ЧислоПси

Итак, как делать описание случая, или аналитический отчет. Есть метод, предложенный С. Бернстейном, с помощью которого автор может помочь читателю увидеть психоаналитическую технику и понимание аналитика, опыт пациента и аналитическое взаимодействие. Этот метод использует специфическую, повторяющуюся трехчастную структуру, целью которой является отделение 1) опыта аналитика и пациента от 2) рефлексии и 3) формулирования процесса аналитиком. Отделение переживающей деятельности аналитика от его рефлексивной деятельности похоже на разделение переживающего эго и наблюдающего эго. 1️⃣ В первой части метода, разделе переживаний (опыта), автор погружает читателя в анализ посредством расширенного описания аналитического взаимодействия из трех или четырех абзацев (микропроцесса), которое показывает одну или несколько центральных тем в течение ограниченного периода времени. Автор привлекает читателя с помощью коротких цитат или перефраз, показывающих реальные слова участников и описания ассоциаций, фантазий и эмоциональных ответов пациента, а также тех ответов аналитика, которые освещают или раскрывают его собственное участие. Они отбираются для того, чтобы детализировать глубокий процесс, но в то же время ограничить объем повествования до удобочитаемой длины. 2️⃣Во второй части, разделе рефлексии (формулирование) автор беседует с читателем и рассуждает как о значении аналитического микропроцесса конкретного описываемого раздела, так и о его месте в общем макропроцессе анализа. Этот уровень рефлексии представляет собой формулирование аналитического процесса в отношениях между пациентом и аналитиком. Это прямое клиническое наблюдение нужно как дополнение к традиционному и более абстрактному формулированию психодинамики пациента. Таким образом, автор размышляет о том, как в процессе взаимодействия может повториться прошлое пациента, которое теперь живет в опыте с аналитиком, и как аналитик переживает и реагирует на это. Это позволяет читателю увидеть, как аналитик слушает и переживает аналитический материал, как аналитик выбирает сказать ли что-то или промолчать, и как он использует свой контрперенос для понимания пациента и процесса. Также это свидетельствует о способности аналитика к самоанализу и любознательности в работе. Аналитик может изучить определенную интервенцию, которая казалась уместной ранее, и теперь, поразмыслив, он может решить поступить иначе. 3️⃣Третья часть метода, переходный раздел изложения (переходное повествование), перекидывает мостик между разделами переживания и рефлексии, описанными только что, и следующим набором разделов переживания и рефлексии, на которых сосредоточится автор. В одном или нескольких абзацах можно описать изменения вовлеченности пациента в анализ, примером которых могут служить изменения в переносе, его ассоциативной свободе или защитах Я или Эго. Кроме того, можно отметить изменения во внешней жизни пациента и их возможную связь с анализом. Таким образом, автор вовлекает читателя и проводит его между фрагментами аналитического опыта, которые чередуются с основанными на опыте размышлениями, связанными наблюдательными переходами к следующему разделу. Разделы переживания, рефлексии и перехода составляют предлагаемую базовую, повторяющуюся структуру для представления клинического процесса в аналитическом отчете о случае. Потом напишу еще пример предоставления такого случая, и ещё раз о том, как важно и сложно аналитику переходить от устной формы изложения своих случаев - к письменной.

Существует немало психотерапевтов, кто воспринимает пациентов через тонкую, но очевидную призму отвращения и осуждения. Может быть, не самих пациентов, а интенсивные и хаотичные эмоции. Это чрезмерное и высокомерное дистанцирование зачастую идет рука об руку с развитым интеллектом, хорошими навыками самопрезентации и развитыми амбициями, что способствует карьере этих людей, интеграции в проф.сообщества занятию постов. Они легко претентуют свою работу, играючи ставят диагнозы и быстро перенимают профессональный и корпоративный язык. Они легче производят впечатление, чем действительно могут работать со сложными проблемами. Когда они представляют свои случаи на защите при обучении, на конференциях, всё звучит очень складно, однако, кажется довольно пустым и не вдохновляющим, как медь звенящая, и вызывает не чувство обогащения, а скорее раздражения или зависти. Ну и особенную досаду вызывает описание пациентов свысока и использование их как контейнеров для своих плохих частей. Однако, в чём обычно не откажешь этим специалистам, так это в умении письменно и устно излагать материал, делать это доходчиво, структурно и ясно. В то же время есть и специалисты, чье красноречие и амбиции невелики, кто избыточно скомен, при этом обладает широким эмоциональным репертуаром, широким диапазоном доступных и выносимых для них чувств. Эти специалистов могут на эмоциональном и интуитивном уровне быстро схватывать тонкие и сложные вещи, но при презентации своей работы, как и собственно в кабинете с пациентом, почти не акцентировать внимание на своих инсайтах из-за кажущейся их очевидности и из деликатности - преждевременное проговаривание чувствительных вещей ощущается ими жестоким и бессмысленным. Кроме того, они часто просто не умеют структурированно предоставлять материал коллегам, супервизорам, учителям или конференциях. Из-за этого эти специалисты, гораздо более способные именно для психотерапевтической работы, могут быть куда менее успешны и известны, чем первые. Так же они могут застревать в бесконечном обучении, не считая себя достаточно способными, чтобы самостоятельно чему-то учить, или, если и переходят к наставничеству, так же испытывают сложности со структурированием материала, из-за чего масштаб их деятельности обычно заметно меньше масштаба их личности и профессионализма. Вторым, помимо навыков самопрезентации, нужно развивать навыки структурированного письменного изложения случаев. Этому необходимо учиться, как учатся иностранному языку. В проф.среде этому почти не учат. Есть хорошая статья Бернстейна про презентацию случаев, она вдохновила меня написать этот текст. Отсутствует общепринятый метод перевода нашей клинической работы в письменную форму. Те описания случаев, которые можно встретить, чаще всего скрывают или самого аналитика, либо сам процесс. Иногда описание случая слишком эмоционально и не содержит достаточной интеллектуальной дистанции, необходимой для взгляда со стороны, а иной раз, если специалист внезапно приобщился к чужому способу мышления, описание чрезмерно дистантно и искусственно. Нужен курс, как письменно излагать случай. А точнее, как научиться письменно излагать психоаналитический процесс и развить свой письменный стиль. Чукчи должны стать писателями для собственного же роста. Изложение психоаналитического процесса - это: 1) не стенограмма реплик сессии; 2) не обсуждение или обобщение частей психотерапии; 3) не формулирование содержания процесса без предоставления клинических данных. Потом напишу еще об этом.

Предлагаю несколько своих соображений насчёт процитированной выше сессии из статьи Огдена. 🌾Во-первых, когда пациентка с порога начала плакать, что аналитик выглядит молодо, аналитик могла бы попросить пациентку рассказать побольше о ее огорчении и опасениях, которые она испытывает. Что означает для неё молодость? Чем опасно быть рядом с ровесницей? Что не выдержит ровесница? Здесь могло бы быть много материала о самой пациентке, ее страхах и неосознаваемых представлениях. И возможность для терапевта исследовать себя в этом контакте. Вместо этого аналитик раздраженно комментирует желание пациентки ходить на терапию как к матери (позже, когда пациентка снова говорит о её молодости, аналитик опять с раздражением говорит, что пациентка ещё ничего о ней не знает), и просит рассказать о предыдущей терапии. Пациентка пускается в подробнейший рассказ (почти эпитафию) об Эллен, зачитывает письма и показывает бусы. Да, в этом есть ее чувства, конечно, но если потом понадобилось возвращать ее "в здесь и сейчас" от Эллен, то зачем было спрашивать о ком-то другом? От фрустрации, что с порога поругали? Вероятно, аналитик не выдержала своих чувств в этом "здесь и сейчас", поэтому поспешила с интерпретацией и переводом внимания с себя на кого-то другого. 🌾Во-вторых, идея с тем, что пациентка, давя на аналитика, использует проективную идентификацию, чтобы невербально сообщить о давлении, которое ощущает сама, кажется немного искусственной, хотя и верной теоретически. Кажется, что аналитик пришла к верному выводу довольно окружным путём, пропустив более простые. Дело в том, что выше по тексту пациентка прямым текстом говорит о давлении, которая она испытывает. Она рассказывает, как коллеги давили на неё, принуждая работать, игнорируя ее чувствительность к аллергенам. (Об этом же и её рассказ о психиатрах, запрещавших покидать клинику, за пределами которой ее невозможно контролировать). Можно предположить, что в этом рассказе пациентка сообщает о своей чрезвычайной эмоциональной чувствительности, и о том, что она ощущает принуждение быть нормальной, справляться как нормальный человек, и для нее это ощущается насилием, потому что она не может силой воли преодолеть эту чувствительность. Так что логичным будет предположить, что, ощущая навязываемую ей миром сделку "веди себя нормально/подконтрольно, и всё будет хорошо" насильственной, она может только пытаться навязать миру свою сделку, где она будет сидеть в коконе у "матери", и проблемы ее чувствительности станут проблемами ее "матери". Она также говорит о хронической физической боли, от которой ничего не помогает. Боль - это тоже давление. Она говорит, как невыносима для неё реальность. Она пытается сказать, вероятно, что это не что-то субъективное – потому что субъективное, как она чувствует, от неё потребуют преодолеть. Она говорит, что причины ее страданий объективны: боль, аллергия, неэмпатичные люди, неопытный терапевт. Только так у неё словно появляется право голоса и право на свою сделку. Да, такую же насильственную, но не более насильственную, чем сделка плода с маткой. Конечно, пойти на эту сделку невозможно, но можно, кажется, относиться к этому с пониманием. И, может быть, разочарование и слёзы пациентки на входе отражали то, что она интуитивно почувствовала, что терапевтка действительно еще не вполне зрела психически, немного как подросток, усвоивший нормы жизни невротика и цепляющийся за них, словно боится не сдать ЕГЭ. Для терапевтки профессиональные стандарты - как надо к ней обращаться и т.д. - кажутся довольно оторванными от ее внутреннего ощущения; ей кажется эмоционально приемлемым обращение по имени, но пугает не соответствовать "старшим". Это пахнет отцовским ремнём, виктимной позицией по отношению к давлению суперэго. Она сама уступает этому давлению, просто чтобы не уступить давлению пациентки. Мол, у меня уже есть сюзерен, я не могу быть твоим вассалом. Ну и - "я смогла подчиниться моему сюзерену, тогда и ты подчиняйся". Мы редко признаём, насколько по сути насильственна реальность и сколько творческих сил надо, чтобы переработать необходимость уступать ей – во что-то живое и жизнерадостное. Люди "с чувствительностью к аллергенам" могут подсвечивать то, что другие успешно подавили и вытеснили. И в какой-то мере они могут быть более правы - как более прав тот, кто, обладая обострённым обонянием, может сразу точно сказать, откуда чем воняет, в то время как у остальных, с обычным обонянием, кто ничего не заметил, через два часа заболит голова, и они решат, что это из-за духоты. Может быть, именно уважения к ее инаковости не хватило пациентке, которая восприняла диагноз "пограничная" как оскорбление - ведь он на самом очень часто именно им и является. Возвращаясь к "проективной идентификации", аналитик в итоге даёт прекрасную интерпретацию "похоже, на вас всё вокруг давит", от которой у пациентки заметно улучшается мышление (та начинает здраво рассуждать о сложностях сохранения объекта), – и даёт эту интерпретацию вопреки тому, что пропустила предыдущие, более прямые послания пациентки, будучи захваченной своими чувствами. Аналитику удалось в этот момент восстановить собственное живое мышление, и она поняла ощущение давления как часть сообщения пациентки. И как только аналитик снова действует механистически, не справляясь с чувствами, пациентка опять уходит в "галлюциноз" с разговором про грудное вскармливание, чтением письма и т.п. Но, вероятно, как раз "ровесница"-аналитик, проделывающая такую работу над собой, может принести пациентке больше пользы, чем упивающаяся своей ангельской добротой и всепониманием квази-"мать", в конце обвиняющая пациентку в неадекватности. Новый аналитик пациентки критична к себе и способна восстанавливать своё мышление, а это именно тот навык, что нужен пациентке. 🌾 Оптимальная дистанция нужна не только между терапевтом и пациентом, но и между идеализацией и обесцениванием чужой инаковости.

Г-жа В. пришла на первую встречу и несколько минут пристально смотрела в глаза терапевту. Она выглядела расстроенной и даже слегка раздраженной. А: Я так понимаю, я выгляжу не так, как вы ожидали. П: Да! Я хотела терапевта постарше, чтобы она могла быть мне как мать, как Эллен, мой предыдущий терапевт. [Начинает плакать.] Вы выглядите моложе меня! Вы явно младше меня! Терапевт действительно была чуть младше пациентки и теперь чувствовала себя некомфортно. Она попыталась оставаться спокойной, но у нее осталось какое-то смутное ощущение, будто бы она должна извиниться перед пациенткой за эту разницу в возрасте. Продолжая размышлять о своих чувствах, она спросила клиентку о желании ходить к аналитику как к «матери» и поинтересовалась историей предыдущей терапии. П: Эллен подарила мне бусы, которые сейчас на мне. [Она погладила их.] Раньше они принадлежали ей. А: Она будто теперь с вами. П: Она была мне словно мать. Два года. Теперь я не с ней, потому что мой муж получил работу, и мы переехали в этот город. [Плачет.] Терапевт почувствовала, что пациентку буквально оторвали от значимого другого, который мог бы ей помочь. Теперь клиницист засомневалась, что сможет когда-либо сравниться с потерянной идеализированной фигурой. П: Я продала свою коллекцию редких марок, чтобы пойти в терапию к Эллен. Они были самой большой ценностью нашей семьи, но мне пришлось их продать, потому что Эллен была всей моей жизнью. У меня не было денег. Пришлось устроиться продавцом в продовольственный магазин недалеко от дома Эллен. Но коллеги по работе не обратили внимания на мою чувствительность к разным аллергенам. Когда я не смогла из-за этого ходить на работу, они начали на меня давить. Я несколько раз была в психиатрических лечебницах, психиатры не разрешали мне покидать клинику и ходить к Эллен. Они думали, что я покончу жизнь самоубийством. Я бы никогда так не поступила, пока была с ней! Один психотерапевт отпустил меня к ней. Я пришла на сессию и просто не могла уйти в конце. Я не хотела уходить. Я отказывалась. Ну и возникли небольшие проблемы. Терапевт знала, что пациентка отказывалась покидать кабинет предыдущего аналитика неоднократно и по разным причинам. Почему-то это особенно врезалось ей в память из того разговора с клиенткой. Особенно, учитывая огромную тревогу, которая возникла после этого рассказа. Аналитик начала переживать, что клиентка наотрез откажется уходить из кабинета в конце часа, и вцепится в кресло или дверь. Терапевт отметила для себя, что клиентка снижает свой вклад в возникновение проблем. П: А вы в курсе, что у меня тяжелая форма дисфункционально- болевого мышечно-лицевого синдрома? Это так ужасно. Я испытываю постоянные страдания. У меня странные ощущения в голове, я не могу нормально функционировать. Я не знала, что он у меня есть, пока Эллен не сказала. Она помогла его диагностировать. Я ходила по разным врачам. Пробовала лечение травами, меняла систему питания. Сейчас сижу на таблетках, а иначе никак. Пациентка очень сильно расплакалась. Терапевт внимательно наблюдала за происходящим и ждала, что же будет дальше. Ее собственная тревога нарастала. П [все еще плача]: Эллен так хорошо знает меня! Мы с ней как мать и дитя. Она ради меня переставила мебель в кабинете, чтобы мне было удобно. Она так хорошо знает меня. Она говорила, что заботится о всех моих частях и однажды поможет мне сложить их вместе. Теперь я здесь, а все мои части остались у нее там! Терапевт почувствовала, что ей необходимо начать устанавливать отношения с пациенткой в качестве ee нового терапевта. Ее начали утомлять рассказы об Эллен, и она хотела перераспределить внимание пациентки и поговорить о трудностях установления отношений с ней здесь и сейчас. А: Вы сейчас здесь, но мыслями нет. П: Эллен такая замечательная. Я никогда не смогу вам рассказать то, что она уже знает обо мне. Я не смогу рассказать то, что рассказывала ей. Она знает все про мою мать, мужа и мой страх других людей. Она сказала, что всегда будет рядом со мной. Если бы я была с ней, все было бы хорошо. А: Вы пробовали писать ей? П: Нет! Я зла на нее за то, что она перенаправила меня к вам! Она сказала, что больше не сможет работать со мной. Она обещала всегда быть рядом, а потом оставила меня! Раз она меня оставила, то и другие тоже могут так поступить! А [отметив, как гнев пациентки превратился в сильную боль и страдание]: Похоже, вы чувствуете себя ужасно! П: Да. Больше таких отношений у меня не будет никогда. А: Не уверена. Полагаю, в новых отношениях всегда присутствуют тревога, неуверенность и страх. Но неуверенность - это не тоже самое, что «не будет никогда». П: Я ходила к ней 3-4 раза в неделю два года. Мы очень хорошо работали вместе. Потом я попала в больницу и не смогла приходить к ней. Мне ничего не надо было – только вернуться к ней. Я каждый день созванивалась с ней. А она сказала, что не может помочь мне по телефону. Поэтому я сделала всё, чтобы поправиться и выйти из клиники к Эллен. Я все продала. У меня закончились деньги. Но я вернулась к ней. Но не могла уйти из кабинета. Просто не могла без нее. Я не могла уйти в конце сессии. А 4 месяца назад что-то начало меняться во мне. И я больше ничего не смола делать. Я боюсь выходить из дома. Я не могу работать. Я не могу общаться с людьми, даже с Эллен. Я отсоединилась от других. Она заметила эти перемены и сказала, что я пограничная [слово прозвучало так, будто оно было немыслимым оскорблением]. А: Отсоединилась? Вы имеете ввиду ушли в себя? Или ушли от какой части себя? П: Части себя. Терапевт заметила, что пациентка говорит о своей внутренней разобщенности, как о социальной изоляции, о которой она говорила. Тревога аналитика стала еще сильнее от осознания того, что пациентка полагала, что терапевт должна «починить» оба типа изоляции (внутреннюю и внешнюю). Клиентка явно ожидала, что терапевт, в принципе, обязана решить все ее трудности. Аналитик чувствовала это давление, словно она вынуждена дать согласие на такую сделку, но при этом было ощущение, что выполнить такую задачу ей не под силу. Если дать какие-то обещания, пациентку все равно никогда не устроит ни один результат, ее всегда что-то расстроит и разочарует. Терапевт поняла, что ощущение давления было скорее всего тем, что пациентка «выбрасывала» на нее через проективную идентификацию. А: Должно быть, вы сейчас чувствуете себя в ситуации огромного давления со всех сторон. П [кивнула и задумалась на несколько секунд]: В отношениях с Эллен не всё было хорошо. Если мои страдания не прекратятся, то лучше бы мне умереть. Я не могу жить без Эллен. Мне надо поправиться и вернуться к ней. Я все время вижу ее здесь. Я знаю, что иногда много фантазирую и вижу то, что хочу. Эллен мне тоже говорила об этом. Я знаю, что ее тут нет, но продолжаю ее высматривать. Надеюсь, что найду кого-то похожего на нее, такого же терапевта. А: Вы правы. Эллен тут нет, но она с вами, в ваших бусах. П: Да. Но у меня не получается удерживать образы людей внутри. Что-то съедает их. А: Хорошо, что вы это знаете. Некоторые люди страдают и не знают, почему. Похоже, вы понимаете причину своих страданий. П: Да, знаю. Я даже не знаю вашего полного имени. Я не запомнила, помню только имя. Можно я буду звать вас по имени? Сначала терапевт хотела согласиться, поскольку хотела быть такой же хорошей, как Эллен и заслужить доверие клиентки. Но поймала себя на стремлении «удовлетворять» требования пациентки и решила следовать профессиональным правилам и установить границы. А: Я предпочитаю, чтобы ко мне обращались «доктор Н.» П: Когда я была с Эллен, мне иногда хотелось, чтобы она покормила меня грудью. Мы обсуждали мои фантазии. Она пояснила, что кормление грудью – это важный процесс взаимодействия матери и младенца. Сначала мне это показалось странным, но она пояснила, как это происходит. Эллен сказала, что у меня проблемы с зависимостью. (продолжение в комментариях ⬇️)

Перед вечерним приемом пациентов. Хорошо)

Вышла новая книга Марка Солмса «Единственное исцеление», исследующая эффективность «старого доброго психоанализа» и соединения с современной нейронаукой. Mark Solms — The Only Cure: Freud and the Neuroscience of Mental Healing: Марк – нейробиолог, специалист по нейропсихологии сновидений, автор нескольких книг о связи мозга и сознания, практикующий психоаналитик и редактор 24-томного пересмотренного стандартного издания полного собрания сочинений Фрейда. «Нам не нужно реабилитировать каждую мысль Фрейда», — пишет он. Такие догматы, как сексуальная природа всех удовольствий, влечение к смерти, зависть к пенису и концепция Ид, им отвергаются. Скептически относится он и к целому карнавалу последующих фигур — среди них и «психотерапевт из ада» Жак Лакан, — которые создавали собственные эксцентрические версии психоанализа. Он там приводит интересные данные про статистические эффекты лечения. Лекарство с величиной эффекта выше – 0,80 считается высокоэффективным, – 0,50 — умеренно эффективным, – 0,20 — слабо эффективным. Например, у Viagra (0,38), кортикостероиды при астме (0,45–0,66) Снотворные (0,30), Ibuprofen (0,14) 🙈 статины (0,13–0,17) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗ – широко назначаемые антидепрессанты) имеют среднюю величину эффекта около 0,31, тогда как supposedly «мощная» электросудорожная терапия достигает примерно 0,29. Любой психиатр знает, что такие фармакологические методы лечения могут спасать жизни при тяжёлых психических расстройствах, где биологическая составляющая зачастую играет решающую роль. Дальше Марк Солмс сравнивает фармакотерапию с психотерапией. Серьезный метааналитический обзор 1980 года, включавший 475 исследований по широкому спектру диагнозов и психотерапевтических подходов, выявил общую величину эффекта 0,85. В последующих исследованиях были продемонстрированы результаты: 0,73 (по метаанализу 37 исследований психотерапии) и 0,75 (по 18 метаанализам). Что насчёт психоанализа? В 2006 году самый строгий на тот момент метаанализ включал 23 рандомизированных контролируемых исследования краткосрочной психоаналитической терапии, примерно по 40 сессий у 1431 пациента. Исследование показало общую величину эффекта 0,97 по основному критерию — улучшению симптоматики. Примечательно, что при повторной оценке пациентов в среднем через девять месяцев величина эффекта выросла до 1,51 — примерно в пять раз больше(!), чем у СИОЗС или ЭСТ. А как насчёт долгосрочного психоанализа в его реальной клинической форме? Один метаанализ показал величину эффекта 0,80 по общему исходу, причём показатель ещё больше увеличивался в среднем через 23 месяца после завершения терапии. Второй метаанализ исследовал эффективность примерно 150 сессий у взрослых с различными диагнозами. При смешанной или умеренной патологии величина эффекта по общему улучшению симптоматики составила 0,78, увеличившись до 1,02 при среднем последующем наблюдении через 5,2 года. Промежуточные результаты продолжающегося исследования долгосрочной психоаналитической терапии (PAT) показывают ещё более сильные результаты. Величина эффекта, увеличивавшаяся с каждым дополнительным годом лечения, составляла от 1,62 до 1,89 после трёх лет терапии. Наиболее поразительным остаётся наблюдение, что симптоматическое улучшение не только сохраняется после завершения терапии, но пациенты часто продолжают улучшаться уже после окончания самого психоаналитического процесса. Сопоставимые виды психотерапии не демонстрируют подобного феномена в сопоставимой степени. Для Солмса вывод заключается в том, что в психоаналитической терапии действие продолжается после завершения лечения, позволяя пациентам и дальше получать пользу спустя долгое время после окончания терапии. Именно поэтому он называет психоанализ «единственным исцелением», и именно этот тезис он подробно аргументирует и иллюстрирует на протяжении всей книги. Профессор Раймонд Таллис пишет: «Если Солмс и не доказал, что психоанализ — «единственное лечение», но убедительно показал, что от психоанализа нельзя просто отмахиваться как от ненаучного шарлатанства».

Непонятно, почему ибупрофен и статины удостоились столь низких показателей в этих исследованиях, на которые ссылается Марк Солмс (можно ли вообще доверять этим исследованиям?). Но показатели эффективности психоанализа, приводимые им, просто зашкаливающие. Уж не знаю, нет ли предвзятости в этом всём. Хотя цитируются приличные исследования по всем правилам. И Солмс сам тот еще скептик от психоанализа. Притом ограниченный. Поддерживает одни психоаналитические оптики и слишком быстро отметает иные Очень поверхностно понимает "сексуальную природу влечений", как человек с улицы, прочитавший в Википедии про психоанализ. Впрочем, этим грешат почти все представители той или иной оптики - "иноверцев" не любят. Но это более простительно обычному аналитику-практику, а не тому, кто заявляет себя ученым: от учёного хочется какой-то непредвзятости, if it's not too much to ask. Но всё равно очень любопытная работа Солмса, конечно (См.цитируемый пост ниже)

Перевела статью Дж. Стайнера "До и после падения, горизонтальная и вертикальная объектные ориентации в анализе пациента с образами". Очень интересный текст об этом довольно частом "вертикальном" паттерне — или ты "сверху" и триумфатор, или ты "снизу", оскорблен…

Перевела статью Дж. Стайнера "До и после падения, горизонтальная и вертикальная объектные ориентации в анализе пациента с образами". Очень интересный текст об этом довольно частом "вертикальном" паттерне — или ты "сверху" и триумфатор, или ты "снизу", оскорблен и унижен. Ниже отрывки из статьи. Аннотация В этом докладе я вновь рассмотрю образы, которые обычно возникают в анализе и создают вертикальные отношения, состоящие либо из унижения, либо из триумфа. Вызванные сильные чувства не дают исчезнуть вертикальным отношениям и препятствуют осознанию потери. Потерянный объект интернализуется как критическая фигура, функционирующая в качестве супер-эго и предъявляющая пациенту требования, которые он не в состоянии удовлетворить. Поскольку пациент чувствует, что на него смотрят свысока, он пытается обратить унижение вспять, изменив ситуацию на противоположную в ответ маниакального триумфа, что приводит к созданию мира «сверху или снизу», в котором наверху находится кто-то один из участников. Это обычно связывает «я» и утраченный внутренний объект во взаимно враждебных отношениях, которые препятствуют работе скорби. Я описываю эти отношения как вертикальные, поскольку ощущается, что либо «я», либо объект занимают позицию над другим. Враждебность вертикального усиливается, поскольку она возникает вслед за травматическим опытом падения из ранее идеализированных горизонтальных отношений. Приведен клинический материал, который иллюстрирует вертикальные отношения и показывает, что иногда, по причинам, остающимся плохо понятными, прогресс может продолжаться, когда смягчение обиды позволяет скорби восстановиться. Горизонтальные и вертикальные отношения Внутренний объект смотрит свысока на эго с более высокой моральной позиции, и именно это создает вертикальную ориентацию, в которой эго чувствует себя униженным как нечто низшее. В самообвинениях меланхолика критика воспринимается как сигнал отстранения любви, воспроизводящий ощущение обиды и предательства, которое усиливается, когда оно возрождает прежнюю утрату идеализированных отношений «мать-ребенок». Веру в то, что мы когда-то наслаждались романтическим совершенством взаимной любви, можно рассматривать как Иллюзию Райского Сада (Steiner, 2018, 2020), и ее в той или иной форме придерживаются повсеместно. Представляется, что идеализированная пара находится в горизонтальных отношениях, поскольку ребенок чувствует себя поднятым на уровень матери, когда мать подносит его к груди и держит в своих руках и в поле своего зрения. Когда мать отводит взгляд или занимается другими делами, младенец чувствует себя брошенным и падает в более низкую позицию, где на него смотрят свысока и его презирают. Контраст между идеализированными вертикальными отношениями и унизительными вертикальными ощущается невыносимым и требует немедленного утешения. В вертикальной позиции утешение приходит через фантазии триумфального переворота, в котором осуждается объект, а не самость. Такие чередования позора и триумфа были описаны Фрейдом в чередовании меланхолии и мании, но он также наблюдал их, в скрытой форме, в самой депрессивной фазе (Freud, 1917). Внимательно выслушивая бесконечные жалобы пациентов на их ничтожность и вину, Фрейд видел, что упреки бессознательно направлены на утраченный объект. Тогда развивается ситуация взаимной обиды, в которой депрессивное принятие низшей позиции чередуется с бунтарским обращением маниакального триумфа, что ведет к созданию вертикального мира «сверху или снизу». Интенсивность возмущения создает впечатление войны между «я» и внутренним объектом, или, иначе говоря, между эго и супер-эго, а когда оно экстернализируется в переносе, то приводит к конфронтациям, которые могут преобладать в анализе. Несмотря на огромную враждебность и ненависть в таких конфронтациях, не следует делать вывод, что объект воспринимается как безнадежно плохой. Скорее, первой реакцией является разочарование, когда объект не оправдывает возложенные на него надежды, а жестокость призвана заставить объект признать свою ошибку и отступить. (Продолжение в комментариях)

Доброе кляйнианское утро! "Завистливые атаки на идеальную грудь препятствуют интроекции хорошего объекта, который укреплял бы Эго. Это порождает мучительный порочный круг. Чем сильнее разрушен хороший внутренний объект, тем более обеднённым ощущает себя Эго, и это, в свою очередь, усиливает зависть. Проекция зависти в объект приводит к возникновению завистливого Сверх-Я. Чрезмерно суровое Сверх-Я, которое Фрейд описывает как основу психических нарушений, при анализе нередко оказывается завистливым Сверх-Я. То есть его атаки направлены не только против агрессии индивида, но также — и даже преимущественно — против его прогрессивных и творческих способностей." (Ханна Сигал "Биография Мелани Кляйн", перевод Елены Ливач)

... Я утверждаю, что в случаях, которые я здесь обсуждаю, анализ начинается хорошо, проходит с естественными колебаниями; однако, происходит так, что аналитик и пациент посвящают много времени анализу психоневроза, тогда как, фактически, расстройство психотическое. Вновь и вновь аналитик и анализируемый довольны тем, что они вместе проделали. Это было убедительно, это было умно, это было удобно из-за неявного соглашения. Но каждое такое “преимущество” оборачивается провалом. Пациент прерывает и говорит: “Ну и что?” Фактически, преимущество не было преимуществом; это был новый пример того, как аналитик играет в игру пациента – откладывание главного вопроса. Да и кто может упрекнуть как пациента, так и аналитика (если, конечно, аналитик не играет, заменяя работу с психозом маневрами с психоневрозом, надеясь впоследствии избежать ловушки при помощи некоего фокуса судьбы, типа смерти одного из них или финансовой неудачи). Мы должны допускать, что и пациент, и аналитик на самом деле хотят завершить анализ, но, увы, окончания не будет, если не достигнуто дно пропасти, если то, чего боишься, не было пережито… Цель этой статьи – привлечь внимание к возможности, что распад уже произошел в самом начале жизни индивида. Пациенту нужно “вспомнить” это, но невозможно вспомнить то, что еще не произошло, а это событие в прошлом еще не произошло потому, что пациента, с которым это произошло, там не было. В таком случае единственный способ “вспомнить” для пациента – это пережить прошлое событие впервые в настоящем, то есть, скажем, в переносе. Тогда прошлое и будущее события случаются здесь-и-теперь и впервые переживаются пациентом. Это эквивалентно воспоминанию, и результат эквивалентен возвращению вытесненного, которое происходит в анализе психоневротического пациента. (Д. Винникотт "Страх распада")

Коллегам в СПб Мой кабинет на Петроградской доступен для субаренды по пятницам, субботам, воскресеньям, а также вечерами вторников и четвергов, и в утренне-дневное время по понедельникам и средам. Видео кабинета здесь, это запись 2 года назад, сейчас там похоже, но лучше)) Вышлю фото и видео по запросу По стоимости обсуждаемо, предпочтительна постоянная аренда По всем вопросам пишите мне

Может показаться, что взрослый пациент просто говорит и свободно фантазирует, но это может иметь тот же эффект, что и когда ребёнок бесцельно возит машинку взад-вперёд. Когда пациент не может видеть сны, его слова не связаны между собой и не вызывают целостной эмоциональной реакции, кроме, возможно, чувства растерянности, раздражения, бессилия или скуки. Это, в свою очередь, может вызвать дальнейшую эмоциональную реакцию у аналитика, который может стать критичным или даже хвалебным, тем самым вступая в сговор с психотической частью личности, претендующей на моральное превосходство и всеведение. Пациент произносит множество слов, которые аналитик может тщетно пытаться связать и найти им смысл, упуская из виду тот факт, что пациент едва ли может думать или мечтать. Скорее, пациент вербально высвобождает избыток напряжения или стресса, который он сдерживал в себе из-за того, что не мог ничего с этим сделать. Это требует от аналитика «наблюдения» и «воображения» с помощью аналитической интуиции — эмоционального опыта, который пациент не может наблюдать или вообразить. Это часто приводит к длительным периодам болезненного стресса, беспомощности, отчаяния или преследования, когда мы не знаем, куда идём и что на самом деле делаем. Мне кажется, что это важная часть того, что подразумевается под понятием «сновидение пациента». Погружение в это состояние отличается от размышлений аналитика или состояния задумчивости. Эмоциональный опыт не может найти пристанища в каких-либо красиво сформулированных словах, визуальных образах или даже звуках. Это останется опытом, который невозможно выразить словами, потому что он так сильно рассеян в необъятном бесконечном пространстве. (А.Бергштейн)

10 лет я была в этой профессии, я устал, я ухожу! Теперь я мастер по маникюру. Маникюр одного ногтя длится 50 минут, стоит 7000, девочки, записывайтесь!

(Часть 4) Бион считает, что в ситуациях «обращаемой перспективы» «расщепление остановилось и обрело статичное положение». Я уже говорила о вкладе, который вносят пациенты в то, что­бы ситуация оставалась неподвижной. Я, в отличие от Биона, не думаю, что расщепление остановилось; в том, что происхо­дит, имеет место другой тип расщепления. Создается впечатле­ние, будто интерпретации разрезаются или нарезаются вдоль тонкими ломтиками. Все, что сказал аналитик, как будто бы здесь и как будто с каждого кусочка сделана фотокопия, кото­рая повторяет себя, разбросанная по разным ситуациям и лю­дям. Каждая новая ситуация воспроизводит интерпретацию, как ее слабое эхо. Что утратилось в этом разрезании, так это актуальная специфика, сущность интерпретации, назначение которой в том, чтобы донести до пациента смысл. Разрезание интерпретаций аналитика отличается от фрагментированного расщепления и действительно останавливает последнее, по крайней мере, на данный момент. Я назвала такой тип расщепления «разрезанием». Этим словом я обязана сну пациентки В., который приснился ей в тот период, когда я пыталась достичь какого-нибудь сотруд­ничества с ней, чтобы вместе посмотреть на описываемую мной ситуацию. Во сне какая-то женщина настаивает на том, чтобы паци­ентка пошла в кондитерскую. Пациентка, хоть и любит сладости, очень не хочет идти, потому что знает, что жен­щина заставит ее купить булочку с кремом, которую она любит, но не хочет брать, так как почему-то знает, что ла­комиться кремом будет эта женщина. Вдруг она видит в витрине магазина красиво и симметрично нарезанный торт, каждая долька которого настолько тонкая, что крем совсем не виден. В данном анализе пациентка в своих ассоциациях повторяла и демонстрировала мои интерпретации или их части, но они были вне фокуса. Это достигалось путем незначительных, до­вольно искусных смещений. Во время сессии складывалось впечатление большой активности, и это создавало иллюзию, что что-то постоянно происходит, тогда как реально, с ана­литической точки зрения, единственное и главное, что про­исходило, так это нейтрализация и разрушение моей работы. Как во сне моей пациентки, разрезание есть метод решения. Женщине не достанется крем, но и пациентка не будет затро­нута. Ничего не изменится. Распространенное явление, которое я описываю, часто вызывает у аналитика любопытное ощущение зависания меж­ду мыслями о том, что действия пациента намеренны, созна­тельны или являются странным бессознательным поведе­нием и чувством, что пациент повторно проигрывает что-то или откровенно лжет. Тонкий барьер между уровнями, на которых функциони­рует пациент, выражает специфическое разделение его лич­ности, которое я ранее описала, разделение, сохранению ко­торого способствует анализ «как будто». По сути, этот анализ дает искусственное ощущение целостности, которая находит­ся под постоянной угрозой реальных и базовых конфликтов и страха почувствовать безысходность от встречи с раздроб­ленным внутренним миром и с объектами, которые ощуща­ются мертвыми, не подлежащими восстановлению. Напряже­ние существующих деструктивных импульсов сметает любое чувство реального облегчения и помощи от аналитика. (Продолжение следует)

Психоанализ и (плохая) вера (Автор Игорь Романов) [Не согласна с пассажем И.Р., где он наезжает на оригинальные идеи аналитиков, – разве вера не требует парадокса (credo quia absurdum)? Или верить можно, только когда "маешь вещь"? А зачем вера тогда, достаточно здравого смысла. К тому же, идеи про интер(между)психическое не нивелируют идеи про интра(внутри)психическое, если, конечно, не слушать тех, кто совсем упоролся по выхолощенному варианту реляционного или какого-нибудь лакановского подхода и отрицает всё, что было до. Ну давайте теперь отрицать всё новое, потому что мы фарисеи, что ли? Такие же выхолощенные, как младая поросль отрицающих Фрейда? А в остальном очень интересно, мне кажется, и продолжает ту тему, которую я тут в последнее время развиваю. И обалденное summary идей разных аналитиков на эту тему] Вера и ее отсутствие, как ни удивительно, занимали многих аналитиков. Рон Бриттон утверждал, что его путь в психоанализе начался с обнаружения пациентов, для которых все «подвешено» - правое, это другое левое, женщина – мужчина навыворот, аналитик – пациент в кресле и т. д. Бриттон часто использовал теологические термины как метафоры психических состояния (скорее всего, он происходил из религиозной семьи), но в целом писал о вере в широком философском смысле. В том, в котором философ Мур говорил: «На улице дождь, но я в это не верю». И вот в этом смысле вера, по Бриттону, является для внутренней, психической реальности тем же, чем восприятие является для реальности внешней. К сегодняшнему дню аналитики описали множество нарушений этой функции. «Как если бы личность» (Дойч, Ризенберг-Малкольм, Бриттон), «фальшивая самость» (Винникотт), «псевдозрелость» (Мельтцер), «приостановленная вера» (Бриттон), «патологическая ложь» (О’Шонессе), «мнимая забота» (Бренман Пик), «идентификат» (Сон) и т. д. Очевидно, что это – примета времени, в котором все можно увидеть так и эдак, все знания – лишь мнения, а лидеры этих мнений меняют их со скоростью ветра. Особого внимания, думаю, заслуживает феномен «как-если-бы-аналитиков», а также – аналитиков с дефицитом веры в анализ и психическую реальность. Об этом ярко высказывалась Ханна Сигал: они говорят что-то пациентам, но сами не верят в то, что говорят. Иногда складывается впечатление, что современные аналитики участвуют в каком-то соревновании по оригинальности: «бессознательного не существует» (Огден), «ид сознательно» (Солмс), «оно должно стать на место я» (Лёвальд), «я – патологическая структура» (Филипс), «обучение логике – цель психоанализа» (Ламбарди), «интерпретация осуществляется в действии» (Лох), «вся сексуальность происходит от другого» (Лапланш) и т. д. (Оруэлловские высказывания Лакана и его последователей я даже не буду приводить.) И главный вопрос: они верят в то, что говорят? Или говорят ради какого-то эффекта? В тему приведу несколько цитат из замечательной статьи Мадлен Баранже о самообмане (используется термин Сартра «плохая вера», но смысл именно таков): «(Само)обман по-разному проявляется в том, что пациент рассказывает о своей жизни. Анализанд может сообщать эпизоды, в которых мы видим вопиющий (само)обман, с абсолютным чистосердечием и без малейшего представления, что его поведение можно понимать в таком ключе. Например, говоря о семейных ссорах, он использует, чтобы убедить себя и меня, аргументы, чью ложность ранее мне раскрыл, не проводя никакой связи между прежним разоблачением и теперешним использованием этого аргумента. В этом случае (само)обман поддерживается особенно ригидной диссоциацией. / Другие анализанды признают свой (само)обман совершенно иначе, когда это происходит вне их отношения со мной. Они сообщают о своем поведении (само)обмана с гордостью, хвастаясь и пытаясь сделать меня своей сообщницей. / А есть такие, которые, наоборот, остерегаются своего поведения (само)обмана, укоряют себя и страдают из-за своей неспособности быть подлинными. / Все это случаи нарушения личностной идентичности. В первом примере анализанд не один и тот же, когда он сознается в ложности своего аргумента и когда он его использует. Дальше в комментарии

(Часть 2) В подобной ситуации и пациент, и аналитик как будто говорят на одном языке и встречаются по одному и тому же поводу, то есть для обретения аналитического понимания. Обычно создается впечатление согласия по многим моментам. Аналитик считает, что…

«Как будто»: феномен незнания (Малколм Р. Р.) Анализ является процессом, нацеленным на достиже­ние психических изменений посредством понимания, то есть эмоциональным опытом познания. В 1942 году Хелен Дойч ввела термин «личность „как будто“», чтобы описать…

«Как будто»: феномен незнания (Малколм Р. Р.) Анализ является процессом, нацеленным на достиже­ние психических изменений посредством понимания, то есть эмоциональным опытом познания. В 1942 году Хелен Дойч ввела термин «личность „как будто“», чтобы описать типы людей, о которых она говорит: «Во всем отношении к жизни есть что-то такое, чему недоста­ет подлинности, тогда как внешне все выглядит так, „как будто“ она есть». В этой главе я буду говорить об ответе «как будто», кото­рый дает пациент на анализ, о возникновении во время сессий ложной связи с аналитиком и с интерпретациями, что созда­ет внешнее впечатление понимания и прогресса, тогда как в действительности всему процессу недостает чего-то реаль­ного, не хватает ощущения подлинности и, похоже, он дви­жется в никуда. /.../ Этот способ функционирования направлен на сохранение видимости прогресса в анализе, то­гда как основной целью пациента является удержание ситу­ации в неподвижном состоянии. Для таких людей статичная ситуация служит своего рода заверением, подтверждением того, что с ними все в порядке, что они не нуждаются в изме­нениях; и они доказывают это, воспринимая себя так, будто наделены аналитической проницательностью, талантом и бо­гатыми эмоциями. Многим из этих пациентов трудно четко обозначить при­чины, по которым они пришли в анализ – общее недомогание, непонятные тревоги и дискомфорт; иногда надежда на некото­рые профессиональные достижения. Дело в том, что они близ­ки к кризису, но этот факт обычно не признается ими. На мой взгляд, это те пациенты, психическое выживание которых стало возможным лишь в результате удержания специфичес­кого расщепления личности. Обширная фрагментированная зона инкапсулирована ложной структурой. Винникотт четко охарактеризовал «ложное Я» как защиту «истинного Я», которое не смогло развиться из-за мате­ринской несостоятельности. Он говорит, что на ранней стадии младенец большую часть времени находится в неинтегрированном состоянии и очень редко бывает полностью интегриро­ван. Я во многом согласна с этим утверждением, но хотела бы добавить, что, когда младенец не встречает того, что Винникотт называет материнской «преданностью» и что я бы назва­ла «альфа-функцией», он не только не способен к интеграции, он, помимо этого, подвержен активным процес­сам дезинтеграции, берущим начало как в деструктивных, так и в защитных источниках; эти процессы усиливают и ослож­няют неинтегрированные состояния, порождая аномальное развитие. В результате, как я отметила выше, появляется фрагментированность, ненадежно укрытая ложной структурой. Я думаю, что основой этой ложной структуры являет­ся ложно идеализированный объект. Она ложная дважды: не только потому, что чрезмерная идеализация дает искажен­ное представление, но также в силу патологии самого объекта. Равновесие пациента всю жизнь находится под угрозой. Описываемое мной состояние можно проиллюстрировать тем, как пациентка Б представляла себя на предварительном интервью. Она была одета в длинный вязаный пуловер, слиш­ком большой для нее и, вероятно, принадлежавший кому-то другому. Он был грязный, заляпанный и в буквальном смыс­ле испещренный дырами, большими и малыми. Пациентка с напыщенным видом говорила о своих амбициях и планах на дальнейшую работу. Слушая ее, я не переставала спра­шивать себя: «Дыры – сущность этого облачения? Может ли шерсть скреплять их?» В этих анализах интерпретации аналитика, несомнен­но, обращены ко многим областям, а ассоциации пациента поддерживают эти интерпретации, но все это лишь для того, чтобы в итоге аналитик осознал, что ничего не было достиг­нуто. Пациент много узнал о «психоанализе», но не пришел ни к какому пониманию. (Продолжение)

Я, кстати, смирилась уже с тем, что пишу не журчащим обволакивающим ручейком, как многие прекрасные авторы, а манифестами. Поэтому они у меня редкие. Как назреет манифест - сразу декларирую. Так, мол, и так, товарищи, объявление. Оказывается, психика работает, если давать ей работать. Свободу психике! Ну и так далее. Люди очень разные. Хорошо бы просто усвоить, что ты за фрукт, и время от времени корректировать, так сказать, Я-концепцию. И жить именно этим фруктом, и работать. Не как дядя Петя, не как Серафим Саровский, не как Маргарита Корнилова (даже). Тогда сразу энергии больше, и начинаешь вытворять что-то интересненькое. По-крайней мере, если жить стало погано, то станет менее погано, инфа сотка. И еще, такое понимание своей индивидуальности позволяет понимать, что и перед тобой может быть человек совершенно другой формации, и ответы на жизненные вопросы ему нужны совсем другие. А то повадились (ворчит) экстраполировать свой опыт на других. Это повально вообще. Стилисты клиентов одевают как себя, дизайнеры дизайнят под себя, разные там душепопечители попекают в других собственную душу, а не их, других. Не все, конечно, но очень многие. И в целом, это экстраполирование даже может работать, если обращающийся сам более-менее такой же, похожий, а если он какой-то нибудь редкой и странной формации или просто сильно другой, то может чувствовать себя плохо, пока не сообразит, что есть осинки, а есть апельсинки, а ещё есть баобабы, и не начнёт уважать их всех, а себя вообще даже и любить, потому что куда деваться! А потом оно даже интересно становится, тоже инфа сотка.