объёма 🤩Тяжёлой генитальной/мочевой инфекции, особенно осложнённой (включая гангрену Фурнье) 🤩Тяжёлом остром заболевании, рвоте, длительном ограничении приёма пищи/жидкости 🤩 Серьёзной реакции гиперчувствительности 🤩Непереносимости несмотря на коррекцию терапии 🤩 Начале диализа/ЗПТ — как правило, отменяется Периоперационное ведение — практическое правило Отменить как минимум за 3 дня до крупной операции или процедуры, требующей длительного голодания — из-за риска эугликемического ДКА и потери объёма. Дапаглифлозин в инструкции конкретно указывает ≥3 дней.

«Микродозинг» ГПП-1 агонистов: что должен знать кардиолог Популярность агонистов рецепторов ГПП-1 породила побочный феномен — массовое использование доз ниже рекомендованных, фактически один из крупнейших off-label медицинских экспериментов. Явление настолько распространено, что по одной из оценок, каждый седьмой пользователь практиковал микродозинг. Что считать микродозингом Важно различать два принципиально разных сценария: ▪️ Рутинная практика: старт с малой дозы с постепенным повышением до полной для контроля побочных эффектов; или ступенчатое снижение дозы при отмене препарата вместо резкого прекращения — это стандартный подход ▪️ Микродозинг как самоцель: ради экономии на стоимости препарата или из страха побочных эффектов — здесь и начинаются проблемы Ключевой момент именно для кардиолога Даже если микродозинг обеспечивает снижение веса или его удержание, он может разочаровать тех, кто рассчитывает на дополнительные преимущества препаратов — например, для сердечно-сосудистого здоровья. Исследования, продемонстрировавшие такую пользу, использовали полные дозы, поэтому пока нет доказательств, что более низкие дозы обеспечат тот же эффект. Это принципиально: кардиопротективный эффект (SELECT, снижение MACE) доказан для конкретных доз в конкретных исследованиях. Пациент, самостоятельно снизивший дозу, может сохранить эффект на вес, но потерять то, ради чего препарат был назначен кардиологом. Технические риски самостоятельного микродозинга По данным небольшого опроса, до 55% микродозирующих делают это без медицинского сопровождения. Используемые ими методы: ▪️ Извлечение препарата шприцем вместо использования шприц-ручки — риск контаминации препарата ▪️ Подсчёт «щелчков» для введения меньшей дозы — метод подвержен ошибкам ▪️ Оба подхода могут продлевать использование ручки за пределы её срока годности в 30–60 дней Позиция профессиональных сообществ Проблема для организаций, выпускающих клинические рекомендации (например, Американской ассоциации клинических эндокринологов), в том, что доказательства эффективности микродозинга в основном анекдотические — хотя работа, опубликованная в апреле, предполагает, что ответ на препараты варьирует в зависимости от генов пациента. Из осторожности текущая рекомендация — придерживаться одобренных FDA схем дозирования. При этом часть клиницистов утверждает, что контролируемый микродозинг помогает оптимизировать терапию, отмечая существование «супер-респондеров», которые неожиданно хорошо отвечают на низкие дозы; кроме того, некоторым пациентам после достижения целевого веса требуется лишь меньшая поддерживающая доза. Практический вывод: контролируемый микродозинг под наблюдением врача — не большая проблема, поскольку врач может мониторировать состояние пациента и корректировать дозу. Опасность представляет самостоятельная практика. При этом разрешить неопределённость могли бы полноценные исследования, но у фармкомпаний мало мотивации оплачивать работу, которая может показать, что меньшее количество их продукта тоже эффективно. Если ваш пациент получает семаглутид по кардиологическим показаниям — стоит прямо обсудить, что снижение дозы «для экономии» ставит под вопрос именно ту пользу, ради которой препарат назначался. Источник: The Economist, «Should you microdose GLP-1 drugs for weight loss?», 17 июля 2026 г.

Коронарное шунтирование: действительно ли артерии всегда выигрывают у вен? Тезис «артериальные шунты лучше венозных» звучит в каждом обзоре по кардиохирургии. Но доказательная база за ним неоднородна: для одной позиции она безупречна, для остальных — куда сложнее. 1. LIMA → LAD: здесь спора нет Левая внутренняя грудная артерия к передней межжелудочковой ветви — единственная позиция с бесспорными данными. В классической ангиографической серии FitzGibbon (JACC, 1996) 10-летняя проходимость составила 91% против 50% для венозных шунтов. Это Class I и в ESC/EACTS 2018, и в ACC/AHA/SCAI 2021. Настоящий золотой стандарт — именно эта анастомозная пара, а не «артерии вообще». 2. Венозный шунт: хуже в раннем периоде, но лучше своей репутации в позднем Ранняя несостоятельность недооценивается. По данным ангиографического субанализа PREVENT IV, к 12–18 месяцам стеноз ≥75% имели около четверти венозных шунтов. Но и цифра «50% через 10 лет» требует оговорки: она получена в эпоху до высокоинтенсивной статинотерапии и современной антиагрегантной поддержки. При заборе вены по технике no-touch отдалённая проходимость приближается к артериальной. 3. Второй кондуит: главная точка расхождения Именно здесь тезис «артерии лучше» перестаёт быть универсальным. ▪️ BIMA. Исследование ART при 10-летнем наблюдении не показало преимущества билатерального маммарного шунтирования над односторонним по общей смертности при ITT-анализе: 20,3% против 21,2%, при этом чаще встречались стернальные осложнения. Как следствие — понижение до Class 2b в рекомендациях ACC/AHA/SCAI 2021. ▪️ Лучевая артерия. Здесь данные положительные: объединённый анализ рандомизированных исследований RADIAL (NEJM, 2018) и его 10-летнее продолжение (JAMA, 2020) показали снижение частоты неблагоприятных событий по сравнению с веной. Отсюда — Class I (ESC/EACTS 2018) при стенозе целевого сосуда ≥70%. 4. Competitive flow — недооценённое ограничение Артериальный кондуит требует выраженного стеноза целевой артерии. При стенозе менее 70% конкурентный кровоток приводит к функциональной несостоятельности артериального шунта, и вена в такой позиции надёжнее. Итог LIMA → LAD — обязательный элемент операции. Полная артериальная реваскуляризация — обоснованная опция у отобранных пациентов (молодой возраст, низкий риск стернальных осложнений, выраженные стенозы целевых сосудов), но не универсальный стандарт для всех. Окончательный ответ должно дать исследование ROMA: набор 4370 пациентов завершён в апреле 2023 года, дизайн event-driven, результатов ждём. Оцените нашу работу — поставьте реакцию или напишите в комментариях, что было полезно, а что хотелось бы разобрать подробнее. Ваша обратная связь помогает делать контент канала лучше

Первичный выбор ингибитора P2Y12 при ОКС (не требующих пероральной антикоагуляции) По AHA/ACC ACS Guidelines 2025 Простой алгоритм принятия решения, разбитый по клиническому сценарию: ЧКВ (NSTE-ACS или ИМпST) ✅ Класс I: аспирин + тикагрелор или прасугрел Клопидогрел — при недоступности тикагрелора/прасугрела, непереносимости или противопоказаниях. АКШ ✅ Класс I: аспирин + тикагрелор или клопидогрел Продолжать аспирин во время АКШ; начинать ингибитор P2Y12, когда это безопасно в послеоперационном периоде. 🟢 Без плановой инвазивной оценки ✅ Класс I: аспирин + тикагрелор Клопидогрел — при недоступности тикагрелора, непереносимости или противопоказаниях. Фибринолизис при ИМпST ✅ Класс I: аспирин + клопидогрел Альтернативный ингибитор P2Y12 может быть рассмотрен при последующем ЧКВ (если применимо). Ключевые акценты по данным гайдлайна: 1. Прасугрел противопоказан у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе (класс III) — единственное строгое противопоказание среди современных ингибиторов P2Y12 в этом контексте. 2. Почему клопидогрел — единственный вариант при фибринолизисе: тикагрелор и прасугрел не изучались в комбинации с фибринолитической терапией у пациентов с ИМпST — доказательная база (в том числе снижение 30-дневного MACE) есть именно для клопидогрела в этом сценарии. 3. DAPT показана минимум 12 месяцев как терапия по умолчанию у пациентов без высокого риска кровотечения; после ≥1 месяца DAPT возможен переход на монотерапию тикагрелором (класс I) — принципиальное отличие AHA/ACC 2025 от предыдущих версий рекомендаций. Источник :2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes

Pacing — ЭКС Transcutaneous Pacing — Чрескожная ЭКС Pacemaker modes — Режимы работы ЭКС Types of Pacing — Виды ЭКС

H. pylori и антибиотикотерапия: лекарственные взаимодействия, важные для кардиолога Эрадикация H. pylori часто затрагивает пациентов, уже получающих статины, антиагреганты или антикоагулянты. Разберём три взаимодействия с реальной клинической значимостью. 1. Кларитромицин + статины — самое опасное взаимодействие Кларитромицин — мощный ингибитор CYP3A4 (и дополнительно ингибирует транспортёры OATP1B1/1B3). Это приводит к резкому росту концентрации статинов, метаболизируемых через CYP3A4. Масштаб эффекта: ▪️ Симвастатин и ловастатин — рост концентрации на 300–1000% ▪️ Аторвастатин (частично CYP3A4-зависим) — рост в 2–4 раза FDA прямо указывает: совместное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано. Что делать на время эрадикационной терапии (обычно 14 дней): ▪️ Симвастатин, ловастатин → временно отменить ▪️ Аторвастатин → снизить дозу до ≤20 мг/сут или временно отменить ▪️ Правастатин → можно продолжать с осторожностью, ограничив дозу 40 мг/сут ▪️ Розувастатин, флувастатин → минимально подвержены взаимодействию через CYP3A4 (метаболизируются иначе), но осторожность всё равно оправдана Если пациенту нужна именно кларитромицин-содержащая схема (концомитантная или квадротерапия), а не левофлоксацин-/висмут-содержащая — это весомый повод пересмотреть выбор схемы эрадикации у пациента на симва-/ловастатине. 2. ИПП + клопидогрел — спорное, но клинически значимое Омепразол и эзомепразол — сильные ингибиторы CYP2C19, фермента, необходимого для активации клопидогрела (пролекарства). Снижение образования активного метаболита — на 42–46%, даже при разнесении приёма на 12 часов. ⚠️ Официальная позиция: FDA-инструкция по клопидогрелу прямо указывает избегать совместного приёма с омепразолом и эзомепразолом. Но клиническая значимость остаётся предметом дискуссии: ▪️ Рандомизированное исследование COGENT не показало разницы в сердечно-сосудистых исходах между клопидогрелом + омепразол и клопидогрелом без ИПП ▪️ Метаанализы противоречивы: одни показывают связь с повышенным риском событий, другие (включая недавний, 2025 г.) — не подтверждают значимого роста сердечно-сосудистого риска на фоне снижения риска ЖКТ-кровотечений ▪️ ACC/AHA признают фармакокинетическое взаимодействие, но отмечают, что оно, по всей видимости, не транслируется в худшие клинические исходы Практический компромисс, если ИПП действительно необходим на фоне DAPT с клопидогрелом: ▪️ Предпочесть пантопразол — минимальное влияние на CYP2C19 среди ИПП ▪️ Рассмотреть переход на прасугрел (при отсутствии противопоказаний) — метаболизм менее зависим от CYP2C19 ▪️ Взаимодействие с аспирином, прасугрелом и тикагрелором не описано 3. Кларитромицин — удлинение QT Отдельный момент, о котором легко забыть: кларитромицин (как и эритромицин) следует избегать у пациентов с исходным удлинением QT, желудочковыми аритмиями (включая torsades de pointes в анамнезе) или проаритмогенными состояниями (например, некорригированной гипокалиемией) — особенно при сочетании с другими QT-удлиняющими кардиопрепаратами (соталол, амиодарон и др.).

Антитромботическая терапия после TAVI/TAVR: обновление 2026 Выбор режима антитромботической терапии после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI/TAVR) — это баланс между профилактикой инсульта/тромбоза клапана и минимизацией больших кровотечений. Актуальные данные поддерживают более простой, индивидуализированный подход вместо рутинного назначения нескольких антитромботических препаратов. 1. Нет показаний к длительной пероральной антикоагуляции Предпочтительная стратегия — монотерапия антиагрегантом (SAPT): ▪️ Аспирин 75–100 мг/сут пожизненно ▪️ При противопоказаниях к аспирину — приемлемая альтернатива: клопидогрел 75 мг/сут Почему: крупные РКИ показали, что монотерапия даёт меньше больших кровотечений без увеличения риска инсульта, ИМ или смерти по сравнению с рутинной двойной антиагрегантной терапией. 2. Недавнее ЧКВ или ОКС ✅ Двойная антиагрегантная терапия (DAPT): аспирин + клопидогрел Длительность обычно 1–6 месяцев, в зависимости от: ✔️ риска кровотечения ✔️ клинической картины (ОКС vs стабильная ИБС) ✔️ типа стента Далее — переход на пожизненную монотерапию. 3. Пациенты с показаниями к длительной антикоагуляции Примеры: фибрилляция предсердий, механический протез клапана, венозная тромбоэмболия. ✅ Предпочтительная стратегия — только пероральный антикоагулянт. Рутинное добавление аспирина или клопидогрела не рекомендуется, если нет отдельного показания (например, недавнее ЧКВ). 4. Механический протез клапана ✅ Варфарин (антагонист витамина K) остаётся стандартной терапией. Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) не должны использоваться при механических протезах клапанов сердца. 5. Тройная терапия Тройная терапия = пероральный антикоагулянт + аспирин + клопидогрел По возможности избегать — значительно повышенный риск кровотечения. Если необходима после недавнего ЧКВ — использовать максимально короткий срок, затем упростить до пероральной антикоагуляции + один антиагрегант. Ключевые исследования 🔥POPular-TAVI ▪️ SAPT снижала кровотечения по сравнению с DAPT у пациентов без показаний к антикоагуляции ▪️ У пациентов с ФП монотерапия антикоагулянтом снижала кровотечения по сравнению с антикоагулянтом + клопидогрел, без увеличения тромбоэмболических событий 🔥GALILEO Рутинное назначение ривароксабана после TAVI увеличивало смертность, тромбоэмболические события и кровотечения. Не назначать антикоагуляцию исключительно для профилактики тромбоза клапана. 🔥ATLANTIS Апиксабан не продемонстрировал превосходства над стандартной терапией после TAVI. 🔥 ENVISAGE-TAVI AF Эдоксабан обеспечивал сопоставимую с варфарином тромбоэмболическую защиту, но ассоциировался с большим числом больших желудочно-кишечных кровотечений. Практический алгоритм ➡️Нет показаний к антикоагуляции → аспирин в монотерапии ➡️ Недавнее ЧКВ или ОКС → DAPT → затем SAPT ➡️ФП или другое показание к антикоагуляции → пероральный антикоагулянт в монотерапии ➡️ФП + недавнее ЧКВ → пероральный антикоагулянт + один антиагрегант (избегать продлённой тройной терапии) 📖 На основе данных POPular-TAVI, GALILEO, ATLANTIS, ENVISAGE-TAVI AF и актуальных рекомендаций ESC/EACTS по клапанным порокам (2025–2026)

Новые препараты в кардиологии (2022–2026): хронология одобрений Наглядная карта того, как быстро расширяется терапевтический арсенал кардиолога за последние 4 года — от первого миозинового ингибитора до первого ингибитора альдостеронсинтазы. Кардиомиопатии ▪️ Мавакамтен (2022) — первый кардиальный миозиновый ингибитор ▪️ Афикамтен (2023) — миозиновый ингибитор следующего поколения Снижение сердечно-сосудистого риска ▪️ Семаглутид (2024) — снижает сердечно-сосудистую смерть, ИМ и инсульт у пациентов с ожирением и ССЗ Антиаритмическая терапия ▪️ Этрипамил (2025) — интраназальная терапия острой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПСВТ) Гиполипидемическая терапия ▪️ Леродалцибеп (2025) — длительно действующий ингибитор PCSK9 ▪️ Плозасиран (2025) — siRNA против APOC3, при гипертриглицеридемии ▪️ Олезарсен (2026) — антисенс-препарат против APOC3, при гипертриглицеридемии ▪️ Энлиситид (2026) — первый пероральный ингибитор PCSK9 Антигипертензивная терапия ▪️ Баздростат (2026) — первый ингибитор альдостеронсинтазы для резистентной АГ Что особенно важно отметить: 1. Баздростат (Baxfendy) уже реально одобрен FDA — 18 мая 2026 г., как дополнительная терапия у взрослых с неконтролируемой АГ на фоне других антигипертензивных препаратов. В регистрационном исследовании BaxHTN Phase III (NEJM 2025) добавление баздростата снижало систолическое АД на 8,7–9,8 мм рт. ст. относительно плацебо через 12 недель. Механизм принципиально новый: препарат блокирует именно фермент альдостеронсинтазу (ген CYP11B2) — последний этап синтеза альдостерона, в отличие от иАПФ/БРА/прямых ингибиторов ренина, которые действуют выше по каскаду РААС и не предотвращают компенсаторный синтез альдостерона. 2. Энлиситид — принципиальный прорыв в липидологии: первый пероральный ингибитор PCSK9, устраняющий необходимость в инъекциях (эволокумаб, алирокумаб — только п/к). 3. Три препарата подряд (леродалцибеп, плозасиран, олезарсен) нацелены на APOC3 и тяжёлую гипертриглицеридемию — явный тренд в терапии остаточного липидного риска за пределами ЛПНП. 👍https://t.me/cardiology_info

Источник: XIV Евразийский конгресс кардиологов 14.05.2026

Источник: XIV Евразийский конгресс кардиологов 14.05.2026

Профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с ГКМП Шкала HCM Risk-SCD Источник: XIV Евразийский конгресс кардиологов 14.05.2026