Лекар Лойко

Шок-контент: модель анафилаксии и адреналин Анафилаксия — серьёзная системная потенциально жизнеугрожающая аллергическая реакция. Большинство клинических руководств предписывают в качестве вмешательства первой линии внутримышечное введение адреналина в дозе 0,01 мг/кг (до 0,5 мг) с повторением через 5-15 минут если симптомы сохраняются. Клинические исследования эффективности адреналина при анафилактических реакциях отсутствуют: состояние редкое и потенциально жизнеугрожающее. Гистамин — один из основных медиаторов анафилаксии, который вызывает крапивницу, бронхоконстрикцию и гипотензию. При внутривенном введении вызывает дозозависимую гипотензию, которая обратима в ближайшие минуты после прекращения инфузии в связи с очень коротким периодом его полужизни (2-3 минуты). В Австрии здоровым добровольцам проводили внутривенную инфузию гистамина для достижения среднего АД 50 мм рт. ст. На фоне инфузии через 5 минут вводили адреналин либо плацебо. Ещё через 5 минут вводили адреналин или плацебо если среднее АД было менее 60 мм рт. ст. Вводили внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра. У тех, кому достался адреналин, его концентрация в сыворотке достигала и быстро превысила ту, которая считается терапевтической. У тех, кому вводили плацебо, концентрация адреналина в сыворотке достигала той, которая считается терапевтической, видимо за счет эндогенного адреналина в ответ на саму инъекцию. Однако же, клинически значимых изменений среднего АД не было как у тех, кто получил плацебо, так и у тех, кто получил адреналин. Понятное дело, что инфузия гистамина не может полностью воспроизвести сложную патофизиологию анафилаксии, но всё равно интересно, особенно если вдруг когда-нибудь выяснится, что и с настоящей анафилаксией похожая история. 📖 Weiss-Tessbach M., et al. Effect of Intramuscular Adrenaline on Histamine-Induced Hypotension: A Randomised Placebo-Controlled Pilot Trial. Allergy, 2026; 81 (7): 2490-2499. Занудная педиатрия для педиатров

Роман тут угощает всякими статьями в духе моих ужасных размышлений. Читайте, только не волнуйтесь, это всего лишь медицинский юмор. Это шалость просто, так, поисследовали немножечко,  нервишки пощекотали 😁 Всё, конечно, давно доказано, понятно, мы знаем, что делаем, и всех спасут... но это не точно

Ну, и история к размышлениям, как вы любите. Скажем, мой ферритин всю жизнь 8-14 (эх, а ещё врач, называется) До первой беременности, во вторую, в третью, и к моим 46 годам. Такая вот белорусская стабильность. Такой ферритин 8-14. Гемоглобин 126-132. Железо я терпеть не могу, но конечно, пробовала пару раз, ради приличия. Качество жизни, аппетит, препарат мне меняет сильно, ферритин, бывало, рос до 35-40 -  ничего больше это не меняло. Самочувствие ухудшало, гемоглобин был тот же. Я должна бы ориентироваться на "правильность" или, одев шапочку мракобеса, сказать, а мне и так сойдёт? Я выбрала второе, и так и живу. Детей родила, вырастила. Мозги у них вроде ничего. Ем очень аскетично и однообразно, как мне удобно и нравится. И все стабильно. Гемоглобин ежегодно колеблется в пределах 126-132, ферритин 8-14. Ни к чему не призываю, не дай бог. Сам себе мракобес. Разве что подумать, о радикальном исчезновении субъективности из медицины, происходящем на наших глазах. Из психологии исчезает телесность. Мы верим, что вылечим мысли. Из медицины исчезает "психея". Мне нравится намек на развитие сюжета драмы. Будет интересно. #Всенетакпросто ⭕️Навигатор тут

39* _одевая шапочку мракобеса и немного про анемию Какой же скучной (мне) грозит стать медицина. Вычисления, цифры отодвигают человеческое из неё в далёкие дали. Терапевтическая амбулаторная медицина, в том  формате, в котором идёт ее развитие, легко осуществится ИИ, лучше, чем человеком. И все же телесное присутствие врача имеет значение. Никто пока всерьез не исследует какое. Но уже ощущается растущий gap Для пациента по-прежнему главное - живое присутствие врача Для врача главное -  успевать за вычислительными изменениями и доносить их пациентам. Этот опыт легко  показать через жизнь соц. сетей. Замечали, как внезапно у всех врачей появляется единый интерес. То про парацетамол, то про железо, то про сдвг, то про то, про се. Это потому, что некий гайд, протокол, статья привлекает внимание - и побежала волна по аккаунтам. При этом нового то очень много, но пиарится что-то одно, переписываясь "как у всех". Среди врачей, потом среди пациентов. Потом вариации на тему разнообразных специалистов по питанию и т.п. И редкий врач пишет что-то типа: вот так написали, и вот, что я об этом думаю из своей практики. Думать - это теперь полудурной тон, надо дословно, пруфы, цитаты, цифры. На самом деле шума много.  А делов-то. Изменения редко так значительны для практики и коммуникации, как создаётся впечатление их глобальности из-за новостной ленты. Ну вот, скажем, вышли новые рекомендации по железодефицитной анемии у детей от ААР. И что там такого нового? 〰️Говорят, теперь ОАК у детей, как и у взрослых, необходимо сочетать с ферритином, чтобы точнее выявлять анемии и латентные дефициты (иногда и с с-рб, что и так ясно и логично, чтобы дифференцировать с воспалением) С этим ферритином и без того все носились, придумывая разные былицы и небылицы, теперь ещё больше носиться будут. Потом надоест, как витамин Д, уже почти надоел. 〰️Говорят, что теперь, наконец-то известен ферритин правильный (20+ дети, 30+ подростки). Что не исключит нюансов в практике, разумеется. 〰️Говорят, надо с 4(6) месяцев дать младенцу профилактику железа. И надо считать, что младенец на смеси дольше защищен от анемии, чем грудной, поэтому сроки скрининга отличаются 〰️Говорят, первая линия  -сульфат железа (только где этот сульфат взять в каплях?) у нас широко используемое  - полимальтозное железо 〰️Ну и ещё там по мелочи, подшлифовывают то же самое о том же самом. Для врачей, это рабочий момент, красота нюансов. А шуму то, просто пир горой из этого события! И на сдачу - тревог, тревог. Любой пиар любой болезни рождает обостренную бдительность у родителя. Думайте, зачем в вашей голове  новые цифры, болезни, гайды, если вы не врач и не болеете этой болезнью Что касается медицины, основанной на фактических данных (та, что получила маркетинговое имя "докмед") так ведь она, учитывая цифры, в первую очередь учитывала их ради пациента с его реальной жизнью. Нам, врачам, интересны цифры и должны быть. Это почва размышлений. Но реальный, ворчливый, не следящий за новостями, необразованный медицински, просто-пациент ведь должен быть ещё интереснее? . Мы часто считаем, что технологии логичнее людей. Но настоящая логика не игнорирует контекст; она его учитывает. Компьютеры могут обрабатывать огромные объемы информации, но только ту информацию, которую они запрограммированы распознавать. Постепенно мы смиримся с системами, которые отлично справляются с соблюдением правил, но не способны проявлять человечность. Да, люди совершают ошибки. Но они также проявляют милосердие. Они понимают контекст. Они могут проявлять сострадание, что иногда требует осознано совершить "ошибку".

38* _ невоспалительные боли в мышцах, суставах у детей нередкость Это дети-"подарок" для остеопатов и всяких специалистов-телесников Одна из причин таких телесных болей "синдром гипермобильности суставов" (сгс) Я сама гипермобильная на всю шкалу Бейтона. И всю жизнь мне все болит, хоть тренера по гимнастике меня обожали в детстве из-за возможности свернуть в узел. Критерии гипермобильности менялись с 1967г., на сейчас можете себя посчитать по шкале Бейтона. Насчитали 6 - привет. У меня - все 9 💪 Гипермобильность с возрастом снижается (а вот боли - нет 😁) Ну и вот . У некоторых детей с СГС развивается боль. И не только боль. Нам, гипермобильным, часто достаются в придачу. 1️⃣. нарушения равновесия и устойчивости головы и туловища, неуклюжесть 2️⃣. другие гипермобильные, однако, обладают высокой двигательной активностью и высокой физической выносливостью. Такие жилистые худые крепыши. 3️⃣ повышенный риск травм - частые растяжения связок голеностопного сустава, - дисфункция височно-нижнечелюстного сустава 4️⃣. Пателлофеморальный болевой синдром (коленки и бедра болят, часто, сильно подтверждаю) 💌Захотелось полечиться? Я ж не зря про остеопатов. Врачи - злые реалисты, скажут так. В большинстве случаев достаточно объяснить проблему и заверить в отсутствии воспалительного или генетического заболевания Хотя СГС может помочь ребенку стать хорошим гимнастом или танцором балета, травмы более часты,  поэтому берегите дитя от своих амбиций. 〰️ Многим полезна поддерживающая удобная обувь. 〰️Некоторым придется принимать НПВП (ибуфен, ацетаминофен) после нагрузок или вечером от усталости. 〰️Состояние может улучшиться с помощью ЛФК, восстанавивающей мышечную силу. 〰️ Может оказаться полезным наложение тейпов или фиксация проблемных суставов 〰️Ну и куда ж без мозгов! 😅 Пациентам с  распространенными болями может помочь программа когнитивно -поведенческой терапии (думаю, любой, но в правилах научной этики принято рекомендовать "научное") И вот еще. Дети, которые “хрустят костяшками пальцев” часто бывают гипермобильными. Родители беспокоятся, что это может привести к повреждению суставов, но, судя по всему, это не является причиной артритов #Всенетакпросто ⭕️Навигатор тут

37* _научно о детском горшке (статья в скринах, акценты авторские, вы ставьте свои :)) 1. Введение *Приучение к туалету (ПТ) определено как сложный физиологический и когнитивный навык. * Авторы отмечают дефицит информации и высокую тревожность родителей по этому вопросу (правда?). 😱 2. Сформулировано как оценивать готовность ребенка  * Физиологические признаки (контроль мышц, ощущение наполненности). * Нейроразвитие и моторные навыки (ходьба, способность снять штанишки, коммуникация). * Эмоциональная и поведенческая готовность (интерес, неприятие грязных подгузников). * Рекомендации Американской академии педиатрии: начало не ранее 18 месяцев, ориентация на ребенка. * Есть разнообразные инструменты оценки, вот одна из шкал 3. Выделены медицинские факторы и группы риска * Заболевания, усложняющие или откладывающие ПТ (проблемы с ЖКТ, неврология, аутизм, синдром Дауна и др.). 4. Методы приучения к туалету - придется теперь знать для умности пару фамилий * Подход Бразелтона (ориентированный на ребенка). * Метод Азрина и Фокса (структурированный поведенческий / «менее чем за день»). * Естественное приучение (Elimination Communication) с младенчества. Главная мысль, радует: Приучение к туалету — это не просто вопрос возраста, а сложный многофакторный процесс, который зависит от физиологической, когнитивной и эмоциональной зрелости ребенка. Единого «правильного» метода не существует, а успех зависит от терпения, индивидуального подхода и отсутствия давления. ..и чего все так боятся этого "давления"? оно бывает разным и родитель неизбежно давит, ну ладно уже это отрицать :) 5. 🚩 Осложнения и трудности в процессе * Запоры: связь с диетой, болью при дефекации и удержанием кала. * Отказ от туалета: страх перед унитазом, требование подгузника для дефекации. * Регресс: влияние стресса (переезд, новый брат/сестра, детский сад), необходимость исключения медицинских причин. 6. Роль педиатра * Важность начала консультирования на профилактических осмотрах в 12–18 месяцев. * Педиатры должны начинать обсуждать тему ПТ уже в 12–18 месяцев, чтобы подготовить родителей, развеять мифы и поддержать их в выборе тактики, учитывающей культурные и социальные особенности семьи. 📍Развеять мифы звучит вопросительно. Чьи мифы? в рамках какой культуры? и хорошо, если мифы о явно проблеме, а не содержании процесса 7. Ключевые выводы: 〰️Сроки сдвигаются: Если раньше детей приучали очень рано, то сейчас средний возраст полного завершения ПТ составляет от 24 до 39 месяцев. Около 10% детей не полностью осваивают этот навык к 4 годам, что является вариантом нормы. 〰️Готовность важнее возраста: Начинать можно с 18 месяцев, но только если ребенок подает признаки готовности (интерес к туалету, способность оставаться сухим 2+ часа, умение объяснить свои потребности). 〰️Разнообразие методов легализовали 👻: Родители могут выбирать между мягким методом (следование за интересом ребенка), строгим поведенческим методом (расписание и поощрения) или методом «естественного приучения» (считывание сигналов младенца). 8.Комментарий автора - это тема отдельного поста. Вы почитайте сами, а я ограничусь его структурой * Влияние - культуры, - стоимости подгузников и - давления среды (детского сада) на сроки ПТ. * Важность индивидуального подхода и эмпатии со стороны врача. 9.Комментарий мой - если вы многочисленно тратитесь на это дело,  тренинги там всякие и советы за дорого - это вопрос ваших родительских переживаний и воспитания, потерянности в необходимости принимать ответственность за свои выборы. И это редко про проблему, куда людям пИсать и какать. Это телесный процесс, а потому в нем много всяких разных связей, отношений и переживаний, семейных и личных, связанных с мировоззрением и эмоциями. И это хорошая иллюстрация, как телесные процессы становятся для нас всё более тревожными - их ведь ИИ никак не доверить, а его советы  придется проживать нам самим, собственной шкурой, какими бы прекрасными они не казались #Всенетакпросто ⭕️Навигатор тут

Больше всего меня вдохновляет, когда молодой коллега делится своим удивлением от чего-то. 💔 С опытом, многое рискует стать обыденным. А вот это-   "ух,ты, смотри, что прочитала (увидела, сделала)!" -  вызывает улыбку и ответное желание тоже почитать со всей страстью. Присылает коллега скрин из статьи про горшок ( туалетный тренинг это зовут) и удивляется. А я удивляюсь ,что она удивляется и прочитав, имею несколько соображений. 1. Такое простое для наших бабушек, да и для нас дело, сейчас  - целая наука. Есть исследования, шкалы готовности, нормы, верования и убеждения. 2. В своем комментарии, однако, автор высказывает, что культурно подходы могут сильно различаться и ей очень жаль, что кто-то вынужден "высаживать" детей потому что подгузники дорогие. :) Она радуется, что горшок может быть темой-поводом, получше узнать своих пациентов, но остается закрытой. Она считает нормой свои знания - и сочувствует, не слышит как "норму" иное мнение 3. Эта статья - хорошая иллюстрация того, как мы запутаны между миром науки и техники и антропологическим. Как сильно понимание своей физиологии и ощущений, переживаний связано с социальным и его объяснением. Казалось, так только в психиатрии и психологии, - понятие нормы во многом опеределено социальным контекстом. Но вот, даже приучение к  горшку и варианты этого процесса - во многом социально-культурная  установка. 4. Аналитически - статья в целом весьма интересная и подробная, я сделаю выжимки, для тех, кто еще читает что-то скучное и длинное :) Мое удивление от статьи как раз противоположное. "Норма" приучаться к горшку теперь до 4 лет, отстать в любом непонятном случае и не создавать семье стресс всеми этими неприятностями и мокростями. Одним словом - идол комфорта и нетребовательности к человеческому телесному как отражению культуры - везде просачивается ( воспитание, развитие, образование) Что до моего личного опыта. Я тот, кого автор бы пожалел. Подгузников было мало 🤓 и я детей "высаживала" с младенчества, ориентируясь на ритмы, мимику и телесные знаки. Мне это понятно, никак не удивляет и работает настолько, насколько может работать в рамках интуитивного понимания телесного.  Это хорошая коммуникация с младенцем, отнюдь не только или не столько экономия подгузников. И никто из моих троих позже 1 года на горшок не начинал ходить, а в 1.5 -2 года с удовольствием за собой выливали содержимое или вытирали аварии. Повезло, вероятно, или другая культурная установка 😜. Статья в Pediatrics in Review, май 2026, Toilet training Выделю свое главное следующим постом

36* _о нашем порочном обращении с чудотворными препаратами антибиотиками беспокоится Приказ МЗ РБ 522 от 06.05 Врачи, боящиеся, предпочитали назначить от греха подальше, тревожному пациенту всего и побольше. Приказ, на мою радость, конфликтует с позицией полипрагмазии. Теперь можно бояться всего и сразу. 😁 Назначил - виноват по приказу Х, не назначил - тоже виноват, не удовлетворил интуицию пациента "а наш кашель без АБ не проходит". . Там много чего есть, читать рекомендую, но все эти мазки, материалы и высокие материи я усвоила, и это ужасно скучно 👻. 💌Но кроме того,   пару хороших опор для практики в нем черным по белому есть. 1️⃣. Средний отит (стр.36) см фото 1 Терапия выбора (исключая новорожденных, что понятно) простой  старый добрый АМОКСИЦИЛЛИН. Всеми любимые Клавуланат, Цефуроксим - это альтернатива. А альтернативы надо потрудиться аргументировать 2️⃣ Бронхит (стр.40)  фото 2 Антибиотики не надо бронхитам, ну, вирусные они у детей потому что и преимущественно Формулировки, правда, все же размыты, оставляя много окон домысливать как удобно, но все же: - есть фраза "не назначать" -есть некая "одна неделя" на улучшение, которую можно по-разному трактовать, но в общем, ок - есть отмеченный важный нюанс в группе старше 5 лет - частый продуктивный кашель, (помним про затяжной бак. бронхит в этой группе) 3⃣Пневмония(стр.45)  фото 3 Сроки лечения вот так вот красиво Как британцы до 3х дней не рискнули, но все же пять, при нетяжёлых пневмониях (а их большинство) вы можете теперь, опираясь на чёрное по белому 4️⃣Антибиотики при ГВ (и беременности) стр 50  фото 4 Большая таблица, в которой мало удобства для практики. Там вы не увидите ответа на вопросы, как же быть с кормящей женщиной. Вся ответственность за выбор  на вас 😁 И выбор должны помочь сделать весьма лаконичные фразы :  проникает в молоко, проникает в низких концентрациях, нет данных о безопасности, может менять флору и сенсибилизировать ребенка, действие не изучено. На этом,все. В общем, согласно этой таблице, хочется кормящих оставить без лечения или без молока, на всякий случай, как бы чего не вышло. А в современных реалиях так не надо. В большинстве случаев надо и лечить, и кормить. #Всенетакпросто ⭕️Навигатор тут

35* _самый важный навык врача? Пока я тут пребываю в шоке, от ИИ, а я знатный технокретин, но надо же и мне "как люди", хоть помаленечку, хоть потихонечку я вот что хочу сказать Будет ли врач нужен или не будет, меня это не волнует совсем. Я умею жить по-разному. А человеку всегда будет нужен человек. Или человек немного свихнется, что тоже нормально, если того потребует время. Но и это меня мало волнует. Но вот что меня взволновало, удивило, захватывает, по мере вовлечения ИИ в практику. Чтобы тренировать самый теперь важный навык врача, знаете, что нужно? Очень древние книжки 😁 (шучу, но нет). Помните, как там врачи описывали болезни? Это ж можно как романы и поэмы читать. Какие прилагательные, какие метафоры, какая скрупулезность составлять целостную картину! Способность описывать словами то, что видишь. Описывать так, чтобы сложить в целостную картину. Это совсем не самоочевидная способность. Например написать, "на коже петехии" не то же самое, что написать, "на коже петехии, которые по мере времени сливаются, выцветают в центре и формируют стойкий петехиальный контур по периферии" Но если вы умеете, простите за заумность, использовать слово апофантически, что значит, умеете показать словами, давать видеть то, о чем идет речь Так написать/сказать, будто вы смотрите на что-то и пока пересказываете, что видите, я тоже это вижу с помощью ваших слов. Умеете собрать все данные и слова в целостную картину. Если вы так умеете, и вы врач, владеющий медицинским языком, ИИ вам с большой вероятностью выдаст результат убивающий наповал. Он напишет один ответ, со все растущей вероятностью, правильный, объяснит почему и докажет. И тогда какой навык самый важный? Ну да - умение давать слово тому, что есть, на том языке, который для этого подходит У нас есть языковая модель, очень умная. Опасная, не просто так же все об этом всякого разного боятся. Но где опасность, там всегда и спасение. Слово снова имеет критическое значение. Слово снова становится способом, умением вытащить вещи на свет. Мы уже не сможем жить без языковых моделей. Они теперь владеют словом. И умеют как понимать, так и показывать словом. Но мы по-прежнему владеем способностью видеть и называть, раскрывать вещи как они есть в нашем видении. И вот от этого зависит очень много. 👻Есть тут и другая история, более сложная, и машине недоступная по причине отсутствия у нее телесности, но это уже не врачебных мозгов дело. #Всенетакпросто ⭕️Навигатор тут